1、第二部分腹股溝區(qū)第1頁，共57頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)9分，星期日腹股溝區(qū) Inguinal Region一、概 述第2頁，共57頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)9分，星期日二、腹股溝區(qū)的范圍內(nèi)界：腹直肌外緣上界：髂前上棘至腹直肌外緣的水平線下界：腹股溝韌帶第3頁，共57頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)9分，星期日第4頁，共57頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)9分，星期日三、腹股溝區(qū)腹壁的層次皮膚淺筋膜 Comper (淺層 Fat）Scarpa (深層 Fiber ）肌層 腹外斜肌 obliquus externus abdominis腹股溝韌帶 inguinal lig.腔

2、隙韌帶(陷窩韌帶) lacunar lig.腹股溝管淺(皮下)環(huán) superficial inguinal ring第5頁，共57頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)9分，星期日第6頁，共57頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)9分，星期日淺筋膜內(nèi)有腹壁淺動、靜脈腹前壁下半部有兩條較大的淺動脈：腹壁淺動脈 superficial epigastric artery起自股動脈，越過腹股溝韌帶中、內(nèi)13交界處走向臍部，淺動脈的外側(cè)，尚有起自股動脈走向髂棘的旋髂淺動脈 superficial iliac circumflex artery 第7頁，共57頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)9分，星期日第8

3、頁，共57頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)9分，星期日為寬闊扁肌，位于腹前外側(cè)部的淺層，起始部呈鋸齒狀，起自下位8個肋骨的外面，肌束由外上斜向前下方，后部肌束向下止于髂棘前部，上中部肌束向內(nèi)移行于腱膜，經(jīng)腹直肌的前面，并參與構(gòu)成腹直肌鞘的前層，至腹正中線終于白線。腹外斜肌腱膜的下緣卷曲增厚連于髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)之間，稱為腹股溝韌帶inguinal lig. 。腹外斜肌 obliquus externus abdominis第9頁，共57頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)9分，星期日 起自第12胸神經(jīng)及第 l腰神經(jīng)前支，在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間，行于髂前上棘內(nèi)上方約2.5cm處通過腹內(nèi)斜肌，向內(nèi)

4、下方達(dá)腹外斜肌腱膜的深面，在淺環(huán)上方約2.5cm處穿過腹外斜肌腱膜，前皮支常經(jīng)淺環(huán)的內(nèi)側(cè)腳上方穿出分布到恥骨上方的皮膚。髂腹下神經(jīng) iliohypogastric nerve髂腹股溝神經(jīng) ilioinguinal nerve在髂腹下神經(jīng)下方，相距約一橫指并與其平行，經(jīng)腹股溝管，位于精索的外側(cè)，出淺環(huán)后分布于陰囊(或大陰唇)前部的皮膚。第10頁，共57頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)9分，星期日 腹股溝韌帶的內(nèi)側(cè)端有一小束腱纖維向下后方止于恥骨梳，為腔隙韌帶(陷窩韌帶) lacunar lig.。在恥骨結(jié)節(jié)外上方，腱膜形成近乎三角形的裂孔，為腹股溝管淺(皮下)環(huán) superficial ing

5、uinal ring。第11頁，共57頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)9分，星期日精索中筋膜：腹內(nèi)斜肌精索內(nèi)筋膜：腹橫肌、腹橫筋膜精索外筋膜：腹外斜肌腱膜淺面的深筋膜腹股溝管深(腹)環(huán) deep inguinal ring 在腹股韌帶中點(diǎn)上方約1.5cm處，為腹橫筋膜向外的突口。第12頁，共57頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)9分，星期日腹內(nèi)斜肌的最下部發(fā)出一些細(xì)散的肌束，向下包繞精索和睪丸，稱為提睪肌 cremaster，收縮時可上提睪丸。 第13頁，共57頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)9分，星期日在腹外斜肌深面。起始于胸腰筋膜、髂棘和腹股溝韌帶的外側(cè)l/2或l/3，肌束呈扇形，即后

6、部肌束幾乎垂直上升止于下位3個肋骨，大部分肌束向前上方以不同斜度放散而變成腱膜，在腹直肌外側(cè)緣分為前后兩層包裹腹直肌，參與構(gòu)成腹直肌鞘的前、后兩層，在腹正中線終于白線。 腹內(nèi)斜肌 oblique internus abdominis第14頁，共57頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)9分，星期日第15頁，共57頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)9分，星期日 腹內(nèi)斜肌的下部肌束行向前下方，作凸向上的弓形，跨過精索后，延為腱膜，再向內(nèi)側(cè)與腹橫肌腱膜會合形成腹股溝鐮 inguinal falx或稱聯(lián)合腱 conjoint tendon， 第16頁，共57頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)9分，星期日第

7、17頁，共57頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)9分，星期日第18頁，共57頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)9分，星期日在腹內(nèi)斜肌深面，較薄弱。起自下位6個肋軟骨的內(nèi)面、胸腰筋膜、髂棘和腹股溝韌帶的外側(cè)l/3，肌束橫行向前；延為腱膜，腱膜的上部與腹內(nèi)斜肌腱膜后層愈合并經(jīng)腹直肌后方至腹白線，下部則和腹內(nèi)斜肌腱膜后層一起經(jīng)腹直肌的前方至腹白線，分別構(gòu)成腹直肌鞘的后層和前層。腹橫肌最下部分分別參與提睪肌和腹股溝鐮的構(gòu)成。腹橫肌 transversus abdominis第19頁，共57頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)9分，星期日腹膜下筋膜(腹膜外脂肪)位于腹橫筋膜與壁腹膜之間，在腹下部特別是腹股

8、溝區(qū)脂肪組織較多；向后與腹膜后間隙的疏松結(jié)締組織相連續(xù)。由于有腹膜外脂肪組織，壁腹膜容易剝離，故膀胱、剖腹產(chǎn)等手術(shù)，一般不需進(jìn)入腹膜腔，經(jīng)腹膜外入路即可施行。第20頁，共57頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)9分，星期日腹壁下動脈的體表投影臍與腹股溝韌帶中內(nèi)1/3的連線臨床意義術(shù)中確診直疝與斜疝的關(guān)鍵腹穿時注意勿傷及此動脈第21頁，共57頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)9分，星期日 下腹前壁內(nèi)面觀 在臍以下腹前壁的壁腹膜形成五條皺襞：位于正中線者(由臍至膀胱尖)為臍正中襞median umbilical fold其中有臍正中韌帶，是胚胎期臍尿管的遺跡；位于臍正中外側(cè)者為臍內(nèi)側(cè)襞 medial

9、 umbilical fold，內(nèi)有臍動脈索，是胚胎期臍動脈閉鎖后的遺跡；最外側(cè)者為臍外側(cè)襞 lateral umbilical fold (腹壁下動脈襞)，其中有腹壁下血管。在腹股溝韌帶上方，臍外側(cè)襞的內(nèi)、外側(cè)，分別為腹股溝內(nèi)、外側(cè)窩，是腹前壁的薄弱部位，腹腔的內(nèi)容物，可由此突出形成腹股溝疝。第22頁，共57頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)9分，星期日第23頁，共57頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)9分，星期日第24頁，共57頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)9分，星期日為男性精索或女性子宮圓韌帶所通過的一條肌和腱之間的裂隙，位于腹前外側(cè)壁的下部。由外上斜貫向內(nèi)下方，在腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半的

10、上方，長約4.5cm。管的內(nèi)口稱腹股溝管深(腹)環(huán) deep inguinal ring ，管的外口即腹股溝管淺(皮下)環(huán)。管有四個壁，前壁是腹外斜肌腱膜和腹內(nèi)斜??；后壁是腹橫筋膜和腹股溝鐮；上壁為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣；下壁為腹股溝韌帶。四、腹股溝管第25頁，共57頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)9分，星期日第26頁，共57頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)9分，星期日1、腹外斜肌在此初移行為腱膜；2、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌達(dá)不到腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半的上方；3、男性有精索、女性有子宮園韌帶在此通過，形成潛在的肌筋膜裂隙；4、人在站立時腹股溝區(qū)所承受的腹內(nèi)壓力最大。五、腹股溝區(qū)生理性薄弱的因素第2

11、7頁，共57頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)9分，星期日直 疝 三 角第28頁，共57頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)9分，星期日即腹壁下動脈與腹股溝韌帶和腹直肌外緣所圍成的三角形（海氏角）。由此三角膨出的疝叫直疝定義第29頁，共57頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)9分，星期日提睪肌恥骨束及其臨床意義楊凌洪 王競 凌光烈 徐恩多中國醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院外科局解手術(shù)組第30頁，共57頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)9分，星期日摘要目的：通過對100側(cè)腹股溝區(qū)標(biāo)本的解剖觀察，研究疝的發(fā)病和疝修補(bǔ)術(shù)的復(fù)發(fā)的解剖學(xué)因素。方法：用福爾馬林固定的尸體常規(guī)解剖和 410倍的解剖放大鏡進(jìn)行觀察。疝修補(bǔ)

12、術(shù)中使用 2550 mAV（毫安一伏）電刺激此肌束觀察生理反應(yīng)。第31頁，共57頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)9分，星期日結(jié)果：發(fā)現(xiàn)自提睪肌發(fā)出一肌束，由外上向內(nèi)下以腱膜性結(jié)構(gòu)抵止于恥骨結(jié)節(jié)，將其命名為“提睪肌恥骨束”，出現(xiàn)率為 100，此肌束由生殖股神經(jīng)的生殖支支配。用直流電刺激此肌束或生殖股神經(jīng)的生殖支，可出現(xiàn)肌束收縮并使弓狀下緣向腹股溝韌帶靠攏，導(dǎo)致弓狀下緣下方的肌肉缺損間隙變小。結(jié)論：證實(shí)了以往提及的“掩閉器機(jī)理”和內(nèi)環(huán)的“括約肌機(jī)能”主要是由于此肌束的收縮所致。疝修補(bǔ)術(shù)時保留此肌束可減少疝的復(fù)發(fā)。第32頁，共57頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)9分，星期日關(guān)鍵詞提睪??；腹內(nèi)斜肌

13、；腹橫?。桓构蓽乡牭?3頁，共57頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)9分，星期日 腹股溝疝是常見病之一。手術(shù)治療方法較多，但均有一定的復(fù)發(fā)率，為110左右，其中斜疝為17；直疝為斜疝的510倍；股疝約為6，復(fù)發(fā)的原因是多方面的，主要是對腹股溝區(qū)某些結(jié)構(gòu)的認(rèn)識不同，以及對不同的病理解剖變化所采取的手術(shù)方法不同等因素所致。我們對中國人腹股溝區(qū)進(jìn)行解剖中，看到尚未報(bào)道的肌束-提睪肌恥骨束，現(xiàn)報(bào)道如下:第34頁，共57頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)9分，星期日1 材料和方法 本研究分為尸體組和活體組。（1）尸體組：用福爾馬林固定的尸體100側(cè)（成人80側(cè)；兒童20側(cè)；均為男性）用常規(guī)解剖法和410

14、倍的解剖放大鏡進(jìn)行觀察，并對提睪肌恥骨束進(jìn)行了組織學(xué)觀察。第35頁，共57頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)9分，星期日 （2）活體組：在腹股溝疝10例手術(shù)中進(jìn)行觀察（斜疝9例；直疝1例；均為男性成人），在連續(xù)硬膜外麻醉下，取仰臥位，術(shù)中每例均可見有提睪肌恥骨束，同時用直流電分別刺激“提睪肌恥骨束”、提睪肌及腹內(nèi)斜肌下緣附近的肌纖維，當(dāng)直流電為 25 50 mAV（毫安一伏）時，出現(xiàn)生理反應(yīng)，同時進(jìn)行了錄像及拍照。第36頁，共57頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)9分，星期日2 結(jié)果2.l在100側(cè)腹股溝區(qū)標(biāo)本和10側(cè)腹股溝疝手術(shù)中，我們見到由提睪肌發(fā)出一束肌纖維向內(nèi)下方走行，以腱膜性結(jié)構(gòu)抵止

15、于皮下環(huán)內(nèi)上方的恥骨結(jié)節(jié)，由于此肌束起源于提睪肌，抵止于恥骨結(jié)節(jié)，可稱為“提睪肌恥骨束”（圖1）。無論解剖標(biāo)本及腹股溝疝手術(shù)均見有此肌束，其出現(xiàn)率為100。第37頁，共57頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)9分，星期日圖1 箭頭所示提睪肌恥骨束及髂腹股溝神經(jīng)第38頁，共57頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)9分，星期日 2.2提睪肌恥骨束的形態(tài)及毗鄰（l）提睪肌恥骨束的起始和毗鄰：提睪肌由腹內(nèi)斜肌下緣發(fā)出處至皮下環(huán)上緣這一段可分為上、中、下三部分，在100側(cè)固定標(biāo)本中，“提睪肌恥骨束”由上段發(fā)出者15側(cè)，占 15；由中段發(fā)出者80側(cè)，占80；由下段發(fā)出者5側(cè)，占5?！疤岵G肌恥骨束”的前面為腹外

16、斜肌腱膜，后面為腹橫筋膜，內(nèi)側(cè)與聯(lián)合腱相鄰，外側(cè)與精索相鄰（圖2）。第39頁，共57頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)9分，星期日圖2 “ 提睪肌恥骨束”（右側(cè)：箭頭示“ 提睪肌恥骨束”）第40頁，共57頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)9分，星期日 （2）提睪肌恥骨束的走行與角度：“提睪肌恥骨束”由提睪肌發(fā)出后，向內(nèi)下方走行，抵止于恥骨結(jié)節(jié)。在 100側(cè)腹股溝區(qū)標(biāo)本中，“提睪肌恥骨束”主要來源于提睪肌前部纖維者14側(cè)，占14；主要來源于內(nèi)側(cè)肌纖維者80側(cè)，占80；主要來源于后部肌纖維者6側(cè)，占6?！疤岵G肌恥骨束”與精索所成的角度（下角），與肌束發(fā)出的高度有關(guān)，發(fā)出的部位愈高，角度愈小，反之愈

17、大，平均為22.86士6.21。第41頁，共57頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)9分，星期日（3）提睪肌恥骨束的形態(tài)：“提睪肌恥骨束”近似扁平。長短，寬窄，厚薄不一（附表）。 附表 提睪肌恥骨束的長、寬、厚度 左(40側(cè)) 右(40側(cè)) 合計(jì)(80側(cè)) 長度 2.21士0.75(0.78) 2.10士0.75(0.77) 2.20士0.76(0.78) (1.703.00) (1.803.00) (1.703.00) 寬度 0.81士0.17(0.18) 0.83士0.17(0.18) 0.82士0.17(0.18) (0.501.00) (0.501.00) (0.501.00) 厚度 0

18、.37士0.08(0.08) 0.38士0.08(0.08) 0. 37士008(0 08) (0.200.50) (0.200.60) (0.200.60) 第42頁，共57頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)9分，星期日 （4）提睪肌恥骨束的神經(jīng)支配：本文觀察見每側(cè)“提睪肌恥骨束”的神經(jīng)，均來自生殖股神經(jīng)的生殖支，該支通過內(nèi)環(huán)走行于腹股溝管后內(nèi)側(cè)，發(fā)出數(shù)小支支配“提睪肌恥骨束”。第43頁，共57頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)9分，星期日2.3提睪肌恥骨束的組織學(xué)觀察 對“提睪肌恥骨束與提睪肌二者的組織學(xué)關(guān)系，我們做了常規(guī)組織學(xué)觀察(HE)，證明兩者均為骨骼肌。第44頁，共57頁，2022

19、年，5月20日，22點(diǎn)9分，星期日 圖3 箭頭所示生殖股神經(jīng)的生殖支（左側(cè)：將“ 提睪肌恥骨束”翻向內(nèi)側(cè)）第45頁，共57頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)9分，星期日 圖4 箭頭所示生殖股神經(jīng)的生殖支的分支 （左側(cè)：將“ 提睪肌恥骨束”翻向外側(cè)）第46頁，共57頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)9分，星期日圖5 提睪肌恥骨束的鏡下觀（橫斷面 H.E染色）第47頁，共57頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)9分，星期日 圖6 提睪肌恥骨束的鏡下觀（縱切面 H.E染色）第48頁，共57頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)9分，星期日 2.4提睪肌恥骨束的生理功能 在10例腹股溝疝手術(shù)中，用直流電分別

20、刺激“提睪肌恥骨束”、提睪肌及腹內(nèi)斜肌下部，當(dāng)刺激“提睪肌恥骨束”分出以下部分的提睪肌時，只見同側(cè)睪丸上移，而不見腹內(nèi)斜肌下緣(弓狀緣)向腹股溝韌帶靠攏；當(dāng)刺激腹內(nèi)斜肌下部時，可見弓狀緣稍變直。第49頁，共57頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)9分，星期日 圖7 止血鉗挑起肌束為右側(cè)提睪肌恥骨束（活體上）第50頁，共57頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)9分，星期日 圖8 直流電刺激左側(cè)的提睪肌恥骨束（活體上）第51頁，共57頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)9分，星期日 圖9 “ 提睪肌恥骨束”的生物力學(xué)（示意圖） 第52頁，共57頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)9分，星期日 但當(dāng)刺激“提睪肌恥骨束”時，見提睪肌(在“提睪肌恥骨束”分出處以上的部分)緊縮及弓狀緣明顯向腹股溝韌帶靠攏，特別是當(dāng)刺激生殖股神經(jīng)的生殖支時，這種現(xiàn)象更為明顯。此外，當(dāng)刺激“提睪肌恥骨束”時，尚可見相當(dāng)于腹環(huán)處的腹內(nèi)斜肌有局部抽動現(xiàn)象。第53頁，共57頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)9分，星期日3討論3.1我們通過查閱有關(guān)文獻(xiàn)及光盤檢索(19661990)，未見有對“提睪肌恥骨束”的描述及命名。3.2 Keith在手術(shù)中