1、PAGE PAGE 73中國心力衰竭診斷和治療指南2014 心力衰竭（簡稱心衰）是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。心衰為各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，是當(dāng)今最重要的心血管病之一。 據(jù)我國部分地區(qū)42家醫(yī)院，對10 714例心衰住院病例回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其病因以冠心病居首，其次為高血壓，而風(fēng)濕性心臟瓣膜病比例則下降；各年齡段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次為左心功能衰竭(59%)、心律失常(13%)和猝死(13%)。 依依據(jù)左心心室射血血分?jǐn)?shù)(

2、LVVEF)，心衰衰可分為為LVEEF降低低的心衰衰(heeartt faailuure witth rreduucedd leeft venntriicullar ejeectiionffracctioon，HHF-RREF)和LVVEF保保留的心心衰(hhearrt ffailluree wiithppresservved lefft vventtricculaar eejecctioon ffracctioon, HF-PEFF)。一一般來說說，HFF-REEF指傳傳統(tǒng)概念念上的收收縮性心心衰，而而HF-PEFF指舒張張性心衰衰。LVVEF保保留或正正常的情情況下收收縮功能能仍可能能足異

3、常常的，部部分心衰衰患者收收縮功能能異常和和舒張功功能異常?？梢怨补泊?。LLVEFF是心衰衰患者分分類的重重要指標(biāo)標(biāo)，也與與預(yù)后及及治療反反應(yīng)相關(guān)關(guān)。根據(jù)據(jù)心衰發(fā)發(fā)生的時(shí)時(shí)間、速速度、嚴(yán)嚴(yán)重程度度可分為為慢性心心衰和急急性心衰衰。在原原有慢性性心臟疾疾病基礎(chǔ)礎(chǔ)上逐漸漸出現(xiàn)心心衰癥狀狀、體征征的為慢慢性心衰衰。慢性性心衰癥癥狀、體體征穩(wěn)定定1個月月以上稱稱為穩(wěn)定定性心衰衰。慢性性穩(wěn)定性性心衰惡惡化稱為為失代償償性心衰衰，如失失代償突突然發(fā)生生則稱為為急性心心衰。急急性心衰衰的另一一種形式式為心臟臟急性病病變導(dǎo)致致的新發(fā)發(fā)心衰。 心心衰的主主要發(fā)病病機(jī)制之之一為心心肌病理理性重構(gòu)構(gòu)，導(dǎo)致致心衰進(jìn)進(jìn)

4、展的兩兩個關(guān)鍵鍵過程，一一是心肌肌死亡（壞壞死、凋凋亡、白白噬等）的的發(fā)生，如如急性心心肌梗死死( AAMI)、重癥癥心肌炎炎等，二二是神經(jīng)經(jīng)內(nèi)分泌泌系統(tǒng)過過度激活活所致的的系統(tǒng)反反應(yīng)，其其中腎素素一血管管緊張素素一醛固固酮系統(tǒng)統(tǒng)( RRAASS)和交交感神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)過過度興奮奮起著主主要作用用。切斷斷這兩個個關(guān)鍵過過程是心心衰有效效預(yù)防和和治療的的基礎(chǔ)。 根根據(jù)心衰衰發(fā)生發(fā)發(fā)展的過過程，從從心衰的的危險(xiǎn)因因素進(jìn)展展成結(jié)構(gòu)構(gòu)性心臟臟病，出出現(xiàn)心衰衰癥狀，直直至難治治性終末末期心衰衰，可分分成前心心衰(AA)、前前臨床心心衰(BB)、臨臨床心衰衰(C)和難治治性終末末期心衰衰(D)4個階階段（表表

5、1）。這這4個階階段不同同于紐約約心臟協(xié)協(xié)會( NYHHA)的的心功能能分級。心心衰是一一種慢性性、自發(fā)發(fā)進(jìn)展牲牲疾病，很很難根治治，但可可預(yù)防。心心衰的階階段劃分分正是體體現(xiàn)了重重在預(yù)防防的概念念，其中中預(yù)防患患者從階階段A進(jìn)進(jìn)展至階階段B，即即防止發(fā)發(fā)生結(jié)構(gòu)構(gòu)性心臟臟病，以以及預(yù)防防從階段段B進(jìn)展展至階段段C，即即防止出出現(xiàn)心衰衰的癥狀狀和體征征，尤為為重要。表1心衰發(fā)發(fā)生發(fā)展展的各階階段階段 定定義 患病人人群A（前心衰衰階段） 患者為心衰的高發(fā)危險(xiǎn)人群，尚無心臟結(jié)構(gòu)或功能異 高血壓、冠心病、糖尿病患者；肥胖、代謝綜合征患者；有 常，也也無心衰衰的癥狀狀和（或或）體征征 應(yīng)用心心臟毒性性

6、藥物史史、酗酒酒史、風(fēng)風(fēng)濕熱史史，或心心肌病家家 族史者者等B（前臨床床心袁階階段）患患者從無無心衰的的癥狀和和（或）體體征，但但已發(fā)展展成結(jié)構(gòu)構(gòu)性心 左左心室肥肥厚、無無癥狀性性心臟瓣瓣膜病、以以往有心心肌梗死死史 臟病 的患患者等C（臨床心心衰階段段） 患者已已有基礎(chǔ)礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)構(gòu)性心臟臟病，以以往或目目前有心心衰的癥癥 有有結(jié)構(gòu)性性心臟病病伴氣短短、乏力力、運(yùn)動動耐量下下降者等等 狀和（或或）體征征D（難治性性終末期期心 患者有有進(jìn)行性性結(jié)構(gòu)性性心臟病病，雖經(jīng)經(jīng)積極的的內(nèi)科治治療，休休 因因心衰需需反復(fù)住住院，且且不能安安全汁jj院者；需長期期靜脈用用 衰階段段） 息時(shí)時(shí)仍有癥癥狀，且且需特

7、殊殊干預(yù) 藥者者；等待待心臟移移植者；應(yīng)用心心臟機(jī)械械輔助裝裝置者 慢慢性心衰衰的治療療白200世紀(jì)990年代代以來已已有重大大的轉(zhuǎn)變變：從旨旨在改善善短期血血液動力力學(xué)狀態(tài)態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)闉殚L期的的修復(fù)性性策略，以以改變衰衰竭心臟臟的生物物學(xué)性質(zhì)質(zhì)；從采采用強(qiáng)心心、利尿尿、擴(kuò)血血管藥物物轉(zhuǎn)變?yōu)闉樯窠?jīng)內(nèi)內(nèi)分泌抑抑制劑，并并積極應(yīng)應(yīng)用非藥藥物的器器械治療療。心衰衰的治療療目標(biāo)不不僅是改改善癥狀狀、提高高生活質(zhì)質(zhì)量，更更重要的的是針對對心肌重重構(gòu)的機(jī)機(jī)制，防防止和延延緩心肌肌重構(gòu)的的發(fā)展，從從而降低低心衰的的病死率率和住院院率。 本本指南包包括成人人慢性心心衰和急急性心衰衰的診斷斷和治療療，涵蓋蓋心衰的的

8、藥物及及非藥物物治療。 本本指南在在20007年“慢性心心力衰竭竭診斷治治療指南南”和20010年年“急性心心力衰竭竭診斷和和治療指指南”陽1的的基礎(chǔ)上上，參考考近年來來發(fā)布的的新藥物物和新技技術(shù)應(yīng)用用的臨床床證據(jù)，進(jìn)進(jìn)行了內(nèi)內(nèi)容更新新，為心心衰的診診治提供供依據(jù)和和原則，幫幫助臨床床醫(yī)師做做出醫(yī)療療決策。該該指南提提供的僅僅是治療療原則，臨臨床醫(yī)師師在臨床床實(shí)踐中中面對每每一個具具體患者者時(shí)，應(yīng)應(yīng)該根據(jù)據(jù)個體化化原則制制定診療療措施。 本本指南采采用國際際通用方方式，對對每種診診療措施施均標(biāo)明明了推薦薦類別和和證據(jù)水水平分級級，以利利于在臨臨床實(shí)踐踐中正確確選擇。 慢慢性心衰衰患者的的臨床評

9、評估 一一、臨床床狀況評評估 （一一）判斷斷心臟病病的性質(zhì)質(zhì)及程度度 11病史史、癥狀狀及體征征：詳細(xì)細(xì)的病史史采集及及體格檢檢查可提提供各種種心臟疾疾病的病病因線索索。心衰衰患者多多因下列列3種原原因之一一就診：運(yùn)動耐耐量降低低、液體體潴留以以及其他他心原性性或非心心原性疾疾病，均均會有相相應(yīng)癥狀狀和體征征。接診診時(shí)要評評估容量量狀態(tài)及及生命體體征，監(jiān)監(jiān)測體重重，估測測頸靜脈脈壓，了了解有無無水腫、夜夜間陣發(fā)發(fā)性呼吸吸困難以以及端坐坐呼吸。 22心衰衰的常規(guī)規(guī)檢查：是每位位心衰患患者都應(yīng)應(yīng)當(dāng)做的的檢查，包包括以下下幾方面面。 (1)二二維超聲聲心動圖圖及多普普勒超聲聲（I類類，C級級）：可可

10、用于：診斷心心包、心心肌或心心瓣膜疾疾病。定量分分析心臟臟結(jié)構(gòu)及及功能各各指標(biāo)。區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全。估測肺動脈壓。為評價(jià)治療效果提供客觀指標(biāo)。LVEF可反映左心室功能，初始評估心衰或有可疑心衰癥狀患者均應(yīng)測量，如臨床情況發(fā)生變化或評估治療效果、考慮器械治療時(shí)，應(yīng)重復(fù)測量（I類，C級）。不推薦常規(guī)反復(fù)監(jiān)測。推薦采用改良SSimppsonn法，其其測量的的左心室室容量及及LVEEF，與與造影或或尸檢結(jié)結(jié)果比較較相關(guān)性性較好。 (2)心心電圖（II類，CC級）：可提供供既往心心肌梗死死(MII)、左左心室肥肥厚、廣廣泛心肌肌損害及及心律失失常等信信息?？煽膳袛嗍鞘欠翊嬖谠谛呐K不不同步，包

11、包括房室室、室間間和（或或）室內(nèi)內(nèi)運(yùn)動不不同步。有有心律失失?；驊褢岩纱嬖谠跓o癥狀狀性心肌肌缺血時(shí)時(shí)應(yīng)作224 hh動態(tài)心心電圖。 (3)實(shí)實(shí)驗(yàn)室檢檢查：全全血細(xì)胞胞計(jì)數(shù)、尿尿液分析析、血生生化（包包括鈉、鉀鉀、鈣、血血尿素氮氮、肌酐酐、肝酶酶和膽紅紅素、血血清鐵總鐵結(jié)結(jié)合力）、空空腹血糖糖和糖化化血紅蛋蛋白、血血脂及甲甲狀腺功功能等(I類，CC級)，應(yīng)應(yīng)列為常常規(guī)。對對某些特特定心衰衰患者應(yīng)應(yīng)進(jìn)行血血色病或或HIVV的篩查查，在相相關(guān)人群群中進(jìn)行行風(fēng)濕性性疾病、淀淀粉樣變變性、嗜嗜鉻細(xì)胞胞瘤的診診斷性檢檢查。 (4)生生物學(xué)標(biāo)標(biāo)志物：血漿利利鈉肽B型利利鈉肽(BNPP)或NN末端BB型利鈉鈉

12、肽原( NTT-prroBNNP)測定（II類，AA級）：可用于于因呼吸吸困難而而疑為心心衰患者者的診斷斷和鑒別別診斷，BBNP 355 ngg/L，NNT-pproBBNP 1225 nng/LL時(shí)不支支持慢性性心衰診診斷，其其診斷敏敏感性和和特異性性低于急急性心衰衰時(shí)。利利鈉肽可可用來評評估慢性性心衰的的嚴(yán)重程程度和預(yù)預(yù)后（II類，AA級）。心肌損傷標(biāo)志物：心臟肌鈣蛋白( cTn)可用于診斷原發(fā)病如AMI，也可以對心衰患者作進(jìn)一步的危險(xiǎn)分層（I類，A級）。其他生物學(xué)標(biāo)志物：纖維化、炎癥、氧化應(yīng)激、神經(jīng)激索紊亂及心肌和基質(zhì)重構(gòu)的標(biāo)記物已廣泛應(yīng)用于評價(jià)心衰的預(yù)后，如反映心肌纖維化的可溶性ST2

13、（a類，B級）及半乳糖凝集素一3（b類，B級）等指標(biāo)在慢性心衰的危險(xiǎn)分層中可能提供額外信息。 (5)XX線胸片片（a類，CC級）：可提供供心臟增增大、肺肺淤血、肺肺水腫及及原有肺肺部疾病病的信息息。 33心衰衰的特殊殊檢查：用于部部分需要要進(jìn)一步步明確病病因的患患者，包包括：(1)心心臟核磁磁共振(CMRR)：CCMR檢檢測心腔腔容量、心心肌質(zhì)量量和室壁壁運(yùn)動準(zhǔn)準(zhǔn)確性和和可重復(fù)復(fù)性較好好。經(jīng)超超聲心動動圖檢查查不能做做出診斷時(shí)時(shí)，CMMR是最最好的替替代影像像檢查。疑疑診心肌肌病、心心臟腫瘤瘤（或腫腫瘤累及及心臟）或或心包疾疾病時(shí)，CCMR有有助于明明確診斷斷，對復(fù)復(fù)雜性先先天性心心臟病患患者

14、則是是首選檢檢查。(2)冠冠狀動脈脈造影：適用于于有心絞絞痛、MMI或心心臟停搏搏史的患患者，也也可鑒別別缺血性性或非缺缺血性心心肌病。(3)核核素心室室造影及及核素心心肌灌注注和（或或）代謝謝顯像：前者可可準(zhǔn)確測測定左心心室容量量、LVVEF及及室壁運(yùn)運(yùn)動。后后者可診診斷心肌肌缺血和和心肌存存活情況況，并對對鑒別擴(kuò)擴(kuò)張型心心肌病或或缺血性性心肌病病有一定定幫助。(4)負(fù)負(fù)荷超聲聲心動圖圖：運(yùn)動動或藥物物負(fù)荷試試驗(yàn)可檢檢出是否否存在可可誘發(fā)的的心肌缺缺血及其其程度，并并確定心心肌是否否存活。對對于疑為為HF-PEFF、靜息息舒張功功能參數(shù)數(shù)無法怍怍結(jié)論的的患者，也也可采用用舒張性性心功能能負(fù)荷

15、試試驗(yàn)，有有一定輔輔助診斷斷價(jià)值。(5)經(jīng)經(jīng)食管超超聲心動動圖：適適用于經(jīng)經(jīng)胸超聲聲窗不夠夠而CMMR不可可用或有有禁忌證證時(shí)，還還可用于于檢查左左心耳血血栓，但但有癥狀狀心衰患患者宜慎慎用該檢檢查。(6)心心肌活檢檢（a類，CC級）：對不明明原因的的心肌病病診斷價(jià)價(jià)值有限限，但有有助于區(qū)區(qū)分心肌肌炎癥性性或浸潤潤性病變變。 （二二）判斷斷心衰的的程度1NYHHA心功功能分級級（表22）：心心衰癥狀狀嚴(yán)重程程度與心心室功能能的相關(guān)關(guān)性較差差，但與與生存率率明確相相關(guān)，而而輕度癥癥狀的患患者仍可可能有較較高的住住院和死死亡的絕絕對風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)。表2 NYYHA心心功能分分級分級 癥 狀 I 活活動不受

16、受限。日日常體力力活動不不引起明明顯的氣氣促、疲疲乏或心心悸 活動動輕度受受限。休休息時(shí)無無癥狄，日日?；顒觿涌梢鹌鹈黠@的的氣促、疲疲乏或心心悸 活動動明顯受受限。休休息時(shí)可可無癥狀狀，輕于于日?；罨顒蛹匆痫@著著氣促、疲疲乏或心心悸 休息息時(shí)也有有癥狀，稍稍有體力力活動癥癥狀即加加重。任任何體力力活動均均會引起起不適。如如無需靜靜脈給藥藥，可在在室內(nèi)或或床邊活活動者為為a級，不不能下床床并需靜靜脈給藥藥支持者者為h級 22. 6 mmin步步行試驗(yàn)驗(yàn)：用于于評定患患者的運(yùn)運(yùn)動耐力力。6 minn步行距距離4500 m為為輕度心心衰。 （三三）判斷斷液體潴潴留及其其嚴(yán)重程程度 對對應(yīng)用和和

17、調(diào)整利利尿劑治治療十分分重要。短短時(shí)間內(nèi)內(nèi)體重增加加是液體體潴留的的可靠指指標(biāo)。其其他征象象包括頸頸靜脈充充盈、肝肝頸靜脈脈回流征征陽性、肺肺和肝臟臟充血（肺肺部啰音、肝肝臟腫大大），以以及水腫腫如下肢肢和骶部部水腫、胸胸腔積液液和腹水水。 （四四）其他他生理功功能評價(jià)價(jià)1有創(chuàng)性性血液動動力學(xué)檢檢查：主主要用于于嚴(yán)重威威脅生命命，對治治療反應(yīng)應(yīng)差的泵泵衰竭患患者，或或需對呼呼吸困難難和低血血壓休克克作鑒別別診斷的的患者。 22心臟臟不同步步檢查：心衰常常并發(fā)心心臟傳導(dǎo)導(dǎo)異常，導(dǎo)導(dǎo)致房室室、室間間和（或或）室內(nèi)內(nèi)運(yùn)動不不同步，心心臟不同同步可嚴(yán)嚴(yán)重影響響左心室室收縮功功能。通通常用超超聲心動動圖

18、來判判斷心臟臟不同步步。 二二、心衰衰治療評評估 （一一）治療療效果的的評估 11NYYHA心心功能分分級：可可用來評評價(jià)心衰衰治療后后癥狀的的變化。 22.6 minn步行試試驗(yàn)：可可作為評評估運(yùn)動動耐力和和勞力性性癥狀的的客觀指指標(biāo)，或或評價(jià)藥藥物治療療效果。 33超聲聲心動圖圖：LVVEF和和各心腔腔大小改改變可為為評價(jià)治治療效果果提供客客觀指標(biāo)標(biāo)。 44利鈉鈉肽測定定：動態(tài)態(tài)測定能能否用來來指導(dǎo)心心衰治療療，尚有有爭論，臨臨床研究究的結(jié)果果也不一一致。中中等質(zhì)量量證據(jù)顯顯示利鈉鈉肽指導(dǎo)導(dǎo)治療可可以降低低 775歲患患者的病病死率，降降低中期期（915個個月）心心衰住院院風(fēng)險(xiǎn)，故故可作為

19、為評價(jià)治治療效果果的一種種輔助方方法（a類，BB級）。雖雖然利鈉鈉肽在治治療過程程中下降降則病死死率和住住院率風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)均下下降，但但需注意意，某些些晚期心心衰患者者利鈉肽肽水平可可能正常常，或因因肥胖及及HF-PEFF存在假假性正常常的利鈉鈉肽水平平。聯(lián)合合多項(xiàng)生生物指標(biāo)標(biāo)檢測的的策略可可能對指指導(dǎo)心衰衰治療有有益。 55生活活質(zhì)量評評估：心心衰患者者的治療療目標(biāo)之之一為改改善生活活質(zhì)量( QOOL)。QQOL評評分對隹隹院或非非住院心心衰患者者的生存存率有預(yù)預(yù)測價(jià)值值。QOOL量表表分為普普適性量量表和疾疾病特異異性量表表。最常常用的普普適性量量表為336條簡簡明健康康問卷(SF-36)。疾病

20、病特異性性量表中中較常用用的有明明尼蘇達(dá)達(dá)心衰生生活質(zhì)量量量表( MLLHFQQ)和堪堪薩斯城城心肌病病患者生生活質(zhì)量量量表( KCCCQ)。哪種種類型量量表更適適用于慢慢性心衰衰患者尚尚無定論論。有研研究顯示示SF-36聯(lián)聯(lián)合MLLHFQQ可預(yù)測測心衰患患者的短短期及長長期病死死率。 （二二）疾病病進(jìn)展的的評估 綜綜合評價(jià)價(jià)疾病進(jìn)進(jìn)展包括括：(11)癥狀狀惡化（NNYHAA分級加加重）；(2)因心衰衰加重需需要增加加藥物劑劑量或增增加新的的藥物；(3)因心衰衰或其他他原因需需住院治治療；(4)死死亡。病病死率尤尤其全因因死亡率率是評估估預(yù)后的的主要指指標(biāo)，大大型臨床床試驗(yàn)設(shè)設(shè)計(jì)均以以生存率率

21、來評價(jià)價(jià)治療效效果，已已對臨床床實(shí)踐產(chǎn)產(chǎn)生重要要影響。住住院事件件在臨床床和經(jīng)濟(jì)濟(jì)效益方方面最有有意義，故故晚近的的臨床研研究中均均已將住住院率列列為評估估疾病進(jìn)進(jìn)展及預(yù)預(yù)后的又又一個主主要指標(biāo)標(biāo)。 （三三）預(yù)后后的評定定 以以下臨床床參數(shù)有有助于判判斷心衰衰的預(yù)后后和存活活：LVVEF下下降、NNYHAA分級惡惡化、低低鈉血癥癥及其程程度、運(yùn)運(yùn)動峰耗耗氧量減減少、血血球壓積積容積降降低、心心電圖QQRS增增寬、慢慢性低血血壓、靜靜息心動動過速、腎腎功能不不全血血肌酐升升高、估估算的腎腎小球?yàn)V濾道率( eGGFR)降低、不能能耐受常常規(guī)治療療，以及及難治性性容量超超負(fù)荷。此此外，心心衰住院院期

22、間BBNP和和（或）NNT-pproBBNP水水平顯著著升高或或居高不不降，或或降幅 300%，均均預(yù)示再再住院和和死亡風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)增加加。其他他標(biāo)志物物如可溶溶性STT2和半半乳糖凝凝集素一一3對利利鈉肽的的預(yù)后評評估作用用有一定定的補(bǔ)充充價(jià)值。 慢慢性HFF-REEF的治治療 一一、一般般治療 （一一）去除除誘發(fā)因因素 各各種感染染（尤其其上呼吸吸道和肺肺部感染染）、肺肺梗死、心心律失常常尤其其伴快速速心室率率的心房房顫動（房房顫）、電解解質(zhì)紊亂亂和酸堿堿失衡、貧貧血、腎腎功能損損害、過過量攝鹽鹽、過度度靜脈補(bǔ)補(bǔ)液以及及應(yīng)用損損害心肌肌或心功功能的藥藥物等均均可引起起心衰惡惡化，應(yīng)應(yīng)及時(shí)處處理或

23、糾糾正。 （二二）監(jiān)測測體重 每每日測定定體重以早早期發(fā)現(xiàn)現(xiàn)液體潴潴留非常常重要。如如在3dd內(nèi)體重重突然增增加2kkg以上上，應(yīng)考考慮患者者已有鈉鈉、水潴潴留（隱隱性水腫腫），需需要利尿尿或加大大利尿劑劑的劑量量。 （三三）調(diào)整整生活方方式 11限鈉鈉：對控控制NYYHA級心衰衰患者的的充血癥癥狀和體體征有幫幫助。心心衰急性性發(fā)作伴伴有容量量負(fù)荷過過重的患患者，要要限制鈉鈉攝入2 gg/d。一一般不主主張嚴(yán)格格限制鈉鈉攝人和和將限鈉鈉擴(kuò)大到到輕度或或穩(wěn)定期期心衰患患者，因因其對腎腎功能和和神經(jīng)體體液機(jī)制制具有不不利作用用，并可可能與慢慢性代償償性心衰衰患者預(yù)預(yù)后鞍差差相關(guān)。關(guān)關(guān)于每日日攝鈉量

24、量及鈉的的攝人是是否應(yīng)隨隨心衰嚴(yán)嚴(yán)重程度度等做適適當(dāng)變動動，尚不不確定。 22限水水：嚴(yán)重重低鈉血血癥（血血鈉 1300 mmmol/L）患患者液體體攝入量量應(yīng) 2665.22 y,moll/L(3 mmg/ddl)，血血鉀55.5 mmool/LL，伴癥癥狀性低低血壓（收收縮壓 300%，應(yīng)應(yīng)減量，如如仍繼續(xù)續(xù)升高，應(yīng)應(yīng)停用。 55不良良反應(yīng)：常見有有兩類：(1)與血管管緊張素素(Anng)抑制制有關(guān)的的，如低低血壓、腎腎功能惡惡化、高高血鉀；(2)與緩激激肽積聚聚有關(guān)的的，如咳咳嗽和血血管性水水腫。 （三三）受體阻滯滯劑 由由于長期期持續(xù)性性交感神神經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)的過度度激活和和刺激，慢慢性心衰

25、衰患者的的心肌1受體下下調(diào)和功功能受損損，受體阻滯滯劑治療療可恢復(fù)復(fù)1受體的的正常功功能，使使之上調(diào)調(diào)。研究究表明，長長期應(yīng)用用（33個月時(shí)時(shí)）可改改善心功功能，提提高LVVEF；治療44122個月，還還能降低低心室肌肌重量和和容量、改改善心室室形狀，提提示心肌肌重構(gòu)延延緩或逆逆轉(zhuǎn)。這這是由于于受體阻滯滯劑發(fā)揮揮了改善善內(nèi)源性性心肌功功能的“生物學(xué)學(xué)效應(yīng)”。這種種有益的的生物學(xué)學(xué)效應(yīng)與與此類藥藥的急性性藥理作作用截然然不同。33個經(jīng)典典的、針針對慢性性收縮性性心衰的的大型臨臨床試驗(yàn)驗(yàn)(CIIBISS-、MEERITT-HFF和COOPERRNICCUS)分別應(yīng)應(yīng)用選擇擇性1受體阻阻滯劑比比索洛

26、爾爾、琥珀珀酸美托托洛爾和和非選擇擇性1受體阻阻滯劑卡卡維地洛洛，病死死率相對對危險(xiǎn)分分別降低低34%、344%和335%，同同時(shí)降低低心衰再再住院率率28%366%。受體阻滯滯劑治療療心衰的的獨(dú)特之之處就是是能顯著著降低猝猝死率441% 444%。 11適應(yīng)應(yīng)證：結(jié)結(jié)構(gòu)性心心臟病，伴伴LVEEF下降降的無癥癥狀心衰衰患者，無無論有無無MI，均均可應(yīng)用用。有癥癥狀或曾曾經(jīng)有癥癥狀的NNYHAA級、LLVEFF下降、病病情穩(wěn)定定的慢性性心衰患患者必須須終生應(yīng)應(yīng)用，除除非有禁禁忌證或或不能耐耐受。NNYHAAa級心心衰患者者在嚴(yán)密密監(jiān)護(hù)和和?？漆t(yī)醫(yī)師指導(dǎo)導(dǎo)下也可可應(yīng)用。伴伴二度及及以上房房室傳導(dǎo)導(dǎo)

27、阻滯、活活動性哮哮喘和反反應(yīng)性呼呼吸道疾疾病患者者禁用。 22應(yīng)用用方法：推薦用用琥珀酸酸美托洛洛爾、比比索洛爾爾或卡維維地洛，均均能改善善患者預(yù)預(yù)后。LLVEFF下降的的心衰患患者一經(jīng)經(jīng)診斷，癥癥狀較輕輕或得到到改善后后應(yīng)盡快快使用受體阻滯滯劑，除除非癥狀狀反復(fù)或或進(jìn)展。絕絕大多數(shù)數(shù)臨床研研究均采采用美托托洛爾緩緩釋片（琥琥珀酸美美托洛爾爾），比比酒石酸酸美托洛洛爾證據(jù)據(jù)更充分分，但部部分患者者治療開開始時(shí)可可用酒石石酸美托托洛爾過過渡。 受體阻滯滯劑治療療心衰要要達(dá)到目目標(biāo)劑量量或最大大可耐受受劑量。目目標(biāo)劑量量是在既既往臨床床試驗(yàn)中中采用，并并證實(shí)有有效的劑劑量。起起始劑量量宜小，一一般

28、為目目標(biāo)劑量量的18（表表5），每每隔24周劑劑量遞增增1次，滴滴定的劑劑量及過過程需個個體化。這這樣的用用藥方法法是由受體阻滯滯劑治療療心衰發(fā)發(fā)揮獨(dú)特特的生物物學(xué)效應(yīng)應(yīng)所決定定的。這這種生物物學(xué)效應(yīng)應(yīng)往往需需持續(xù)用用藥23個月月才逐漸漸產(chǎn)生，而而初始用用藥主要要產(chǎn)生的的藥理作作用是抑抑制心肌肌收縮力力，可能能誘發(fā)和和加重心心衰，為為避免這這種不良良影響，起起始劑量量須小，遞遞加劑量量須慢。靜靜息心率率是評估估心臟受體有效效阻滯的的指標(biāo)之之一，通通常心率率降至555660次/minn的劑量量為受體阻滯滯劑應(yīng)用用的目標(biāo)標(biāo)劑量或或最大可可耐受劑劑量。 表表5慢性性HF-REFF常用的的受體阻滯滯劑

29、及其其劑量 藥藥物 初始劑劑量 目標(biāo)劑劑量琥珀酸美托托洛爾 111. 8875 233. 7750mmg，11次/dd 1422.51900.0 mg， 1次/d比索洛爾 1. 255 mgg，1次次/d 110 mmg，11次/dd卡維地洛 3. 12556.2500 mgg，2次次/d 25 500 mgg， 2次/d酒石酸美托托洛爾 6. 255 mgg，23次/d 550 mmg，223次次/d 33不良良反應(yīng)：應(yīng)用早早期如出出現(xiàn)某些些不嚴(yán)重重的不良良反應(yīng)一一般不需需停藥，可可延遲加加量直至至不良反反應(yīng)消失失。起始始治療時(shí)時(shí)如引起起液體潴潴留，應(yīng)應(yīng)加大利利尿劑用用量，直直至恢復(fù)復(fù)治療前

30、前體重，再再繼續(xù)加加量。 (1)低低血壓：一般出出現(xiàn)于首首劑或加加量的224 48 h內(nèi)，通通常無癥癥狀，可可自動消消失。首首先考慮慮停用可可影響血血壓的藥藥物如血血管擴(kuò)張張劑，減減少利尿尿劑劑量量，也可可考慮暫暫時(shí)將AACEII減量。如如低血壓壓伴有低低灌注的的癥狀，則則應(yīng)將受體阻滯滯劑減量量或停用用，并重重新評定定患者的的臨床情情況。 (2)液液體潴留留和心衰衰惡化：用藥期期間如心心衰有輕輕或中度度加重，應(yīng)應(yīng)加大利利尿劑用用量。如如病情惡惡化，且且與受體阻滯滯劑應(yīng)用用或加量量相關(guān)，宜宜暫時(shí)減減量或退退回至前前一個劑劑量。如如病情惡惡化與受體阻滯滯劑應(yīng)用用無關(guān)，則則無需停停用，應(yīng)應(yīng)積極控控制

31、使心心衰加重重的誘因因，并加加強(qiáng)各種種治療措措施。 (3)心心動過緩緩和房室室傳導(dǎo)阻阻滯：如如心率低低于555次/mmin，或或伴有眩眩暈等癥癥狀，或或出現(xiàn)二二度或三三度房室室傳導(dǎo)阻阻滯，應(yīng)應(yīng)減量甚甚至停藥藥。 （四四）醛固固酮受體體拮抗劑劑 醛醛固酮對對心肌重重構(gòu)，特特別是對對心肌細(xì)細(xì)胞外基基質(zhì)促進(jìn)進(jìn)纖維增增生的不不良影響響?yīng)毩⒑秃童B加于于Angg的作用用。衰竭竭心臟心心室醛固固酮生成成及活化化增加，且且與心衰衰嚴(yán)重程程度成正正比。長長期應(yīng)用用ACEEI或AARB時(shí)時(shí)，起初初醛固酮酮降低，隨隨后即出出現(xiàn)“逃逸現(xiàn)現(xiàn)象”。因此此，加用用醛固酮酮受體拮拮抗劑，可可抑制醛醛固酮的的有害作作用，對對心

32、衰患患者有益益。 RRALEES和EEPHEESUSS研究初初步證實(shí)實(shí)，螺內(nèi)內(nèi)酯和依依普利酮酮可使NNYHAA級心衰衰患者和和梗死后后心衰患患者顯著著獲益。晚晚近公布布的EMMPHAASISS-HFF試驗(yàn)結(jié)結(jié)果不僅僅進(jìn)一步步證實(shí)依依普利酮酮改善心心衰預(yù)后后的良好好效果，而而且還清清楚表明明NYHHA級患者者也同樣樣獲益。此此類藥還還可能與與受體阻滯滯劑一樣樣，可降降低心衰衰患者心心臟性猝猝死率。 11適應(yīng)應(yīng)證：LLVEFF35%、NYYHA級的患患者；已已使用AACEII（或AARB）和和受體阻滯滯劑治療療，仍持持續(xù)有癥癥狀的患患者（II類，AA級）；AMII后、LLVEFF40%，有心心衰癥

33、狀狀或既往往有糖尿尿病史者者（I類類，B級級）。 22應(yīng)用用方法：從小劑劑量起始始，逐漸漸加量，尤尤其螺內(nèi)內(nèi)酯不推推薦用大大劑量：依普利利酮，初初始劑量量12.5 mmg、11次/dd，目標(biāo)標(biāo)劑量22550 mg、11次（11；螺內(nèi)內(nèi)酯，初初始劑量量10 200 mgg、1次次/d，目目標(biāo)劑量量20 mg、11次/dd。 33注意意事項(xiàng)：血鉀5OO mmmol/L、腎腎功能受受損者肌酐2211 moll/L(2.55 mgg/dll)，或或eGFFR55.5 mmool/LL，應(yīng)減減量或停停用。避避免使用用非甾體體類抗炎炎藥物和和環(huán)氧化化酶一22抑制劑劑，尤其其是老年年人。螺螺內(nèi)酯可可引起男男

34、性乳房房增生癥癥，為可可逆性，停停藥后消消失。依依普利酮酮不良反反應(yīng)少見見。 （五五）ARRB AARB可可阻斷AAng與Anng的l型型受體(ATIIR)結(jié)結(jié)合，從從而阻斷斷或改善善因ATTIR過過度興奮奮導(dǎo)致的的不良作作用，如如血管收收縮、水水鈉潴留留、組織織增生、膠膠原沉積積、促進(jìn)進(jìn)細(xì)胞壞壞死和凋凋亡等，這這些都在在心衰發(fā)發(fā)生發(fā)展展中起作作用。AARB還還可能通通過加強(qiáng)強(qiáng)Angg與Anng的2型型受體結(jié)結(jié)合發(fā)揮揮有益效效應(yīng)。 既既往應(yīng)用用ARBB治療慢慢性心衰衰的臨床床試驗(yàn)，如如ELIITE、OPPTIMMAL、CCHARRM-替替代試驗(yàn)驗(yàn)、Vaal-HHeFTT及CHHARMM-Add

35、dedd試驗(yàn)等等，證實(shí)實(shí)此類藥藥物有效效。晚近近的HEEAALL研究顯顯示氯沙沙坦大劑劑量(1150 mg)降低住住院危險(xiǎn)險(xiǎn)性的作作用優(yōu)于于小劑量量(500 mgg)。臨臨床試驗(yàn)驗(yàn)表明，AACEII加醛固固酮受體體拮抗劑劑能顯著著降低心心衰患者者總病死死率，而而ACEEI加AARB則則不能。 11適應(yīng)應(yīng)證：基基本與AACEII相同，推推薦用于于不能耐耐受ACCEI的的患者（II類，AA級）。也也可用于于經(jīng)利尿尿劑、AACEII和受體阻滯滯劑治療療后臨床床狀況改改善仍不不滿意，又又不能耐耐受醛固固酮受體體拮抗劑劑的有癥癥狀心衰衰患者（b類，A級）。 22應(yīng)用用方法：小劑量量起用，逐逐步將劑劑量增

36、至至目標(biāo)推推薦劑量量或可耐耐受的最最大劑量量（表66）。 表表6慢性性HF-REFF常用的的ARBB及其劑劑量藥物 起始始劑量 目標(biāo)劑劑量坎地沙坦 4mgg，1次次/d 32mmg，11次/dd纈沙坦 220 40 mg，11次dd 8001660 mmg，22次/dd氯沙坦 225 mmg，11次/dd 1000 NN1500 mgg，1次次d厄貝沙坦 75 mg，11次/dd 3000 mmg，11次/dd替米沙坦 40 mg，11次/dd 800 mgg，1次次/d奧美沙坦 10 mg，11次/dd 200 440 mmg，11次dd 注注：所列列藥物中中坎地沙沙坦、纈纈沙坦和和氯沙坦坦

37、已有臨臨床試驗(yàn)驗(yàn)證實(shí)可可降低心心衰患者者病死率率 33注意意事項(xiàng)：與ACCEI相相似，如如可能引引起低血血壓、腎腎功能不不全和高高血鉀等等；開始始應(yīng)用及及改變劑劑量的112周周內(nèi)，應(yīng)應(yīng)監(jiān)測血血壓（包包括不同同體位血血壓）、腎腎功能和和血鉀。此此類藥物物與ACCEI相相比，不不良反應(yīng)應(yīng)（如干干咳）少少，極少少數(shù)患者者也會發(fā)發(fā)生血管管性水腫腫。 （六六）地高高辛 洋洋地黃類類藥物通通過抑制制衰竭心心肌細(xì)胞胞膜Naa +/K+ -ATTP酶，使使細(xì)胞內(nèi)內(nèi)Na+水平升升高，促促進(jìn)Naa+ _Ca22交換，提提高細(xì)胞胞內(nèi)Caa2水平平，發(fā)揮揮正性肌肌力作用用。目前前認(rèn)為其其有益作作用可能能是通過過降低神

38、神經(jīng)內(nèi)分分泌系統(tǒng)統(tǒng)活性，發(fā)發(fā)揮治療療心衰的的作用。 一一些早期期臨床試試驗(yàn)（PPROVVED和和RADDIANNCE試試驗(yàn)）結(jié)結(jié)果顯示示，輕、中中度心衰衰患者均均能從地地高辛治治療中獲獲益，停停用地高高辛可導(dǎo)導(dǎo)致血液液動力學(xué)學(xué)和臨床床癥狀惡惡化。但但地高辛辛對心衰衰患者總總病死率率的影響響為中性性。心衰衰伴快速速心室率率房顫患患者，地地高辛可可減慢心心室率。 11適應(yīng)應(yīng)證：適適用于慢慢性HFF-REEF已應(yīng)應(yīng)用利尿尿劑、AACEII（或AARB）、受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，LVEF45%，仍持續(xù)有癥狀的患者，伴有快速心室率的房顫患者尤為適合（a類，B級）。已應(yīng)用地高辛者不宜輕易停用。心功能

39、NYHA I級患者不宜應(yīng)用地高辛。 22應(yīng)用用方法：用維持持量0. 122500.255 mgg/d，老老年或腎腎功能受受損者劑劑量減半半?？刂浦品款澋牡目焖傩男氖衣?，劑劑量可增增加至00. 33750.550m/d。應(yīng)應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)監(jiān)測地高高辛中毒毒等不良良反應(yīng)及及藥物濃濃度。 （七七）伊伐伐布雷定定 該該藥是心心臟竇房房結(jié)起搏搏電流（II）的一一種選擇擇性特異異性抑制制劑，以以劑量依依賴性方方式抑制制If電電流，降降低竇房房結(jié)發(fā)放放沖動的的頻率，從從而減慢慢心率。由由于心率率減緩，舒舒張期延延長，冠冠狀動脈脈血流量量增加，可可產(chǎn)生抗抗心絞痛痛和改善善心肌缺缺血的作作用。晚近的SHHIFTT研究納

40、納入6 5888例NYYHA級、竇竇性心律律70次次/miin、LLVEFF35%的心衰衰患者，基基礎(chǔ)治療療為利尿尿劑、地地高辛、AACEII或ARRB、受體阻滯滯劑和醛醛固酮受受體拮抗抗劑。伊伊伐布雷雷定組（逐逐步加量量至最大大劑量77.5 mg、22次/dd）較安安慰劑組組，主要要復(fù)合終終點(diǎn)（心心血管死死亡或心心衰住院院）相對對風(fēng)險(xiǎn)下下降188%。此此外，患患者左心心室功能能和生活活質(zhì)量均均顯著改改善。 11適應(yīng)應(yīng)證：適適用于竇竇性心律律的HFF-REEF患者者。使用用ACEEI或AARB、受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，已達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然70次/min，并持續(xù)有癥狀（N

41、YHA級），可加用伊伐布雷定（a類，B級）。不能耐受受體阻滯劑、心率70次/min的有癥狀患者，也可使用伊伐布雷定（b類，C級）。 22應(yīng)用用方法：起始劑劑量2.5 mmg、22次/dd，根據(jù)據(jù)心率調(diào)調(diào)整用量量，最大大劑量77.5 mg、22次dd，患者者靜息心心率宜控控制在660次/minn左右，不不宜低于于55次次/miin。 33不良良反應(yīng)：心動過過緩、光光幻癥、視視力模糊糊、心悸悸、胃腸腸道反應(yīng)應(yīng)等，均均少見。 （八八）神經(jīng)經(jīng)內(nèi)分泌泌抑制劑劑的聯(lián)合合應(yīng)用 11ACCEI和和受體阻滯滯劑的聯(lián)聯(lián)用：兩兩藥合用用稱之為為“黃金搭搭檔”，可產(chǎn)產(chǎn)生相加加或協(xié)同同的有益益效應(yīng)，使使死亡危危險(xiǎn)性進(jìn)進(jìn)

42、一步下下降。CCIBIIS研究提提示，先先用受體阻滯滯劑組較較之先用用ACEEI組，臨臨床結(jié)局局并無差差異，還還可降低低早期心心臟性猝猝死發(fā)生生率554。因因此，兩兩藥孰先先孰后并并不重要要，關(guān)鍵鍵是盡早早合用，才才能發(fā)揮最大大的益處處。受體阻滯滯劑治療療前，不不應(yīng)使用用較大劑劑量的AACEII。在一一種藥低低劑量基基礎(chǔ)上，加加用另一一種藥，比比單純加加量獲益益更多。兩兩藥合用用后可交交替和逐逐步遞加加劑量，分分別達(dá)到到各自的的目標(biāo)劑劑量或最最大耐受受劑量。為為避免低低血壓，受體阻滯劑與ACEI可在1 d中不同時(shí)間段服用。 22ACCEI與與醛固酮酮受體拮拮抗劑聯(lián)聯(lián)用：臨臨床研究究證實(shí)，兩兩者

43、聯(lián)合合進(jìn)一步步降低慢慢性心衰衰患者的的病死率率（I類類，A級級），又又較為安安全，但但要嚴(yán)密密監(jiān)測血血鉀水平平，通常常與排鉀鉀利尿劑劑合用以以避免發(fā)發(fā)生高鉀鉀血癥。在在上述AACEII和受體阻滯滯劑黃金金搭檔基基礎(chǔ)上加加用醛固固酮受體體拮抗劑劑，三藥藥合用可可稱之為為“金三角角”，應(yīng)成成為慢性性HF-REFF的基本本治療方方案。 33ACCEI與與ARBB聯(lián)用：現(xiàn)有臨臨床試驗(yàn)驗(yàn)的結(jié)論論不一致致，兩者者能否合合用治療療心衰，仍仍有爭論論。兩者者聯(lián)合使使用時(shí)，不不良反應(yīng)應(yīng)如低血血壓、高高鉀血癥癥、血肌肌酐水平平升高，甚甚至腎功功能損害害發(fā)生率率增高（OONTAARGEET試驗(yàn)驗(yàn)），應(yīng)應(yīng)慎用。AAM

44、I后后并發(fā)心心衰的患患者亦不不宜合用用41。隨隨著晚近近的臨床床試驗(yàn)結(jié)結(jié)果頒布布，醛固固酮受體體拮抗劑劑的應(yīng)用用獲得積積極推薦薦，在AACEII和受體阻滯滯劑黃金金搭檔之之后優(yōu)先先考慮加加用，故故一般情情況下AARB不不再考慮慮加用，尤尤其禁忌忌將ACCEI、AARB和和醛固酮酮受體拮拮抗劑三三者合用用。 44ARRB與受體阻滯滯劑或醛醛固酮受受體拮抗抗劑聯(lián)用用：不能能耐受AACEII的患者者，ARRB可代代替應(yīng)用用。此時(shí)時(shí)，ARRB和受體阻滯滯劑的合合用，以以及在此此基礎(chǔ)上上再加用用醛固酮酮受體拮拮抗劑，類類似于“黃金搭搭檔”和“金三角角”。 （九九）有爭爭議、正正在研究究或療效效尚不能能肯

45、定的的藥物 11血管管擴(kuò)張劑劑：在慢慢性心衰衰的治療療中無證證據(jù)支持持應(yīng)用直直接作用用的血管管擴(kuò)張劑劑或受體阻滯滯劑。常常合用硝硝酸酯類類以緩解解心絞痛痛或呼吸吸困難的的癥狀，對對治療心心衰則缺缺乏證據(jù)據(jù)。硝酸酸酯類和和肼屈嗪嗪合用可可能對非非洲裔美美國人有有益( A-HHeFTT試驗(yàn))，這22種藥物物在中國國心衰患患者中應(yīng)應(yīng)用是否否同樣獲獲益，尚尚無研究究證據(jù)。 22中藥藥治療：我國各各地應(yīng)用用中藥治治療心衰衰已有一一些研究究和報(bào)道道，一項(xiàng)項(xiàng)以生物物標(biāo)記物物為替代代終點(diǎn)的的多中心心、隨機(jī)機(jī)、安慰慰劑對照照的研究究表明在在標(biāo)準(zhǔn)和和優(yōu)化抗抗心衰治治療基礎(chǔ)礎(chǔ)上聯(lián)合合應(yīng)用該該中藥，可可顯著降降低慢性

46、性心衰患患者NTT-prroBNNP水平平。未來來中藥還還需要開開展以病病死率為為主要終終點(diǎn)的研研究，以以提供令令人更加加信服的的臨床證證據(jù)。 33n-3多不不飽和脂脂肪酸（nn-3 PUFFA）：GISSSI-HF PUFFA以及及GISSSI-Preevennzioone研研究表明明1/dd的n一一3 PPUFAA可降低低心血管管死亡率率，但不不降低心心衰住院院率。但但OMEEGA研研究表明明n-33 PUUFA對對AMII后患者者的作用用不明確確。 44能量量代謝藥藥物：心心衰患者者特別是是長期應(yīng)應(yīng)用利尿尿劑時(shí)會會導(dǎo)致維維生素和和微量元元素的缺缺乏。心心肌細(xì)胞胞能量代代謝障礙礙在心衰衰的

47、發(fā)生生和發(fā)展展中可能能發(fā)揮一一定作用用。部分分改善心心肌能量量代謝的的藥物如如曲美他他嗪、輔輔酶Qll0和左左卡尼汀汀在心衰衰治療方方面進(jìn)行行了有益益的探索索性研究究，但總總體證據(jù)據(jù)不強(qiáng)，缺缺少大樣樣本前瞻瞻性研究究。曲美美他嗪在在近幾年年國內(nèi)外外更新的的冠心病病指南中中獲得推推薦，故故心衰伴伴冠心病病可考慮慮應(yīng)用。 55腎素素抑制劑劑阿利吉吉侖：該該藥是直直接腎素素抑制劑劑，最新新臨床試試驗(yàn)( ASTTRONNAUTT)顯示示慢性失失代償性性心衰患患者使用用阿利吉吉侖治療療后心血血管病死死率及心心衰住院院率與安安慰劑對對照組相相比無顯顯著改善善，且增增加高鉀鉀血癥、低低血壓、腎腎功能衰衰竭的

48、風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)，尤尤其不推推薦在伴伴糖尿病病患者中中使用。 66他汀汀類藥物物：2項(xiàng)項(xiàng)最近的的試驗(yàn)（CCOROONA和和GISSSI-HF試試驗(yàn)）評評估他汀汀類治療療慢性心心衰的療療效，均均為中性性結(jié)果。目目前不推推薦此類類藥用于于治療心心衰。但但如慢性性心衰患患者的病病因或基基礎(chǔ)疾病病為冠心心病，或或伴其他他狀況而而需要常常規(guī)和長長期應(yīng)用用他汀類類藥物，仍仍是可以以的。 77鈣通通道阻滯滯劑(CCCB)：慢性性HF-REFF患者應(yīng)應(yīng)避免使使用大多多數(shù)CCCB，尤尤其是短短效的二二氫吡啶啶類以及及具有負(fù)負(fù)性肌力力作用的的非二氫氫吡啶類類（如維維拉帕米米和地爾爾硫革），因因?yàn)槠洳徊荒芨纳粕苹颊叩牡陌Y狀或

49、或提高運(yùn)運(yùn)動耐量量，短期期治療可可導(dǎo)致肺肺水腫和和心源性性休克，長長期應(yīng)用用使心功功能惡化化，死亡亡危險(xiǎn)增增加。但但心衰患患者如伴伴有嚴(yán)重重的高血血壓或心心絞痛，其其他藥物物不能控控制而須須應(yīng)用CCCB，可可選擇氨氨氯地平平或非洛洛地平，二二者長期期使用安安全性較較好（PPRAIISE I、和V-HeFFT試驗(yàn)），雖雖不能提提高生存存率，但但對預(yù)后后并無不不利影響響。 88抗凝凝和抗血血小板藥藥物：慢慢性心衰衰出現(xiàn)血血栓栓塞塞事件發(fā)發(fā)生率較較低，每每年1%3%，一般般無需常常規(guī)抗凝凝或抗血血小板治治療。單單純擴(kuò)張張型心肌肌病患者者伴心衰衰，如無無其他適適應(yīng)證，不不需應(yīng)用用阿司匹匹林。如如心衰患

50、患者伴其其他基礎(chǔ)礎(chǔ)疾病，或或伴各種種血栓栓栓塞的高高危因素素，視具具體情況況應(yīng)用抗抗血小板板和（或或）抗凝凝藥物，應(yīng)應(yīng)用方法法參見相相關(guān)指南南。 99不推推薦的藥藥物治療療：噻唑唑烷二酮酮類（格格列酮類類）降糖糖藥可引引起心衰衰加重并并增加心心衰住院院的風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)，非甾甾體類抗抗炎藥和和環(huán)氧化化酶-22抑制劑劑可引起起水鈉潴潴留、腎腎功能惡惡化和心心衰加重重，均應(yīng)應(yīng)避免使使用。 所所有NYYHA級級慢性HHF-RREF患患者明確確適用的的藥物見見表7，慢慢性HFF-REEF藥物物治療流流程見圖圖1。表7 NYYHA級慢性性HF-REFF患者明明確適用用的藥物物藥物 推推 薦薦 推推薦類別別 證據(jù)據(jù)

51、水平 ACEEI 所所有慢性性HF-REFF患者均均必須使使用，且且需終生生使用，除除非有禁禁忌證或或不能耐耐受 I A 受體體阻滯劑劑 所所有慢性性HF-REFF，病情情相對穩(wěn)穩(wěn)定，以以及結(jié)構(gòu)構(gòu)性心臟臟病且LLVEFF40%者，均均必須 I A 使使用，且且需終生生使用，除除非有禁禁忌證或或不能耐耐受醛固酮受體體拈抗劑劑 所有有已用AACEII（或AARB）和和受體阻滯滯劑治療療，仍持持續(xù)有癥癥狀( NYHHA I A 級級)且LLVEFF35%的患者者，推薦薦使用 AAMI后后LVEEF40%，有心心衰癥狀狀或既往往有糖尿尿病史，推推薦使用用 I B ARB LVVEF1120 ms提提示

52、可能能存在心心室收縮縮不同步步。對于于存在左左右心室室顯著不不同步的的心衰患患者，CCRT治治療可恢恢復(fù)正常常的左右右心室及及心室內(nèi)內(nèi)的同步步激動，減減輕二尖尖瓣反流流，增加加心輸出出量，改改善心功功能。 中中到重度度心衰（NNYHAA級）患患者應(yīng)用用CRTT，或兼兼具CRRT和置置入式心心臟轉(zhuǎn)復(fù)復(fù)除顫器器(ICCD)兩兩者功能能的心臟臟再同步步化治療療除顫器器( CCRT-D)的的臨床研研究，均均證實(shí)可可降低全全因死亡亡率和因因心衰惡惡化住院院的風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)，改善善癥狀、提提高生活活質(zhì)量和和心室功功能（CCAREE-HFF和COOMPAANIOON試驗(yàn)驗(yàn)）。晚晚近對輕輕到中度度（主要要為NYYHA

53、級）心心衰患者者所做的的研究（MMADIIT-CCRT、RREVEERSEE和RAAFT試試驗(yàn)）及及對這33項(xiàng)研究究所做的的薈萃分分析表明明，CRRT或CCRT-D可使使此類輕輕度心衰衰患者獲獲益，可可延緩心心室重構(gòu)構(gòu)和病情情進(jìn)展。所所有這些些研究都都是在藥藥物治療療基礎(chǔ)上上進(jìn)行的的，提示示這一器器械治療療可在常常規(guī)、標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)優(yōu)化的藥藥物治療療后進(jìn)一一步改善善慢性心心衰的預(yù)預(yù)后。 對對于房顫顫伴心衰衰的患者者，目前前尚無確確實(shí)證據(jù)據(jù)評估CCRT的的療效。其其他情況況，如單單純右束束支傳導(dǎo)導(dǎo)阻滯、右右心室起起搏伴心心室不同同步等，是是否可從從CRTT獲益，目目前不明明確。最最近的BBLOCCK

54、-HHF研究究證實(shí)LLVEFF降低、NNYHAA I級的心心衰患者者，如果果有永久久起搏器器治療指指征，但但無CRRT指征征，仍應(yīng)應(yīng)首選雙雙心室起起搏治療療。EcchoCCRT研研究提示示LVEEF下降降、NYYHA級合并并左心室室收縮不不同步的的心衰患患者，如如果QRRS不增增寬(1300 mss)，CCRT治治療不但但不能減減少病死死率及心心衰住院院率，反反而增加加病死率率。 11適應(yīng)應(yīng)證：適適用于竇竇性心律律，經(jīng)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)優(yōu)化的藥藥物治療療至少336個個月仍特特續(xù)有癥癥狀、LLVEFF降低，根根據(jù)臨床床狀況評評估預(yù)期期生存超超過1年年，且狀狀態(tài)良好好，并符符合以下下條件的的患者。 NNY

55、HAA或a級患患者：(1)LLVEFF35%，且伴伴LBBBB及QQRS1500 mss，推薦薦置人CCRT或或CRTT-D（II類，AA級）。(2)LLVEFF35%，并伴伴以下情情況之一一：伴LBBBB且且1200 mssQRSS40%，無論QRS時(shí)限，預(yù)期生存超過1年，且狀態(tài)良好，可置入CRT（a類，C級）。 NNYHAA級患者者：(11) LLVEFF30%，伴LLBBBB及QRRS1500 mss，推薦薦置人CCRT，最最好是CCRT-D（II類，AA級）。(2)LLVEFF30%，伴LLBBBB且1330 mmsQRSS1550 mms，可可置入CCRT或或CRTT-D（a類，B級

56、）。(3) LVEF30%，非LBBB但QRS150 ms，可置人CRT或CRT-D（b類，B級）。非LBBB且QRS11年，且且狀態(tài)良良好。缺血性性心衰：MI后后至少440 dd，ICCD可減減少心臟臟性猝死死和總死死亡率（II類，AA級）；非缺血血性心衰衰：ICCD可減減少心臟臟性猝死死和總死死亡率（II類，BB級）。 22處理理要點(diǎn)和和注意事事項(xiàng)：適適應(yīng)證的的掌握主主要根據(jù)據(jù)心臟性性猝死的的危險(xiǎn)分分層、患患者的整整體狀況況和預(yù)后后，要因因人而異異。猝死死的高危危人群，尤尤其為MMI后或或缺血性性心肌病病患者，符符合CRRT適應(yīng)應(yīng)證，應(yīng)應(yīng)盡量置置人CRRT-DD。所有有接受IICD治治療的

57、低低LVEEF患者者，應(yīng)密密切注意意置人的的細(xì)節(jié)、程程序設(shè)計(jì)計(jì)和起搏搏功能。非非藥物治治療流程程見圖22。a:NYHHA級不是是適應(yīng)證證；對缺缺血性心心衰，僅僅用于AAMI大大于400 d的的患者，推推薦級別別為I類類A級，對于于非缺血血性心衰衰推薦級級別為II類B級級；b：QRSS1500 mss時(shí)推薦薦級別為為I類AA級，120 mmsQRSS 1150 ms時(shí)時(shí)推薦級級別為a類BB級；cc：NYYHA級時(shí)推推薦級別別為h類BB級，NYHA級或非非臥床的的級時(shí)推推薦級別別為a類AA級；“：QRRS1500 mss時(shí)推薦薦級別為為I類A級，1330 mmsQRSS50%作為臨臨床診斷斷標(biāo)準(zhǔn)可

58、可能更好好。此外外，有的的患者既既往出現(xiàn)現(xiàn)過LVVEF下下降至40%，其臨臨床預(yù)后后與LVVEF持持續(xù)性保保留的患患者可能能也不同同。 22其他他需要考考慮的因因素：應(yīng)符合合本病的的流行病病學(xué)特征征：大多多為老年年患者、女女性，心心衰的病病因?yàn)楦吒哐獕夯蚧蚣韧杏虚L期高高血壓史史，部分分患者可可伴糖尿尿病、肥肥胖、房房顫等。BNP和（或）NT-proBNP測定有參考價(jià)值，但尚有爭論。如測定值呈輕至中度升高，或至少在“灰區(qū)值”之間，有助于診斷。 二、輔輔助檢查查 超聲心心動圖參參數(shù)診斷斷左心室室舒張功功能不全全準(zhǔn)確性性不夠、重重復(fù)性較較差，應(yīng)應(yīng)結(jié)合所所有相關(guān)關(guān)的二維維超聲參參數(shù)和多多普勒參參數(shù)，

59、綜綜合評估估心臟結(jié)結(jié)構(gòu)和功功能。二二尖瓣環(huán)環(huán)舒張?jiān)缭缙谛募〖∷俣?e)可用用于評估估心肌的的松弛功功能，EE/e值則與與左心室室充盈壓壓有關(guān)。左左心室舒舒張功能能不全的的超聲心心動圖證證據(jù)可能能包括ee減少（ee平均115)，EE/A異異常（2或1），或或這些參參數(shù)的組組合。至至少2個個指標(biāo)異異常和（或或）存在在房顫，增增加左心心室舒張張功能不不全診斷斷的可能能性。 三三、治療療要點(diǎn) HHF-PPEF的的臨床研研究(PPEP-CHFF、CHHARMM-Prreseerveed、II-Prreseervee、J-DHFF等研究究）均未未能證實(shí)實(shí)對HFF-REEF有效效的藥物物如ACCEI、AAR

60、B、受體阻滯劑等可改善HFPEF患者的預(yù)后和降低病死率。VALIDD試驗(yàn)提示對伴有高血壓的心衰患者降壓治療有益。針對HF-PEF的癥狀、并存疾病及危險(xiǎn)因素，采用綜合性治療。 11積極極控制血血壓：目目標(biāo)血壓壓宜低于于單純高高血壓患患者的標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，即即收縮壓壓 655歲患者者住院的的主要原原因，又又稱急性性心衰綜綜合征，其其中約115% 200%為新新發(fā)心衰衰，大部部分則為為原有慢慢性心衰衰的急性性加重，即即急性失失代償性性心衰。急急性心衰衰預(yù)后很很差，住住院病死死率為33%，66個月的的再住院院率約550%，55年病死死率高達(dá)達(dá)60%。 二二、急性性心衰的的病因和和誘因 11急性性心衰的的常見病