1、2022-2023年（備考資料）臨床“三基”-醫(yī)學(xué)臨床三基(急診科)考試沖刺提分卷精選一（帶答案）一.綜合考核題庫(kù)(共35題)1.腹壁反射正確答案:1受檢者取仰臥位，雙下肢稍屈曲，檢查者用火柴桿或鈍頭竹簽按上、中、下三個(gè)部位輕劃腹壁皮膚2上腹壁反射：沿肋弓方向從外向內(nèi)劃3中腹壁反射：沿臍水平方向從外向內(nèi)劃4下腹壁反射t沿腹股溝方向從外向內(nèi)劃5劃動(dòng)時(shí)輕而迅速，兩側(cè)對(duì)比，先左后右2.鎖骨下靜脈穿刺術(shù)正確答案:(一)適應(yīng)證全胃腸外營(yíng)養(yǎng)療法，中心靜脈壓測(cè)定，須長(zhǎng)期靜脈輸液而周?chē)芩?、硬化、纖細(xì)脆弱不易穿刺者。(二)用物準(zhǔn)備清潔盤(pán)，小切開(kāi)包，穿刺針，導(dǎo)引鋼絲，擴(kuò)張管，深靜脈留置導(dǎo)管，04枸櫞酸鈉生理

2、鹽水或肝素稀釋液(肝素1520mg加入100ml生理鹽水中)，1甲紫。(三)方法1經(jīng)鎖骨上穿刺術(shù)(1)采用頭低肩高位或臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，顯露胸鎖乳突肌的外形，用1甲紫劃出該肌鎖骨頭外側(cè)緣與鎖骨上緣所形成的夾角，該角平分線的頂端或其后05cm左右處為穿刺點(diǎn)。(2)常規(guī)消毒皮膚，鋪消毒巾。(3)用2ml注射器抽吸1普魯卡因于已標(biāo)記的進(jìn)針點(diǎn)做皮內(nèi)與皮下浸潤(rùn)麻醉，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，進(jìn)針角度3040，邊進(jìn)針邊抽回血，試穿鎖骨下靜脈，以探測(cè)進(jìn)針?lè)较?、角度與深度。一般進(jìn)針254cm即達(dá)鎖骨下靜脈。(4)按試穿的方位將穿刺針迅速通過(guò)皮膚，再穿刺鎖骨下靜脈，見(jiàn)回血后固定穿刺針，取下注射器，經(jīng)穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)引鋼絲，

3、退出穿刺針，沿導(dǎo)引鋼絲插入擴(kuò)張管，擴(kuò)張皮膚及皮下組織，退出擴(kuò)張管，沿導(dǎo)引鋼絲送入靜脈留置導(dǎo)管，插入長(zhǎng)度15cm左右，退出導(dǎo)引鋼絲，接上輸液導(dǎo)管。(5)將小紗布?jí)|于進(jìn)針點(diǎn)處，其上以無(wú)菌紗布覆蓋，膠布固定?；蛴靡淮涡再N膜覆蓋，固定。如系小兒，可在穿刺點(diǎn)處穿一縫線，將導(dǎo)管結(jié)扎固定，以便長(zhǎng)期保留。2經(jīng)鎖骨下穿刺術(shù)(1)體位及準(zhǔn)備同上。(2)取鎖骨中點(diǎn)內(nèi)側(cè)12cm處(或鎖骨中點(diǎn)與內(nèi)13之間)鎖骨下緣為穿刺點(diǎn)，一般多選用右側(cè)。(3)局部用1普魯卡因浸潤(rùn)麻醉，在選定的穿刺點(diǎn)處進(jìn)針，針尖指向頭部方向，與胸骨縱軸約呈45，與皮膚呈1030。進(jìn)針時(shí)針尖先抵向鎖骨，然后回撤，再抬高針尾，緊貼鎖骨下緣負(fù)壓進(jìn)針，深度一

4、般為45cm。若通暢抽出暗紅色靜脈血，則移去注射器，導(dǎo)入導(dǎo)引鋼絲。按上述鎖骨上穿刺法插入深靜脈留置導(dǎo)管。(四)注意事項(xiàng)1鎖骨下靜脈穿刺，如技術(shù)操作不當(dāng)，可發(fā)生氣胸、血腫、血胸、氣栓、感染等并發(fā)癥，故不應(yīng)視為普通靜脈穿刺，應(yīng)注意掌握適應(yīng)證。2躁動(dòng)不安而無(wú)法約束者，不能取肩高頭低的呼吸急促患者，胸膜頂上升的肺氣腫患者，均不宜施行此術(shù)。3嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防感染。4由于深靜脈導(dǎo)管置入上腔靜脈，常為負(fù)壓，輸液時(shí)注意輸液瓶絕對(duì)不應(yīng)輸空；更換導(dǎo)管時(shí)應(yīng)防止空氣吸入，發(fā)生氣栓。5為了防止血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固，在輸液完畢，用肝素鹽水或04枸櫞酸鈉溶液沖注導(dǎo)管后封管。6導(dǎo)管外敷料一般每日更換1次，局部皮膚可用乙醇棉球消

5、毒。7穿刺時(shí)注意判斷動(dòng)靜脈，依據(jù)：血的顏色、穿刺針內(nèi)血液液面波動(dòng)、穿刺抽取的血液血氧飽和度、接靜脈輸液袋判斷壓力或接壓力換能器測(cè)定壓力及波形。8誤穿動(dòng)脈則退針壓迫515min，導(dǎo)管損傷動(dòng)脈應(yīng)予加壓包扎。9“J“形導(dǎo)絲的彎曲方向必須和預(yù)計(jì)的導(dǎo)管走向一致，并保證引導(dǎo)絲置入過(guò)程順暢，否則會(huì)出現(xiàn)引導(dǎo)絲打折或?qū)Ч墚愇坏那闆r。有時(shí)可能出現(xiàn)血管癟陷使引導(dǎo)絲不能置入，則可選用套管針穿刺，見(jiàn)到回血后，先將套管順入血管，再經(jīng)套管下引導(dǎo)絲。10置入導(dǎo)管時(shí)必須首先將導(dǎo)絲自導(dǎo)管的尾端拉出，以防引導(dǎo)絲隨導(dǎo)管一起被送入血管引起嚴(yán)重后果。(五)質(zhì)量要求1熟悉穿刺適應(yīng)證。2病人體位正確。3穿刺點(diǎn)的選擇正確。4消毒、鋪洞巾、局部

6、麻醉、無(wú)菌操作正確、規(guī)范。5穿刺進(jìn)針?lè)较颉⑿g(shù)后置管正確。6熟悉注意事項(xiàng)。3.奧本海姆征正確答案:1受檢者取仰臥位，雙下肢伸直2檢查者以拇指及示指沿受檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓3觀察足趾變化4同法檢查另一側(cè)4.跟腱反射正確答案:1受檢者取仰臥位，髖及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，下肢取外旋外展位2檢查者以左手托受檢者足掌，使足背屈成直角，然后以叩診錘叩擊跟腱3同法檢查另一側(cè)5.腦脊液壓力正常為A、4050滴分B、3040滴分C、5060滴分D、2030滴分正確答案:A6.洗胃術(shù)正確答案:(一)目的1解毒。2減輕胃黏膜水腫，解除梗阻。3為某些手術(shù)做準(zhǔn)備。(二)用品洗胃包、洗胃盆、漏斗洗胃管或粗胃管、壓舌板、治療

7、碗、治療盤(pán)：液狀石蠟、彎盤(pán)、紙巾、膠布、棉簽、治療巾、橡皮圍裙、注射器、量杯、開(kāi)口器、舌鉗、聽(tīng)診器、檢驗(yàn)標(biāo)本容器。洗胃溶液：生理鹽水、溫開(kāi)水等，按需要備1000020000ml，溫度2538。(三)操作方法1插胃管(1)插胃管方法同上(胃插管術(shù))。(2)證實(shí)在胃內(nèi)后，即可洗胃。2洗胃法(1)漏斗洗胃法：將漏斗放置低于胃部的位置，擠壓橡皮球，抽盡胃內(nèi)容物，必要時(shí)留標(biāo)本送檢驗(yàn)。抬高漏斗距口腔3050cm，徐徐倒入洗胃液300500ml。當(dāng)漏斗內(nèi)尚有少量溶液時(shí)，迅速將漏斗倒轉(zhuǎn)并低于胃部水平以下，利用虹吸作用引出胃內(nèi)液體，使其流入污水桶。如引流不暢時(shí)，可擠壓橡皮球加壓吸引。胃內(nèi)溶液流完后，再抬高漏斗注

8、入溶液，如此反復(fù)灌洗，直至流出液與灌洗液相同為止。(2)注洗器或注射器洗胃法：用注洗器或注射器接洗胃管吸盡胃內(nèi)容物后，注入洗胃液約200ml；再抽出棄去，反復(fù)沖洗，直至洗凈為止。(3)自動(dòng)洗胃機(jī)洗胃法：將配好的洗胃液置清潔溶液桶(瓶)內(nèi)，將洗胃機(jī)上的藥液管一端放入溶液桶內(nèi)以下。出水管的一端放入污水桶內(nèi)，胃管的一端和患者洗胃管相連。調(diào)節(jié)藥量流速。接通電源后，按“手吸“鍵，吸出胃內(nèi)容物，再按“自動(dòng)“鍵，機(jī)器開(kāi)始對(duì)胃進(jìn)行自動(dòng)沖洗，待沖洗干凈后，按“停機(jī)“鍵。洗畢，反折胃管迅速拔出。幫助病人漱口，洗臉，整理用物。(四)注意事項(xiàng)1吞入腐蝕性毒物，新近上消化道出血，食管或賁門(mén)狹窄或梗阻，主動(dòng)脈弓瘤患者，均

9、禁忌洗胃。2當(dāng)中毒物性質(zhì)不明時(shí)，應(yīng)抽出胃內(nèi)容物送驗(yàn)，洗胃液可用溫開(kāi)水或等滲鹽水，待毒物性質(zhì)明確后，再采用對(duì)抗劑洗胃。3每次灌入量不能過(guò)多，以300500ml為限，以避免不良反應(yīng)出現(xiàn)。4洗胃過(guò)程中，如有阻礙、疼痛、流出液有較多鮮血或出現(xiàn)休克現(xiàn)象，應(yīng)立即停止洗胃；洗胃過(guò)程中隨時(shí)觀察患者呼吸、血壓、脈搏的變化，并做好詳細(xì)的記錄。(五)質(zhì)量要求1患者體位正確。2插胃管時(shí)操作熟練、正確。3熟練掌握各種洗胃方法。4熟悉注意事項(xiàng)。7.胸膜腔穿刺術(shù)正確答案:(一)準(zhǔn)備工作1用物準(zhǔn)備治療盤(pán)、胸腔穿刺包1個(gè)(內(nèi)有12或16號(hào)帶有乳膠管的胸腔穿刺針、小鑷子、止血鉗、5ml注射器及針頭、3050ml注射器、紗布、孔巾

10、和換藥碗)、手套、無(wú)菌管4只(留送常規(guī)、生化、細(xì)菌、病理標(biāo)本等，必要時(shí)酌加抗凝藥)，如需胸膜腔內(nèi)注藥，應(yīng)準(zhǔn)備好所需藥品。2患者準(zhǔn)備囑患者取坐位，面向椅背，兩手前臂放于椅背上緣，前額伏在前臂上。不能起床者可取半坐臥位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部，或患側(cè)臂伸過(guò)頭頂，以張大肋間隙。3醫(yī)師準(zhǔn)備熟記操作方法，戴好口罩及帽子。(二)操作方法1穿刺部位 穿刺點(diǎn)選在胸部叩診實(shí)音最明顯的部位進(jìn)行，一般取肩胛下線或腋后線第78肋間；有時(shí)也選腋中線第57肋間。包裹性積液可結(jié)合X線或B超檢查定位。氣胸抽氣減壓的穿刺部位一般選在患側(cè)鎖骨中線第2肋間或腋中線第45肋間。2消毒 常規(guī)消毒皮膚，戴無(wú)菌手套，覆蓋消毒洞巾。3局部麻醉

11、 用2利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點(diǎn)做自皮膚至胸膜壁層的局部麻醉。4穿刺 檢查穿刺針是否暢通，如暢通用止血鉗夾住穿刺針后的乳膠管。以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手持穿刺針，沿麻醉部位經(jīng)肋骨上緣垂直緩慢刺入，當(dāng)針?shù)h抵抗感突然消失后表示針尖進(jìn)入胸膜腔，接上3050ml注射器。由助手松開(kāi)止血鉗，同時(shí)協(xié)助用止血鉗固定穿刺針，并隨時(shí)夾閉乳膠管，防止空氣進(jìn)入胸膜腔。抽吸胸腔液體，記量并送化驗(yàn)檢查。若用三通活栓式穿刺針穿刺，穿刺前先將活栓轉(zhuǎn)到與胸膜腔關(guān)閉處，進(jìn)入胸膜腔后接上注射器，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓，使注射器與胸膜腔相通，然后進(jìn)行抽液。注射器抽滿(mǎn)液體后，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓，使注射器與外界相通，排出液體。如需要胸

12、膜腔內(nèi)注藥，在抽液完成后，將藥液抽于注射器中接在穿刺針后的膠管，回抽少量胸水稀釋?zhuān)倬徛⑷胄啬で弧?術(shù)后處理 拔出穿刺針，蓋以無(wú)菌紗布，稍用力壓迫穿刺點(diǎn)并按摩局部，以閉合穿刺針眼，膠布固定，囑患者臥床休息。注意觀察術(shù)后反應(yīng)及并發(fā)癥，如氣胸、肺水腫等。(三)注意事項(xiàng)1術(shù)前向患者說(shuō)明穿刺的目的及大致過(guò)程，以消除顧慮，取得配合。2穿刺針應(yīng)沿肋骨上緣垂直進(jìn)針，不可斜向上方，以免損傷肋骨下緣的神經(jīng)血管。3抽液時(shí)不可過(guò)多過(guò)快，以防發(fā)生負(fù)壓性肺水腫。以診斷為目的，抽液量50100ml；以減壓為目的，抽液量首次不應(yīng)超過(guò)600ml，以后每次不應(yīng)超過(guò)1000ml。如為膿胸，每次盡量抽凈。4穿刺過(guò)程中患者應(yīng)避免咳

13、嗽及轉(zhuǎn)動(dòng)，必要時(shí)事先服用可待因等。術(shù)中如發(fā)生連續(xù)性咳嗽或出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、胸悶甚至?xí)炟实痊F(xiàn)象，應(yīng)立即停止抽液，并拔出穿刺針。使患者平臥，必要時(shí)皮下注射1：1000腎上腺素0305ml。5有嚴(yán)重的肺氣腫、廣泛肺大皰或病變鄰近心臟大血管以及胸腔積液量較少者，胸腔穿刺時(shí)應(yīng)慎重。6穿刺與抽液時(shí)，防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。7避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透膈肌使腹腔臟器受損。(四)質(zhì)量要求1患者的體位正確。2穿刺部位選擇正確。3消毒、鋪巾、無(wú)菌操作正確、規(guī)范。4局部麻醉、穿刺操作正確、規(guī)范。5術(shù)后處理及指導(dǎo)病人正確。8.腹部正確答案:(一)腹部體表標(biāo)志及分區(qū)1體表標(biāo)志 前面的體表標(biāo)志有

14、胸骨的劍突、肋弓下緣、髂前上棘、臍、腹直肌外緣、腹中線、腹股溝韌帶等；后背有肋脊角等。2腹部分區(qū) 腹部分區(qū)有四區(qū)法及九區(qū)法，四區(qū)法是以臍為中心劃一水平線與一垂直線，兩線相交將腹部分為左、右上腹及左、右下腹四區(qū)。九區(qū)法是用兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為九個(gè)區(qū)。上面的水平線為兩側(cè)第10肋骨下緣的連線；下面的水平線為兩側(cè)髂前上棘的連線；左、右兩條垂直線是在髂前上棘至腹正中線的水平線的中點(diǎn)上所做的垂直線。九個(gè)區(qū)為右上腹(右季肋部)、上腹部、左上腹(左季肋部)、右側(cè)腹(右腰部)、中腹部(臍部)、左側(cè)腹(左腰部)、右下腹(右髂部)、下腹部(恥骨上部)、左下腹(左髂部)。(二)視診1腹部外形 觀察受檢者腹

15、部外形，注意腹部是否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)隆起或凹陷等。正常人平臥時(shí)腹部平坦，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，小兒和體胖者腹部飽滿(mǎn)。老年人和消瘦者腹部低平。全腹膨隆見(jiàn)于腹腔積液、胃腸脹氣、巨大腹塊、氣腹等。腹部局限性膨隆，見(jiàn)于腹內(nèi)有增大的臟器腫瘤、炎性包塊、局部積液或局部腸曲脹氣等。全腹凹陷多見(jiàn)于顯著消瘦、嚴(yán)重脫水、惡病質(zhì)等。局部凹陷多由于手術(shù)后腹壁瘢痕收縮所致。2呼吸運(yùn)動(dòng) 觀察受檢者腹式呼吸，即腹壁隨呼吸而上下起伏，注意有無(wú)減弱或消失。正常時(shí)男性及兒童以腹式呼吸為主，成年女性則以胸式呼吸為主。腹膜炎、大量腹腔積液或巨大腹塊等可使腹式呼吸減弱或消失。3腹壁皮膚 觀察受檢者腹部皮膚有無(wú)皮疹、色素、條紋、瘢痕等。充血性或出血性皮疹

16、見(jiàn)于發(fā)疹性高熱疾病。左腰部呈藍(lán)色，可見(jiàn)于急性出血性壞死性胰腺炎。臍周?chē)蛳赂贡谄つw發(fā)藍(lán)為腹腔大出血的征象。腹部瘢痕多為外傷、手術(shù)或皮膚感染的遺跡。4腹壁靜脈 觀察受檢者腹壁靜脈有無(wú)曲張。腹壁靜脈曲張最常見(jiàn)于門(mén)靜脈循環(huán)障礙或上、下腔靜脈回流受阻。檢查腹壁曲張靜脈的血流方向，有助于判定靜脈阻塞部位。門(mén)靜脈高壓而形成的腹壁靜脈曲張，血流方向與正常相同，即臍以下往下流，臍以上往上流；下腔靜脈梗阻所致的腹壁靜脈曲張，是臍以下也往上流；上腔靜脈梗阻時(shí)，臍以上亦是自上往下流。檢查血流方向的方法：選擇一段沒(méi)有屬支的靜脈，檢查者將右手示指和中指并攏壓在該段靜脈上，然后將一只手指沿著靜脈緊壓而向外移動(dòng)，將靜脈中的

17、血液擠出，到一定距離后放松這一手指，另一指仍緊壓靜脈，如果這一段擠空的靜脈很快充盈，血流方向是從放松的手指一端流向緊壓的手指一端。正常人腹壁靜脈一般看不清楚，在消瘦和膚色較白的人，隱約可見(jiàn)。5蠕動(dòng)波 觀察受檢者腹部有無(wú)胃腸蠕動(dòng)波。正常人腹部一般看不到胃腸蠕動(dòng)波，但在腹壁菲薄多產(chǎn)婦或極度消瘦者，偶可看到胃腸蠕動(dòng)波。在胃腸道梗阻時(shí)，可出現(xiàn)胃、腸蠕動(dòng)波或胃、腸型。6上腹部搏動(dòng) 觀察受檢者上腹部有無(wú)搏動(dòng)。上腹部搏動(dòng)大多由腹主動(dòng)脈搏動(dòng)傳導(dǎo)所致，可見(jiàn)于正常人較瘦者。有時(shí)見(jiàn)于右心室肥大、腹主動(dòng)脈或其分支的動(dòng)脈瘤病人。(三)聽(tīng)診1腸鳴音 聽(tīng)診器放于臍附近聽(tīng)診至少1min，如未聽(tīng)到腸鳴音則應(yīng)延長(zhǎng)至聽(tīng)到腸鳴音或5

18、min為止。正常人腸鳴音每分鐘45次，若每分鐘達(dá)10次以上，為腸鳴音亢進(jìn)；持續(xù)35min才聽(tīng)到一次或仍聽(tīng)不到腸鳴音，則為腸鳴音減弱或消失。(1)腸鳴音亢進(jìn)：見(jiàn)子急性腸炎、服瀉藥后或胃腸道大出血時(shí)，腸鳴音響亮、高亢，見(jiàn)于機(jī)械性腸梗阻。如腸梗阻持續(xù)存在，則腸鳴音減弱。(2)腸鳴音減弱或消失：見(jiàn)于急性腹膜炎、電解質(zhì)紊亂或嚴(yán)重膿毒血癥引起的腸麻痹。2血管雜音 將聽(tīng)診器體件置于腹壁上，全面聽(tīng)診各區(qū)，尤其注意左右上腹部、中腹部臍周?chē)捌渥笥疑戏?、下腹部，?tīng)診有無(wú)血管雜音。正常人腹部無(wú)血管雜音，但在妊娠5個(gè)月以上的孕婦，臍下左或右方可聽(tīng)到胎心音。病理性血管雜音有動(dòng)脈性和靜脈性雜音。動(dòng)脈性雜音：腹中部的收縮期

19、血管雜音(噴射性雜音)常提示腹主動(dòng)脈瘤或腹主動(dòng)脈狹窄。腎動(dòng)脈狹窄可在臍左右處聽(tīng)到收縮期血管雜音。左葉肝癌壓迫肝動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈時(shí)，在包塊部位可聽(tīng)到收縮期吹風(fēng)樣雜音。靜脈性雜音為連續(xù)的“嗡鳴“聲，無(wú)收縮期與舒張期性質(zhì)，常出現(xiàn)在臍周或上腹部。肝硬化伴有門(mén)靜脈高壓病人，有時(shí)在臍的附近或在胸骨劍突下部聽(tīng)到一種連續(xù)的靜脈“嗡鳴“聲，壓迫脾時(shí)，此音加強(qiáng)。3搔彈音 在腹部聽(tīng)診搔彈音的改變可協(xié)助測(cè)定肝下緣和微量腹腔積液。(1)肝下緣的測(cè)定：檢查者將聽(tīng)診器體件置于受檢者劍突下的肝左葉上，用左手示指與中指按之，左手拇指端則按在右鎖骨中線與右肋緣的交點(diǎn)，作為標(biāo)志。右手掌面向上，環(huán)指及小指屈曲，示指、中指半伸，中指稍向

20、上用勁，示指則往下緊擦過(guò)中指，以示指端彈擊腹壁，彈擊沿右鎖骨中線肋緣下自上而下反復(fù)用力均勻地進(jìn)行。當(dāng)彈擊進(jìn)行至下面有肝存在的腹壁表面時(shí)，則可聽(tīng)到響亮而近耳的“嘭、嘭“聲，當(dāng)離開(kāi)肝而彈擊到鄰近臟器時(shí)，則叩診音迅速轉(zhuǎn)為低弱而遠(yuǎn)且音色不同的“啪、啪“聲。此聲音轉(zhuǎn)變之處即肝下緣所在。為了確定肝左葉下緣，可用聽(tīng)搔法檢查輔助。受檢者仰臥，檢查者用左手將聽(tīng)診器體件放于前正中線上，估計(jì)在肝下緣與臍之間，自聽(tīng)診器體件上緣起，用右手示指指端沿前正中線，由下向上輕輕搔劃腹壁，當(dāng)搔至某一點(diǎn)時(shí)，聽(tīng)診音突然變低，此點(diǎn)深處即為肝左葉的下緣。(2)微量腹腔積液的測(cè)定：受檢者取肘膝位數(shù)分鐘，使腹腔積液積聚于腹內(nèi)最低處的臍區(qū)，將

21、膜式聽(tīng)診器體件放在此處的皮膚表面，檢查者用手指輕彈側(cè)腹部并靜聽(tīng)其聲音。用同一強(qiáng)度在同一處重復(fù)輕彈，體件則向遠(yuǎn)側(cè)移動(dòng)，當(dāng)聲音突然變響時(shí)，體件所在處即為腹腔積液邊緣。用聽(tīng)彈法檢查可鑒定出少至120ml的游離腹腔積液。(四)叩診1腹部叩診 從左下腹開(kāi)始，逆時(shí)鐘方向，由下而上，從左到右，順序叩診全腹(4個(gè)象限)。正常情況下，腹部叩診除肝、脾所在部位，增大的膀胱和子宮占據(jù)的部位，以及兩側(cè)腹部近腰肌處呈濁音或?qū)嵰敉?，其余部位均為鼓音?肝臟及膽囊叩診(1)肝上界：沿右鎖骨中線，由肺部清音區(qū)(一般為第2、3肋間)開(kāi)始向下叩診，當(dāng)清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肝上界，又稱(chēng)肝相對(duì)濁音界；再繼續(xù)向下叩，濁音變?yōu)閷?shí)音時(shí)為肝絕

22、對(duì)濁音界。(2)肝下界：由腹部鼓音區(qū)從臍平面開(kāi)始沿右鎖骨中線或前正中線向上叩，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音處即是肝下界。正常情況下右鎖骨中線上，其上界在第5肋間，下界位于右季肋下緣，二者之間的距離為911cm。(3)肝、膽囊叩擊痛：檢查者以左手掌平放于受檢者肝區(qū)，膽囊區(qū)，右手半握拳輕叩左手背，受檢者若感疼痛，稱(chēng)叩擊痛。正常人肝和膽囊均無(wú)叩擊痛。(4)肝濁音區(qū)范圍異常：肝濁音區(qū)擴(kuò)大見(jiàn)于肝癌、肝膿腫、肝炎、肝淤血和多囊肝等；肝濁音區(qū)縮小見(jiàn)于暴發(fā)性肝炎、急性或亞急性肝壞死、肝硬化和胃腸脹氣等，肝濁音區(qū)消失代之以鼓音者，多由于急性胃腸穿孔所致，也可見(jiàn)于腹部大手術(shù)后數(shù)日內(nèi)、人工氣腹后、間位結(jié)腸；肝濁音界上移見(jiàn)于右肺纖

23、維化、右下肺不張、氣腹和鼓腸等；肝濁音界下移見(jiàn)于慢性肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸等。(5)叩擊痛臨床意義：肝臟叩擊痛對(duì)于診斷肝炎、肝膿腫或肝癌有一定意義。膽囊叩擊痛為膽囊炎的重要體征。3胃泡鼓音區(qū)(Traube鼓音區(qū)) 在左前胸下部肋緣以上，叩診呈鼓音(一般可在左鎖骨中線上垂直叩診，再水平叩至腋后線)，呈半月形，上界為左肺下緣，相當(dāng)于左鎖骨中線與第6肋骨交點(diǎn)水平；右界為肝左緣；左界為脾，相當(dāng)于左腋中線稍后的第911肋骨；下界為左季肋緣。正常人胃泡鼓音區(qū)應(yīng)該存在(飽餐后縮小或消失)，其大小因胃內(nèi)含氣量的多少而異。此區(qū)明顯縮小見(jiàn)于心包積液、左側(cè)胸腔積液、肝左葉大、中重度脾大等。4脾叩診 脾叩診常用以發(fā)現(xiàn)

24、未突出于季肋緣下的脾大，或進(jìn)一步核實(shí)脾觸診結(jié)果；也用于當(dāng)受檢者不能滿(mǎn)意地配合觸診時(shí)。(1)由左側(cè)腋中線第8肋間開(kāi)始向下叩，由清音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)，即為脾上界，由濁音轉(zhuǎn)為鼓音時(shí)，為脾下界。(2)再由上下界間的濁音區(qū)沿肋間向前和向后叩，向前出現(xiàn)鼓音時(shí)，即為胃泡鼓音區(qū)毗鄰的脾前緣；向后出現(xiàn)清音時(shí)，即為脾后緣。(3)正常脾濁音區(qū)的前界為左腋中線(或稍前，但不超過(guò)腋前線)，后界為腋后線，上界為第9肋骨，下界為第11肋骨，橫寬47cm。脾濁音區(qū)擴(kuò)大見(jiàn)于脾大，脾濁音區(qū)縮小或消失見(jiàn)于左側(cè)氣胸、胃擴(kuò)張、鼓腸等。5腎叩診 受檢者取坐位或側(cè)臥位。檢查者左手掌平放于受檢者的腎區(qū)(即肋脊點(diǎn))，右手握拳，用輕到中度強(qiáng)度的力量叩

25、擊左手背。檢查有無(wú)叩擊痛。以同樣方法檢查另一側(cè)。正常人腎區(qū)無(wú)叩擊痛。在腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎周?chē)讜r(shí)，腎區(qū)有不同程度的叩擊痛。6膀胱叩診 一般從臍下叩至恥骨聯(lián)合上方，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音，用以了解膀胱充盈度。膀胱空虛時(shí)因恥骨上方有腸管存在，叩診呈鼓音，叩不出膀胱的輪廓。當(dāng)膀胱內(nèi)有尿液充盈時(shí)，恥骨上方叩診呈圓形濁音區(qū)。在女性妊娠的子宮、子宮肌瘤或卵巢囊腫等，在該區(qū)叩診也呈濁音，應(yīng)予鑒別。排尿或?qū)蚝髲?fù)查，即能明確。7腹腔積液的叩診(1)移動(dòng)性濁音的叩診：先從臍部開(kāi)始，沿臍平面向左側(cè)叩診，直達(dá)左側(cè)髂腰肌邊緣，如叩診變?yōu)闈嵋?，叩診板指固定(不離開(kāi)皮膚)，囑受檢者向右側(cè)臥位，重新叩診該處，聽(tīng)取音

26、調(diào)有無(wú)變化。然后向右側(cè)移動(dòng)叩診，直達(dá)濁音區(qū)，叩診板指固定位置，囑受檢者向左側(cè)臥位，再次叩診，聽(tīng)取音調(diào)之改變。這種因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動(dòng)的現(xiàn)象，稱(chēng)為移動(dòng)性濁音。當(dāng)腹腔內(nèi)游離腹腔積液在1000ml以上時(shí)，則可查得移動(dòng)性濁音。(2)如果腹腔積液量少，用以上檢查方法不能查出時(shí)，可讓受檢者取肘膝位，使臍部處于最低位，叩診臍部，如該部由仰臥位的鼓音轉(zhuǎn)為濁音，則提示有腹腔積液的可能；也可囑受檢者站立，如下腹部積有液體而呈濁音，液體的上界呈一水平線，在此水平線上為浮動(dòng)的腸曲，叩之則呈鼓音。(五)觸診受檢者取仰臥位，頭墊低枕，兩手平放于軀干兩側(cè)，兩腿屈曲并稍分開(kāi)，微張口做腹式呼吸，使腹肌松弛，防止緊張。檢查

27、腹部包塊時(shí)可用肘膝位；檢查肝、脾時(shí)還可取左或右側(cè)臥位；檢查腎時(shí)可取坐位或立位。腹部觸診時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：先淺后深，即先進(jìn)行淺部觸診(右手四指并攏，平置于腹壁，手指壓下腹壁約1cm深度)，檢查腹壁緊張度、有無(wú)壓痛、包塊、增大的臟器等，后進(jìn)行深部觸診(右手手指掌面的前半部分壓向腹壁下壓至少2cm深度，同時(shí)前后滑動(dòng))了解深部病變，如包塊等及臟器情況；先健后患，即先從健康的無(wú)病痛部位開(kāi)始，逐漸移向病痛部位；如無(wú)明確病痛部位時(shí)，一般先從左下腹開(kāi)始逆時(shí)針?lè)较?，由下而上、先左后右進(jìn)行淺部觸診全腹(4個(gè)象限)，然后以同樣順序深部觸診全腹(4個(gè)象限)。1腹壁緊張度 用淺部觸診法，先健后患或從左下腹開(kāi)始逆時(shí)針?lè)较?/p>

28、順序觸診全腹，檢查有無(wú)腹壁緊張，正常人腹壁柔軟。彌漫性腹壁緊張常見(jiàn)于胃腸道穿孔所引起的急性彌漫性腹膜炎，此時(shí)腹壁除明顯緊張外，且常強(qiáng)直，稱(chēng)為板狀腹。在結(jié)核性腹膜炎時(shí)，全腹緊張，觸診如揉面感。局限性腹壁緊張見(jiàn)于某一臟器的炎癥。此外，腹腔容量增大時(shí)，如脹氣、腹腔積液等，腹壁的緊張度亦有所增高。2壓痛及反跳痛 壓痛：以右手示指、中指指端放于腹壁逐漸深壓而發(fā)生疼痛稱(chēng)為壓痛。注意鑒別壓痛是來(lái)自腹壁還是腹腔內(nèi)，明確壓痛部位及壓痛點(diǎn)。反跳痛：出現(xiàn)壓痛后，手指于原處稍停片刻，然后迅速將手抬起，若疼痛加劇，并有痛苦表情，稱(chēng)為反跳痛。檢查時(shí)注意詢(xún)問(wèn)或觀察受檢者表情。正常人腹部無(wú)壓痛、反跳痛。出現(xiàn)壓痛的部位，常即為

29、病變所在，多由炎癥、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤等病變所引起。反跳痛是腹膜壁層已受炎癥累及的征象。3腹部包塊 多采用深部滑行觸診法。觸診包塊時(shí)應(yīng)注意其位置、大小、形態(tài)、硬度、質(zhì)地、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度、與鄰近的關(guān)系等。正常人腹部無(wú)病理性包塊。腹部包塊多由腫大的或異位的臟器、腫瘤、囊腫、炎性組織或腫大的淋巴結(jié)等所形成。4液波震顫(1)檢查者一手掌面貼于受檢者一側(cè)腹壁。(2)另一手的手指并攏屈曲，用指端拍擊對(duì)側(cè)腹部。(3)為防止腹壁本身的震動(dòng)傳至對(duì)側(cè)，可請(qǐng)受檢者自己(或另一人)將一手掌的尺側(cè)緣壓在臍部腹正中線上，阻止其傳導(dǎo)，再拍擊對(duì)側(cè)腹部。如貼于腹壁的手掌有液體沖擊之感為液波震顫。正常人無(wú)液波震顫。腹腔內(nèi)有大量

30、腹腔積液(30004000ml)時(shí)，可有液波震顫。5振水音(1)檢查者將聽(tīng)診器體件放于受檢者上腹部或?qū)⒍鷾惤颂?，然后用稍彎曲的手指在受檢者上腹部做連續(xù)迅速的沖擊動(dòng)作，如能聽(tīng)到胃內(nèi)氣體與液體相撞擊的聲音，即為振水音。(2)也可用兩手左右搖晃受檢者上腹部，將耳湊近聽(tīng)取。(3)正常人若進(jìn)食較多的液體后可出現(xiàn)振水音。但如在空腹或飯后68h仍有振水音，則表示胃內(nèi)有液體潴留，見(jiàn)于幽門(mén)梗阻、胃擴(kuò)張等。6肝觸診(1)先教會(huì)受檢者腹式呼吸23次。(2)左手掌自受檢者右腰部的后方(相當(dāng)于第11、12肋骨與其稍下的部位)，向前托起肝，左手拇指固定于右肋緣。(3)在右鎖骨中線上，右手掌平放于受檢者右側(cè)腹壁上，腕關(guān)節(jié)

31、自然伸直，手指并攏，示指與中指的指端指向肋緣，也可使示指的橈側(cè)緣對(duì)著肋緣。從髂前上棘連線水平，右腹直肌的外側(cè)開(kāi)始，自下而上，逐漸向右季肋緣移動(dòng)。囑受檢者進(jìn)行緩慢而自然的腹式呼吸，觸診的手應(yīng)與呼吸運(yùn)動(dòng)密切配合。吸氣時(shí)腹壁隆起，觸診的手應(yīng)隨腹壁被動(dòng)抬起，但不離開(kāi)腹壁，此時(shí)隨著吸氣下移的肝下緣就可碰到右手手指。呼氣時(shí)，腹壁松弛下陷，觸診的手及時(shí)向深部加壓，此時(shí)為再一次觸及肝下緣的有利時(shí)機(jī)。每個(gè)部位觸23次，每次移動(dòng)不超過(guò)1cm。(4)在前正中線上，以上述方法從臍平面開(kāi)始，自下而上向劍突下觸診肝左葉。(5)觸及肝時(shí)應(yīng)注意其大小、質(zhì)地(質(zhì)軟、質(zhì)韌和質(zhì)硬)、表面形態(tài)、邊緣、壓痛、搏動(dòng)等。正常成人肝一般觸不

32、到，少數(shù)正常人當(dāng)深吸氣時(shí)在肋弓下緣可觸及肝下緣，但在1cm以?xún)?nèi)；在劍突下可觸及肝下緣，多在3cm以?xún)?nèi)。質(zhì)地柔軟，表面光滑，無(wú)壓痛。肝下緣的記錄方法：在右鎖骨中線及前正中線上分別記錄肝下緣至右肋下緣及劍突下(腹上角頂端為起點(diǎn))的距離，常以厘米表示。(6)急性肝炎時(shí)，肝可輕度增大，表面光滑，邊緣鈍，質(zhì)稍韌，有充實(shí)感及壓痛。慢性肝炎時(shí)，肝大較急性肝炎明顯，質(zhì)較韌或稍硬，壓痛較輕。肝淤血時(shí)，肝可明顯增大，表面光滑，邊緣圓鈍，質(zhì)韌，也有壓痛，但肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。脂肪肝所致的肝大，表面光滑，質(zhì)軟或稍韌，無(wú)壓痛。肝硬化的早期肝常增大，晚期則縮小，質(zhì)較硬，邊緣銳利，表面可能觸到小結(jié)節(jié)，無(wú)壓痛。肝癌時(shí)肝明顯增

33、大，質(zhì)硬如石，表面高低不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣不整，壓痛明顯。7肝頸靜脈回流征受檢者取半臥位(頭墊一枕；如有頸靜脈怒張者，應(yīng)將床頭抬高3045，使頸靜脈怒張水平位于頸根部)。(1)用右手掌按壓受檢者右上腹約10s。(2)觀察受檢者頸靜脈怒張程度。如有頸靜脈明顯擴(kuò)張或頸靜脈充盈更為明顯，稱(chēng)為肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，見(jiàn)于右心功能不全或滲出性及縮窄性心包炎病人。正常人頸靜脈不擴(kuò)張，或施壓之初輕度擴(kuò)張，但迅速下降至正常水平。8膽囊觸診(1)膽囊觸診手法與肝相同，置右手在受檢者右鎖骨中線上(大約相當(dāng)于腹直肌外緣)肋緣下或肝下界之下，觸診膽囊。正常人膽囊不能觸及。膽囊增大的常見(jiàn)原因?yàn)榭偰懝茏枞?，如?/p>

34、癥、結(jié)石或胰頭癌等所致。(2)膽囊觸痛檢查法(Murphy征)：檢查者以左手掌平放于受檢者的右肋緣以上部位，左手大拇指放在腹直肌外緣與肋弓交界處(膽囊點(diǎn))，左手其余四指與肋骨垂直交叉。以大拇指用力按壓腹壁，然后矚受檢者做深吸氣。觀察受檢者有無(wú)因痛而突然屏氣或痛苦表情。在吸氣過(guò)程中因膽囊碰及按壓的左手拇指發(fā)生疼痛而突然中斷吸氣動(dòng)作，此現(xiàn)象稱(chēng)為Mur-phy征陽(yáng)性。又稱(chēng)為膽囊觸痛征陽(yáng)性，見(jiàn)于急性膽囊炎。只有壓痛而無(wú)吸氣動(dòng)作中斷或停止，不能稱(chēng)為Murphy征陽(yáng)性，只能稱(chēng)膽囊壓痛。正常人。Murphy征陰性。9脾觸診(1)檢查者左手自受檢者前方繞過(guò)，手掌置于受檢者左腰部第911肋處，試將其脾從后向前托

35、起。(2)右手掌平放于腹部，與左側(cè)肋弓垂直，自臍平面向上逐漸移向肋弓。(3)右手手指末端稍微彎曲輕輕壓向腹部深處，并隨受檢者的腹式呼吸運(yùn)動(dòng)，逐漸由下向上接近左肋弓，有節(jié)奏地進(jìn)行觸診。右手被動(dòng)抬起，但不離開(kāi)腹壁。(4)每個(gè)部位觸23次，每次移動(dòng)不超過(guò)1cm。(5)輕度脾大而仰臥位不易觸及時(shí)，可改為右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈髖、屈膝進(jìn)行觸診，方法同上。(6)觸及脾時(shí)須注意大小、形態(tài)、質(zhì)地、表面情況、有無(wú)壓痛等。正常人肋下不能觸及脾。脾大分為輕度、中度、高度，深吸氣時(shí)脾在左鎖骨中線，肋下不超過(guò)2cm者為輕度大；自2cm至臍水平線為中度大；超過(guò)臍水平線以下則為高度大。(7)脾大的測(cè)量法：中度以上的

36、脾大一般需測(cè)量3條線，以厘米表示其大小?！?“線又稱(chēng)甲乙線，測(cè)量左鎖、骨中線與左肋弓交叉點(diǎn)至脾臟下緣間的距離；“2“線又名甲丙線，測(cè)量左鎖骨中線與左肋弓交炙點(diǎn)到最遠(yuǎn)脾尖之間的距離；“3“線又名丁戊線，表示脾右緣到前正中線間的距離。若脾向右大，超灶前正中線，測(cè)量脾右緣到前正中線間的最大距離，以“+“表示；若腫大未超過(guò)前正中線，則測(cè)量脾右緣至前正中線間最短距離，用“一“表示。輕度脾大僅測(cè)量“1“線。(8)脾輕度大見(jiàn)于早期肝硬化、傷寒、斑疹傷寒、粟粒性結(jié)核、急性瘧疾、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等，一般質(zhì)地柔軟；中度大見(jiàn)于晚期肝硬化、慢性淋巴細(xì)胞性白血病、慢性溶血性黃疸、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和惡性淋巴瘤等

37、，質(zhì)地一般較硬；高度大，脾表面平滑者，見(jiàn)于慢性粒細(xì)胞性白血病、黑熱病、慢性瘧疾和骨髓纖維化等，脾表面不平滑，有結(jié)節(jié)者常見(jiàn)于淋巴肉瘤。表面有囊性腫物者，見(jiàn)于脾囊腫。脾壓痛見(jiàn)于脾膿腫、脾梗死。10腎觸診(1)觸診左腎時(shí)，檢查者左手自受檢者前方繞過(guò)，托住其左側(cè)后腰部，右手在左鎖骨中線上臍水平開(kāi)始，逐漸向上移動(dòng)進(jìn)行觸診。隨受檢者的腹式呼吸運(yùn)動(dòng)將微彎的右手指末端逐漸壓向腹腔深部，直抵后腹壁，同時(shí)左手將后腹壁推向前方，當(dāng)兩手相互配合觸診即可觸及腎。(2)觸診右腎時(shí)，左手掌托住受檢者右側(cè)后腰部，右手以上述方法進(jìn)行觸診。(3)若臥位未觸到腎可立位(倚床而立)或坐位檢查，手法與臥位觸診相同。(4)正常人一般不能

38、觸及腎，但體瘦者有時(shí)可觸及右腎下極。觸診腎時(shí)要注意其大小、形狀、硬度、表面狀態(tài)、敏感性、移動(dòng)度等。腎大見(jiàn)于腎盂積水或積膿、腎腫瘤、多囊腎等。(5)泌尿系統(tǒng)疾病壓痛點(diǎn)檢查：當(dāng)腎和尿路有炎癥或其他疾病時(shí)，可在一些部位出現(xiàn)壓痛點(diǎn)。檢查者可采用深壓觸診法，分別進(jìn)行檢查季肋點(diǎn)(左、右)在第10肋前端。檢查者將右手示指、中指指端置于左季肋點(diǎn)逐漸深壓以檢查有無(wú)壓痛，然后以同樣方法檢查右側(cè)季肋點(diǎn)。上輸尿管點(diǎn)(左、右)在臍水平線腹直肌外緣。檢查方法同上。中輸尿管點(diǎn)(左、右)在髂前上棘水平腹直肌外緣相當(dāng)于輸尿管第二狹窄處。檢查方法同上。肋脊點(diǎn)(左、右)在第12肋骨與脊柱的夾角頂點(diǎn)。受檢者取坐位，檢查者以雙手拇指分

39、別置于左、右肋脊點(diǎn)用力按壓檢查有無(wú)壓痛。肋腰點(diǎn)(左、右)在第12肋骨與腰肌外緣的夾角頂點(diǎn)。檢查方法同。(6)正常時(shí)上述部位無(wú)壓痛。腎盂腎炎、腎膿腫或腎結(jié)核等，在肋脊點(diǎn)和肋腰點(diǎn)常有壓痛。輸尿管結(jié)石、結(jié)核或化膿性炎癥時(shí)，可于上輸尿管點(diǎn)或中輸尿管點(diǎn)出現(xiàn)壓痛。9.問(wèn)診的對(duì)象正確答案:問(wèn)診的方法及技巧與獲得信息的數(shù)量及質(zhì)量息息相關(guān)，因而直接影響問(wèn)診效果。盡量直接詢(xún)問(wèn)病人。對(duì)危重病人或意識(shí)障礙的病人可由發(fā)病時(shí)在場(chǎng)者及了解病情的人代訴。對(duì)小兒患者則主要詢(xún)問(wèn)其父母。10.前胸部的骨骼標(biāo)志正確答案:(1)胸骨角：胸骨上部為胸骨柄，下部為胸骨體，兩者交界處的突起為胸骨角，其兩端恰與第2肋軟骨連接，為計(jì)數(shù)肋骨及肋間

40、的主要標(biāo)志。(2)劍突：胸骨體末端為劍突。11.耳前、耳后、頜下、頦下淋巴結(jié)檢查正確答案:1耳前淋巴結(jié)：雙手分別置于受檢者兩側(cè)耳屏前方同時(shí)觸診2耳后淋巴結(jié)：雙手分別置于受檢者兩側(cè)耳后乳突表面、胸鎖乳突肌止點(diǎn)處同時(shí)觸診3頜下淋巴結(jié)：囑受檢者頭稍低，檢查者雙手分別置于其兩側(cè)下頜骨內(nèi)側(cè)以屈曲的手同時(shí)觸診4頦下淋巴結(jié)：以右手屈曲的手指置于頦下中線處觸診5受檢者被檢查部位的皮膚和肌肉盡量松弛，檢查者以示指、中指及環(huán)指的指腹緊貼被檢查部位進(jìn)行滑動(dòng)觸診，即輕輕加壓，并做柔和、緩慢的滑動(dòng)及旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，滑動(dòng)是指皮膚與其皮下結(jié)構(gòu)之間滑動(dòng)，而不是手指與皮膚之間滑動(dòng)12.時(shí)間順序正確答案:是指主訴和現(xiàn)病史中癥狀或體征出

41、現(xiàn)的先后次序。詢(xún)問(wèn)者應(yīng)問(wèn)清癥狀開(kāi)始的確切時(shí)間。跟蹤自首發(fā)至目前的演變過(guò)程，根據(jù)時(shí)間順序追溯癥狀的演進(jìn)，可避免遺漏重要的資料。建議詢(xún)問(wèn)者可用以下方式提問(wèn)，例如：“以后怎么樣?然后又“這樣在核實(shí)所得資料的同時(shí)，可以了解事件發(fā)展的先后順序。如有幾個(gè)癥狀同時(shí)出現(xiàn)，有必要確定其先后順序。13.巴賓斯基征正確答案:1受檢者取仰臥位，雙下肢伸直2檢查者左手持受檢者踝部上方3右手用鈍頭竹簽由后向前劃足底外側(cè)至小趾掌關(guān)節(jié)處，再轉(zhuǎn)向趾側(cè)，觀察足趾變化4同法檢查另一側(cè)14.肽二頭肌反射正確答案:1受檢者上肢肘部屈曲，并使前臂稍?xún)?nèi)旋2檢查者以左手托扶其屈曲的肘部，并將拇指置于肱二頭肌肌腱上。3然后以叩診錘叩擊該拇指4

42、同法檢查另一側(cè)15.氣管內(nèi)插管的適應(yīng)證有A、嚴(yán)重呼吸衰竭B、心跳呼吸驟停C、呼吸肌麻痹D、不能自主清除上呼吸道分泌物E、存在有上呼吸道損傷、狹窄正確答案:A,B,C,D,E16.頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)正確答案:(一)適應(yīng)證全胃腸外營(yíng)養(yǎng)療法，中心靜脈壓測(cè)定，需長(zhǎng)期靜脈輸液而周?chē)芩荨⒂不?、纖細(xì)脆弱不易穿刺者。(二)用物準(zhǔn)備清潔盤(pán)，小切開(kāi)包，穿刺針，導(dǎo)引鋼絲，擴(kuò)張管，深靜脈留置導(dǎo)管，04枸櫞酸鈉生理鹽水或肝素稀釋液(肝素1520mg加入100ml生理鹽水中)，1甲紫。(三)操作方法1病人平臥，頭低2030(顱內(nèi)高壓或充血性心力衰竭病人不應(yīng)采取此體位)或肩枕過(guò)伸位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)(一般多取右側(cè)穿刺)。2找出

43、胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨三者所形成的三角區(qū)，該區(qū)的頂部即為穿刺點(diǎn)。如解剖部位不明顯，可于平臥后將頭抬起，以顯露胸鎖乳突肌的輪廓，或取鎖骨上3cm與正中線旁開(kāi)3cm的交叉點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。3皮膚常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌洞巾，以1利多卡因或1普魯卡因局部浸潤(rùn)麻醉，并以此針頭做試探性穿刺，由穿刺點(diǎn)刺入，使其與矢狀面平行，與冠狀面呈30，向下向后及稍向外進(jìn)針，指向胸鎖關(guān)節(jié)的下后方，邊進(jìn)針邊抽吸，見(jiàn)有明顯回血，即表明已進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。4穿刺針尾端接10ml注射器，針頭斜面朝上，按試穿方向穿刺，將穿刺針迅速通過(guò)皮膚，再穿刺鎖骨下靜脈，見(jiàn)回血后固定穿刺針，取下注射器，經(jīng)穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)引鋼絲，退出穿刺針，沿導(dǎo)引鋼絲插入

44、擴(kuò)張管，擴(kuò)張皮膚及皮下組織，退出擴(kuò)張管，沿導(dǎo)引鋼絲送入靜脈留置導(dǎo)管，插入長(zhǎng)度15cm左右，退出導(dǎo)引鋼絲，接上輸液導(dǎo)管。5將小紗布?jí)|于進(jìn)針點(diǎn)處，其上以無(wú)菌紗布覆蓋，膠布固定?；蛴靡淮涡再N膜覆蓋，固定。如系小兒，可在穿刺點(diǎn)處穿一縫線，將導(dǎo)管結(jié)扎固定，以便長(zhǎng)期保留。(四)質(zhì)量要求1熟悉穿刺適應(yīng)證。2病人體位正確。3消毒、鋪洞巾、局部麻醉、無(wú)菌操作正確、規(guī)范。4穿刺操作方法正確。5術(shù)后處理正確。17.面罩吸氧法氧流量6Lmin時(shí)，氧濃度可達(dá)A、6080B、3050C、5070D、8090正確答案:A18.肝硬化患者一次放液通常不超過(guò)A、3000mlB、2000mlC、1000mlD、4000ml正確答

45、案:A19.主訴正確答案:是指病人本次就診的主要痛苦(癥狀或體征)和持續(xù)時(shí)間。確切的主訴，一般可初步估計(jì)病人所患的是哪一系統(tǒng)的疾病及其緩急，從而為進(jìn)一步的明確診斷指明方向。主要痛苦一般是指促使病人就醫(yī)的主要癥狀或體征，而不是輔助檢查結(jié)果或疾病診斷名稱(chēng)。對(duì)當(dāng)前無(wú)癥狀表現(xiàn)，診斷資料和入院目的又十分明確的病人，也可用以下方式記錄主訴，例：“經(jīng)檢查白血病復(fù)發(fā)2周，要求入院化療?！?0.骨髓活體組織檢查術(shù)正確答案:(一)準(zhǔn)備工作1用物準(zhǔn)備 治療盤(pán)、骨髓穿刺包、手套、潔凈玻片68張、推片1張，須做細(xì)菌培養(yǎng)者準(zhǔn)備細(xì)菌培養(yǎng)瓶。2患者準(zhǔn)備 根據(jù)不同穿刺部位采取不同體位。3髂前上棘穿刺術(shù) 患者取仰臥位。4髂后上棘

46、穿刺術(shù) 患者取側(cè)臥位。5胸骨柄穿刺術(shù) 患者取仰臥位，肩背部墊枕使得頭盡量后仰，并轉(zhuǎn)向左側(cè)，充分暴露胸骨上切跡。6脊椎棘突穿刺術(shù) 患者取側(cè)臥或反向坐于椅上，將兩臂放于椅背上，頭枕于臂上。7醫(yī)師準(zhǔn)備 熟記操作方法，戴好口罩及帽子。(二)操作方法1穿刺部位(1)髂前上棘穿刺點(diǎn)選在髂前上棘后12cm。(2)髂后上棘穿刺點(diǎn)取骶椎的兩側(cè)，臀部上方突出的部位。(3)胸骨柄穿刺點(diǎn)，胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第1、2肋間的位置，胸骨較薄，胸骨后為心房和大血管，嚴(yán)防穿通胸骨發(fā)生意外。(4)脊椎棘突穿刺點(diǎn)，為腰椎棘突突出處。2消毒穿刺區(qū)皮膚。解開(kāi)穿刺包，戴無(wú)菌手套，檢查穿刺包內(nèi)器械，鋪無(wú)菌孔巾。3在穿刺點(diǎn)做皮膚、皮下、骨

47、膜局部麻醉。4將骨髓穿刺針的固定器固定于離針尖適當(dāng)長(zhǎng)度處(髂骨穿刺約15cm，胸骨穿刺約10cm)。用左手的拇指和示指將穿刺部位皮膚拉緊并固定；以右手持穿刺針與骨面垂直刺入，若為胸骨穿刺，則應(yīng)保持針體與骨面成3040；當(dāng)針頭接觸骨質(zhì)后，將穿刺針左右轉(zhuǎn)動(dòng)，緩緩鉆刺入骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失且穿刺針已固定在骨內(nèi)直立不倒時(shí)為止。5拔出穿刺針的針芯，接上無(wú)菌、干燥的10ml或20ml注射器，適當(dāng)用力抽吸，即有少量紅色骨髓液進(jìn)入注射器。吸取0102ml骨髓液，做涂片用。如做細(xì)菌培養(yǎng)，則宜取15ml。6取得骨髓液后，將注射器及穿刺針迅速拔出，在穿刺位置蓋以消毒紗布，按壓12min膠布固定。速將取出的骨髓液滴于

48、載玻片上做涂片，若做細(xì)菌培養(yǎng)，則將骨髓液注入培養(yǎng)基中。(三)注意事項(xiàng)1術(shù)前應(yīng)做出、凝血時(shí)間、血小板等檢查。向患者說(shuō)明檢查目的及方法，以取得配合。2穿刺時(shí)切忌用力過(guò)猛或針尖在骨面上滑動(dòng)。穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動(dòng)過(guò)大，以免折斷。胸骨穿刺不可用力過(guò)猛、過(guò)深，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板傷及心臟大血管。3抽取骨髓做涂片檢查時(shí)，應(yīng)緩慢增加負(fù)壓，注射器內(nèi)見(jiàn)血后即停止抽吸，以免發(fā)生骨髓稀釋。同時(shí)須做涂片及培養(yǎng)者，先抽骨髓少許涂片，再抽骨髓培養(yǎng)，不能并做一次抽出。取下注射器時(shí)，迅速插回針芯，防止骨髓外溢。4骨髓液取出后，應(yīng)立即做涂片，否則會(huì)發(fā)生凝固而導(dǎo)致涂片失敗。5注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。(四)質(zhì)量要求1能

49、正確指出4個(gè)穿刺部位。2患者體位正確(符合所選穿刺部位要求的體位)。3消毒、鋪洞巾、局部麻醉、無(wú)菌操作正確、規(guī)范。4穿刺操作方法正確、規(guī)范。5熟悉注意事項(xiàng)。21.頸部外形正確答案:觀察受檢者頸部外形，兩側(cè)是否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)包塊。正常頸部直立兩側(cè)對(duì)稱(chēng)。22.布魯金斯基征正確答案:布魯金斯基征1受檢者取仰臥位去枕，雙下肢伸直2左手托扶受檢者枕部，右手置于其胸前3使頭部前屈4觀察雙下肢變化23.股靜脈、股動(dòng)脈穿刺術(shù)正確答案:(一)股靜脈穿刺術(shù)1適應(yīng)證 周?chē)o脈穿刺困難，但須采血標(biāo)本；急救時(shí)靜脈內(nèi)注藥或快速輸液、輸血；經(jīng)股靜脈插管做下腔靜脈造影檢查或監(jiān)測(cè)中心靜脈壓等。2禁忌證 出血傾向，下肢有靜脈血栓。3

50、用品 治療盤(pán)內(nèi)放皮膚消毒劑、無(wú)菌持物鉗、棉簽、彎盤(pán)、10ml無(wú)菌干燥注射器及78號(hào)針頭、各種試管、輸血或輸液用物等。4方法(1)攜用物至病人床旁，向病人做好解釋以取得合作。病人仰臥，將穿刺側(cè)大腿放平外旋、外展與身體長(zhǎng)軸呈45，小腿屈曲與大腿呈90，穿刺側(cè)臀下墊一小枕或小沙袋。(2)術(shù)者位于穿刺側(cè)。常規(guī)消毒穿刺部位皮膚及操作者左手示指，以左示指在腹股溝韌帶下方中部捫清股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處并予固定局部皮膚。(3)右手持注射器，值針頭和皮膚呈直角或3045，在腹股溝韌帶下23cm、股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)05cm處刺入。在刺入過(guò)程中，要經(jīng)常抽吸，如無(wú)回血，可緩慢回撤，邊抽邊退，或稍變方向及深度，繼續(xù)探試。如抽得靜脈

51、血，表示進(jìn)入股靜脈，再進(jìn)針05cm，即用左手固定針頭的深度，進(jìn)行采血或插管。(4)采血?jiǎng)t取下針頭，將血順標(biāo)本管壁緩慢注入，貼標(biāo)簽送檢。(5)術(shù)后重新消毒皮膚，以無(wú)菌棉球壓穿刺處，囑病人大腿屈曲繼續(xù)壓迫或蓋以無(wú)菌紗布，手指壓迫35min，觀察局部無(wú)出血為止。(二)股動(dòng)脈穿刺術(shù)1適應(yīng)證搶救病人時(shí)經(jīng)股動(dòng)脈輸血、血漿、高滲糖；經(jīng)股動(dòng)脈插管用藥施行一些疾病的診斷或介入治療等。2方法(1)病人仰臥，將穿刺側(cè)下肢放平稍外旋、外展。(2)術(shù)者帶無(wú)菌手套或用碘酊、乙醇消毒左手示指。(3)在腹股溝韌帶內(nèi)、中13交界下方23cm處，即股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處作為穿刺點(diǎn)。皮膚消毒，局部浸潤(rùn)麻醉。(4)術(shù)者位于病人一側(cè)，以示

52、指或中指捫清股動(dòng)脈搏動(dòng)。另一手持連接針頭的注射器或穿刺針與皮膚呈3040逆血流方向刺入至股動(dòng)脈，有鮮血回流時(shí)，再緩慢進(jìn)針0305cm，即可進(jìn)行采血、注藥或插管。(5)術(shù)后以無(wú)菌棉球壓迫穿刺點(diǎn)處510min，或加壓包扎壓迫局部，以防止血腫形成。(三)注意事項(xiàng)1局部必須嚴(yán)格消毒，不要選擇有感染或損傷的部位做穿刺。2避免反復(fù)多次穿刺，以免形成血腫。3若須向靜脈內(nèi)輸注液體時(shí)，穿刺角度為3045斜刺，不可垂直刺針，以免穿破血管；刺入靜脈后應(yīng)將針頭固定好。4股靜脈穿刺時(shí)，如抽出鮮紅色血液，即表示穿入股動(dòng)脈，應(yīng)拔出針頭，緊壓穿刺處數(shù)分鐘，直至無(wú)出血為止。5如為嬰幼兒患者，助手固定肢體時(shí)勿用力過(guò)猛，以防損傷組

53、織。(四)質(zhì)量要求1患者體位正確。2消毒、無(wú)菌操作正確規(guī)范。3穿刺的部位、角度正確。4術(shù)后處理正確。24.膿腫切開(kāi)引流術(shù)正確答案:(一)適應(yīng)證1表淺部膿腫，觸及波動(dòng)感者。2深部膿腫診斷性穿刺有膿液抽出者。3特殊部位感染，雖無(wú)膿液排出，但局部張力高者。(二)術(shù)前準(zhǔn)備1清洗局部皮膚、備皮。2局部浸潤(rùn)麻醉，注藥時(shí)應(yīng)從膿腫周?chē)蛑行淖⑸?，但不能注入膿腔?三)體位依據(jù)不同部位膿腫選取不同的體位。(四)手術(shù)方法1碘酒、乙醇消毒局部皮鑒，鋪無(wú)菌巾。2切口應(yīng)選擇在膿腫隆起、波動(dòng)明顯和位置較低的部位，以利引流。切口的方向在淺部膿腫應(yīng)與皮紋平行；深部膿腫應(yīng)沿淺層肌肉纖維走行方向；關(guān)節(jié)處膿腫應(yīng)橫行切開(kāi)。3淺部膿腫

54、，切開(kāi)皮膚后膿液即可流出，根據(jù)膿腔的大小，再向兩端延長(zhǎng)切口，直達(dá)膿腔邊緣。深部膿腫先用一粗針頭穿刺定位后，將針頭留原處，作為引導(dǎo)，然后切開(kāi)皮膚、皮下組織，用止血鉗鈍性分離肌層，直達(dá)膿腔，并將其擴(kuò)張。以手指深入膿腔，分開(kāi)膿腔的纖維分隔，使引流通暢。4膿液及壞死組織排除后，膿腔內(nèi)可放凡士林紗布。若傷面有滲血時(shí)，應(yīng)用凡士林紗布稍加壓填塞以止血，外用敷料包扎。(五)術(shù)后處理1根據(jù)膿液滲出的多少及時(shí)更換敷料，引流填塞物不宜過(guò)緊，以免影響引流。傷口保持口大底小以保證引流通暢并使傷口從基底部逐漸愈合。如膿腫切開(kāi)后癥狀不緩解，或體溫再度上升，應(yīng)考慮引流不暢或有新膿腫形成的可能，要仔細(xì)檢查并及時(shí)給予恰當(dāng)處理。2

55、膿腫切開(kāi)引流后創(chuàng)面經(jīng)久不愈合時(shí)，應(yīng)考慮下列情況：(1)異物或壞死組織存留。(2)膿腔壁硬死，死腔過(guò)大。(3)換藥技術(shù)不當(dāng)。(4)全身情況不良。(5)特異性感染如結(jié)核性膿腫等。(六)質(zhì)量要求1熟悉適應(yīng)證。2術(shù)前準(zhǔn)備正確。3消毒、鋪巾、切開(kāi)操作正確、規(guī)范。4術(shù)后處理正確。25.聽(tīng)診受檢者取坐位或仰臥位，必要時(shí)可變換體位以利聽(tīng)診。正確答案:(1)聽(tīng)診部位：二尖瓣區(qū)。正常在心尖部，即位于左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第5肋間處。心臟增大時(shí)，心尖向左或向左下移位，這時(shí)可選擇心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)為二尖瓣聽(tīng)診區(qū)。主動(dòng)脈瓣區(qū)。有2個(gè)聽(tīng)診區(qū)，即胸骨右緣第2肋間及胸骨左緣第3、4肋間，后者通常稱(chēng)為主動(dòng)脈瓣第2聽(tīng)診區(qū)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)。：位于

56、胸骨左緣第2肋間。三尖瓣區(qū)。在胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。(2)聽(tīng)診順序：從二尖瓣區(qū)開(kāi)始一肺動(dòng)脈瓣區(qū)一主動(dòng)脈瓣區(qū)一主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)一三尖瓣區(qū)。各瓣膜聽(tīng)診區(qū)聽(tīng)15s至1min，先用膜形體件，再用鐘形體件聽(tīng)診。(3)心率：一般聽(tīng)數(shù)1min內(nèi)心跳次數(shù)即可，但在心率較慢或節(jié)律不規(guī)整時(shí)，應(yīng)聽(tīng)數(shù)23min的心跳次數(shù)。正常成人心率為60100min。(4)心律：正常人心律規(guī)整。但在健康兒童、青年中可有竇性心律不齊，表現(xiàn)為吸氣時(shí)心率增快，呼氣時(shí)心率減慢，一般無(wú)臨床意義。聽(tīng)診心律時(shí)注意有無(wú)早搏、房顫等。(5)心音：正常心音有4個(gè)，按其出現(xiàn)的先后順序稱(chēng)為第1、第2、第3和第4心音。通常聽(tīng)到的是第1和

57、第2心音；第3心音有時(shí)也可聽(tīng)到，尤其是在兒童和青少年時(shí)期易聽(tīng)到；第4心音一般聽(tīng)不到。注意有無(wú)心音強(qiáng)度及性質(zhì)改變、心音分裂、額外心音等。心音強(qiáng)度改變：兩個(gè)心音同時(shí)增強(qiáng)見(jiàn)于胸壁薄或心臟活動(dòng)增強(qiáng)時(shí)，同時(shí)減弱見(jiàn)于肥胖、胸壁水腫、左大量胸腔積液、肺氣腫、心肌炎、心肌病、心肌梗死、心功能不全、心包積液及休克等。第1心音增強(qiáng)見(jiàn)于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、心室肥大、二尖瓣狹窄、完全性房室傳導(dǎo)阻滯。第1心音減弱見(jiàn)于心肌炎、心肌病、心肌梗死、左心功能不全、二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。主動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音增強(qiáng)，見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音增強(qiáng)，見(jiàn)于二尖瓣狹窄、左心功能不全及左至右分流的先天性心臟病

58、。主動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音減弱，見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音減弱，見(jiàn)于肺動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全。心音性質(zhì)改變：鐘擺律、胎心律可見(jiàn)于心肌炎、心肌病、心肌梗死等。心音分裂：第1心音分裂，在生理情況下，偶見(jiàn)于兒童與青年。在病理情況下，常見(jiàn)于右束支傳導(dǎo)阻滯。第2心音分裂可見(jiàn)于健康的兒童和青少年。在病理情況下，常見(jiàn)于二尖瓣狹窄、房間隔缺損等。(6)額外心音：肺動(dòng)脈收縮早期噴射音，見(jiàn)于房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、輕度或中度單純性肺動(dòng)脈瓣狹窄等。主動(dòng)脈收縮早期噴射音，見(jiàn)于主動(dòng)脈擴(kuò)張、高血壓、主動(dòng)脈縮窄等。收縮中、晚期喀喇音，見(jiàn)于特發(fā)性二尖瓣脫垂、缺血性心臟病、肥厚性心肌病、風(fēng)濕性心臟病、房間隔缺損等

59、。左心室舒張期奔馬律，常見(jiàn)于高血壓性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心肌炎、心肌病、二尖瓣關(guān)閉不全、大量左向右分流的先天性心臟病及心功能不全等。右心室奔馬律較少見(jiàn)，常見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈口狹窄或肺源性心臟病。收縮期前奔馬律，多見(jiàn)于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓性心臟病、主動(dòng)脈瓣狹窄、心肌炎、心肌病等。重疊型奔馬律，見(jiàn)于左或右心功能不全伴有心動(dòng)過(guò)速時(shí)，亦可見(jiàn)于風(fēng)濕熱伴有PR間期延長(zhǎng)與心動(dòng)過(guò)速的病人。在二尖瓣狹窄時(shí)，如聽(tīng)到二尖瓣開(kāi)放拍擊音，表示瓣膜尚有一定的彈性，可作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證參考條件之一，當(dāng)瓣膜有嚴(yán)重的鈣化或纖維化以及合并有二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)則該音消失。心包叩擊音見(jiàn)于縮窄性心包炎。

60、(7)雜音：心臟雜音是心音以外持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的夾雜聲音，它可與心音分開(kāi)或相連續(xù)，甚至完全遮蓋心音。聽(tīng)到雜音應(yīng)注意部位、時(shí)期、性質(zhì)、傳導(dǎo)方向、強(qiáng)度和雜音與體位、呼吸及運(yùn)動(dòng)的關(guān)系等。部分正常人在二尖瓣區(qū)或肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聽(tīng)到1626級(jí)柔和的吹風(fēng)樣收縮期雜音。二尖瓣區(qū)收縮期雜音可因器質(zhì)性或相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全所引起，亦可能是功能性的。主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音多為器質(zhì)性，如主動(dòng)脈瓣狹窄，亦可由于相對(duì)性主動(dòng)脈瓣狹窄引起，如主動(dòng)脈粥狀硬化、高血壓性心臟病。肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音多為功能性的，亦可見(jiàn)于二尖瓣狹窄、房間隔缺損等引起的肺動(dòng)脈口相對(duì)狹窄以及先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄。三尖瓣區(qū)收縮期雜音大多數(shù)是由右心室擴(kuò)大所引起的相對(duì)