1、國(guó)家基本藥物治療指南培訓(xùn)碭山縣人民醫(yī)院趙建強(qiáng)2015年6月15日國(guó)家基本藥物治療指南培訓(xùn)碭山縣人民醫(yī)院各位同仁： 上午好，為響應(yīng)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生改革，加強(qiáng)鞏固國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用，更規(guī)范的指導(dǎo)我們基層醫(yī)療工作，貫徹市衛(wèi)生局號(hào)召，今天統(tǒng)一學(xué)習(xí)國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南及處方集。首選略述國(guó)家基本藥物政策。各位同仁：我國(guó)基本藥物制度發(fā)展歷程（一） 1979年，我國(guó)政府響應(yīng)WHO的倡導(dǎo):有些藥物較其他藥物重要，提出基本藥物，組織有關(guān)醫(yī)藥工作者成立了“國(guó)家基本藥物遴選小組”。1981年8月，國(guó)家基本藥物目錄（西藥部分）編訂完成。因?yàn)橹兴幤贩N繁多，當(dāng)時(shí)中成藥普遍存在同名異方或同方異名的現(xiàn)象，必須進(jìn)行全面清理整頓

2、后方可順利進(jìn)行中藥制劑的遴選，所以中藥的遴選工作未能同時(shí)開(kāi)展。1982年1月，我國(guó)正式頒布了國(guó)家基本藥物目錄，只收選了以原料藥為主的28類(lèi)278個(gè)品種的西藥，未收選中藥。我國(guó)基本藥物制度發(fā)展歷程（一） 1979年，我國(guó)政府響應(yīng)WH我國(guó)基本藥物制度發(fā)展歷（二）1984年，我國(guó)首次出版國(guó)家基本藥物一書(shū)，全書(shū)又將基本藥物細(xì)分為52類(lèi)，共收入280個(gè)品種。1992年3月9日，衛(wèi)生部頒布了制訂國(guó)家基本藥物工作方案，決定自1992年起將基本藥物制訂工作與我國(guó)醫(yī)療制度改革相結(jié)合，在此基礎(chǔ)上制訂公費(fèi)報(bào)銷(xiāo)藥物目錄，并成立了國(guó)家基本藥物領(lǐng)導(dǎo)小組。我國(guó)基本藥物制度發(fā)展歷（二）1984年，我國(guó)首次出版國(guó)家基我國(guó)基本藥

3、物制度發(fā)展歷程（三）1996年3月，中藥與西藥的遴選工作全部結(jié)束，我國(guó)頒布了國(guó)家基本藥物目錄第二版。在原有入選原則上增加“中西藥并重”內(nèi)容，第一次加入中藥品種，中藥的加入成為我國(guó)基本藥物的一大特色。1997年1月，中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定明確指示“國(guó)家建立并完善基本藥物制度”，使推行國(guó)家基本藥物制度在宏觀策略層面上得到了保障。我國(guó)基本藥物制度發(fā)展歷程（三）1996年3月，中藥與西藥的遴我國(guó)基本藥物制度發(fā)展歷程（四） 2009年8月，國(guó)家頒布了再一次調(diào)整后的國(guó)家基本藥物目錄。再一次調(diào)整后的目錄分類(lèi)：化學(xué)藥品和生物制品主要依據(jù)臨床藥理學(xué)分類(lèi)，共205個(gè)品種；中成藥主要依據(jù)功能分類(lèi)，

4、共102個(gè)品種；中藥飲片不列具體品種，用文字表述。2012年國(guó)家再調(diào)整國(guó)家基本藥物目錄由307種增加為502種，并增加結(jié)構(gòu)調(diào)整：補(bǔ)充抗腫瘤、血液病和兒童用藥，規(guī)范了劑型、規(guī)格我國(guó)基本藥物制度發(fā)展歷程（四） 2009年8月，國(guó)家頒布了總結(jié)基本藥物概念 2009年8月，國(guó)家基本藥物目錄管理辦法（暫行）中將基本藥物定義為：“基本藥物是適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價(jià)格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品。政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用基本藥物，其他各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也都必須按規(guī)定使用基本藥物。適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求：優(yōu)先滿(mǎn)足群眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，避免貪新求貴劑型適宜：指藥品劑型易于生產(chǎn)保存

5、，適合大多數(shù)患者臨床使用價(jià)格合理：指?jìng)€(gè)人承受得起，國(guó)家負(fù)擔(dān)得起，同時(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)有合理的利潤(rùn)空間能夠保障供應(yīng)：指生產(chǎn)和配送企業(yè)有足夠的數(shù)量滿(mǎn)足群眾用藥需要公眾可公平獲得：指人人都有平等獲得的權(quán)利總結(jié)基本藥物概念 2009年8月，國(guó)家基本藥物目錄管理辦國(guó)家基本藥物處方集課件基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥品報(bào)銷(xiāo)目錄，報(bào)銷(xiāo)比例明顯高于非基本藥物。具體辦法按醫(yī)療保障有關(guān)規(guī)定執(zhí)行為保證國(guó)家基本藥物制度的落實(shí)，新農(nóng)合對(duì)國(guó)家基本藥物目錄內(nèi)的藥品報(bào)銷(xiāo)比例要明顯高于國(guó)家基本藥物目錄外藥品，各省（區(qū)、市）應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況將報(bào)銷(xiāo)比例差距保持在5%10%?；舅幬锶考{入基本醫(yī)療保障藥品報(bào)銷(xiāo)目錄，報(bào)銷(xiāo)比例明顯高于非 非

6、基本藥物實(shí)施要求。實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，可以在基本藥物制度過(guò)渡期內(nèi)配備使用少量非基本藥物，但必須按進(jìn)價(jià)實(shí)行零差率銷(xiāo)售。使用條件限定過(guò)渡時(shí)間、限定品種數(shù)量、限定零差率銷(xiāo)售 1、過(guò)渡期限。過(guò)渡期限從制度實(shí)施之日起至2011年7月31日止。 2、品種數(shù)量。按照藥品通用名，每所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不超過(guò)60種，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不超過(guò)30種。 3、使用比例。非基本藥物銷(xiāo)售額占藥品總銷(xiāo)售額的比例一律不得超過(guò)20%，并在過(guò)渡期內(nèi)逐步降低。 4、供應(yīng)保障。非基本藥物仍按原渠道采購(gòu)和配送。 5、報(bào)銷(xiāo)政策。非基本藥物適用新農(nóng)合或城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)政策，但不享受基本藥物提高報(bào)銷(xiāo)比例的優(yōu)惠政策。遴選程序。基

7、層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提交品種縣區(qū)衛(wèi)生、發(fā)改部門(mén)（醫(yī)改辦）審核評(píng)價(jià)市衛(wèi)生、發(fā)改部門(mén)（醫(yī)改辦）備案 非基本藥物基本藥物制度的意義是保證群眾基本用藥，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措。通過(guò)制定相關(guān)政策措施，推動(dòng)基本藥物配備使用?；舅幬镏贫鹊囊饬x是保證群眾基本用藥，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要達(dá)到的目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)愿意進(jìn)醫(yī)務(wù)人員愿意開(kāi)就診人員愿意用 -切實(shí)減輕人民群眾用藥負(fù)擔(dān)要達(dá)到的目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)愿意進(jìn)指南 處方集的意義指導(dǎo)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員合理用藥,提高用藥水平防治藥物濫用，減少“三素一湯”，維護(hù)人民群眾健康權(quán)益既是合理用藥指導(dǎo)性文件，也是建立實(shí)施國(guó)家基本藥物的重要技術(shù)指南幫助基層醫(yī)務(wù)人員了解和形成科學(xué)規(guī)范的用

8、藥習(xí)慣，有效服務(wù)患者。引導(dǎo)患者建立良好用藥習(xí)慣 指南 處方集的意義指導(dǎo)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員合理用藥,指南和處方集的特點(diǎn)權(quán)威性 政府主導(dǎo)：衛(wèi)計(jì)科主要領(lǐng)導(dǎo)掛帥，藥政司組織 組織編寫(xiě)：中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師協(xié)會(huì) 專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)：全國(guó)三級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家、藥學(xué)、藥理毒理專(zhuān)家高質(zhì)量性：編寫(xiě)前有討論-編寫(xiě)-審稿-主編審稿-主委審稿。規(guī)范性：內(nèi)容與各學(xué)科診療指南、臨床路徑、重大公共衛(wèi)生疾病治療方案、藥物標(biāo)準(zhǔn)和說(shuō)明書(shū)保守一致指南和處方集的特點(diǎn)權(quán)威性指南使用說(shuō)明主要內(nèi)容四個(gè)部分概述：主要對(duì)疾病流行病學(xué)、病因、重要發(fā)病機(jī)制等進(jìn)行簡(jiǎn)單介紹，使基層醫(yī)生對(duì)疾病整體情況有所認(rèn)識(shí)。診斷要點(diǎn)：主要基于臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及常用輔助檢查，對(duì)基層無(wú)法開(kāi)

9、展但對(duì)診斷必須的檢查有所介紹。藥物治療：為主要部分。對(duì)基本藥物的使用方法。療程詳細(xì)介紹，尤其對(duì)兒童常見(jiàn)病兒童用藥的用法用量，是我們基層醫(yī)師有章可循。注意事項(xiàng)：對(duì)一些重要實(shí)驗(yàn)室檢查、非藥物治療手段、藥物不良反應(yīng)、轉(zhuǎn)院指征、非基本藥物應(yīng)用等介紹，如肺膿瘍青霉素過(guò)敏可選用萬(wàn)古霉素，嚴(yán)重新型隱球菌腦膜炎，可選用兩性霉素B.指南使用說(shuō)明主要內(nèi)容四個(gè)部分處方集的使用說(shuō)明編寫(xiě)參照中國(guó)藥典及增補(bǔ)版、衛(wèi)生部部頒標(biāo)準(zhǔn)及國(guó)外臨床指南及診療規(guī)范。增加兒童常見(jiàn)疾病臨床安全合理用藥的內(nèi)容，藥物不良反應(yīng)也是強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)。是我們合理用藥指導(dǎo)性文件，是建立實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的重要技術(shù)指南。組成：前言 使用說(shuō)明 、總論 各論 附錄

10、 索引六部分組成，其中總論包括：合理使用藥物的概述，藥物不良反應(yīng)和藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)，藥物體內(nèi)過(guò)程，影響藥物作用因素，特殊人群用藥，肝腎功能不全的患者用藥。各論包括：藥理作用。藥代動(dòng)力學(xué)、適應(yīng)癥、禁忌癥、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)、藥物相互作用、用法和用量、劑型和規(guī)格等9項(xiàng)編寫(xiě)。附錄包括：處方管理辦法、處方常用拉丁文縮寫(xiě)、藥物安全分類(lèi)表、肝腎功能受損兒童用藥、兒科常用藥物監(jiān)測(cè)的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)、抗菌素在特殊人群使用、藥代動(dòng)力學(xué)符號(hào)注釋、部分醫(yī)學(xué)，分子生物學(xué)及相關(guān)名稱(chēng)英文縮寫(xiě)。處方集的使用說(shuō)明指南處方集與合理使用藥物的概述 定義:世界衛(wèi)生組織對(duì)合理使用藥物的定義是“患者能得到適合于他們的臨床需要和符合他們個(gè)體

11、需要的藥品以及正確的用藥方法(給藥途徑、劑量、給藥間隔時(shí)間和療程);這些藥物必須質(zhì)量可靠、可獲得，而且可負(fù)擔(dān)得起(對(duì)患者和社會(huì)的費(fèi)用最低)” 原則：正確的疾病診斷和正確的藥物選用，做到有的放矢，注意病史和用藥史，明確用藥指征，用藥個(gè)體化，藥物之間相互作用等等。如曾見(jiàn)到喘憋病人煩躁，坐臥不安，神志恍惚，疑肺性腦病，予強(qiáng)心利尿，呼吸興奮劑應(yīng)用，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史知：無(wú)小便，尿儲(chǔ)留所致，保留導(dǎo)尿后，呼呼大睡，這個(gè)經(jīng)驗(yàn)告知我們檢查時(shí)一定全面，仔細(xì)。指南處方集與合理使用藥物的概述 定義:世界衛(wèi)生組織對(duì)一些藥物參數(shù)：治療量：即“常用量”，符合大多數(shù)患者的用量；最大治療量（極量），超過(guò)這一用量可能出現(xiàn)中

12、毒反應(yīng)；中毒量：引起中毒的極量即“中毒量”致死量：引起死亡的劑量藥物不同，治療量與中毒量差距不同，由此出現(xiàn)安全指數(shù)：半數(shù)中毒量（TD50）/半數(shù)有效量（ED50)或半數(shù)致死量（LD50）/半數(shù)有效量（ED50）稱(chēng)為治療指數(shù)，數(shù)值越大，越安全。如安定片治療量與致死量差距大，常用5-10mg，癲癇持續(xù)狀態(tài)可用30mg-40mg，甚至輸液泵靜脈注射，一些毒鼠強(qiáng)中毒或破傷風(fēng)發(fā)作時(shí)可用到200-300mg，當(dāng)然在呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)下。而地高辛則極易發(fā)生中毒，若慢性心衰病人服用地高辛，應(yīng)該嚴(yán)格監(jiān)測(cè)，一旦出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、視物改變、紅綠色盲、頻發(fā)室早，高度提示中毒，及時(shí)減量。一些藥物參數(shù)：治療量：即“常用量”，符合大

13、多數(shù)患者的用量；藥物的不良反應(yīng)：合格的藥品在正常的使用方法和用量情況下出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)的或意外的反應(yīng)等副作用：在治療量時(shí)出現(xiàn)的與治療無(wú)關(guān)的不適反應(yīng)，一般較輕微、可逆。這種反應(yīng)很常見(jiàn)如副消心痛臉紅。阿托品解除平滑肌痙攣時(shí)，引起口干，臉紅，心悸，便秘等。毒性反應(yīng)：用藥劑量過(guò)大或用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而引起的不良反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)：機(jī)體受藥物刺激發(fā)生異常的免疫反應(yīng)，而引起生理功能障礙或組織損傷，又稱(chēng)過(guò)敏反應(yīng)。后遺效應(yīng)：停藥后血藥濃度雖已降至最低有效濃度以下，但仍殘存的生物效應(yīng)。服用鎮(zhèn)靜藥后，次晨乏力、困倦等宿醉。長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素，停藥后，出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能低下。繼發(fā)反應(yīng)：由于藥物治療作用引起的不良后果，又稱(chēng)治

14、療矛盾。如二重感染。致畸致突變致癌（三致作用）：有些藥物能影響胚胎的正常發(fā)育而引起畸胎 ，如四環(huán)素、喹諾酮類(lèi)醫(yī)師和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)區(qū)分不同的不良反應(yīng)并按規(guī)定的藥物不良反應(yīng)定義進(jìn)行藥物不良反應(yīng)報(bào)告。 藥物的不良反應(yīng)：合格的藥品在正常的使用方法和用量情況下出現(xiàn)的停藥反應(yīng)：指長(zhǎng)期服用藥物，突然停藥后原有疾病加劇，又稱(chēng)反跳現(xiàn)象，應(yīng)與戒斷癥狀相鑒別，后者出現(xiàn)依賴(lài)反應(yīng)，與原有疾病無(wú)相關(guān)性。作如長(zhǎng)期服用倍他樂(lè)克治療高血壓或心絞痛，停藥后出現(xiàn)血壓升高或心絞痛發(fā)作。而突停嗎啡、杜冷丁等藥物出現(xiàn)大汗。煩躁、頻繁哈欠等表現(xiàn)。特異質(zhì)反應(yīng)：與常人不同的反應(yīng)，如琥珀膽堿引起的特異性反應(yīng)是由于先天性血漿膽堿酯酶缺乏。紅細(xì)胞葡萄糖

15、-6-磷酸脫氫酶缺乏引起還原性谷胱甘肽缺乏的患者，服磺胺藥時(shí)，可引起溶血。停藥反應(yīng)：指長(zhǎng)期服用藥物，突然停藥后原有疾病加劇，又稱(chēng)反跳現(xiàn)藥代動(dòng)力學(xué)藥物在體內(nèi)吸收、分布、代謝、排泄決定藥物應(yīng)用方式及劑量，在此不一一贅述。舉例：硝酸甘油口服經(jīng)過(guò)肝臟就有90%代謝，需采用舌下、靜滴、吸入或經(jīng)皮給藥，這就是首過(guò)消除，還有普萘樂(lè)兒、利多卡因、丙咪嗪、嗎啡、維拉帕米及氯丙嗪。食物可延緩利福平、異煙肼、四環(huán)素的吸收，尤其鈣劑妨礙四環(huán)素吸收。地西泮、洋地黃、嗎啡等存在肝腸循環(huán)，故體內(nèi)代謝慢。丙磺舒抑制青霉素排泄，因此二者合用增加青霉素作用。四環(huán)素、消膽胺、胰酶、碳酸氫鈉以及咖啡、茶抑制鐵吸收，但肉類(lèi)、果糖、氨基

16、酸、脂肪、維生素C促進(jìn)鐵劑吸收，所以我們叮囑患者服藥時(shí)，應(yīng)適當(dāng)告誡。藥代動(dòng)力學(xué)藥物在體內(nèi)吸收、分布、代謝、排泄決定藥物應(yīng)用方式及藥物治療的依從性 定義：指患者對(duì)醫(yī)生開(kāi)具的藥物應(yīng)用的服從程度 。有資料表明，患者藥物不依從性發(fā)生率為36%，其中住院患者占9.5%，門(mén)診流動(dòng)患者占26.5%，并有日益增高的趨勢(shì)，應(yīng)引起注意?；颊咭蛩?：患者的性別、年齡、職業(yè)、文化程度、心理素質(zhì)、社會(huì)地位、經(jīng)濟(jì)狀況及所患疾病種類(lèi)均可影響其藥物依從性。患者對(duì)疾病了解不深入，對(duì)治療能帶來(lái)的益處缺乏信心，擔(dān)憂(yōu)服藥帶來(lái)的影響(藥物不良反應(yīng)、成癮)等。最常見(jiàn)的有老人因健忘而漏服，小兒因任性而拒服。藥物治療的依從性 定義：指患者對(duì)

17、醫(yī)生開(kāi)具的藥物應(yīng)用的服從程度藥物因素 ：藥物的口味、復(fù)雜的治療方案和使用方法、用藥種類(lèi)多和頻率高以及藥物的療效和藥物不良反應(yīng)等也影響治療依從性。例如藥物說(shuō)明書(shū)上所列的種種不良反應(yīng)往往讓患者望而卻步。醫(yī)護(hù)因素 ： 醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者在用藥前未與患者進(jìn)行有效溝通、發(fā)藥時(shí)交代不清或交代錯(cuò)誤、對(duì)患者的用藥情況觀察不夠仔細(xì)以及不良的服務(wù)態(tài)度等，均可導(dǎo)致藥物治療的不依從性。藥物因素 ：藥物的口味、復(fù)雜的治療方案和使用方法、用藥種類(lèi)改善藥物治療依從性的方法 加強(qiáng)依從性教育改進(jìn)用藥計(jì)劃改善醫(yī)患之間的溝通以及調(diào)動(dòng)患者對(duì)于依從的自覺(jué)性等 改善藥物治療依從性的方法 加強(qiáng)依從性教育兒童用藥 新生兒期、嬰幼兒期和兒 童期

18、老年人用藥 婦女用藥 肝功能不全者的用藥 腎功能不全者的用藥 特殊人群的用藥 兒童用藥 新生兒期、嬰幼兒期和兒 童兒童期用藥特點(diǎn) 藥物酶系不成熟，血濃度偏高腎發(fā)育不全，藥物排泄減少胞外溶液量大，藥物消除慢藥物與血漿蛋白的結(jié)合松，游離藥物多，故血液藥物濃度高，且易透過(guò)血腦屏障，易中毒。皮膚薄，經(jīng)皮給藥吸收快。兒童期用藥特點(diǎn) 藥物酶系不成熟，血濃度偏高國(guó)家基本藥物目錄兒童禁用或慎用藥物兒童：諾氟沙星 環(huán)丙沙星 左氧氟沙星 倍他司丁 氯氮平 比索洛爾 枸櫞酸鉍鉀 阿卡波糖 維A酸 新生兒：頭孢挫林 磺胺嘧啶 呋喃妥因 利福平 氯苯那敏 苯海拉明 異丙嗪 早產(chǎn)兒：諾氟沙星 氯苯那敏 苯海拉明 異丙嗪

19、口服補(bǔ)液鹽嬰幼兒：奧美拉唑 開(kāi)塞露國(guó)家基本藥物目錄兒童禁用或慎用藥物兒童：諾氟沙星 環(huán)丙老年人用藥 老年人藥物吸收少，代謝慢，排泄慢，神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、藥物的耐受性差、藥物的依從性差等。如普萘洛爾可引起大腦供血不足出現(xiàn)頭暈、昏迷等癥狀;因此要注意減量，或延長(zhǎng)間隔時(shí)間如巴比妥類(lèi)藥物和地西泮易引起老年人精神錯(cuò)亂和共濟(jì)失調(diào)。對(duì)洋地黃類(lèi)強(qiáng)心苷十分敏感，應(yīng)用這兩類(lèi)藥時(shí)應(yīng)注意密切觀察。利尿藥、亞硝酸類(lèi)、抗高血壓藥等在正常血液濃度即可引起體位性低血壓。老年人用藥 老年人藥物吸收少，代謝慢，排泄慢，神經(jīng)系統(tǒng)、心血老年人的藥效學(xué)特點(diǎn)如老年人對(duì)抗驚厥藥、安定類(lèi)、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥等較敏感。這類(lèi)藥物可能?chē)?yán)重干擾老年

20、人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，從而引起精神錯(cuò)亂、煩躁、抑郁、激動(dòng)、幻覺(jué)、失眠等臨床癥狀。藥物的依從性降低:老年人記憶力減退，對(duì)藥物了解不足，常常忽視按規(guī)定服藥的重要性，因此對(duì)藥物的依從性較差。老年人的藥效學(xué)特點(diǎn)如老年人對(duì)抗驚厥藥、安定類(lèi)、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥婦女用藥 圍生期用藥 我國(guó)的規(guī)定把妊娠28周至胎兒出生后7天這一段時(shí)間稱(chēng)為圍生期。 妊娠期用藥 孕婦、胎兒的不良影響對(duì)孕婦的不良影響:如給患腎盂腎炎的妊娠婦女靜脈滴注大劑量四環(huán)素，由于其腎功能減退而可引起暴發(fā)性肝衰竭，還可因其對(duì)腎臟的毒性作用，以致死亡率很高;而且四環(huán)素對(duì)胎兒也有不良影響，因此妊娠期應(yīng)禁用四環(huán)素類(lèi)抗生素。婦女用藥 圍生期用藥 我國(guó)的規(guī)定把

21、妊娠28周至胎兒出生后妊娠期藥物對(duì)胎兒的不良影響 畸形:妊娠早期(即妊娠初始3個(gè)月)是胚胎器官和臟器的分化時(shí)期，最易受外來(lái)藥物的影響引起胎兒畸形。如雌激素、孕激素和雄激素常引起胎兒性發(fā)育異常;葉酸拮抗劑可致顱骨和面部畸形、腭裂等;烷化劑(如氮芥類(lèi)藥物)引起泌尿生殖系異常，指趾畸形;其他如華法林、乙醇等均能引起畸形。神經(jīng)中樞抑制和神經(jīng)系統(tǒng)損害:胚胎中期妊娠婦女服用抗精神病藥、麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥、抗組胺藥或其他抑制中樞神經(jīng)藥，均可抑制胎兒神經(jīng)活動(dòng)，并改變腦的發(fā)育。產(chǎn)程中給妊娠婦女應(yīng)用麻醉藥或麻醉輔助藥(如地西泮等)，可引起胎兒中樞神經(jīng)抑制及神經(jīng)系統(tǒng)損害，娩出的新生兒呈現(xiàn)不吃、不哭、體溫低、呼吸抑制或循

22、環(huán)衰竭等癥狀。 妊娠期藥物對(duì)胎兒的不良影響 畸形:妊娠早期(即妊娠初始3個(gè)月妊娠期藥物對(duì)胎兒的不良影響出血:妊娠后期妊娠婦女使用雙香豆素類(lèi)抗凝藥，大劑量苯巴比妥或長(zhǎng)期服用阿司匹林治療，可導(dǎo)致胎兒嚴(yán)重出血，甚至死胎。 其他:氨基糖苷類(lèi)抗生素可致胎兒永久性耳聾及腎臟損害;妊娠5個(gè)月后用四環(huán)素可使嬰兒牙齒黃染、牙釉質(zhì)發(fā)育不全、生長(zhǎng)障礙;噻嗪類(lèi)利尿藥可引起死胎、胎兒電解質(zhì)紊亂、血小板減少癥;氯喹可引起視神經(jīng)損害、智力障礙和驚厥;長(zhǎng)期應(yīng)用氯丙嗪可使嬰兒視網(wǎng)膜病變;抗甲狀腺藥可影響胎兒甲狀腺功能、導(dǎo)致死胎、先天性甲狀腺功能低下或胎兒甲狀腺腫大，甚至壓迫呼吸道引起窒息。妊娠期藥物對(duì)胎兒的不良影響出血:妊娠后

23、期妊娠婦女使用雙香豆素授乳期婦女用藥 授乳期婦女服用藥物后，藥物可通過(guò)乳汁轉(zhuǎn)運(yùn)到嬰兒體內(nèi)，但其含量一般不超過(guò)母親攝入量的1%200，通常不至于給哺乳兒帶來(lái)危害。但是，一些藥物在乳汁中的排泄量較大，如復(fù)方磺胺甲惡唑、紅霉素、巴比妥類(lèi)和地西泮等，母親服用時(shí)應(yīng)考慮對(duì)哺乳嬰兒的危害，應(yīng)避免使用。 授乳期婦女用藥 授乳期婦女服用藥物后，藥物可通過(guò)乳汁轉(zhuǎn)運(yùn)到嬰肝功能不全者的用藥 肝臟是人體進(jìn)行藥物代謝的主要器官。肝功能不全者既不能應(yīng)用可能損害肝臟功能的藥物，又要注意使用能被肝代謝的藥物，應(yīng)合理選擇藥物和用量，以預(yù)防藥源性肝損害的發(fā)生。同時(shí)應(yīng)避免使用或慎用肝毒性藥物。如尿素、蛋氨酸、乙酰唑胺、噻嗪類(lèi)利尿藥、

24、呋塞米、嗎啡等，容易誘使慢性肝炎患者發(fā)生肝性昏迷;肝病患者應(yīng)用抗凝血藥需謹(jǐn)慎。有出血傾向用維生素K1.肝功能不全者的用藥 肝臟是人體進(jìn)行藥物代謝的主要器官。肝功能腎功能不全者的用藥 應(yīng)按藥物成分由腎臟排泄的百分率選擇藥物和劑量 應(yīng)按腎功能損害程度調(diào)整用藥劑量 腎衰竭時(shí)使用抗菌藥應(yīng)注意 。如青霉素腎功能不全時(shí)，需慎用的藥物，如氨基糖苷類(lèi)、多黏菌素、萬(wàn)古霉素等對(duì)腎臟毒性較大，應(yīng)調(diào)整劑量或監(jiān)測(cè)血藥濃度，必要時(shí)選擇其他藥物替代，普魯卡因胺、磺胺嘧啶、二甲雙胍等藥物在腎衰竭時(shí)應(yīng)忌用腎功能不全者的用藥 應(yīng)按藥物成分由腎臟排泄的百分率選擇藥物和藥物使用舉例 普萘洛爾Propranolol【藥代動(dòng)力學(xué)】血藥濃

25、度存在明顯個(gè)體差異，蛋白結(jié)合率90%-95%【禁忌證】支氣管哮喘、心源性休克、度及度房室傳導(dǎo)阻滯、重度心力衰竭、竇性心動(dòng)過(guò)緩等患者禁用【注意事項(xiàng)】1、不宜作為妊娠期婦女第一線(xiàn)治療用藥 2、哺乳期婦女慎用，3、老年人應(yīng)調(diào)節(jié)劑量 4、冠心病患者使用本品不宜驟停，否則可出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死或或室性心動(dòng)過(guò)速 5、甲亢患者用本品也不可驟停，否則使甲亢癥狀加重 6、本品可引起糖尿病患者血糖降低。藥物使用舉例 藥物使用舉例阿司匹林所致潰瘍的高危人群65歲老年人、消化道潰瘍或出血病史、合并Hp感染、聯(lián)合抗血小板或抗凝治療，合用NSAID、糖皮質(zhì)激素類(lèi)治療者為高危人群，早晨服用較夜間療效好。另注意阿司匹林哮喘。辛伐他丁：與環(huán)孢霉素、伊曲霉素、酮康唑、紅霉素、克拉霉素、貝特類(lèi)或煙酸合用，可導(dǎo)致橫紋肌溶解。一定注意！抗生素可分為時(shí)間依賴(lài)性和濃度依賴(lài)性.前者抗菌療效取決于最低藥物濃度持續(xù)的時(shí)間，而非濃度，故一日多次用藥，如青霉素類(lèi)、頭孢類(lèi)、氨曲南、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)。后者療效取決于藥物濃度即給藥劑量，如氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、甲硝唑、兩性霉素B等。唯獨(dú)頭