1、機(jī)械通氣病人的護(hù)理 機(jī)械通氣的定義機(jī)械通氣是搶救嚴(yán)重呼吸衰竭的重要措施，其原理是借助機(jī)械力量產(chǎn)生或增強(qiáng)病人的呼吸動作和呼吸功能。他的應(yīng)用為搶救病人爭取了時間和條件。但只有在全面有效的護(hù)理措施的保證下，才能發(fā)揮其積極作用，因此，機(jī)械通氣的護(hù)理具有十分重要的意義。 機(jī)械通氣的目的改善通氣功能，糾正呼吸性酸中毒改善換氣功能，糾正低氧血癥減少呼吸機(jī)做功，節(jié)約氧耗保持呼吸道通暢改善壓力容積關(guān)系 使用呼吸機(jī)的基本步驟確定是否有機(jī)械通氣指征和禁忌癥確定機(jī)械通氣的方式確定機(jī)械通氣的模式設(shè)定吸入氧濃度設(shè)定PEEP值設(shè)定報警線調(diào)解溫化、濕化器調(diào)解觸發(fā)靈敏度設(shè)置方法病人類型的選擇（成人/小兒）設(shè)置高壓力限（ 35/

2、20cmH2O ）設(shè)置PEEP水平（ 15cmH2O ）壓力支持水平（ PEEP 以上，Vt理想）觸發(fā)靈敏度（壓力-0.51.5，流量13l/min)潮氣量分鐘通氣量上下報警線吸氧濃度控制通氣的頻率（ 5/25/35次/分 ）及吸呼比等 第一部分 機(jī)械通氣病人的常規(guī)護(hù)理 一、病人的觀察和護(hù)理1、一般生命體征的監(jiān)護(hù)體溫脈搏呼吸血壓皮膚神志變化尿量等 2、胸部體征機(jī)械通氣時，兩側(cè)胸廓運動和呼吸音應(yīng)對稱，強(qiáng)弱相等否則提示氣管插管進(jìn)入一側(cè)氣管或肺不張、氣胸等3、呼吸頻率、潮氣量、每份通氣量的監(jiān)測機(jī)械通氣過程中要密切注意病人自主呼吸的頻率、節(jié)律與呼吸機(jī)是否同步機(jī)械通氣后通氣量恰當(dāng)，病人安靜，自主呼吸與機(jī)

3、械同步如出現(xiàn)煩躁，自主呼吸與機(jī)械不同步，多由于通氣不足或痰堵，應(yīng)及時清除痰液，增加通氣量如自主呼吸較強(qiáng)過快，與機(jī)械不同步，可給予鎮(zhèn)靜劑或肌松馳劑以抑制自主呼吸而達(dá)到控制呼吸 4、血氣監(jiān)測血氣分析是判斷通氣和氧合情況的主要依據(jù)，是機(jī)械通氣治療中監(jiān)測的重要指標(biāo)，要經(jīng)常、動態(tài)的觀察，尤其是機(jī)械通氣開始前、后30分鐘常規(guī)檢查，病情變化時及時查，根據(jù)結(jié)果及時調(diào)整通氣機(jī)的各項參數(shù)注意：肝素對血氣分析值有一定影響，注射器內(nèi)應(yīng)盡量少留肝素。臨床上可參考脈指血氧飽和度和潮末二氧化碳的監(jiān)測 二、通氣機(jī)的監(jiān)測1、檢查機(jī)械故障的一般規(guī)律按報警系統(tǒng)提示的問題進(jìn)行檢查如無報警，先檢查電源，注意穩(wěn)壓器有無故障查氣源，注意中

4、心供氧壓力或氧氣瓶壓力，并注意空氣壓縮泵電源是否接緊觀察各種參數(shù)有無變化，分析發(fā)生原因查看各連接部分是否銜接緊密，管道是否打折、扭曲及時排除積水，注意通氣管道的水平面應(yīng)低于病人的呼吸道 2、檢查氣囊是否有故障聽：有無漏氣聲看：口、鼻有無氣體漏出試：氣囊放氣量與充氣量是否相符查：套管位置有無改變致漏氣 3、氣道壓力的觀察 氣峰壓增高的因素呼吸道分泌物多且粘稠病人氣管痙攣，或有病情變化氣道異物堵塞或是有套囊脫落堵塞氣管插管通氣機(jī)送氣管道折疊或被壓于病人身下通氣機(jī)送氣管道內(nèi)的水逆流入呼吸道，發(fā)生嗆咳人工設(shè)置的氣道壓力報警上限太低 氣道壓力高時保證通氣量的 處理原則降低潮氣量，提高呼吸頻率延長吸氣時間

5、使用解痙各部位管道銜接不緊密濕化罐蓋未擰緊氣囊漏氣或充氣不足平喘藥使用鎮(zhèn)靜藥或肌松藥改變呼吸機(jī)通氣模式 氣道壓力降低的因素各部位管道銜接不緊密濕化罐蓋未擰緊氣囊漏氣或充氣不足 通氣量的監(jiān)測通氣機(jī)的主要功能是維持有效的通氣量潮氣量應(yīng)視病人的病情、年齡、體重而定，一般可按810ml/kg計算注意：觀察實際吸入氣量 通氣量受兩個因素的影響公式：通氣量=潮氣量x呼吸頻率 呼吸機(jī)的通氣量發(fā)生報警的常見原因氣囊漏氣，呼吸機(jī)輸送的氣體從氣囊周圍漏出，而達(dá)不到通氣量呼吸機(jī)的管道銜接不緊密，或濕化罐未擰緊氣源不足而致通氣量下降病人煩躁、嗆咳或自主呼吸與呼吸機(jī)對抗，使潮氣量發(fā)生變化應(yīng)用輔助呼吸的通氣方式時，病人自

6、主呼吸緩慢、微弱，而致通氣量下降 氧濃度的監(jiān)測吸入氧濃度應(yīng)根據(jù)病人的病情和血氣結(jié)果來調(diào)節(jié)輕、中度低氧血癥：給予30%-40%的氧重度低氧血癥：給予50%-60%的氧 注 意吸氧濃度50%時，時間不宜過長，一般不超過2-3天，以免發(fā)生氧中毒在進(jìn)行吸痰操作前后，可給予2分鐘100%的氧，以防止低氧血癥 第二部分 人工氣道的管理人工氣道包括氣管切開置管和氣管內(nèi)插管兩種類型氣管插管又有經(jīng)口氣管插管和經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管兩種方法 人工氣道的固定氣管切開置管的固定準(zhǔn)備兩根寸帶，一長一短，分別系于套管的兩側(cè)，將長的一根繞過頸后，在頸部左側(cè)或右側(cè)大打一死結(jié)，系帶松緊以容納一個手指為宜注意：不要打活結(jié)，以免自行松開，

7、套管固定不牢脫出 經(jīng)鼻氣管插管的固定剪一根長10cm，寬2.5cm的白布紋膠布，從中間剪開一部分。寬的一端貼在鼻翼，將另一端兩條細(xì)長的膠布，分別環(huán)繞在氣管插管的外露部分膠布應(yīng)定時更換或潮濕后隨時更換 經(jīng)口氣管插管的固定剪一條長35cm，寬2cm的膠布，從一端中間剪開32cm，未剪開的一端固定在一側(cè)頰部，將氣管插管靠向口腔的一側(cè)，剪開的一端膠布以氣管插管外露部分為中心，交叉固定在另一側(cè)頰部注意：經(jīng)口氣管插管要放置牙墊，防止病人雙齒咬合時，夾閉氣管插管 二、人工氣道的濕化 上呼吸道粘膜的作用有加濕、加溫、濾過和清除呼吸道內(nèi)異物的功能呼吸道只有保持濕潤，維持分泌物的適當(dāng)粘度，才能保持呼吸道粘液-纖毛

8、系統(tǒng)的正常生理功能和防御功能 人工氣道的不足呼吸道加濕、加溫功能喪失，纖毛運動功能減弱，造成分泌物排出不暢 濕化方法保持充足的液體入量加熱濕化器氣道內(nèi)持續(xù)濕化氣道沖洗霧化吸入 保持充足的液體入量機(jī)械通氣時，液體入量保持每日2500-3000ml呼吸道濕化必須以全身不失水為前提，如果機(jī)體液體入量不足，即使呼吸道進(jìn)行濕化，呼吸道的水分會進(jìn)入到失水的組織中，呼吸道仍然處于失水狀態(tài)，所以，必須補充機(jī)體足夠的液體入量 加熱濕化器加熱濕化器以物理加熱的方法為干燥氣體提供恰當(dāng)?shù)臏囟群统浞值臐穸燃訜釢窕苁節(jié)窕蟮臍怏w達(dá)到100%的濕度機(jī)械通氣的病人，使化器的溫度控制在31-330C 氣道內(nèi)持續(xù)濕化給予0.4

9、5%的鹽水，用輸液器連接靜脈用頭皮針，去掉針頭，固定于套管內(nèi)0.5-1.0cm，在氣管套管口覆蓋一層紗布并固定，以每分鐘0.2ml的速度持續(xù)滴注。有條件的可用輸液泵或微量泵，以免意外。24小時可給250-300ml此種方法應(yīng)用于脫機(jī)的病人。 氣道沖洗應(yīng)用2%碳酸氫鈉或生理鹽水，在吸痰前抽吸2-5ml液體，于病人吸氣時注入氣道操作前，先給予100%純氧2分鐘，以免造成低氧血癥注入沖洗液后，給予簡易呼吸囊膨肺、吸痰或配合胸部叩拍，使沖洗液和粘稠的痰液混合震動后再吸出。如果痰液粘稠，可以間斷反復(fù)多次沖洗。但一次沖洗時間不要過長。 霧化吸入用途稀釋分泌物刺激痰液咳出治療某些肺部疾病 霧化液的選擇一般選

10、擇蒸餾水或生理鹽水，根據(jù)病情可加入化痰、抗菌藥或支氣管解痙劑 霧化吸入的注意點要及時吸出氣道分泌物氧分壓低的病人霧化與吸氧同時進(jìn)行霧化器及管道易被污染，一次用后應(yīng)清洗全套容器，管道要用消毒液浸泡30分鐘后再應(yīng)用霧化液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用。除人工氣道的濕化外，病房可采用地面灑水、應(yīng)用空氣加濕器等方法使室內(nèi)相對濕度達(dá)到50%-70%較高檔的呼吸機(jī)均帶有霧化裝置 吸 痰 吸痰的重要性機(jī)械通氣時，由于建立了人工氣道，即經(jīng)鼻、經(jīng)口氣管插管或氣管切開置管，一旦呼吸道發(fā)生痰堵，就會直接影響機(jī)械通氣的治療效果由于病人病情重，神志不清，反射遲鈍，并且因聲門失去作用，不能形成咳嗽前的氣道高壓，因而不能達(dá)到有效地咳嗽，呼吸道

11、分泌物易于淤積阻塞而出現(xiàn)氣道阻力增高，通氣不足，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸功能障礙，加重缺氧和二氧化碳潴留所以必須積極清除呼吸道內(nèi)的分泌物 吸痰管一般選用14號硅膠管，氣管切開者長度30cm，氣管插管者長度40-50cm 吸痰技術(shù)要求吸痰管要插入氣管插管末端以下吸痰時的動作要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快一次吸痰時間不宜超過15秒鐘，以免發(fā)生低氧血癥 吸 氧為防止吸痰造成的低氧血癥，可以吸痰前后給于100%氧2分鐘 吸痰時應(yīng)注意吸痰前后給于100%氧2分鐘危重病人和痰較多的病人，吸痰時不宜一次吸凈，應(yīng)吸痰與吸氧交替進(jìn)行氣管插管的病人，應(yīng)先吸經(jīng)口咽部的分泌物，再吸引氣管內(nèi)的分泌物對于痰液粘稠不宜吸出者，在吸痰前給予生理鹽水或

12、2%碳酸氫鈉2-5ml，沖洗氣管，待簡易呼吸囊膨肺后，立即吸痰，并做到定時吸痰 痰液的性質(zhì)與濕化注意觀察痰液的性質(zhì)、顏色和量痰少一般是由于痰液粘稠所至，要加強(qiáng)呼吸道的濕化痰液過于稀薄常見于濕化過度吸痰時痰液連續(xù)成傳送帶狀為濕化得當(dāng) 吸痰應(yīng)嚴(yán)格無菌操作吸痰前洗手戴口罩吸痰管用無菌持物鉗或止血鉗夾持操作或帶無菌手套吸痰管應(yīng)一次性使用吸痰時，吸引力不可開得過大，吸痰的動作要快捷輕柔，快速置入痰管后旋轉(zhuǎn)上提吸引，務(wù)求吸痰徹底又不損傷粘膜，以免引起病人氣管出血吸痰用物24小時消毒一次 危重病人的監(jiān)測危重病人，吸痰時應(yīng)監(jiān)測脈指血氧飽和度、呼吸、心電，觀察心律、心率的變化如在吸痰過程中出現(xiàn)血氧飽和度明顯下降

13、、頻繁嚴(yán)重的心律失常，或出現(xiàn)氣道痙攣、紫紺、煩躁不安等異常情況，應(yīng)停止吸痰，立即接通機(jī)械通氣，并加大吸氧濃度，必要時給予短時間純氧吸入 四、防止氣道阻塞 濕化、吸痰痰粘稠時，需反復(fù)濕化，反復(fù)徹底吸引直至痰液變稀薄。吸痰管要插到有效深度，以便將氣管內(nèi)導(dǎo)管口以下的痰液吸凈吸引時，如導(dǎo)管下端有阻力不易插入，則提示氣道有阻塞，可能為痰痂，也可能為充氣氣囊脫落到氣管導(dǎo)管末端 氣管切開的病人氣管切開后，如改用金屬套管，要注意內(nèi)套管，定時清洗時要防止異物存留在套管內(nèi)，最好采用流水沖洗內(nèi)套管后煮沸或化學(xué)消毒劑消毒氣管切開的病人，如果遇到突然煩躁不安、呼吸困難、紫紺、甚至意識喪失等，應(yīng)考慮氣道阻塞的可能 帶機(jī)病

14、人的翻身翻身時，能脫離呼吸機(jī)的病人，盡量脫離呼吸機(jī)后翻身不能脫離呼吸機(jī)的病人，要在移動病人頭頸部與氣管內(nèi)套管的同時，將呼吸機(jī)連接管一起移動，避免氣管導(dǎo)管過渡的牽拉扭曲要避免呼吸機(jī)管道內(nèi)的水流入呼吸道 氣道阻塞的其他因素氣道大出血嘔吐物誤吸由氣管食管瘺引起的誤吸針頭的墜入機(jī)械通氣治療時，呼吸機(jī)突然失靈等 五、防止氣道壓傷 人工氣道的氣道壓傷氣管內(nèi)導(dǎo)管和氣囊壓迫氣管壁造成氣管粘膜水腫、糜爛、潰瘍以至狹窄，是機(jī)械通氣的并發(fā)癥之一 減輕氣囊對局部粘膜的壓迫盡量采用高容低壓套囊，如柱型套囊，避免過度充氣氣囊充氣時，最好能用測壓裝置測量其內(nèi)壓力，把壓力控制在25mmHg以下為宜臨床上通常以注入氣體剛能封閉

15、氣道，聽不到漏氣聲后再注入0.5ml為宜，一般注氣7-10ml也有人主張氣囊充氣量最好使氣囊和氣管壁之間，在吸氣高峰時允許漏氣50ml左右，這樣使氣管壁受壓部位的缺血最輕 氣囊的作用氣管插管和氣管切開前，應(yīng)先檢查氣囊是否完整，了解氣囊充氣量和壓力在不使用通氣機(jī)時，氣囊不必充氣，有利于呼吸使用機(jī)械通氣時必須充氣，以保證潮氣量進(jìn)食時，氣囊要充氣，以防吞咽食物或液體誤入氣管引起阻塞或吸入性肺炎 第三部分 拔管前后的護(hù)理 拔管前咳嗽訓(xùn)練對于氣管插管病人，于拔管前幾日應(yīng)做有效地咳嗽訓(xùn)練每次吸痰前讓病人自己深吸氣，屏住呼吸幾秒鐘，然后用力咳嗽2-3聲，訓(xùn)練其把痰咳出管口外，為拔管后自己能有效咳嗽做準(zhǔn)備 拔

16、管的注意事項長期帶管的病人拔管前1小時遵醫(yī)囑肌注地塞米松5mg，充分濕化、叩背、吸引鼻及口腔分泌物，而后放松氣囊，再充分吸引氣道內(nèi)分泌物囑病人深呼吸，呼氣時將導(dǎo)管和充氣氣囊一并拔出給予吸氧，霧化吸入，必要時經(jīng)口或鼻吸痰 拔管后應(yīng)觀察有無聲音嘶啞呼吸是否通暢分泌物是否能排出有無呼吸困難（有，無創(chuàng)通氣）有無喉頭喘鳴等（有，環(huán)甲膜穿刺）根據(jù)病情做好第二次插管的準(zhǔn)備 氣管切開病人的拔管對氣管切開者，在決定拔管前，先換較小金屬導(dǎo)管或無氣囊導(dǎo)管，更換導(dǎo)管24小時后無不良反應(yīng)可試堵管如堵管后呼吸阻力增大，呼吸費力，經(jīng)吸氧、濕化、吸痰無效時，說明病人暫不具備拔管的條件，應(yīng)解除堵管若堵管后24小時無不良反應(yīng)，則

17、可拔除導(dǎo)管拔管前，先清潔皮膚創(chuàng)口，氣管內(nèi)充分吸痰拔出導(dǎo)管后再吸引竇道分泌物，以蝶形膠布將傷口拉攏固定，再以無菌紗布覆蓋，囑病人咳嗽時壓住傷口每日換藥一次，直至愈合 第四部分 感染的預(yù)防及護(hù)理 機(jī)械通氣患者的易感因素建立人工氣道，破壞了呼吸道正常的防御機(jī)能下呼吸道與外界直接相通，廢棄了上呼吸道對吸入氣體的凈化作用進(jìn)行機(jī)械通氣治療的病人，病情危重，機(jī)體抵抗力下降，易發(fā)生交叉感染。因此預(yù)防機(jī)械通氣時發(fā)生院內(nèi)感染是機(jī)械通氣治療取得成功的重要保證 嚴(yán)格無菌操作操作者在進(jìn)行任何操作前先洗手、戴口罩每一個病人準(zhǔn)備一套吸痰盤，所有物品24小時更換消毒一次吸痰管一根只應(yīng)用一次，不可反復(fù)使用口腔內(nèi)吸引和氣管內(nèi)吸引

18、要分開使用吸引管，不可將吸引口腔的吸痰管用于吸引氣管 保持呼吸道持續(xù)通暢加強(qiáng)濕化，保持呼吸道內(nèi)濕潤定時吸引呼吸道分泌物翻身、叩背 管飼飲食的護(hù)理在病情允許時，插管前應(yīng)先下胃管，抽出胃內(nèi)容物，以免插管過程中發(fā)生嘔吐物誤吸插管后不能經(jīng)口進(jìn)食，需經(jīng)胃管給予管飼飲食：1、管飼速度要緩慢、均勻，最好應(yīng)用鼻飼泵，每次入量250-300ml，一次入量不宜過大2、進(jìn)行管飼飲食前，應(yīng)先吸凈痰液，抬高床頭45度或半坐位，抽吸胃液觀察消化情況，如未消化，應(yīng)暫不喂食3、進(jìn)食半小時后，再降低床頭。進(jìn)食半小時內(nèi)，盡量不要吸痰，以免造成胃內(nèi)容物返流而吸入氣管和肺內(nèi)，造成吸入性肺炎 口腔護(hù)理建立人工氣道后，口鼻腔積留的分泌物

19、常成為肺部感染的直接原因。因此應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理插管前應(yīng)進(jìn)行口腔和鼻腔的清潔插管后應(yīng)用生理鹽水、2%碳酸氫鈉、3%雙氧水進(jìn)行口腔護(hù)理，每日3-4次同時注意觀察有無口腔霉菌感染、粘膜潰瘍等，給予相應(yīng)的處理 套管的護(hù)理和消毒氣管切開應(yīng)用金屬套管者，每4小時清洗內(nèi)套管一次，煮沸消毒停用機(jī)械通氣時，導(dǎo)管口應(yīng)蓋單層濕鹽水紗布，防治空氣中的細(xì)菌、灰塵及異物吸入氣道開口內(nèi)氣管切開傷口周圍皮膚要保持清潔、干燥，切口紗布要及時更換，2-3次/日長期應(yīng)用機(jī)械通氣或氣管切開的病人，應(yīng)定時更換氣管套管濕化器和濕化液用于濕化氣道的液體，必須保持無菌加濕化液和霧化液時要倒掉殘留的液體不要讓通氣機(jī)螺旋管的冷凝水流回到濕化器中，

20、濕化器中的濕化液要24小時更換一次，管道積水及時倒掉，防止流入氣道 機(jī)械及附件的更換與消毒呼吸機(jī)停止使用后必須進(jìn)行徹底的清理和消毒，方可用于其它病人持續(xù)機(jī)械通氣時應(yīng)定期更換呼吸機(jī)管道，一般每周2次定期更換或消毒呼吸機(jī)中的空氣細(xì)菌過濾器、傳感器和氣體濾過管道等 房 間 消 毒室溫保持在1822c適度5070%注意通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮最好裝有層流系統(tǒng)盡量減少探視 第 五 部 分 第 五 部 分 機(jī)械通氣病人的營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持的必要性機(jī)械通氣的病人處于高分解代謝狀態(tài)，對營養(yǎng)的需求更高。有文獻(xiàn)報道，呼吸衰竭機(jī)械通氣的病人，多數(shù)在第六天后體內(nèi)蛋白顯著降低蛋白質(zhì)、能量營養(yǎng)不良的病人大多數(shù)有免疫功能不全，

21、吞噬作用障礙，炎癥反應(yīng)降低因此，營養(yǎng)缺乏會加重機(jī)械通氣病人的病情營養(yǎng)支持的目的和原則營養(yǎng)支持的目的是提供能量和營養(yǎng)物質(zhì)營養(yǎng)支持以減輕呼吸負(fù)荷及減少機(jī)體組織丟失蛋白為原則，限制碳水化合物的攝入，因為高碳水化合物會增加二氧化碳的產(chǎn)量，使呼吸負(fù)荷加大 營養(yǎng)支持的途徑胃腸道營養(yǎng)：只要胃腸道具有消化吸收功能，就應(yīng)首選胃腸道作為營養(yǎng)支持的途徑鼻飼混合奶是臨床胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持的一種有效方式靜脈補充營養(yǎng)：鼻飼飲食不能滿足每日的熱量需要時，應(yīng)給予靜脈補充營養(yǎng)應(yīng)給予補充維生素和微量元素應(yīng)注意液體和電解質(zhì)的平衡 第 六 部 分 機(jī)械通氣病人的心理護(hù)理 心理護(hù)理的意義插管是在緊急情況下的一種搶救措施，具有一定的創(chuàng)傷性，并且氣管非常敏感，清醒的病人對氣管插管耐受性差緊急插管的病人，處于意識蒙朧或昏迷狀態(tài)，經(jīng)插管搶救、機(jī)械通氣治療后，呼吸得到改善，意識可逐漸恢復(fù)，此種情況下，可出現(xiàn)病人自行拔管自行拔管時，充盈的氣囊可造成氣道的損傷，而且可使病情迅速加重、惡化，甚至死亡為了避免自行拔管，插管后應(yīng)對雙上肢進(jìn)行約束固定，同時做好病人的心理護(hù)理心理護(hù)理的方法對清醒的病人，插管前向病人