1、急診抗生素的合理使用佛山市第一人民醫(yī)院 急診科姜 駿 百草枯中毒的治療：希望與困惑急診科急診抗生素的合理使用佛山市第一人民醫(yī)院 急診科 百草枯中毒近1年百草枯救治情況姓名服藥情況預(yù)后蔡某某口服300mL死亡（24hr內(nèi)）陶某口服250mL死亡（24hr內(nèi)）許某某口服150mL死亡（30d）劉某某口服50mL死亡（3d）陸某靜脈滴注約3mL死亡（10d）陳某某口服20mL第2天要求轉(zhuǎn)往廣州李某某口服18mL好轉(zhuǎn)出院蘭某某口服10mL好轉(zhuǎn)出院林某某口服5-10mL好轉(zhuǎn)出院陳某某、覃某某、羅某某口服約5mL好轉(zhuǎn)出院馬某某口服約3mL好轉(zhuǎn)出院盧某、陳某某、程某某口服約1mL好轉(zhuǎn)出院梁某某、吳某某皮膚接

2、觸痊愈出院近1年百草枯救治情況姓名服藥情況預(yù)后蔡某某口服300mL死亡患者許，女，16歲，因口服“百草枯”后腹痛、嘔吐3小時(shí)于2016-03-03入院；患者3小時(shí)前口服百草枯（20%水劑）約150mL，5分鐘后出現(xiàn)咽痛、腹痛，嘔吐藍(lán)綠色胃內(nèi)容物數(shù)次，被家人發(fā)現(xiàn)后送至某區(qū)人民醫(yī)院急診，予清水20000 mL洗胃、補(bǔ)液對(duì)癥處理后轉(zhuǎn)診我院；既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史無(wú)特殊。病例資料患者許，女，16歲，因口服“百草枯”后腹痛、嘔吐3小時(shí)于查體：T 36.4，P 97次/分，R 22次/分，BP 114/68mmHg，SPO2 100%。神清合作，口腔粘膜未見(jiàn)潰爛出血，咽充血，雙肺呼吸音清，無(wú)干濕性

3、啰音，心率97次/分，律齊，未聞雜音。腹平軟，劍突下輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾不大，腸鳴音4次/分；輔助檢查：血常規(guī) WBC22.6109/L，中性0.96；血?dú)?pH7.393,PCO237.9mmHg，PO292.7mmHg，K+ 2.89 mmol/L；乳酸 3.46mmol/L；心電圖、胸片未見(jiàn)異常。病例資料查體：T 36.4，P 97次/分，R 22次/分，BP 入院第1天（3月3日） 心肺未見(jiàn)異常 病例資料入院第1天（3月3日） 心肺未見(jiàn)異常 病例資料入院當(dāng)時(shí)尿液百草枯濃度估測(cè)200g/ml；診斷：急性百草枯中毒（暴發(fā)型）。病例資料入院當(dāng)時(shí)尿液百草枯濃度估測(cè)200g/ml；病例資料清除

4、未吸收毒物：再次予清水10L洗胃、蒙脫石散+甘露醇導(dǎo)瀉，鼻飼白陶土泥漿水；清除已吸收毒物：服藥后5hr灌流第1天，HP q12h2次（每次4hr）第2天，CVVHDF 12h 第3天，CVVHDF 23h第4-5天，CVVH 12h第6-8天，CVVH 24h病例資料清除未吸收毒物：再次予清水10L洗胃、蒙脫石散+甘露醇導(dǎo)瀉，藥物治療：甲強(qiáng)龍（0.7g qd3d,80mg q8h3d,后逐漸減量）、環(huán)磷酰胺(0.6 qd3d，0.2 qd3d,后減量)、烏司他丁、依達(dá)拉奉、還原型谷胱甘肽、蘭索拉唑抑酸護(hù)胃、阿奇霉素防纖維化+預(yù)防感染、補(bǔ)液、輸血、輸血漿對(duì)癥支持病例資料藥物治療：甲強(qiáng)龍（0.7g

5、 qd3d,80mg q8h3第一次灌流后尿百草枯濃度估測(cè)20g/ml病例資料第一次灌流后病例資料尿液動(dòng)態(tài)檢測(cè)復(fù)查病例資料尿液動(dòng)態(tài)檢測(cè)復(fù)查病例資料廣州省職業(yè)病防治所百草枯濃度檢測(cè)結(jié)果（ug/ml）病例資料入院天數(shù)血濃度尿濃度第1天0.4287第2天0.030.15第4天0.040.4第7天未測(cè)出0.3第13天未測(cè)出0.06廣州省職業(yè)病防治所百草枯濃度檢測(cè)結(jié)果（ug/ml）病例資料入病例資料 動(dòng)脈血?dú)庋醴謮海╩mHg）吸氧病例資料 動(dòng)脈血?dú)庋醴謮海╩mHg）吸氧病例資料血 Cr（umol/L）病例資料血 Cr（umol/L）病例資料血 ALT （U/L）病例資料血 ALT （U/L）入院第4天，

6、舌面、腭咽部潰瘍病例資料入院第4天，舌面、腭咽部潰瘍病例資料入院第3天，心肺未見(jiàn)明確異常病例資料入院第3天，心肺未見(jiàn)明確異常病例資料入院第5天，雙肺散在滲出灶病例資料入院第5天，雙肺散在滲出灶病例資料入院第8天，左中下肺野模糊欠清病例資料入院第9天，雙肺野斑片狀滲出灶，左側(cè)胸腔積液，左側(cè)氣胸壓縮30%，血?dú)庋醴謮航抵?0mmHg以下入院第8天，左中下肺野模糊欠清病例資料入院第9天，雙肺野斑片病例資料入院第11天，雙肺滲出病變較前減少，左側(cè)氣胸征象消失，左肺基本復(fù)張入院第13天，雙肺滲出性病變較前稍減少病例資料入院第11天，雙肺滲出病變較前減少，左側(cè)氣胸征象消失病例資料病例資料入院第15天，雙肺

7、散在滲出較前明顯進(jìn)展，伴雙下肺實(shí)變、雙側(cè)胸腔積液病例資料入院第15天，雙肺散在滲出較前明顯進(jìn)展，伴雙下肺實(shí)變、雙側(cè)胸入院第16天，雙肺滲出病灶較前增多， SPO2下降至20%，予氣管插管，機(jī)械通氣；病例資料入院第17天，右肺氣胸，壓縮約35%，皮下氣腫入院第16天，雙肺滲出病灶較前增多， SPO2下降至20%，入院第21天，病灶變化不明顯，右側(cè)少許氣胸，少量縱隔氣腫較前減少；病例資料入院第27天，滲出病灶較前無(wú)明顯變化，右側(cè)氣胸消失入院第21天，病灶變化不明顯，右側(cè)少許氣胸，少量縱隔氣腫較前入院第30天，雙肺滲出性病灶較前無(wú)明顯變化，氣胸、縱隔氣腫消失，但呼吸支持力度越來(lái)越大，4月2日凌晨血氧

8、下降，繼而心跳停止死亡。病例資料入院第30天，雙肺滲出性病灶較前無(wú)明顯變化，氣胸、縱隔氣腫消 毒代動(dòng)力學(xué)經(jīng)口攝入吸收率為5一15，主要吸收部位在小腸，0.5-4hr血漿濃度達(dá)峰值，中毒后5-6 hr血液濃度僅為初始濃度的10，15hr后濃度下降緩慢；與血漿蛋白結(jié)合少，腎小管中不被重吸收，以原形排出，中毒開始時(shí)腎臟是濃度最高的器官，腎功能受損百草枯清除率下降10-20倍；肺主動(dòng)攝取、富集百草枯，口服后15hr肺中濃度達(dá)峰值，為血漿濃度的10-90倍；肌肉組織中百草枯濃度也較高；肺和肌肉成為毒物儲(chǔ)存庫(kù)。 毒代動(dòng)力學(xué)經(jīng)口攝入吸收率為5一15，主要吸收部位在小腸，毒理機(jī)制毒理機(jī)制診斷分型分型輕型：攝入

9、量40mg/kg（10mL），嚴(yán)重胃腸道癥狀，l-4d死于多器官功能衰竭，極少存活。診斷分型分型濃度生存曲線Proudfoot AT, et al. Lancet. 1979, 2:330 濃度生存曲線Proudfoot AT, et al. Lan預(yù)后判斷血液毒物檢測(cè)血清百草枯定量分析,第4, 6, 10, 16, 24小時(shí)若小于2.0, 0.6, 0.3, 0.16, 0.1mg/L 預(yù)后稍好；SIPP(severity index of paraquat poisoning) 指標(biāo)：病人血濃度與服用藥物后間隔時(shí)間的乘積。如血濃度為2.0 mg/L,時(shí)間為10小時(shí)，SIPP:2x10=20

10、。 小于10者存活機(jī)會(huì)較大，大于50者短期內(nèi)多器官衰竭死亡，小于50大于10多死于呼吸衰竭。Sawada Y, et al. Lancet. 1988, 1:1333 預(yù)后判斷血液毒物檢測(cè)Sawada Y, et al. Lan處理流程百草枯接觸史，臨床表現(xiàn)，血尿檢測(cè)結(jié)果確診立即催吐1-2%NaHCO3、肥皂水5L洗胃15%漂白土+活性炭吸附劑灌胃HP或HP+HD甲強(qiáng)龍+CTX規(guī)范治療補(bǔ)液利尿其他抗氧化、清除氧自由基藥物對(duì)癥支持處理20%甘露醇+莫沙必利導(dǎo)瀉處理流程百草枯接觸史，臨床表現(xiàn)，血尿檢測(cè)結(jié)果確診立即催吐1-血漿灌流Comparison between kidney and conti

11、nuous plasma perfusion for paraquat eliminationLi GQ, et al. Am J Med Sci. 2014,3:195 血漿灌流Comparison between kidney 灌流強(qiáng)度對(duì)預(yù)后影響金魁，等. 中華危重病急救醫(yī)學(xué). 2015,4:263灌流強(qiáng)度對(duì)預(yù)后影響金魁，等. 中華危重病急救醫(yī)學(xué). 2015灌流強(qiáng)度對(duì)預(yù)后影響金魁，等. 中華危重病急救醫(yī)學(xué). 2015,4:263灌流強(qiáng)度對(duì)預(yù)后影響金魁，等. 中華危重病急救醫(yī)學(xué). 2015灌流強(qiáng)度對(duì)預(yù)后影響金魁，等. 中華危重病急救醫(yī)學(xué). 2015,4:263灌流強(qiáng)度對(duì)預(yù)后影響金魁，等. 中

12、華危重病急救醫(yī)學(xué). 2015HP聯(lián)合CVVH對(duì)預(yù)后影響Gao Y, et al. J Int Med Res. 2015, 1:26HP聯(lián)合CVVH對(duì)預(yù)后影響Gao Y, et al. J IHP聯(lián)合CVVH對(duì)預(yù)后影響Gao Y, et al. J Int Med Res. 2015, 1:26HP聯(lián)合CVVH對(duì)預(yù)后影響Gao Y, et al. J IHP聯(lián)合CVVH對(duì)預(yù)后影響Gao Y, et al. J Int Med Res. 2015, 1:26HP聯(lián)合CVVH對(duì)預(yù)后影響Gao Y, et al. J I劉鵬，等. 中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志. 2011, 4:266HP聯(lián)合CVVH對(duì)預(yù)

13、后影響劉鵬，等. 中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志. 2011, 4:266藥物強(qiáng)化治療Lin JL, et al. Crit Care Med. 2006, 2:368藥物強(qiáng)化治療Lin JL, et al. Crit Care藥物強(qiáng)化治療Lin JL, et al. Crit Care Med. 2006, 2:368藥物強(qiáng)化治療Lin JL, et al. Crit Care希望與困惑輕癥（5-20mL）規(guī)范治療多能治愈；重癥療效欠佳，有觀點(diǎn)認(rèn)為血PQ濃度超過(guò)30mgL，無(wú)論時(shí)間長(zhǎng)短，是否及時(shí)進(jìn)行血液凈化，使用何種凈化方式，均不能改變預(yù)后；早期強(qiáng)化HP聯(lián)合其他血液凈化治療可改善服毒劑量較少患者的預(yù)

14、后，延長(zhǎng)服毒劑量較大患者的生存時(shí)間，對(duì)是否能提高最終生存率尚有很大爭(zhēng)議；多數(shù)醫(yī)院普遍缺乏有效的定量檢測(cè)方法設(shè)備。希望與困惑輕癥（5-20mL）規(guī)范治療多能治愈；灌流的幾個(gè)問(wèn)題毒物向周圍組織分布較快，分布到肺的時(shí)間窗口很短，從組織回血液較為緩慢，灌流清除的PQ只占機(jī)體總量的很少部分；盡管血PQ濃度經(jīng)HP治療大幅下降，但肺內(nèi)PQ的清除與血濃度下降相關(guān)性不大；早期血灌時(shí)機(jī)的選擇，比凈化方式選擇更重要，6hr內(nèi)（特別是2hr內(nèi)）應(yīng)用HP治療效果明顯，10-24hr應(yīng)用對(duì)死亡率無(wú)明顯影響；12hr內(nèi)機(jī)體自身清除能力強(qiáng)，絕大多數(shù)百草枯排出，后續(xù)持續(xù)灌流效果有限；活性炭吸附效果優(yōu)于樹脂，但存在一些問(wèn)題。Gawarammana IB, et al. Br J Clin Pharmacol. 2011, 5:745 灌流的幾個(gè)問(wèn)題毒物向周圍組織分布較快，分布到肺的時(shí)間窗口很短方案設(shè)想重癥早期爭(zhēng)分奪秒的處理至