1、老年動脈粥樣硬化2022/10/14老年動脈粥樣硬化2 內(nèi) 容 AS總論 AS各論 動脈粥樣硬化性主動脈瘤 老年閉塞性周圍動脈粥樣硬化 2022/10/14老年動脈粥樣硬化3概 述 粥樣動脈硬化：粥樣（麥片粥）、硬化（堅硬）是老年人死亡的主要原因成年的中后期才表現(xiàn)出臨床癥狀退行性病變脂質(zhì)和壞死組織沉淀多變性：致密狀纖維化脂質(zhì)和壞死碎屑總論2022/10/14老年動脈粥樣硬化4概 述 三個基本的生物過程平滑肌堆積，巨噬C、TC聚集結(jié)締組織堆積：膠原、彈力纖維、粘多糖脂質(zhì)堆積總論2022/10/14老年動脈粥樣硬化5正常肌層結(jié)構(gòu)總論2022/10/14老年動脈粥樣硬化6AS一個進行性過程 年齡增長

2、正常脂紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊 斑塊破裂/裂紋和血栓形成 心肌梗死中風嚴重的下肢缺血無臨床特征 心血管死亡心絞痛一過性腦缺血發(fā)作間歇性跛行/PAD總論2022/10/14老年動脈粥樣硬化7一、AS危險因子不是直接的病因，可預(yù)測疾病的危險性獨立的危險因子：血漿膽固醇 濃度、吸煙、高血壓其他：糖尿病、肥胖、年齡、性別等總論2022/10/14老年動脈粥樣硬化8一、AS危險因子（一）高膽固醇血癥大量沉積的膽固醇及膽固醇酯 實驗性喂飼 膽固醇超過6.8mmol/L，CVD高出5倍 服用降脂藥物 CVD降低總論2022/10/14老年動脈粥樣硬化9一、AS危險因子（二）高血壓 血壓在160/95mmHg以

3、上， CVD高出5倍 內(nèi)皮細胞的機械應(yīng)力直接產(chǎn)生損傷 改變滲透性使更多的脂蛋白易通過 血管平滑肌細胞的生長 增加溶酶體酶的活力 總論2022/10/14老年動脈粥樣硬化10一、AS危險因子（三）糖尿病 與其糖、脂代謝異常有密切關(guān)系 高血糖對動脈內(nèi)皮的損傷 生長因子與平滑肌增殖 糖尿病的脂質(zhì)代謝紊亂高胰島素血癥 總論2022/10/14老年動脈粥樣硬化11一、AS危險因子（四）高胰島素血癥 流行病學調(diào)查 胰島素治療不能控制動脈粥樣硬化的發(fā)生 CVD患者多為高胰島素血癥 總論2022/10/14老年動脈粥樣硬化12一、AS危險因子（五）胰島素抵抗（IR） 組織對胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取的抵抗X綜合征

4、”（Syndrome X）A. IRB. 糖耐量減退（IGT）C. 高胰島素血癥D. VLDL-TG，HDL-CE. 高血壓總論2022/10/14老年動脈粥樣硬化13一、AS危險因子（六）病毒感染 主要是皰疹科病毒 平滑肌細胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)病毒的抗原及核酸 抗病毒治療有效機理直接損傷內(nèi)皮細胞 激發(fā)免疫反應(yīng)基因發(fā)生轉(zhuǎn)化 刺激細胞平滑肌細胞的增生 總論2022/10/14老年動脈粥樣硬化14一、AS危險因子（七）吸煙 尼古丁能刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)活性血漿游離脂肪酸及極低密度脂蛋白升高 降低血漿HDL-C水平吸煙能增加脂質(zhì)過氧化 免疫系統(tǒng)受損血漿激素、皮質(zhì)醇、抗利尿激素增高 總論2022/10/14老年動脈粥

5、樣硬化15一、AS危險因子（八）神經(jīng)類型及遺傳 型性格的人交感腎上腺系統(tǒng)亢進 基因（九）肥胖、年齡、生活習慣與性別 女性停經(jīng)后CVD上升老年人中常見 久坐 總論2022/10/14老年動脈粥樣硬化16動脈粥樣硬化血栓形成的危險因素動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化血栓形成的臨床表現(xiàn)(心梗, 中風, 血管性疾病)年齡肥胖糖尿病高脂血癥高凝狀態(tài)高血壓遺傳感染?高半胱氨酸血癥生活方式(例如, 吸煙, 飲食, 缺乏鍛煉)性別American Heart Association. Heart and Stroke Facts: 1997 Statistical Supplement; Wolf. Stroke 1

6、990;21(suppl 2):II-4II-6; Laurila et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997;17:2910-2913; Grau et al. Stroke 1997;28:1724-1729; Graham et al. JAMA 1997;277:1775-1781; Brigden. Postgrad Med 1997;101(5):249-262.32022/10/14老年動脈粥樣硬化17二、AS發(fā)病機制（一）血管內(nèi)皮損傷反應(yīng)學說 內(nèi)皮細胞可調(diào)節(jié)血管張力、血管通透性、抗血栓形成、分泌多種活性物質(zhì)通透性增高內(nèi)皮分泌的血管活性物質(zhì)

7、內(nèi)皮釋放的細胞因子總論2022/10/14老年動脈粥樣硬化18二、AS發(fā)病機制（二）脂質(zhì)浸潤學說 血管滲透性改變脂蛋白清除受阻 動脈壁酶的減少、能量代謝障礙 動脈壁透明質(zhì)酸和硫酸軟骨素的改變 總論2022/10/14老年動脈粥樣硬化19二、AS發(fā)病機制（三）血栓形成學說 源于動脈表面的微血栓 證據(jù)：動脈粥樣斑塊中有纖維蛋白和血小板 機化的血腫和血栓中酷似CVS的組成 血栓可轉(zhuǎn)變?yōu)閯用}粥樣斑塊 總論2022/10/14老年動脈粥樣硬化20二、AS發(fā)病機制（四）血小板聚集學說內(nèi)皮細胞輕微損傷時，血小板聚集在表面 血小板聚集物損傷動脈壁血小板聚集時釋放出血管活性物質(zhì) 血管通透性增加 總論2022/1

8、0/14老年動脈粥樣硬化21二、AS發(fā)病機制（五）血流動力學學說 高血壓病人易 患多發(fā)于分叉或彎曲處縮窄以下的低血壓段少見 總論2022/10/14老年動脈粥樣硬化22二、AS發(fā)病機制（六）克隆學說 由來源于一個平滑肌細胞的平滑肌細胞增生并吞噬脂質(zhì)所致以孤立的結(jié)節(jié)出現(xiàn) 總論2022/10/14老年動脈粥樣硬化23三、AS病理解剖和病理生理 主要累及體循環(huán)系統(tǒng)的大型彈力型動脈和中型肌彈力型動脈 如： 主動脈 冠狀動脈 腦動脈罹患最多肺循環(huán)動脈極少受累 總論2022/10/14老年動脈粥樣硬化24三、AS病理解剖和病理生理 3種類型病理解剖脂質(zhì)條紋病變：早期 、局限于動脈內(nèi)膜 ，黃色脂點或脂肪條紋

9、 ，成分主要是膽固醇和膽固醇酯 纖維斑塊病變 ：由增生的結(jié)締組織和平滑肌細胞，體積增大時向管壁中膜擴展 ，崩解物與脂質(zhì)混合形成粥樣物質(zhì)復(fù)合病變 ：由纖維斑塊發(fā)生出血、壞死、潰瘍、鈣化和附壁血栓所形成。 總論2022/10/14老年動脈粥樣硬化25三、AS病理解剖和病理生理阻塞栓塞動脈粥樣硬化斑塊斑塊產(chǎn)生裂隙或完全破裂血栓與粥樣斑塊融合急性事件慢性缺血血栓形成穩(wěn)定性斑塊急性事件慢性缺血血栓形成穩(wěn)定性斑塊總論2022/10/14老年動脈粥樣硬化26三、AS病理解剖和病理生理 病理生理主動脈因粥樣硬化而致管壁彈性降低 內(nèi)臟或四肢動脈管腔狹窄或閉塞 動脈壁的彈力層和肌層被破壞，使管壁脆弱 病理變化進展

10、緩慢 動脈粥樣硬化病變可部分消退 總論2022/10/14老年動脈粥樣硬化27四、AS分期和分類 分為4期 無癥狀期或稱隱匿期 缺血期 壞死期 纖維化期 總論2022/10/14老年動脈粥樣硬化28四、AS分期和分類 總論一過性缺血發(fā)作缺血性中風心絞痛（穩(wěn)定性、不穩(wěn)定性）心肌梗死間歇性跛行急性肢體缺血, 靜息痛, 壞疽, 壞死分類 按受累動脈部位的不同2022/10/14老年動脈粥樣硬化29冠狀動脈疾病腦血管疾病外周動脈疾病3.8%11.9%3.3%四、AS分期和分類24.7%19.2%7.4%29.9%3.8%11.8%3.3%總論2022/10/14老年動脈粥樣硬化30五、AS臨床表現(xiàn) 器

11、官受累后出現(xiàn)的病象 （一）一般表現(xiàn) ：器官衰退 ，淺表動脈纖曲、變硬 （二）主動脈粥樣硬化 ：第二心音亢進 ，脈壓增寬 ，可形成主動脈瘤 （三）冠狀動脈粥樣硬化 總論2022/10/14老年動脈粥樣硬化31 五、AS臨床表現(xiàn) （四）腦動脈粥樣硬化：腦缺血 、腦血栓形成或腦出血 （五）腎動脈粥樣硬化 ：引起頑固性高血壓 （六）腸系膜動脈粥樣硬化 ：消化不良 、腹痛、腹脹 （七）四肢動脈粥樣硬化 ：發(fā)涼、麻木、間歇性跛行、壞疽 ，足背動脈搏動減弱或消失 總論2022/10/14老年動脈粥樣硬化32六、AS鑒別診斷 尚缺乏敏感而又特異性的早期實驗室診斷方法主動脈粥樣硬化主動脈炎和主動脈瘤 心絞痛和心

12、肌梗塞 腦動脈粥樣硬化 腎動脈粥樣硬化 四肢動脈粥樣硬化 總論2022/10/14老年動脈粥樣硬化33七、預(yù)后 病變部位病變程度血管狹窄發(fā)展速度受累器官受損情況有無并發(fā)癥而不同。 總論2022/10/14老年動脈粥樣硬化34八、防治 一級預(yù)防：預(yù)防動脈粥樣硬化的發(fā)生二級預(yù)防：應(yīng)積極治療，防止病變發(fā)展并爭取其逆轉(zhuǎn)三級預(yù)防：已發(fā)生并發(fā)癥者，及時治療，防止其惡化，延長病人壽命總論2022/10/14老年動脈粥樣硬化35八、防治 （一）一般防治措施 患者配合、接受長期治療合理的膳食 適當?shù)捏w力勞動和體育 合理安排工作和生活 不吸煙，不飲烈性酒 控制高危因素，積極治療并發(fā)證總論2022/10/14老年動

13、脈粥樣硬化36八、防治 （二）藥物治療 擴張血管藥物 調(diào)整血脂藥物 主要降低血甘油三酯，也降低血膽固醇氯貝丁酯（clofibrate）類 非諾貝特（fenofibrate）100mg，3次d 氯貝丁酯口服0.5g，34次/分 煙酸（nicotinic acid）類 煙酸肌醇酯（inositol hexnicotinate），口服0.4g， 3次d。 總論2022/10/14老年動脈粥樣硬化37八、防治 主要降低血膽固醇，也降低血甘油三酯HMGCoA）還原酶抑制劑類 普伐他汀 1020mg，l次d 洛伐他汀 20mg，12次d 辛伐他汀 40mg， 12次d 彈性酶總論2022/10/14老年動

14、脈粥樣硬化38八、防治 僅降低血總膽固醇的藥物 膽酸螫合樹脂 考來烯胺 45g，3次d 考來替泊 45g，34次d等 普羅布可 其他調(diào)整血脂藥物 不飽和脂肪酸 維生素類 中藥 總論2022/10/14老年動脈粥樣硬化39八、防治 3） 抗血小板藥物僅降低血總膽固醇的藥物阿司匹林 0.050.3g，1次d 雙嘧達莫 50mg，3次d 磺吡酮 0.2g，3次d 噻氯匹定 250mg，12次d 其他蛇毒tPA總論2022/10/14老年動脈粥樣硬化40八、防治(三)手術(shù)治療 支架植入旋切術(shù)手術(shù)剝切旁路移植激光束或超聲束 總論第二節(jié) 動脈粥樣硬化性主動脈瘤 西京醫(yī)院老年病科2022/10/14老年動脈

15、粥樣硬化42概述主動脈壁局部薄弱后的異常擴張 常見于創(chuàng)傷性、感染性、動脈粥樣硬化多發(fā)生于60歲以后男女之比為10:l 嚴重壓迫重要臟器或破裂而死亡 胸主動脈瘤及腹主動脈瘤 主動脈瘤2022/10/14老年動脈粥樣硬化43一、胸主動脈瘤 占20.337可分為 ：升主動脈瘤 ： 主動脈根無名動脈 主動脈弓動脈瘤 ：無名動脈 左鎖骨下動脈 胸部降主動脈瘤：左鎖骨下動脈隔肌 胸腹主動脈瘤 ：隔肌 腹主動脈上端 好發(fā)：降主動脈升主動脈 主動脈弓 胸腹主動脈主動脈瘤2022/10/14老年動脈粥樣硬化44一、胸主動脈瘤 (一）、臨床表現(xiàn) 大多數(shù)胸主動脈瘤無癥狀 胸痛 壓迫癥狀 破裂 主動脈瓣關(guān)閉不全 主動

16、脈瘤2022/10/14老年動脈粥樣硬化45一、胸主動脈瘤 (二）、診斷胸部X-線攝片 主動脈造影患者術(shù)前數(shù)字減影血管造影（DSA） CT增強掃描 二維超聲檢查 MRI EBT主動脈瘤2022/10/14老年動脈粥樣硬化46一、胸主動脈瘤 （三）、治療 手術(shù)修補是唯一有效的治療（四）預(yù)后 5年死亡率為5010年死亡率為70半數(shù)死于有關(guān)心血管病1/3死于動脈瘤破裂 主動脈瘤2022/10/14老年動脈粥樣硬化47二、腹主動脈瘤 占主動脈瘤的6379多數(shù)系動脈粥樣硬化所致多侵犯腸系膜下動脈、腎動脈 主動脈瘤2022/10/14老年動脈粥樣硬化48二、腹主動脈瘤 （一）臨床表現(xiàn)： 常見于6080歲之

17、間的男性 多數(shù)患者無癥狀 疼痛 腹部包塊 破裂 其它 ：急性血栓 、腸梗阻 、周圍水腫主動脈瘤2022/10/14老年動脈粥樣硬化49二、腹主動脈瘤 （二）診斷 ： 腹部觸診，準確性最低。 腹部X-線平片，卵殼形鈣化陰影 二維超聲檢查 腹主動脈造影 DSA CT MRI 主動脈瘤2022/10/14老年動脈粥樣硬化50二、腹主動脈瘤 （三）治療 手術(shù)將動脈瘤切除及血管重建手術(shù)主動脈瘤第三節(jié) 老年閉塞性周圍動脈粥樣硬化 西京醫(yī)院老年病科2022/10/14老年動脈粥樣硬化52概述肢體缺血性改變 主要累及下肢動脈 多見于老年人 男性明顯高于女性（69:1） 周圍動脈硬化 2022/10/14老年動

18、脈粥樣硬化53一、病因 吸煙糖尿病高血壓高脂血癥紅細胞增多癥家族史高胱氨酸尿癥 周圍動脈硬化 2022/10/14老年動脈粥樣硬化54二、病理 動脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉積、內(nèi)膜增厚、斑塊形成 管壁纖維化和鈣化 管腔狹窄甚至閉塞 斑塊內(nèi)出血或其表面血栓形成 動脈管腔狹窄70%時，活動時表現(xiàn)為肢體缺血癥狀；管腔狹窄90%時，靜息時也有缺血癥狀 周圍動脈硬化 2022/10/14老年動脈粥樣硬化55三、臨床表現(xiàn) （一）主要癥狀患肢麻木無力間歇跛行持續(xù)性靜息痛皮膚潰瘍、足趾壞死 周圍動脈硬化 2022/10/14老年動脈粥樣硬化56三、臨床表現(xiàn) （二）體征 閉塞遠端動脈搏動減弱或消失 血管雜音 肢體缺血試驗 指（趾）端皮膚壓迫試驗 5秒鐘 肢體位置試驗 周圍動脈硬化 2022/10/14老年動脈粥樣硬化57三、臨床表現(xiàn) （三）、輔助檢查 節(jié)段性動脈壓測定：踝/肱指數(shù) 正常1 1，下肢動脈閉塞 0.4，則有靜息疼痛 超聲多普勒 動脈造影 周圍