1、腎小管酸中毒診治現(xiàn)狀腎小管酸中毒診治現(xiàn)狀2022/10/152腎臟保持酸堿平衡的三大功能泌氫(H+)、排銨(NH4+)可滴定酸(TA+)排泌碳酸氫根(HCO3)重吸收2022/10/112腎臟保持酸堿平衡的三大功能泌氫(H+)2022/10/153腎小管性酸中毒概述腎小管酸中毒(RTA)是腎小管酸化功能(泌H+排NH4+和重吸收HCO3)障礙所致的臨床綜合征。特點(diǎn)為高血氯性、陰離子間隙(AG)正常的慢性代謝性酸中毒，尿為堿性或弱酸性，大多伴有鉀、鈣、磷等代謝紊亂。早期腎小球功能多正常。2022/10/113腎小管性酸中毒概述腎小管酸中毒(RTA2022/10/154腎小管酸中毒(RTA)分型I

2、型(又稱遠(yuǎn)端型、經(jīng)典型)II型(又稱近端型)III型(又稱混合型)IV型(又稱高血鉀型)按有無酸中毒分完全型與不完全型按發(fā)病年齡分幼年型與成年型2022/10/114腎小管酸中毒(RTA)分型I型(又稱遠(yuǎn)2022/10/155I型RTA病因原發(fā)性者與遺傳有關(guān)常染色體顯性遺傳有家族史多呈散發(fā)性2022/10/115I型RTA病因原發(fā)性者與遺傳有關(guān)2022/10/156I型RTA病因繼發(fā)性可由多種疾病引起，其中以慢性腎孟腎炎多見。在我國，繼發(fā)性干燥合綜征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病，亦有較高發(fā)病率。另外在棉產(chǎn)區(qū)食用生棉籽油引起棉酚中毒也可致本病。2022/10/116I型RTA病因繼發(fā)性可由多

3、種疾病引起，2022/10/157K+Na+HCO3-HCO3-HO-+CO2CACl-K+Na+管腔膜基側(cè)膜主細(xì)胞細(xì)胞(間接細(xì)胞)H+H+NH3+H+NH4+HPO4-H2PO4-遠(yuǎn)端腎小管泌H+、泌NH4+及可滴定酸機(jī)制2022/10/117K+Na+HCO3-HCO3-HO-+2022/10/158遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒泌H+Na+-H+交換排K+或Na+- K+交換尿NaHCO3尿H+ ECF血HCO3堿性尿酸中毒血醛固酮回吸收Cl-高氯血癥尿Na+低鈉血癥尿鉀低血鉀失鉀性腎病尿濃縮障礙腎鈣化骨鹽溶解回吸收枸櫞酸鹽高尿鈣低血鈣PTH骨病多尿腎性尿崩癥尿枸櫞酸鹽+RTA I型癥狀機(jī)制2022

4、/10/118遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒泌H+Na+-H+2022/10/159I型RTA診斷要點(diǎn)早期多無明顯癥狀，起病時常以某一癥狀較突出慢性酸中毒：乏力、厭食、惡心和嘔吐低血鉀肌麻痹：肌無力，發(fā)作時肢體麻痹多尿、尿崩：多尿、煩渴、多飲骨痛、骨?。貉础㈥P(guān)節(jié)痛，以負(fù)重骨為甚尿石、絞痛：排石、血尿等手足抽槒：在勞累、緊張時誘發(fā)，注射鈣劑有效2022/10/119I型RTA診斷要點(diǎn)早期多無明顯癥狀，起2022/10/1510I型RTA診斷要點(diǎn)實(shí)驗室檢查尿PH6.5，尿常規(guī)：少量小分子蛋白，比重降低，細(xì)胞不增多，尿NH4500mmol/d尿鉀、尿鈣、尿磷和尿鈉可增多尿可滴定酸減少、尿枸櫞酸排量減少2022

5、/10/1110I型RTA診斷要點(diǎn)實(shí)驗室檢查2022/10/1511I型RTA診斷要點(diǎn)實(shí)驗室檢查血PH降低、SB降低血氯升高，血鉀、血鈣降低，血鈉、血磷偏低陰離子間隙(AG)=(Na+K+)(Cl-+HCO3-) =1216 mmol/L2022/10/1111I型RTA診斷要點(diǎn)實(shí)驗室檢查2022/10/1512I型RTA診斷要點(diǎn)X線骨骼攝片可見骨質(zhì)疏松，自發(fā)或病理性骨折，典型者為多發(fā)性，多見于盆骨、坐骨及肋骨等處尿路平片可見腎結(jié)石、腎鈣化2022/10/1112I型RTA診斷要點(diǎn)X線2022/10/1513I型RTA診斷要點(diǎn)腎小管功能檢查酸負(fù)荷試驗氯化銨試驗：8小時單劑量法：服藥0.1/公斤

6、，3小時后每小時留尿一次，共5次，尿PH不能降至5.5以下為陽性3天法：劑量同上，連續(xù)3天，第3天尿PH不降至5.5以下為陽性。以上檢查主要用于診斷不全型，完全型不宜作此檢查。肝病者用氯化鈣代替2022/10/1113I型RTA診斷要點(diǎn)腎小管功能檢查2022/10/1514I型RTA診斷要點(diǎn)計算H+清除指數(shù)：如上值1.4 ，則RTA診斷成立可滴定酸+NH4 HCO3血HCO3體表面積14401.732022/10/1114I型RTA診斷要點(diǎn)計算H+清除指2022/10/1515I型RTA治療要點(diǎn)治療原發(fā)病糾正酸中毒以枸緣酸合劑為主，一方面補(bǔ)充堿，另一方面減少尿石形成。僅在重度酸中毒時僅給予少量

7、碳酸氫鈉在應(yīng)用枸緣酸合劑同時補(bǔ)充枸緣酸鉀2022/10/1115I型RTA治療要點(diǎn)治療原發(fā)病2022/10/1516I型RTA治療要點(diǎn)復(fù)方枸緣酸合劑枸緣酸140.0，枸緣酸鈉98.0，加水至1000ml，每日60100ml，分次服，維持血HCO3于1822毫當(dāng)量/L部分不能耐受上述合劑者，可服用改良的復(fù)方枸緣酸合劑枸緣酸60.0，枸緣酸鈉100.0，加水至1000ml2022/10/1116I型RTA治療要點(diǎn)復(fù)方枸緣酸合劑2022/10/1517I型RTA治療要點(diǎn)如伴低血鉀者，在上述合劑中再加入枸緣酸鉀96g，或應(yīng)用枸緣酸鉀合劑(枸緣酸鉀200g、枸緣酸鈉或鈣300g加水至1800ml)，每日

8、服60100ml2022/10/1117I型RTA治療要點(diǎn)如伴低血鉀者，在上2022/10/1518I型RTA治療要點(diǎn)Albright合劑枸緣酸140g，枸緣酸鉀98g，加入蒸餾水1000ml中枸緣酸合劑每1000ml蒸餾水中加枸緣酸鉀及枸緣酸鈉各100g2022/10/1118I型RTA治療要點(diǎn)Albright合2022/10/1519I型RTA治療要點(diǎn)對伴發(fā)骨病而無腎鈣化者，必要時可加用鈣劑和維生素D禁用磺胺類、乙酰坐胺等2022/10/1119I型RTA治療要點(diǎn)對伴發(fā)骨病而無腎鈣2022/10/1520II型RTA病因孤立性，不伴有近曲小管多發(fā)功能障礙。碳酸酐酶缺陷(遺傳性、特發(fā)性、藥物

9、性)，較少見。2022/10/1120II型RTA病因孤立性，不伴有近曲小2022/10/1521II型RTA病因非孤立性，常伴有葡萄糖、氨基酸、磷酸鹽等吸收障礙，稱為Fanconi綜合癥，較多見。包括：腎病綜合征、腎髓質(zhì)囊腫病、腎淀粉樣變、干燥綜合征、腎移植后以及藥物中毒性腎病、重金屬鉛等所致腎臟病、低血鈣和繼發(fā)性甲旁亢、骨髓瘤腎病等2022/10/1121II型RTA病因非孤立性，常伴有葡萄2022/10/1522CO2+OHHCO3CANa+Na+K+H2O+CO2H2CO3Na+HCO3+Na+NaHCO3管腔膜基側(cè)膜腎小球近端腎小管泌H+及再吸收HCO3-機(jī)制H+ 型碳酸酐酶(CA)

10、型碳酸酐酶(CA)2022/10/1122CO2+OHHCO3CANa+Na2022/10/1523II型RTA診斷要點(diǎn)常見于兒童，可伴生長發(fā)育不良，表現(xiàn)為佝僂病。少數(shù)病人隨年齡增長可自行緩解。成人表現(xiàn)骨質(zhì)疏松等慢性高氯性代謝性酸中毒，但程度較I型RTA輕低血鉀性肌病較明顯，低鈣與骨病較輕，極少出現(xiàn)腎結(jié)石及腎鈣化常伴糖尿、氨基酸尿等2022/10/1123II型RTA診斷要點(diǎn)常見于兒童，可伴2022/10/1524II型RTA診斷要點(diǎn)少數(shù)病人可呈不完全型，特征是無全身酸中毒表現(xiàn)，腎小管酸化功能正常，氯化銨負(fù)荷試驗時尿PH可降低，但補(bǔ)充堿劑時，尿HCO3排量明顯增高，有時可有低鉀血癥表現(xiàn)2022

11、/10/1124II型RTA診斷要點(diǎn)少數(shù)病人可呈不完2022/10/1525II型RTA診斷要點(diǎn)實(shí)驗室檢查血pH7.35，血氯增高血鉀降低較明顯，但低血鈣和低血磷較輕血HCO3降低尿TA+及尿NH4+正常時，尿pH可在5.5以下(通常在血HCO315%。正常人此值為0，5%為I型RTAAG正常2022/10/1126II型RTA診斷要點(diǎn)實(shí)驗室檢查2022/10/1527II型RTA診斷要點(diǎn)凡原因不明的高氯性代酸，而氯化銨試驗陰性者應(yīng)懷疑II型RTA。 確診需作碳酸氫鹽試驗，給病人口服或靜脈滴注碳酸氫鈉，糾正血漿HCO3濃度至正常，然后測定尿HCO3排量，計算濾過的HCO3排泄率。如果尿HCO3

12、排泄率大于濾過量的15%就可診斷為II型RTA2022/10/1127II型RTA診斷要點(diǎn)凡原因不明的高氯2022/10/1528II型RTA治療要點(diǎn)去除病因糾正酸中毒應(yīng)用碳酸氫鈉，劑量要大，812g/d，分次服。較難耐受時，可予少量塞嗪類利尿劑以增強(qiáng)HCO3在近端小管吸收，從而減少口服碳酸氫鈉量低鉀者口服枸櫞酸鉀尿磷酸、尿鈣增多發(fā)生軟骨病者，補(bǔ)充磷酸鹽和維生素D2022/10/1128II型RTA治療要點(diǎn)去除病因2022/10/1529III型RTA診治要點(diǎn)本型RTA患者I型及II型RTA表現(xiàn)均存在，尿中TA+及NH4+減少，伴HCO3增多，臨床治療與I型及II型RTA治療相同, 癥狀常較重

13、，酸中毒明顯。 臨床上罕見。2022/10/1129III型RTA診治要點(diǎn)本型RTA患者2022/10/1530IV型RTA病因IV型RTA為遠(yuǎn)端型RTA的一種特殊類型，以高氯性代謝性酸中毒伴持久性高血鉀為特征，常見病因如下：醛固酮缺乏或合并糖皮質(zhì)激素缺乏，如慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥(Addisons病) 、雙例腎上腺切除，先天性醛固酮低下，成人特發(fā)性低醛固酮血癥2022/10/1130IV型RTA病因IV型RTA為遠(yuǎn)端型2022/10/1531IV型RTA病因腎臟疾?。禾悄虿∧I病、腎病綜合征、慢性小管間質(zhì)性腎病、失鹽性腎病、狼瘡性腎炎伴腎素缺乏，尤其當(dāng)上述腎臟病發(fā)展至慢性腎功能不全時，遠(yuǎn)端腎

14、小管對醛固酮反應(yīng)減弱，損害腎小管Na+重吸收及H+、K+排泄，導(dǎo)致酸中毒及高鉀血癥2022/10/1131IV型RTA病因腎臟疾病：糖尿病腎病2022/10/1532腎小球旁器腎素血管緊張素原AA轉(zhuǎn)化酶(激肽酶)激肽多肽+精氨酸 激肽源磷脂酶(無活性)磷脂酶(活性)磷脂花生四烯酸環(huán)氧化物PGE、PGI2環(huán)氧化酶腎上腺皮質(zhì)球狀帶醛固酮Na+Na+Na+K+H+K+Cl-IV型RTA發(fā)病機(jī)制管腔膜基側(cè)膜AIP2022/10/1132腎小球旁器腎素血管緊張素原AA轉(zhuǎn)2022/10/1533IV型RTA診斷要點(diǎn)本型多見于老年人常伴輕度腎功能不全，氮質(zhì)血癥慢性高氯性代謝性酸中毒，AG正常，乏力、胃納降低

15、和惡心等2022/10/1133IV型RTA診斷要點(diǎn)本型多見于老年人2022/10/1534IV型RTA診斷要點(diǎn)高血鉀癥，高血鉀程度與腎功能減退程度不相稱。高鉀血癥可能無癥狀，也可表現(xiàn)為肌無力、心律紊亂、少數(shù)發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯2022/10/1134IV型RTA診斷要點(diǎn)高血鉀癥，高血鉀2022/10/1535IV型RTA診斷要點(diǎn)實(shí)驗室檢查血pH6.1/L)時應(yīng)及時進(jìn)行透析治療2022/10/1141IV型RTA治療要點(diǎn)尿少，并且血鉀持2022/10/1542RTA診治體會要增強(qiáng)RTA臨床診斷意識，認(rèn)識RTA重要特點(diǎn): 病變的功能性 癥狀的非特異性 臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性 病程的緩進(jìn)性2022/10/1

16、142RTA診治體會要增強(qiáng)RTA臨床診斷意2022/10/1543RTA診治體會病變的功能性腎小球病變易有組織結(jié)構(gòu)改變，病理組織學(xué)檢查易識別腎小管病變則多為功能紊亂，早期病理組織學(xué)改變不明顯2022/10/1143RTA診治體會病變的功能性2022/10/1544RTA診治體會癥狀的非特異性慢性酸中毒的臨床表現(xiàn)如頭暈、乏力、納差和惡心等均為非特異性癥狀腎小管性蛋白尿、糖尿和氨基酸尿等更不引起明顯的臨床癥狀，很難引起臨床醫(yī)師注意2022/10/1144RTA診治體會癥狀的非特異性2022/10/1545RTA診治體會臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性腎小球的功能比較單一，僅為濾過腎小管的功能甚為復(fù)雜，不僅有重吸收

17、與分泌功能，而且不同部位重吸收與分泌的物質(zhì)又各不相同本病臨床表現(xiàn)且有“聲東擊西”現(xiàn)象：如肌肉病癥表現(xiàn)的麻痹、癱瘓，使病人首診并不在腎科2022/10/1145RTA診治體會臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性2022/10/1546RTA診治體會病程的緩進(jìn)性RTA癥狀不典型，表現(xiàn)不突出，進(jìn)展又緩慢，不如腎小球疾病易進(jìn)展至腎功能衰竭而被醫(yī)患雙方所重視，又不象腎小球那樣出現(xiàn)特異的或突出的癥狀而引人注目。本病病程的緩進(jìn)性影響RTA早期診斷2022/10/1146RTA診治體會病程的緩進(jìn)性2022/10/1547RTA診斷線索慢性高氯性代酸，而尿液呈堿性或弱酸性代酸與腎小球濾過功能減退不相稱，血鉀升高，血氯不降低或升高發(fā)

18、作性低血鉀性肌無力、麻痹，伴代酸、低血鈣2022/10/1147RTA診斷線索慢性高氯性代酸，而尿液2022/10/1548RTA診斷線索不明原因骨痛、佝僂病、伴低血鉀、酸中毒雙腎復(fù)發(fā)性結(jié)石、腎鈣化X線攝片示對稱性、多發(fā)性骨折2022/10/1148RTA診斷線索不明原因骨痛、佝僂病、2022/10/1549RTA診斷線索不能以內(nèi)分泌因素解釋的多尿、尿崩可伴發(fā)或繼發(fā)本病的疾病，如腎臟病、免疫病、內(nèi)分泌病及腫瘤等，出現(xiàn)高血氯性代謝性酸中毒2022/10/1149RTA診斷線索不能以內(nèi)分泌因素解釋的2022/10/1550RTA診斷線索 一旦發(fā)現(xiàn)上述任一線索，均要考慮本病的可能性，應(yīng)及時作有關(guān)RTA的診斷與鑒別診斷。2022/10/1150RTA診斷線索 2022/10/1551RTA診治體會I型RTA最常見，主要特點(diǎn)有：血酸、尿堿、低血鉀、低血鈣和高血氯，并常存在原發(fā)病。2022/10/1151RTA診治體會I型RTA最常見，主要2022/10/1552RTA診治體會