1、住院病歷質(zhì)量評估與標(biāo)準(zhǔn)寧波市第一醫(yī)院 病歷的重重要性為醫(yī)療、科研、教學(xué)提提供信息息資料。為政府部部門、疾疾病預(yù)防防控制機機構(gòu)和社社會保險險機構(gòu)提提供有效效決策依依據(jù)。處理醫(yī)療療事故、爭議的的主要法法律證據(jù)據(jù)之一。衡量醫(yī)院院管理、醫(yī)務(wù)人人員業(yè)績績的標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)之一。病歷書寫寫要求文字工整整、字跡跡清楚、表達(dá)正正確、語語句通順順、標(biāo)點點正確。內(nèi)容要客客觀、真真實、重重點突出出、記錄錄應(yīng)當(dāng)規(guī)規(guī)范、準(zhǔn)準(zhǔn)確、完完整、及及時充分分、體現(xiàn)現(xiàn)病歷的的客觀性性、科學(xué)學(xué)性和法法律性。各種知情情同意書書、告知知書均應(yīng)應(yīng)有患方方親筆簽簽名，要要做到醫(yī)醫(yī)患互認(rèn)認(rèn)。住院病歷歷的評估估與標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)一、病歷歷首頁：總分2分分要求：各各

2、項目填填寫完整整、正確確、規(guī)范范扣分：有一處不不齊要求求扣分0.5分分（身份份證、單單位位地址址、家庭庭住址、電話及及郵編）藥敏不填填扣1分分。出院診斷斷如寫惡惡性腫瘤瘤已手術(shù)術(shù)應(yīng)有TNM分分期二、入院院記錄總總分分33分分必須在入入院后24小時時之內(nèi)完完成共分八項項：一般項目目（1分分）主訴（2分）現(xiàn)病史（12分分）既往史（3分）個人史（2分）家族史（1分）體格檢查查（9分分）診斷（3分）（一）一一般項目目1分要求：項目齊全全、填寫寫正確扣分：姓名、年年齡、性性別、地地址四項項缺一項項或錯寫寫扣扣1分其他項目目缺寫、錯寫扣扣0.5分分（二）主主訴總總分2分要求：指患者就就診的主主要癥狀狀（或

3、體體征）及及持續(xù)時時間的記記錄不超過20個字字扣分：如用體征征代主訴訴，而在在病史中中發(fā)現(xiàn)有有癥狀的的扣扣1分無近況描描述扣扣0.5分時間不準(zhǔn)準(zhǔn)確扣扣0.5分分（三）現(xiàn)現(xiàn)病史總總分分12分分要求起病時間間與誘因因（1分分）主要癥狀狀、體征征的部位位、時間間、性質(zhì)質(zhì)、程度度描述、伴隨病病情癥狀狀與體征征的描述述（5分分）有鑒別診診斷意義義的陰性性癥狀與與體征（1分）疾病發(fā)展展情況、入院前前診治經(jīng)經(jīng)過（3分）一般情況況（飲食食、睡眠眠、二便便等）（0.5分）與本病雖雖無緊密密關(guān)系，但需同同時治療療的疾病?。?.5分）扣分：時間不準(zhǔn)準(zhǔn)、無誘誘因各各扣1分部位、時時間、性性質(zhì)及程程度及伴伴隨癥狀狀不明

4、確確各各扣1分分疾病發(fā)展展未描述述扣扣1.5分入院前曾曾就診，如診斷斷無記錄錄扣扣0.5分，治療未未具體記記錄扣扣1分分 ，確確實未診診治不不扣分分同治病應(yīng)應(yīng)有主要要病情與與治療，太簡單單扣0.51分提示：要求邏輯輯簡練、原來疾病病現(xiàn)繼續(xù)續(xù)治療的的描述不不夠（高高血壓、糖尿病病等）（四）既既往史總總分分3分要求：既往一般般健康情情況：心心腦血管管、肺、腎、內(nèi)內(nèi)分泌系系統(tǒng)等重重要疾病病史（1.5分分）手術(shù)、外外傷史、重要傳傳染病史史、輸血血史（1.5分分）藥物過敏敏史必問問扣分：重要臟器器疾病史史不具體體扣扣0.5-1.0分，每缺一一項扣扣0.5分分藥物過敏敏史缺缺扣2分，與首頁頁不一致致扣扣1

5、分手術(shù)史、傳染病病史、輸輸血史缺缺一項扣扣0.5分分（五）個個人史2分要求：個人史1分分婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史史 1分分個人史中中主要描描述有關(guān)關(guān)生活習(xí)習(xí)慣、嗜嗜好和職職業(yè)、地地方病接接觸史及及冶游史史扣分：婚育史不不全扣扣0.5分月經(jīng)史應(yīng)應(yīng)記錄方方法：初初潮年齡齡末末次月經(jīng)經(jīng)時間（或絕經(jīng)經(jīng)年齡）經(jīng)期（天天）月經(jīng)經(jīng)周期（天）（六）家家族史1分分少二系三三代成員員扣扣0.5分家族中有有死亡者者，死因因未描述述扣扣0.5分父母必問問，如未未描述扣扣0.5分分（“老死死”、“自然死死亡”均均不能填填寫，“死因不不詳”酌酌情扣扣0.5分分）（七）體體格檢查查9分要求：項目填寫寫完整、正確（2分）與

6、該病癥癥鑒別診診斷有關(guān)關(guān)的體檢檢項目充充分（3分）?？茩z查查情況全全面正確確（4分分）扣分：頭、頸、胸、腹腹、四肢肢及神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)檢檢查如缺缺項扣2分體表、腹腹部腫塊塊缺圖示示扣扣0.5分疑為腫瘤瘤或診斷斷需鑒別別診斷應(yīng)應(yīng)查區(qū)域域淋巴結(jié)結(jié)，缺或或不明確確扣扣1分分?？茩z查查不全面面酌情扣扣1-2分，應(yīng)有的的鑒別診診斷體征征不全或或未記扣扣1.5-3分提示：消化道腫腫瘤一定定要記錄錄左鎖骨骨上淋巴巴結(jié)肺癌要記記錄右鎖鎖骨上及及頸部淋淋巴結(jié)疑為惡性性腫瘤（尤其是是消化道道腫瘤）一定要要肛門指指檢（八）診診斷3分要求輔助檢查查（實驗驗室、影影像學(xué)、內(nèi)鏡等等）結(jié)果果（1分）初步診斷斷合理、主次分分明（1

7、分）有醫(yī)師簽簽名并注注明日期期（1分分）有關(guān)輔助助檢查根根據(jù)病種種不同而而定，應(yīng)應(yīng)注明時時間、單單位（醫(yī)醫(yī)院）、結(jié)果扣分：以癥狀、體征待待查代替替診斷扣扣2分有兩個以以上診斷斷主次不不分或缺缺如扣扣0.5-1分非執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師書寫寫入院記記錄及修修正簽名名的超超扣10分提示：如阻塞性性黃疸、腹痛待待查等應(yīng)應(yīng)有擬診診斷必須要有有執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師簽名名，不允允許冒簽三、病程程記錄總總分50分首次病程程錄（5分分）上級醫(yī)師師查房記記錄（6分）日常病程程記錄（16分分）診療知情情同意書書（19分分）出院記錄錄或死亡亡記錄（4分）（一）首首次病程程錄總總分分5分總共分為為：病例例特點、診斷依依據(jù)、鑒鑒別診斷斷、初

8、步診斷斷、診療療計劃要求：在病人入入院后8小時之之內(nèi)完成成（1分分）入院病史史、體檢檢及輔助助檢查歸歸納重點點突出、邏輯性性強（1分）診斷依據(jù)據(jù)、鑒別別診斷合合理（1分）診斷、診診療計劃劃具體明明確（2分）扣分：如書寫內(nèi)內(nèi)容與入入院記錄錄有嚴(yán)重重不一致致者扣扣2分分非執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師書寫寫，此項項不給分分扣扣5分單純性外外（燒）傷、骨骨折，有有病理結(jié)結(jié)果、生生理妊娠娠及同病病1年內(nèi)再次次入院者者可免寫寫鑒別診診斷診療計劃劃不全或或不具體體扣扣1分分提示：必須執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)師書書寫表明具體體時間到到時、分分診療計劃劃要具體體，“擇擇期手術(shù)術(shù)”,“抗炎”均不規(guī)規(guī)范（二）上上級醫(yī)生生查房總總分6分要求：主管醫(yī)生

9、生對新病病人、危危重、疑疑難、搶搶救病人人及時查查房（2分）主治醫(yī)生生首次查查房應(yīng)于于患者入入院48小時內(nèi)內(nèi)完成（1分）每周必須須有一次次副高以以上醫(yī)師師或科主主任查房房（1分分）查房診療療意見明明確具體體，副主主任醫(yī)師師以上醫(yī)醫(yī)生查房房應(yīng)有分分析（尤尤其是首首次），診斷未明明的應(yīng)有有鑒別分分析、處處理方案案（2分）扣分：對危重、疑難及及搶救病病人的查查房記錄錄須注明明時、分分 ，違違者扣1分上級醫(yī)生生查房記記錄未標(biāo)標(biāo)示或未未簽名扣扣0.5分分，直至至扣完1.5分分副高以上上查房無無診治分分析扣扣1分分，不明明確或太太簡單扣扣0.5分分上級醫(yī)師師簽名如如為他人人冒簽，發(fā)現(xiàn)一一處扣扣5分分疑難病

10、患患者缺上上級醫(yī)師師查房，科室討討論記錄錄的，超超扣10分危重患者者缺上級級醫(yī)生查查房記錄錄或請示示，匯報報記錄，超扣10分提示：上級醫(yī)生生查房需需分析、指示應(yīng)及時簽簽名，不不能冒簽簽疑難病人人須有上上級醫(yī)生生查房或或科室討討論，必必須有記記錄有簽簽名（三）日日常病程程記錄16分要求：記錄病人人自覺癥癥狀、體體征等，病情變變化及分分析（3分）上級醫(yī)生生的醫(yī)療療指示記記錄（1分）重要化驗驗、特殊殊檢查、病理結(jié)結(jié)果的記記錄與分分析（2分）記錄及時時 （2分）包包括：1.重危危、搶救救病人根根據(jù)病情情隨時記記錄，具具體到分分鐘2.新入入院3天天，病重重患者（一級護護理）每每天記，病情穩(wěn)穩(wěn)定者至至少3

11、天天記一次次。3.病情情穩(wěn)定的的慢性病病患者4-5天天記一次次術(shù)前須有有主刀查查房記錄錄（急診診手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)準(zhǔn)備門診診完成且且由主刀刀接診、入院24h內(nèi)內(nèi)手術(shù)的的可不要要求）疑疑難、危危重病人人討論記記錄詳細(xì)細(xì)（2分分）（診診斷不明明、治療療效果不不好）術(shù)前小結(jié)結(jié)完整，手術(shù)難難度大的的病人應(yīng)應(yīng)有術(shù)前前討論記記錄（1分）（破壞性性手術(shù)、高齡患患者、第第一次開開展的手手術(shù)、二二進宮手手術(shù)等）術(shù)后48小時內(nèi)內(nèi)主刀醫(yī)醫(yī)生必須須查房一一次（1分）其他：交交接班記記錄、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科記錄錄、會診診記錄、階段小小結(jié)符合合規(guī)范（2分）非執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師書寫寫的，須須有執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)師簽簽名（2分）扣分：病程記錄錄內(nèi)容應(yīng)應(yīng)具體、客

12、觀、正確能能反映病病情改變變，并有有分析。太簡單單酌情者者扣扣1-2分新發(fā)的陽陽性體征征必須有有處理記記錄，缺缺一扣2分，可可累計扣扣分缺搶救記記錄一次次或不及及時，超超扣10分并可可累計疑難、危危重病例例討論記記錄及時時規(guī)范，不符合合扣1-2分，手術(shù)難難度大、多科的、新進展展手術(shù)未未討論記記錄超扣5分分病理報告告無記錄錄扣扣1分，無報告告應(yīng)說明明原因，有記錄錄無分析析者扣扣0.5分他科會診診無記錄錄扣扣0.5分，會會診單不不規(guī)范扣扣1分未及時完完成急會會診一次次扣扣5分普通會診診一次扣扣0.5分分階段小結(jié)結(jié)30天天一次缺缺扣扣0.5分缺48小小時內(nèi)主主刀醫(yī)師師（外院院專家主主刀例外外）查房房

13、扣扣1分非執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師書寫寫，無執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)生生審核、簽字一一處扣2分，重重要部位位扣5-10分分，可累累計超扣扣提示：病程記錄錄及時，有具體體內(nèi)容疑難病人人討論要要一式二二份，一一份交醫(yī)醫(yī)務(wù)科，一份在在病歷備備查病理報告告及重要要檢查應(yīng)應(yīng)及時記記錄惡性腫瘤瘤病人術(shù)術(shù)后是否否需要化化療，放放療均應(yīng)應(yīng)有記錄錄（包括括化療方方案）記錄要規(guī)規(guī)范不能能寫“繼繼觀”、“Ca”等。新的陽性性體征發(fā)發(fā)現(xiàn)須有有處理記記錄搶救記錄錄要醒目目（有標(biāo)標(biāo)題）一定要有有執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師簽名名（四）診診療知情情同意書書19分浙江省病病歷書寫寫規(guī)范自自2003年3月公布布后把診診療知情情同意書書納入了了病歷書書寫中一一個重要要部分，強

14、調(diào)“告知”兩字把原來的的手術(shù)同同意書擴擴大到入入院告知知、有創(chuàng)創(chuàng)診療、輸血同同意書、麻醉同同意書、術(shù)后告告知、內(nèi)內(nèi)置物告告知等要求：非手術(shù)病病人72小時內(nèi)內(nèi)知情同同意書記記錄及時時，內(nèi)容容符合規(guī)規(guī)范特殊檢查查（胸、腹、骨骨等穿刺刺檢查）及特殊殊治療（輸血、化療等等）記錄錄符合規(guī)規(guī)范（適應(yīng)證、并發(fā)癥癥及風(fēng)險險、防范范措施詳詳細(xì)）由于診斷斷未明，手術(shù)方方案未定定，基礎(chǔ)礎(chǔ)疾病未未控制等等原因使使手術(shù)準(zhǔn)準(zhǔn)備時間間超過5天，須須有知情情談話。入院不不擬手術(shù)術(shù)的，須須有72小時內(nèi)內(nèi)談話手術(shù)知情情同意書書內(nèi)容符符合規(guī)范范（手術(shù)術(shù)指征，術(shù)中術(shù)術(shù)后危險險性及防防范措施施詳細(xì)）麻醉知情情同意書書及麻醉醉記錄完完備

15、、規(guī)規(guī)范手術(shù)記錄錄完整客客觀（術(shù)術(shù)中所見見、手術(shù)術(shù)方式、范圍及及步驟經(jīng)經(jīng)過，切切下標(biāo)本本處理）術(shù)中改變變術(shù)式，須有術(shù)術(shù)中談話話記錄術(shù)后首次次病程錄錄內(nèi)容符符合規(guī)范范（手術(shù)術(shù)所見、病人回回病房時時的一般般情況、術(shù)后處處理、術(shù)術(shù)后病情情告知、患方、主刀或或一助簽簽名）術(shù)術(shù)后首次次病程錄錄可與術(shù)術(shù)后談話話合并書書寫凡有內(nèi)置置物術(shù)前前談話中中應(yīng)注明明選擇類類型，手手術(shù)記錄錄中應(yīng)記記明植入入物的廠廠家、類類型、數(shù)數(shù)目、產(chǎn)產(chǎn)品附有有的合格格證、編編號標(biāo)識識，以粘粘貼為證證除兒童、精神病病人、昏昏迷者以以外應(yīng)寫寫授權(quán)書書知情談話話包括200元材料料使用，貴重、自費藥藥品的使使用等扣分：各談話記記錄中每每缺一

16、項項扣扣1分，主要內(nèi)容容缺扣2分病危（重重）通知知單未發(fā)發(fā)超超扣10分各種有創(chuàng)創(chuàng)、輸血血、術(shù)前前談話、放化療療、大劑劑量或療療程5天的的激素治治療、72小時時談話等等知情同同意書，缺一次次扣10分，其其他知情情同意書書（包括括授權(quán)書書）缺一一次扣5分診斷、治治療方案案有重大大修改、病情有有明變化化，與診療相相關(guān)的不不良反應(yīng)應(yīng)、并發(fā)發(fā)癥或出現(xiàn)嚴(yán)嚴(yán)重的藥藥物毒副副作用時時如無知知情同意意記錄扣5分手術(shù)知情情書的項項目每缺缺一項扣2分，疑難手手術(shù)審批批須由主主刀簽字字，無扣扣2分手術(shù)記錄錄的內(nèi)容容缺一項項扣扣2分，無主刀刀簽名扣扣2分，冒簽扣扣10分，麻醉方法法不明確確扣扣1分術(shù)后病程程記錄缺缺生命

17、體體征扣扣2分分內(nèi)置物術(shù)術(shù)前談話話無選擇擇類型扣扣1分，手術(shù)記記錄中無無內(nèi)置物物廠家類類型、數(shù)數(shù)量扣1分，產(chǎn)品合格格證、編編號標(biāo)識識的未粘粘貼扣5分各項扣分分可累計計超扣提示：各種告知知書或知知情同意意書的遺遺忘、缺缺如告知書或或知情同同意書“先斬后后奏”各種告知知情書或或知情同同意書不不完整或或缺項內(nèi)置植入入物填寫寫缺項、未粘貼貼并發(fā)癥或或風(fēng)險及及防范措措施記述述要完整整，不能能遺留病危通知知單要粘粘貼在病病程記錄錄的背面面多種特殊殊診療同同意書（包括有有創(chuàng)診療療輸血、放化療療、長療程激激素治療療等不能缺缺少）診療方案案有重大大修改、病情發(fā)發(fā)生明顯顯變化應(yīng)應(yīng)及時告告知并簽簽名。手術(shù)要主主刀醫(yī)

18、生生簽名，不能冒簽術(shù)后病程程記錄須須有生命命體征記記述（五）出出院記錄錄或死亡亡記錄（4分）要求：出院記錄錄內(nèi)容符符合規(guī)范范、于出出院24小時內(nèi)內(nèi)完成出院時病病人全身身情況及及局部情情況療效效分析出院帶藥藥注意事項項（共4分）死亡記錄錄內(nèi)容符符合規(guī)范范（病情情演變、搶救經(jīng)經(jīng)過、死死亡時間間具體所所到分）（2分分）死亡討論論記錄內(nèi)內(nèi)容符合合規(guī)范，在死亡亡后一周周內(nèi)完成成（2分分）扣分：出院記錄錄填寫不不規(guī)范扣扣2分，缺或無執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師師簽名超超扣10分出院醫(yī)囑囑（帶藥藥不具體體）扣扣1分分，須復(fù)復(fù)診的時時間不明明確扣扣0.5分，注意事事項不具具體扣扣1分，缺自動出出院原因因扣扣2分死亡記錄錄無死亡

19、亡原因和和時間扣扣2分，死亡亡討論不不規(guī)范扣扣1分，無死亡亡討論扣扣2分。缺自動出出院診斷斷不明的的病例討討論記錄錄扣2分分，不規(guī)規(guī)范扣1分提示：出院醫(yī)囑囑應(yīng)具體體復(fù)診時間間應(yīng)具體體（如一一月、一一周等）死亡討論論參加人人員應(yīng)有有職稱、職務(wù)死亡病例例應(yīng)標(biāo)有有心電圖圖直線圖圖示四、治療療合理性性（6分）要求：診治過程程合理，符合醫(yī)醫(yī)療原則則和規(guī)范范（3分分）診療檢查查合理，調(diào)整及時時（3分分）扣分：嚴(yán)重違反反醫(yī)療原原則和規(guī)規(guī)范，違違反劑量量規(guī)定發(fā)現(xiàn)一處處超扣15分，可累計計超扣抗生素應(yīng)應(yīng)用做到到有樣必必采，送送培養(yǎng)，不符扣扣2分抗生素應(yīng)應(yīng)用、更更改、停停用必須須有理由由及記錄錄，不符符扣2分分手

20、術(shù)應(yīng)用用抗生素素不規(guī)范范扣扣2分，無劑量量用法扣扣1分，使使用、更更改抗生生素?zé)o記記錄一次次扣扣2分癌癥病人人是否化化療、放放療無記記錄或不不具體扣扣2分提示：抗生素應(yīng)應(yīng)用、更更改、停停用的理理由必須須有記錄錄癌癥病人人化療、放療必必須有記記錄醫(yī)囑要有有具體藥藥物劑型型、用法法（不能能寫盒盒、自自理理）必須遵循循醫(yī)療原原則、規(guī)規(guī)范五、診斷斷正確性性總總分4分分要求：入院、出出院診斷斷依據(jù)充充分、診診斷明確確全面（2分）入院與出出院診斷斷符合（0.5分）術(shù)前與術(shù)術(shù)后診斷斷符合（0.5分）修正診斷斷、補充充診斷（0.5分）出院診斷斷意見的的檢查報報告符合合規(guī)范（0.5分）扣分：診斷按ICD-10標(biāo)

21、標(biāo)準(zhǔn)書寫寫，不使使用不通通用的中中文與英英文簡稱稱，違者者扣1分分主要診斷斷依據(jù)不不充分，超扣5分診斷不全全面（包包括缺應(yīng)應(yīng)有的校校正診斷斷和補充充診斷）缺一項項扣2分分，可累累計超扣扣發(fā)現(xiàn)不真真實記錄錄報告一一處超扣扣15分分，可累累計超扣扣病歷內(nèi)容容缺失或或誤歸入入一頁扣扣10分分，可累累計超扣扣提示：入院診斷斷依據(jù)要要充分六、書寫寫基本要要求總總分5分要求：字跡清楚楚、頁面面整潔、排序正正確、頁頁碼標(biāo)示示準(zhǔn)確（2分）錯處用雙雙劃線改改正，保保持原有有字跡并并簽名及及時間（1分）醫(yī)囑書寫寫清楚、藥名、劑型、用法正正確，有醫(yī)生簽簽名（2分）扣分：不得粘貼貼、撕毀毀、涂改改、發(fā)現(xiàn)現(xiàn)一處扣扣2分

22、，重重要部分分扣扣10分分，可累計超超扣字跡潦草草不清酌酌情扣扣1-2分，頁頁碼未標(biāo)標(biāo)扣扣0.5分發(fā)現(xiàn)不真真實記錄錄、報告告，一處處扣15分，可可累計超超扣病歷內(nèi)容容缺失或或誤歸入入，一頁頁扣10分，可可累計超超扣提示：字跡清楚楚，不能能粘貼、撕毀、涂改尤尤其式重重要部位位的涂改改，主要要部位（如“上上”、“下”、“左”、“右右”）不不能涂改改記錄要真真實、客客觀整份病歷歷內(nèi)容完完整，不不能缺頁頁或誤歸歸入醫(yī)囑書寫寫清楚、藥名、劑型、用法正正確、醫(yī)醫(yī)生簽名名要規(guī)范范浙江省住住院病歷歷評分說說明1.同病一年年內(nèi)再次次入院的的，既往往史、個個人史、家族史史可省略略，其它它同住院院志。2.入院不足足24h出院的，可寫24h內(nèi)入出院院記錄（代入院院記錄、出院記記錄），但首次次病程錄錄仍需書書寫。入入院不足足24h死亡的，可寫24h內(nèi)入院死死亡