心律失常疾病診療指南1竇性心動(dòng)過(guò)速1.1概述竇性心動(dòng)過(guò)速可由多種生理(如運(yùn)動(dòng)、興奮)因素或病理原因引起。臨床所見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)于心肌缺血、貧血、心力衰竭、休克、低氧血癥、發(fā)熱、血容量不足、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等情況。少見(jiàn)情況有不適當(dāng)?shù)母]性心動(dòng)過(guò)速、體位改變時(shí)引起竇性心動(dòng)過(guò)速。竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速屬于廣義室上性心動(dòng)過(guò)速的范疇[2,3]。1.2診治要點(diǎn)①注意與室上性心動(dòng)過(guò)速、房性心動(dòng)過(guò)速的鑒別。竇性心動(dòng)過(guò)速頻率過(guò)快（如超過(guò)150次/分）時(shí)，心電圖P波可與前一心跳的T波融合而不易辨別，易誤為室上性心動(dòng)過(guò)速或房性心動(dòng)過(guò)速。竇性心動(dòng)過(guò)速常表現(xiàn)為心率逐漸增快和減慢，在心率減慢時(shí)可暴露出P波，有助于鑒別[2-4]。②尋找引起竇性心動(dòng)過(guò)速的原因，病因治療是根本措施。在竇性心動(dòng)過(guò)速的原因沒(méi)有根本糾正之前，單純或過(guò)分強(qiáng)調(diào)降低心率，反而可能帶來(lái)嚴(yán)重不良后果。③可使用兼顧基礎(chǔ)疾病治療并可減慢竇性心率的藥物，如心肌缺血時(shí)使用β受體阻滯劑。在無(wú)病因可查，竇性心動(dòng)過(guò)速又構(gòu)成一定相關(guān)癥狀時(shí)，也可選用β受體阻滯劑。2室上性心動(dòng)過(guò)速2.1概述室上性心動(dòng)過(guò)速可分為狹義和廣義兩類(lèi)。本節(jié)所述室上性心動(dòng)過(guò)速特指房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(AVNRT)和旁路參與的房室折返性心動(dòng)過(guò)速(AVRT)。2.2診治要點(diǎn)①陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速多見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病的中青年，突發(fā)突止，易反復(fù)發(fā)作。老年或有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者新出現(xiàn)的窄QRS心動(dòng)過(guò)速，在診斷室上性心動(dòng)過(guò)速前應(yīng)注意和其它心律失常如心房撲動(dòng)、房性心動(dòng)過(guò)速等鑒別。②室上性心動(dòng)過(guò)速應(yīng)與其他快速心律失常鑒別，如心房撲動(dòng)伴2:1房室傳導(dǎo)。在II、V1導(dǎo)聯(lián)尋找房撲波（F波）的痕跡有助于診斷。食管導(dǎo)聯(lián)心電圖可見(jiàn)呈2:1房室傳導(dǎo)的快速心房波，對(duì)心房撲動(dòng)的診斷有較大幫助。當(dāng)AVRT表現(xiàn)逆向折返或室內(nèi)阻滯時(shí)可表現(xiàn)為寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，易與室性心動(dòng)過(guò)速混淆，參考平時(shí)竇性心律心電圖可有幫助。③一般發(fā)作期的處理[2-6]：a.首先可采用刺激迷走神經(jīng)方法。深吸氣后屏氣同時(shí)用力做呼氣動(dòng)作（Valsalva法），或用壓舌板等刺激咽喉部產(chǎn)生惡心感，可終止發(fā)作。壓迫眼球或按摩頸動(dòng)脈竇現(xiàn)已少用。刺激迷走神經(jīng)方法僅在發(fā)作早期使用效果較好。b.藥物治療：藥物劑量及應(yīng)用方法詳見(jiàn)附表。維拉帕米和普羅帕酮終止室上性心動(dòng)過(guò)速療效很好，推薦首選。室上性心動(dòng)過(guò)速終止后即刻停止注射。使用時(shí)應(yīng)注意避免低血壓、心動(dòng)過(guò)緩。腺苷具有起效快、作用消除迅速的特點(diǎn)。對(duì)竇房結(jié)和房室結(jié)傳導(dǎo)有很強(qiáng)的抑制作用，心動(dòng)過(guò)速終止后可出現(xiàn)竇性停搏、房室阻滯等緩慢性心律失常，但通常僅持續(xù)數(shù)十秒，一般不需特殊處理。對(duì)有冠心病、嚴(yán)重支氣管哮喘、預(yù)激綜合征患者不宜選用。國(guó)內(nèi)也有應(yīng)用三磷酸腺苷（ATP）終止室上性心動(dòng)過(guò)速的報(bào)道[7]，不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)同腺苷。地爾硫卓、β受體阻滯劑也有效，但應(yīng)用較少。在上述方法無(wú)效，或伴有器質(zhì)性心臟病，尤其存在心力衰竭時(shí)，或存在上述藥物的禁忌時(shí)可應(yīng)用胺碘酮、洋地黃類(lèi)藥物。c.食管心房調(diào)搏可用于所有室上性心動(dòng)過(guò)速患者，特別適用于因各種原因無(wú)法用藥者，如有心動(dòng)過(guò)緩病史。具體方法見(jiàn)三.1食管調(diào)搏術(shù)。④特殊情況下室上性心動(dòng)過(guò)速的治療：a.伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全者，應(yīng)使用電復(fù)律終止發(fā)作。不接受電復(fù)律者可試用食管調(diào)搏。也可選洋地黃類(lèi)藥物。b.伴竇房結(jié)功能障礙的室上性心動(dòng)過(guò)速宜首先考慮使用食管心房調(diào)搏。調(diào)搏也可與藥物共同使用，終止前做好食管起搏的準(zhǔn)備。c.伴有慢性阻塞性肺部疾患者，應(yīng)避免使用影響呼吸功能的藥物，非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑（維拉帕米或地爾硫卓）列為首選。d.孕婦合并室上性心動(dòng)過(guò)速，應(yīng)用藥物時(shí)需考慮孕婦及胎兒的近期和長(zhǎng)期安全。當(dāng)孕婦的風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)胎兒時(shí)應(yīng)進(jìn)行治療。首先宜用刺激迷走神經(jīng)或食管心房調(diào)搏終止室上性心動(dòng)過(guò)速。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)可電轉(zhuǎn)復(fù)。上述措施無(wú)效或不能應(yīng)用時(shí)，可選腺苷，美托洛爾、維拉帕米也可應(yīng)用[8]。3房性心動(dòng)過(guò)速3.1概述房性心動(dòng)過(guò)速可見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病，尤其是心房明顯擴(kuò)大者，也可發(fā)生于無(wú)器質(zhì)性心臟病者。3.2診治要點(diǎn)[2-4]①注意鑒別診斷。房性心動(dòng)過(guò)速節(jié)律一般整齊，但短陣發(fā)作，持續(xù)發(fā)作的早期或同時(shí)伴有房室不同比例下傳時(shí)，心律可不規(guī)則，聽(tīng)診心律不齊，易誤為心房顫動(dòng)。心電圖發(fā)現(xiàn)房性P波可證實(shí)房性心動(dòng)過(guò)速的診斷。刺激迷走神經(jīng)不能終止房性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，但可減慢心室率，并可能在心電圖中暴露房性P波，有助于與其他室上性快速心律失常鑒別。陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速伴房室傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)排除洋地黃過(guò)量。②短陣房性心動(dòng)過(guò)速如無(wú)明顯血液動(dòng)力學(xué)影響，可觀(guān)察。糾正引起房性心動(dòng)過(guò)速的病因和誘因。③持續(xù)房性心動(dòng)過(guò)速可選擇藥物治療。終止房性心動(dòng)過(guò)速的藥物可用普羅帕酮、胺碘酮，但效果不肯定。當(dāng)無(wú)法終止或有藥物禁忌時(shí)，可考慮控制心室率，使用洋地黃類(lèi)藥物、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑（維拉帕米/地爾硫卓）。④慢性持續(xù)性房性心動(dòng)過(guò)速是造成心動(dòng)過(guò)速性心肌病的主要原因，凡臨床表現(xiàn)和檢查酷似擴(kuò)張性心肌病，伴慢性持續(xù)性房性心動(dòng)過(guò)速者首選應(yīng)考慮心動(dòng)過(guò)速性心肌病。急性處理主要以維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，治療心力衰竭為主。對(duì)心律失常本身，可使用洋地黃或胺碘酮控制心室率。胺碘酮也有終止發(fā)作的作用，但一般要口服達(dá)到一定負(fù)荷劑量時(shí)才有效。因存在心力衰竭，急診情況下慎用β受體阻滯劑，禁用I類(lèi)抗心律失常藥（如普羅帕酮）、索他洛爾或非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑。心功能穩(wěn)定后可考慮應(yīng)用β受體阻滯劑。建議行射頻消融根治房性心動(dòng)過(guò)速。部分患者也可通過(guò)心室率控制使心功能好轉(zhuǎn)，心臟結(jié)構(gòu)逆轉(zhuǎn)。4心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)4.1心房顫動(dòng)4.1.1概述心房顫動(dòng)是最常見(jiàn)的心律失常之一，可發(fā)生于器質(zhì)性心臟病或無(wú)器質(zhì)性心臟病的患者，后者稱(chēng)為孤立性心房顫動(dòng)。按其發(fā)作特點(diǎn)和對(duì)治療的反應(yīng)，可將心房顫動(dòng)分為四種類(lèi)型：在7天內(nèi)能夠自行終止的復(fù)發(fā)性心房顫動(dòng)（≥2次），以及持續(xù)時(shí)間≤48小時(shí)，經(jīng)藥物或電復(fù)律轉(zhuǎn)為竇性心律者,為陣發(fā)性心房顫動(dòng)；持續(xù)時(shí)間超過(guò)7天，以及持續(xù)時(shí)間≥48小時(shí)，但尚不足7天經(jīng)藥物或電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)者為持續(xù)性心房顫動(dòng)；持續(xù)時(shí)間超過(guò)1年，但采取措施尚能重建竇性心律為長(zhǎng)期持續(xù)性心房顫動(dòng)；不適合或不愿意接受包括導(dǎo)管、外科消融在內(nèi)的任何轉(zhuǎn)律及維持竇性心律方法者為持久性心房顫動(dòng)。首次發(fā)作者稱(chēng)為初發(fā)心房顫動(dòng)，可以成為前面四種類(lèi)型之一。上述任何一種出現(xiàn)癥狀急性加重，稱(chēng)為急性心房顫動(dòng)或心房顫動(dòng)急性加重期。4.1.2診斷注意點(diǎn)①心房顫動(dòng)伴快速心室率時(shí)（超過(guò)150次/分），聽(tīng)診或心電圖表現(xiàn)節(jié)律偏整齊，易被誤為室上性心動(dòng)過(guò)速。較長(zhǎng)時(shí)間心電圖監(jiān)測(cè)可發(fā)現(xiàn)明顯心律不齊，有助診斷。②心房顫動(dòng)伴有差異性傳導(dǎo)時(shí)，應(yīng)與室性心動(dòng)過(guò)速相鑒別。若寬QRS波形態(tài)一致，符合室性心動(dòng)過(guò)速的特點(diǎn)。若QRS波寬窄形態(tài)不一，其前有相對(duì)較長(zhǎng)的RR間期，有利于差異性傳導(dǎo)的診斷。③心房顫動(dòng)患者常因房室交界區(qū)的隱匿性傳導(dǎo)而出現(xiàn)較長(zhǎng)RR間期，以休息及夜間睡眠時(shí)常見(jiàn)，也見(jiàn)于藥物作用。若不伴血液動(dòng)力學(xué)障礙及相應(yīng)癥狀，24小時(shí)總體心率不十分緩慢，心率可隨活動(dòng)及休息而相應(yīng)變化，無(wú)連續(xù)出現(xiàn)的長(zhǎng)RR間期，不應(yīng)診斷心房顫動(dòng)伴房室傳導(dǎo)阻滯，可觀(guān)察，不做特殊處理，也不應(yīng)停止患者一直使用的藥物。但如心房顫動(dòng)總體心率緩慢，或出現(xiàn)規(guī)整的長(zhǎng)RR間期，或出現(xiàn)長(zhǎng)達(dá)5秒以上停搏，或伴有頭暈、黑朦或暈厥等癥狀，在除外藥物及其它因素影響后應(yīng)考慮起搏治療。4.1.3心房顫動(dòng)急性發(fā)作期的治療目的①評(píng)價(jià)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)并確定是否給予抗凝治療；②維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；③減輕心房顫動(dòng)所致的癥狀。4.1.4急性期的抗凝治療（血栓預(yù)防）預(yù)防血栓栓塞是心房顫動(dòng)急性發(fā)作期治療的首要措施。①以下心房顫動(dòng)急性發(fā)作期患者需要抗凝：準(zhǔn)備進(jìn)行藥物或電復(fù)律；可能自行轉(zhuǎn)律（如新發(fā)心房顫動(dòng)或陣發(fā)心房顫動(dòng)）；瓣膜病伴心房顫動(dòng)；具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的非瓣膜病患者（見(jiàn)表1）；有其他抗凝指征的心房顫動(dòng)患者，如合并體循環(huán)栓塞、肺栓塞、機(jī)械瓣置換術(shù)后等。②對(duì)非瓣膜病心房顫動(dòng)患者，應(yīng)根據(jù)血栓栓塞危險(xiǎn)因素評(píng)估（CHADS2評(píng)分）決定抗凝治療。評(píng)分≥1分者均應(yīng)抗凝治療。表1非瓣膜病性心房顫動(dòng)血栓栓塞危險(xiǎn)因素評(píng)分（CHADS2評(píng)分）危險(xiǎn)因素評(píng)分充血性心力衰竭（CHF）1分高血壓（Hypertension）1分年齡>75歲（Age）1分糖尿病（DM）1分既往卒中或TIA（Stroke）2分③心房顫動(dòng)急性加重期的抗凝治療：a.抗凝藥物選擇：若患者已口服華法林，且INR2-3，可繼續(xù)華法林治療。若患者未使用口服抗凝藥，應(yīng)在急性期用普通肝素或低分子肝素抗凝[9-11]。普通肝素應(yīng)用方法：70U/kg靜注，之后以15U/kg/h開(kāi)始輸注，以后根據(jù)aPTT調(diào)整肝素用量，將活化部分凝血活酶時(shí)間（aPTT）延長(zhǎng)至用藥前的1.5~2.0倍?；驊?yīng)用固定劑量的方法，即普通肝素5000U靜注，繼之1000U/h靜點(diǎn)。低分子量肝素應(yīng)用方法及劑量可根據(jù)不同制劑和患者體重，參照深靜脈血栓的治療劑量。b.抗凝藥物應(yīng)用持續(xù)時(shí)間：心房顫動(dòng)發(fā)作持續(xù)時(shí)間＜48小時(shí)，若有急性復(fù)律指征，在應(yīng)用肝素或低分子肝素前提下，可立即行電復(fù)律或抗心律失常藥物復(fù)律。復(fù)律后，有栓塞危險(xiǎn)因素者，需長(zhǎng)期使用華法林。無(wú)危險(xiǎn)因素者，復(fù)律后不需長(zhǎng)期抗凝。心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間＞48h或持續(xù)時(shí)間不明的患者，若有急性復(fù)律指征，在應(yīng)用肝素或低分子肝素前提下復(fù)律，然后銜接華法林治療（INR2-3）至少4周，以后根據(jù)CHADS2危險(xiǎn)分層確定是否長(zhǎng)期抗凝。心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)間＞48h或持續(xù)時(shí)間不明的患者，若無(wú)急性復(fù)律指征，應(yīng)在抗凝治療3周后考慮擇期復(fù)律。也可行食管超聲檢查，明確無(wú)左房血栓后在使用肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前復(fù)律。轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律后，繼續(xù)進(jìn)行4周的抗凝治療，以后根據(jù)危險(xiǎn)分層確定是否長(zhǎng)期抗凝。詳見(jiàn)圖2。不擬轉(zhuǎn)復(fù)的高危心房顫動(dòng)患者，可根據(jù)病情用肝素或低分子量肝素抗凝后加用華法林，也可直接使用口服抗凝藥。4.1.5心房顫動(dòng)心室率控制[12,13]心房顫動(dòng)伴快速心室率易導(dǎo)致患者出現(xiàn)臨床癥狀，因此心室率控制是一項(xiàng)基本治療措施。對(duì)于大多數(shù)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心房顫動(dòng)患者都應(yīng)控制心室率。①心房顫動(dòng)急性發(fā)作期心室率控制的目標(biāo)為80～100次/分。②不伴心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征的患者，可選擇靜脈β受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾），也可選非二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑（地爾硫卓或維拉帕米）控制心室率。③對(duì)于合并心功能不全、低血壓者應(yīng)給予胺碘酮或洋地黃類(lèi)藥物。注意查血清電解質(zhì)，以防因低血鉀造成洋地黃中毒。④合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征的心房顫動(dòng)患者，控制心室率首選靜脈胺碘酮或β受體阻滯劑，不伴心力衰竭也可考慮非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑，伴心力衰竭可用洋地黃。⑤在靜脈用藥控制心室率同時(shí)，可根據(jù)病情同時(shí)開(kāi)始口服控制心室率的藥物。一旦判斷口服藥物起效，可停用靜脈用藥。4.1.6心房顫動(dòng)的復(fù)律治療急性復(fù)律的指征為伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙的心房顫動(dòng)；血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)心房顫動(dòng)（持續(xù)時(shí)間<48小時(shí)），如沒(méi)有轉(zhuǎn)復(fù)的禁忌證，也可復(fù)律。復(fù)律方法有電復(fù)律和藥物復(fù)律。有血液動(dòng)力學(xué)障礙者應(yīng)采用電復(fù)律。血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者也可選電復(fù)律，也可根據(jù)有無(wú)器質(zhì)性心臟病選擇藥物。詳見(jiàn)圖3。無(wú)論使用哪種方法，復(fù)律前都應(yīng)根據(jù)前述的原則抗凝治療。首次心房顫動(dòng)原則上不主張立即給予長(zhǎng)期抗心律失常藥。

4.1.6.1電復(fù)律用于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心房顫動(dòng)[9,10]或血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心房顫動(dòng)在藥物復(fù)律無(wú)效或不適用時(shí)，或患者自愿選擇電復(fù)律。具體詳見(jiàn)心律失常緊急處理常用技術(shù)。①?gòu)?fù)律前應(yīng)取血查電解質(zhì)，但緊急復(fù)律不需等待結(jié)果。②神志清醒者應(yīng)給予靜脈注射鎮(zhèn)靜劑（如地西泮、咪達(dá)唑侖等），直至意識(shí)朦朧狀態(tài)后進(jìn)行電復(fù)律。③推薦復(fù)律前給予胺碘酮（用法見(jiàn)附表）。但若血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不允許，不應(yīng)等待用藥，應(yīng)即刻復(fù)律。在轉(zhuǎn)復(fù)后應(yīng)根據(jù)病情決定持續(xù)用藥時(shí)間。④電復(fù)律應(yīng)采用同步方式。起始電量100~200J（雙相波），200J（單相波）。一次復(fù)律無(wú)效，應(yīng)緊接進(jìn)行再次復(fù)律（最多3次）。再次復(fù)律應(yīng)增加電量，最大可用到雙相波200J，單相波300J。4.1.6.2藥物復(fù)律[9-11]①對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但癥狀明顯的患者可使用藥物復(fù)律。②藥物復(fù)律前必須評(píng)價(jià)患者有無(wú)器質(zhì)性心臟病，據(jù)此確定復(fù)律的藥物選擇，選擇時(shí)將用藥安全性置于首位。③對(duì)于新發(fā)無(wú)器質(zhì)性心臟病者，推薦靜脈普羅帕酮。④新發(fā)心房顫動(dòng)無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病，不伴有低血壓及明顯左室肥厚（室壁厚度>1.4cm），血電解質(zhì)和QTc間期正常，可使用伊布利特。開(kāi)始給藥至給藥后4小時(shí)必須持續(xù)嚴(yán)密心電圖監(jiān)護(hù)，防止發(fā)生藥物所致的促心律失常（如尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速）。⑤有器質(zhì)性心臟病的新發(fā)心房顫動(dòng)患者，推薦靜脈應(yīng)用胺碘酮。若短時(shí)間內(nèi)未能轉(zhuǎn)復(fù)，考慮擇期轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)，可加用口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累積劑量已達(dá)10g。⑥沒(méi)有明顯器質(zhì)性心臟病的新發(fā)心房顫動(dòng)患者，可考慮單次口服普羅帕酮450~600mg轉(zhuǎn)復(fù)。應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下應(yīng)用。⑦不推薦使用洋地黃類(lèi)藥物、維拉帕米、索他洛爾、美托洛爾用于心房顫動(dòng)的轉(zhuǎn)復(fù)。4.2心房撲動(dòng)4.2.1概述心房撲動(dòng)有關(guān)的癥狀主要取決于心室率以及是否伴有器質(zhì)性心臟病。4.2.2診治要點(diǎn)①與其它心律失常鑒別。心房撲動(dòng)伴2:1房室傳導(dǎo)，頻率一般在150次/分左右，心電圖的撲動(dòng)波有時(shí)難以辨認(rèn)，易誤為室上性心動(dòng)過(guò)速。此時(shí)注意在II、V1導(dǎo)聯(lián)尋找房撲波的痕跡。食管導(dǎo)聯(lián)心電圖可見(jiàn)呈2:1傳導(dǎo)的快速心房波，對(duì)心房撲動(dòng)的診斷有較大幫助。心房撲動(dòng)在4:1傳導(dǎo)時(shí)，心室率一般在70-80次/分之間且整齊，單純聽(tīng)診易誤為竇性心律。②心房撲動(dòng)的總體治療原則和措施與心房顫動(dòng)相同，包括抗凝[2,3,11,14,15]。③心房撲動(dòng)的心室率較難控制，所需要的藥物劑量較大。④心房撲動(dòng)電復(fù)律所需的能量可小于心房顫動(dòng)，可從雙相波50J開(kāi)始。⑤某些藥物（如普羅帕酮）在試圖轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動(dòng)時(shí)，可因心房率減慢，房室傳導(dǎo)加速而使心室率突然加快，如導(dǎo)致癥狀加重，應(yīng)立即電復(fù)律。4.3預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)與心房撲動(dòng)4.3.1概述預(yù)激合并心房顫動(dòng)時(shí)可造成極快的心室率，出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，少數(shù)患者還可誘發(fā)嚴(yán)重室性心律失常。心電圖可見(jiàn)經(jīng)旁路下傳的快速寬QRS波。4.3.2診治要點(diǎn)①預(yù)激合并心房顫動(dòng)心電圖需與室性心動(dòng)過(guò)速鑒別。相對(duì)長(zhǎng)程心電圖監(jiān)測(cè)可發(fā)現(xiàn)少數(shù)經(jīng)房室結(jié)下傳的窄QRS波，并在寬QRS波中尋找δ波，有助于明確診斷。患者若有顯性預(yù)激的竇性心律心電圖，可明確診斷為預(yù)激伴心房顫動(dòng)。②由于預(yù)激合并心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)血液動(dòng)力學(xué)常不穩(wěn)定，若短時(shí)間內(nèi)不能自行終止，應(yīng)首選同步電復(fù)律。其方法與前述心房顫動(dòng)電復(fù)律相同。③預(yù)激合并心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)時(shí)藥物治療效果一般不理想?？梢允褂冒返馔蚱樟_帕酮（方法同心房顫動(dòng)）。藥物效果不好時(shí)應(yīng)盡早電復(fù)律。④禁用洋地黃、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑。這些藥物可導(dǎo)致經(jīng)旁路前傳增加，心室率進(jìn)一步增快。⑤復(fù)律后建議患者接受射頻消融治療。5室性期前收縮5.1概述室性期前收縮是一種常見(jiàn)的心律失常，可見(jiàn)于各種心臟病，可有誘因，但也見(jiàn)于心臟結(jié)構(gòu)正常者。5.2診治建議[1,4]①首先要明確有否基礎(chǔ)心臟病及誘發(fā)因素。應(yīng)治療基礎(chǔ)疾病，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂等誘因，尤其是低血鉀。②判斷室性期前收縮是否可誘發(fā)其他嚴(yán)重心律失常。如室性期前收縮可誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)，可按照室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)處理。③合并器質(zhì)性心臟?。òˋCS）的室性期前收縮，如不誘發(fā)其他嚴(yán)重心律失常，在處理基礎(chǔ)疾病和誘因的前提下可考慮口服β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等，不建議常規(guī)應(yīng)用抗心律失常藥物。④不伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮，不建議常規(guī)抗心律失常藥物治療，更不應(yīng)靜脈應(yīng)用抗心律失常藥。恰當(dāng)?shù)慕忉專(zhuān)蛳檻]，減輕其心理壓力，有助于癥狀緩解。對(duì)精神緊張和焦慮的患者可使用鎮(zhèn)靜劑或小劑量β受體阻滯劑口服。癥狀明顯者，治療僅以消除癥狀為目的，可用美西律、普羅帕酮或莫雷西嗪。不應(yīng)使用胺碘酮。6寬QRS波心動(dòng)過(guò)速6.1概述寬QRS波心動(dòng)過(guò)速以室性心動(dòng)過(guò)速最為常見(jiàn)，也可見(jiàn)于快速室上性心律失常伴有束支或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室旁路前傳。6.2診治要點(diǎn)[2,3,16]①首先判斷血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。若不穩(wěn)定，直接同步電復(fù)律。②血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，詢(xún)問(wèn)病史，查閱可及的既往病歷材料，了解既往發(fā)作情況、診斷和治療措施。陳舊心肌梗死伴有新發(fā)生的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，極可能為室性心動(dòng)過(guò)速。③通過(guò)12導(dǎo)聯(lián)心電圖和（或）食管心電圖尋找室房分離證據(jù)。若有室房分離，則可明確為室性心動(dòng)過(guò)速。若無(wú)室房分離或無(wú)法判斷，不要求急性情況下精確診斷，按照室性心動(dòng)過(guò)速處理。7.非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速:7.1概述非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速是指心電圖上連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)及以上室性期前收縮，持續(xù)時(shí)間小于30秒。7.2診治建議[17]①無(wú)器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速一般不是惡性心律失常的先兆，沒(méi)有預(yù)后意義，除注意糾正可能存在的誘發(fā)因素外，一般不需特殊急診處理，癥狀明顯者可口服β受體阻滯劑。②無(wú)器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性多形性室性心動(dòng)過(guò)速，應(yīng)注意評(píng)價(jià)是否存在離子通道疾?。ㄈ缂舛伺まD(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速等）。詳見(jiàn)多形室性心動(dòng)過(guò)速的處理。③發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速很可能是惡性室性心律失常的先兆，應(yīng)尋找并糾正可能存在的病因及誘因。在此基礎(chǔ)上β受體阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后。上述治療措施效果不佳且室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可以按持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速應(yīng)用抗心律失常藥。8.持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速8.1概述持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速是指發(fā)作持續(xù)時(shí)間>30秒，或雖然<30秒但伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。分為伴有器質(zhì)性心臟病的單形室性心動(dòng)過(guò)速和不伴有器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。8.2診治建議[1,16]8.2.1有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)單形室性心動(dòng)過(guò)速①治療基礎(chǔ)心臟病、糾正誘發(fā)因素。②有血液動(dòng)力學(xué)障礙者立即同步直流電復(fù)律。③血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室性心動(dòng)過(guò)速可首先使用抗心律失常藥，也可電復(fù)律。④抗心律失常藥物：a.首選胺碘酮，劑量及用法詳見(jiàn)附表[18]。靜脈胺碘酮應(yīng)使用負(fù)荷量加維持量的方法，應(yīng)用的劑量、持續(xù)時(shí)間因人因病情而異。靜脈應(yīng)用一般為3~4天，病情穩(wěn)定后逐漸減量。但減量過(guò)程中，若室性心動(dòng)過(guò)速?gòu)?fù)發(fā)，常為胺碘酮累積劑量不足所致，可靜脈或口服再負(fù)荷，并適當(dāng)增加維持劑量。靜脈胺碘酮充分發(fā)揮藥效需數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天，且因人而異。有時(shí)需加用口服數(shù)日才生效。用藥早期，即使室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)作需反復(fù)電復(fù)律，也不說(shuō)明胺碘酮無(wú)效，若無(wú)副作用應(yīng)堅(jiān)持使用。若有口服胺碘酮指征，可于靜脈使用當(dāng)天開(kāi)始，起始劑量200mg/次，每日三次。靜脈使用的早期，應(yīng)盡早取血查甲狀腺功能、肝功能、攝胸片，除外胺碘酮應(yīng)用的禁忌證，為口服用藥的觀(guān)察留下對(duì)比資料。胺碘酮療效與累積劑量相關(guān)，應(yīng)使用表格記錄胺碘酮每日靜脈劑量，口服劑量，日總量（靜脈加口服），以便計(jì)算累積量（至統(tǒng)計(jì)時(shí)每日相加總量）。胺碘酮溶液的配制應(yīng)使用葡萄糖注射液，不應(yīng)用鹽水或其他溶液。注意監(jiān)測(cè)靜脈胺碘酮的副作用。避免靜脈推注過(guò)快，減少低血壓的發(fā)生。使用靜脈胺碘酮的第二天起應(yīng)每日復(fù)查肝功能。一旦出現(xiàn)明顯肝功能改變，應(yīng)減量或停藥，并給予保肝治療。胺碘酮輸注最好使用中心靜脈，也可選擇較大外周靜脈，應(yīng)用套管針，減少靜脈炎。b.利多卡因只在胺碘酮不適用或無(wú)效時(shí)，或合并心肌缺血時(shí)作為次選藥。近年來(lái)由于其療效及安全性的問(wèn)題，應(yīng)用減少。用藥方法及劑量詳見(jiàn)附表。8.2.2不間斷室性心動(dòng)過(guò)速這是特殊類(lèi)型的持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速。多數(shù)為持續(xù)單形性室性心動(dòng)過(guò)速，室率120-160次/分，血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，可維持?jǐn)?shù)天或十余天不等，電復(fù)律也不能終止，藥物治療無(wú)效，其間可穿插出現(xiàn)1-2個(gè)竇性心搏，但竇性心律不能持久?？梢?jiàn)于特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，也見(jiàn)于結(jié)構(gòu)性心臟病如心肌梗死后室性心動(dòng)過(guò)速，也可由抗心律失常藥物促心律失常作用引起。不間斷室性心動(dòng)過(guò)速較難終止。不宜選用多種或過(guò)大劑量抗心律失常藥，使病情復(fù)雜化。應(yīng)用ⅠC類(lèi)藥物或維拉帕米等藥物時(shí)，一旦出現(xiàn)負(fù)性變力性作用，更不易處理。只要血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，胺碘酮和受體阻滯劑聯(lián)合治療較安全，胺碘酮可靜脈與口服同時(shí)應(yīng)用，逐日累加劑量，到接近負(fù)荷量時(shí)(7-10克)，多數(shù)能終止室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。在胺碘酮負(fù)荷過(guò)程中可再試用電復(fù)律。也可試用消融治療。8.2.3無(wú)器質(zhì)性心臟病的單形室性心動(dòng)過(guò)速亦稱(chēng)特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，較少見(jiàn)。發(fā)作時(shí)有特征性心電圖圖形。起源于右室流出道的特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)QRS波呈左束支阻滯和電軸正?；蛴移珗D形，左室特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速也稱(chēng)分支型室性心動(dòng)過(guò)速，發(fā)作時(shí)QRS波呈右束支阻滯和電軸左偏圖形。大多數(shù)特發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速一般血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但持續(xù)發(fā)作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或有血液動(dòng)力學(xué)改變者宜電轉(zhuǎn)復(fù)。對(duì)起源于右室流出道的特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速可選用維拉帕米、普羅帕酮、β阻滯劑或利多卡因；對(duì)左室特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，首選維拉帕米，也可使用普羅帕酮。用法詳見(jiàn)附表。終止后建議患者射頻消融治療。9.加速室性自主心律加速性室性自主心律的心室率大多為60~80次/分,很少超過(guò)100次/分。常見(jiàn)于急性心肌梗死再灌注治療時(shí)，也可見(jiàn)于洋地黃過(guò)量、心肌炎、高血鉀、外科手術(shù)、完全性房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)用異丙腎上腺素后。少數(shù)患者無(wú)器質(zhì)性心臟病因。加速性室性自主心律發(fā)作短暫，極少發(fā)展成室顫，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治療。如心室率超過(guò)100次/分，且伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)可按照室性心動(dòng)過(guò)速處理，要同時(shí)治療基礎(chǔ)疾病。10多形性室性心動(dòng)過(guò)速10.1概述多形性室性心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病。持續(xù)性多形性室性心動(dòng)過(guò)速可蛻變?yōu)樾氖覔鋭?dòng)或心室顫動(dòng)。不同類(lèi)型多形室性心動(dòng)過(guò)速的搶救治療措施完全不同。10.2診治總原則[1,16]①血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的多形室性心動(dòng)過(guò)速應(yīng)按心室顫動(dòng)處理。②血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者或短陣發(fā)作者，應(yīng)鑒別有否QT間期延長(zhǎng)，分為QT間期延長(zhǎng)的多形性室性心動(dòng)過(guò)速（尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速，TdP）、QT間期正常的多形性室性心動(dòng)過(guò)速和短QT間期多形性室性心動(dòng)過(guò)速，給予相應(yīng)治療。詳見(jiàn)圖4。10.3尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速伴QT間期延長(zhǎng)的多形性室性心動(dòng)過(guò)速稱(chēng)為尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速。臨床上常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的阿斯綜合征，重者發(fā)生心臟性猝死。心電圖顯示QT間期延長(zhǎng)（校正的QT間期女性>480ms，男性>470ms）?？煞譃楂@得性和先天性QT間期延長(zhǎng)綜合征，獲得性多見(jiàn)。10.3.1獲得性QT間期延長(zhǎng)的尖端扭轉(zhuǎn)室性心動(dòng)過(guò)速[19]10.3.1.1概述常由藥物（如某些抗心律失常藥、利尿藥、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥等）、電解質(zhì)紊亂（如低血鉀、低血鎂、低血鈣）、心臟本身疾病如心動(dòng)過(guò)緩、心肌缺血、心功能不全等引起，也可為顱內(nèi)高壓、酗酒等所致。心電圖除明顯QT間期延長(zhǎng)外，可有間歇依賴(lài)現(xiàn)象，即長(zhǎng)RR間歇依賴(lài)的巨大T波或U波。RR間期越長(zhǎng)，其后的T波或U波改變?cè)矫黠@，直至激發(fā)扭轉(zhuǎn)室性心動(dòng)過(guò)速。室性心動(dòng)過(guò)速頻率在160~250次/分，有反復(fù)發(fā)作和自行終止的特點(diǎn)，亦可蛻變?yōu)樾氖翌潉?dòng)。10.3.1.2診治要點(diǎn)①根據(jù)相關(guān)指南或共識(shí)【19】尋找QT間期延長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行危險(xiǎn)分層。②對(duì)獲得性QT間期延長(zhǎng)的高?；颊?，積極糾正危險(xiǎn)因素，防止TdP的發(fā)生。③已經(jīng)發(fā)生TdP的患者，首要措施是尋找并停用一切可引起QT間期延長(zhǎng)的藥物或糾正相關(guān)因素。④硫酸鎂緩慢靜脈注射用于發(fā)作頻繁且不易自行轉(zhuǎn)復(fù)者，靜脈輸注用于發(fā)作不嚴(yán)重者，直至TdP減少和QT間期縮短至500ms以?xún)?nèi)。⑤積極靜脈及口服補(bǔ)鉀，將血鉀維持在4.5~5.0mmol/L。⑥臨時(shí)起搏適用于并發(fā)心動(dòng)過(guò)緩或有長(zhǎng)間歇者。常需70-90次/分或更快頻率起搏，以縮短QT間期，抑制TdP的發(fā)作。臨時(shí)起搏可能需要數(shù)日，待糾正其他致QT間期延長(zhǎng)的因素后，可逐漸減慢起搏頻率，直至停用。⑦與心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)的TdP，未行臨時(shí)起搏治療前，異丙腎上腺素可用于提高心室率，但不宜用于先天性QT間期延長(zhǎng)綜合征或冠心病患者。阿托品也可用于提高心室率。⑧部分獲得性QT間期延長(zhǎng)合并TdP的患者可能存在潛在遺傳基因異常，上述療措施無(wú)效時(shí)，臨時(shí)起搏基礎(chǔ)上可考慮β受體阻滯劑和利多卡因治療。⑨不推薦使用其他抗心律失常藥物。10.3.2先天性QT間期延長(zhǎng)伴尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速10.3.2.1概述少見(jiàn)遺傳性心臟疾病。典型發(fā)作呈腎上腺素能依賴(lài)性，即突然運(yùn)動(dòng)、恐懼、疼痛、驚嚇或情緒激動(dòng)誘發(fā)心律失常。少部分患者可在安靜或睡眠狀態(tài)下發(fā)作心律失常。心電圖可見(jiàn)發(fā)作前QTU間期進(jìn)行性延長(zhǎng)，T、U波振幅極易發(fā)生周期性變化，但間歇依賴(lài)現(xiàn)象少見(jiàn)。10.3.2.2診治要點(diǎn)①通過(guò)詢(xún)問(wèn)家族史和既往發(fā)作史，除外獲得性QT間期延長(zhǎng)的因素，應(yīng)考慮先天性QT間期延長(zhǎng)綜合征。②減少或避免誘發(fā)因素，如減少或避免劇烈體力活動(dòng)、聲響刺激、精神刺激或情緒激動(dòng)等。避免應(yīng)用延長(zhǎng)QT間期的藥物，糾正電解質(zhì)紊亂。③先天性QT間期延長(zhǎng)所致的TdP有自限性，一般可自行終止。不能自行終止者，應(yīng)給予電復(fù)律治療。④β受體阻滯劑可作為首選藥物，急性期即可開(kāi)始應(yīng)用?？墒褂梅沁x擇性的β受體阻滯劑普萘洛爾，也可選其他制劑。通常所需劑量較大，應(yīng)用至患者可耐受的最大劑量(靜息心率維持50-60次/分)。⑤利多卡因及口服美西律對(duì)先天性QT間期延長(zhǎng)綜合征第3型可能有效。

⑥急性期處理后，應(yīng)評(píng)價(jià)是否有埋藏式體內(nèi)除顫器（ICD）指征。10.4QT間期正常的多形室性心動(dòng)過(guò)速Q(mào)T間期正常的多形性室性心動(dòng)過(guò)速較QT間期延長(zhǎng)的多形性室性心動(dòng)過(guò)速多見(jiàn)，常見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病。合并缺血、心力衰竭、低氧血及其他誘發(fā)因素的患者出現(xiàn)短陣多形室性心動(dòng)過(guò)速，常是出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常的征兆。①應(yīng)積極糾正病因和誘因，如對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者糾正缺血，有利于室性心律失常控制。②偶爾出現(xiàn)的短陣多形室性心動(dòng)過(guò)速，沒(méi)有嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙，可觀(guān)察或口服β阻滯劑治療，一般不需靜脈抗心律失常藥物。③糾正病因和誘因同時(shí)，若室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作頻繁，可應(yīng)用β受體受體阻滯劑、靜脈使用胺碘酮或利多卡因。10.5某些特殊類(lèi)型的多形室性心動(dòng)過(guò)速10.5.1.伴短聯(lián)律間期的多形室性心動(dòng)過(guò)速伴短聯(lián)律間期的多形室性心動(dòng)過(guò)速少見(jiàn)，通常無(wú)器質(zhì)性心臟病，有反復(fù)發(fā)作暈厥和猝死家族史，可自行緩解。無(wú)論單一或誘發(fā)多形性室性心動(dòng)過(guò)速的室性期前收縮均有極短聯(lián)律間期（280~300ms）。發(fā)作室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)心率可達(dá)250次/分，可蛻變?yōu)樾氖翌潉?dòng)。血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者首選靜脈應(yīng)用維拉帕米終止發(fā)作?？诜S拉帕米或普羅帕酮、β受體阻滯劑預(yù)防復(fù)發(fā)。維拉帕米無(wú)效者，可選用靜脈胺碘酮。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或蛻變?yōu)樾氖翌潉?dòng)者即刻電復(fù)律。建議植入ICD。10.5.2Brugada綜合征Brugada綜合征患者的竇性心律心電圖表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯圖形和V1~V3導(dǎo)聯(lián)ST段馬鞍形抬高，QT間期正常，有多形性室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)發(fā)作，室性心動(dòng)過(guò)速呈短聯(lián)律間期。心臟超聲等其他檢查無(wú)異常。主要表現(xiàn)為暈厥或猝死，多在夜間睡眠中發(fā)生。Brugada綜合征患者發(fā)生多形性室性心動(dòng)過(guò)速伴血液動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，首選同步直流電復(fù)律。異丙腎上腺素可選用。植入ICD是預(yù)防心源性猝死的唯一有效方法?？剐穆墒СＫ幹委熜Ч缓?。10.5.3兒茶酚胺敏感性多形室性心動(dòng)過(guò)速

兒茶酚胺敏感性多形室性心動(dòng)過(guò)速是指無(wú)器質(zhì)性心臟病患者在應(yīng)激情況下發(fā)生的多形性室性心動(dòng)過(guò)速，典型者呈雙向性室性心動(dòng)過(guò)速，導(dǎo)致發(fā)作性暈厥，可進(jìn)展為心室顫動(dòng)。多見(jiàn)于青少年，靜息心電圖正常。

發(fā)作伴血液動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，首選同步直流電復(fù)律。血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，首選β受體阻滯劑。植入ICD是預(yù)防心源性猝死的有效方法。11心室顫動(dòng)無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速11.1概述心室顫動(dòng)或無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速是心臟驟停的常見(jiàn)形式。11.2治療建議[20-22]①盡早進(jìn)行規(guī)范的心肺復(fù)蘇（CPR）。高質(zhì)量的CPR是搶救成功的重要保障。②盡早電復(fù)律。一旦取得除顫器，立即以予最大能量（雙相波200J，單相波360J）非同步直流電復(fù)律。電復(fù)律后立即重新恢復(fù)CPR，直至5個(gè)周期的按壓與通氣（30:2）后再判斷循環(huán)是否恢復(fù)，確定是否需再次電復(fù)律。③心臟驟停治療中，CPR和電復(fù)律是首要任務(wù)，第二位才是用藥。在CPR和電復(fù)律后，可開(kāi)始建立靜脈通道，考慮藥物治療。a.實(shí)行至少1次電復(fù)律和2分鐘CPR后心室顫動(dòng)/無(wú)脈室性心動(dòng)過(guò)速仍持續(xù)時(shí)，可靜脈應(yīng)用腎上腺素，之后再次電復(fù)律。b對(duì)CPR、電復(fù)律和腎上腺素?zé)o效時(shí)，可快速靜注胺碘酮。c.在無(wú)胺碘酮或不適用時(shí)，可用利多卡因。d.心臟驟停為T(mén)dP所致時(shí)，可靜注硫酸鎂。對(duì)其他心律失常不推薦使用。

e.心室顫動(dòng)或室性心動(dòng)過(guò)速終止后，應(yīng)進(jìn)行復(fù)蘇后處理，并處理心臟驟停的病因及誘因。12室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴12.1概述室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴是指24小時(shí)內(nèi)自發(fā)的室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)≥2次，并需緊急治療的臨床癥候群[1]。12.2診治建議[1]①糾正誘因、加強(qiáng)病因治療。②室性心動(dòng)過(guò)速風(fēng)暴發(fā)作時(shí)若血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，盡快電復(fù)律。③抗心律失常藥物：a.首選胺碘酮?？焖侔返馔?fù)荷，可終止和預(yù)防心律失常發(fā)作。但需注意胺碘酮充分發(fā)揮抗心律失常作用需要數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天。b.抗心律失常藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用β-受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）。c.胺碘酮無(wú)效或不適用時(shí)可考慮利多卡因。d.抗心律失常藥物聯(lián)合治療，如胺碘酮聯(lián)合利多卡因。在心律失?？刂坪螅紫葴p利多卡因，胺碘酮可逐漸過(guò)渡到口服治療。④對(duì)持續(xù)單形室性心動(dòng)過(guò)速，頻率<180次/分且血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者，可置入心室臨時(shí)起搏電極，在發(fā)作時(shí)進(jìn)行快速刺激終止室性心動(dòng)過(guò)速。⑤應(yīng)給予鎮(zhèn)靜，抗焦慮等藥物，必要時(shí)行冬眠療法。⑥若患者已安裝ICD，應(yīng)調(diào)整ICD的參數(shù)，以便能更好地識(shí)別和終止心律失常發(fā)作。必要時(shí)評(píng)價(jià)射頻消融的可能性。13緩慢性心律失常13.1概述緩慢性心律失常是指竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性靜止、傳導(dǎo)阻滯（主要是竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯）等以心率減慢為特征的疾病。輕者可無(wú)癥狀，嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩可造成低血壓，心絞痛，心力衰竭加重，暈厥前兆或暈厥等血液動(dòng)力學(xué)障礙。有些心動(dòng)過(guò)緩（如III度房室阻滯）可繼發(fā)QT間期延長(zhǎng)而發(fā)生TdP，產(chǎn)生心源性腦缺血癥狀。13.2診治建議[1,16]①積極尋找并治療可逆性誘因，包括肺栓塞、急性下壁心肌梗死、心肌炎、低血容量、低氧、心包填塞、張力性氣胸、酸中毒、藥物過(guò)量、體溫過(guò)低和高鉀血癥等。②輕度的心動(dòng)過(guò)緩（如心率50-60次.分）若無(wú)癥狀，或僅有輕微癥狀，可觀(guān)察，不需緊急處理。過(guò)度治療使心率加快反而可能起不利作用。③癥狀性心動(dòng)過(guò)緩的藥物治療：a.阿托品可用于竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯。不宜用于Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴室性逸搏心律的患者。老年前列腺肥大者也不宜應(yīng)用。b.多巴胺、腎上腺素、異丙腎上腺素可用于阿托品無(wú)效或不適用的癥狀性心動(dòng)過(guò)緩患者，也可用于起搏治療前的過(guò)渡。多巴胺可以單獨(dú)使用，也可以和腎上腺素合用。這些藥物可導(dǎo)致心肌氧耗量增加，加重心肌缺血，產(chǎn)生新的快速心律失常，因此合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征時(shí)應(yīng)慎用。④對(duì)癥狀性心動(dòng)過(guò)緩，應(yīng)盡早實(shí)行起搏治療。起搏方法詳見(jiàn)心律失常緊急處理常用技術(shù)。⑤心室停搏或無(wú)脈性電活動(dòng)為無(wú)灌注節(jié)律，往往是疾病終末期的表現(xiàn)，應(yīng)實(shí)施心肺復(fù)蘇。無(wú)有效心肺復(fù)蘇的保證，藥物和臨時(shí)起搏不能發(fā)揮作用。三、心律失常緊急處理常用技術(shù)1食管調(diào)搏術(shù)1.1適應(yīng)證①鑒別診斷：在窄QRS波心動(dòng)過(guò)速中，可通過(guò)分析食管心電圖P波與QRS波的關(guān)系鑒別室上性心動(dòng)過(guò)速和心房撲動(dòng)、室上性心動(dòng)過(guò)速與室性心動(dòng)過(guò)速。②終止陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。③臨時(shí)起搏：僅適用于竇房結(jié)功能障礙者。作為不能或不適用經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏的臨時(shí)過(guò)渡性治療。1.2操作方法①向患者解釋檢查過(guò)程與感覺(jué)，檢查設(shè)備是否良好，工作是否正常。②插入電極：患者平臥或坐位。液態(tài)石蠟浸潤(rùn)電極導(dǎo)管，將頂端約1.5cm段部分預(yù)扭成約120度的彎曲段，從鼻孔或口腔緩慢將電極插入。當(dāng)導(dǎo)管尖端抵達(dá)會(huì)厭（約在進(jìn)入到預(yù)定深度一半）時(shí)，令患者作吞咽動(dòng)作（可預(yù)先令患者含水），同時(shí)順勢(shì)推送導(dǎo)管通過(guò)會(huì)厭。③電極導(dǎo)管定位：心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，難以根據(jù)食管心電圖定位，僅可根據(jù)插入深度定位。成人一般插入30~40cm，可根據(jù)身高調(diào)整。食管心電圖看到明確的心房波（最大振幅正負(fù)雙向心房波）時(shí)，應(yīng)是正確位置。④食管心電圖記錄：將食管電極的末端與心電圖的一個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)相聯(lián)記錄食管心電圖，最好同步記錄V1、食管和V3心電圖，便于與體表心電圖比較。也可與除顫器或其他心電圖示波儀器相聯(lián)。如果是多導(dǎo)電極，可選擇心房波最清楚的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行記錄。⑤刺激電壓：從15~20V開(kāi)始。若不能奪獲心房，逐漸增加電壓，一般不超過(guò)35V。⑥刺激方法：終止室上性心動(dòng)過(guò)速可從高于心動(dòng)過(guò)速頻率30次/分的頻率開(kāi)始刺激，每刺激8~10次后停止，觀(guān)察效果。如無(wú)效，可以10次/分的步距增加刺激頻率。最高不超過(guò)250次/分。⑦療效觀(guān)察：用食管調(diào)搏法終止心律失常全程需心電圖監(jiān)測(cè)。室上性心動(dòng)過(guò)速一般隨著有效刺激停止而立即終止，出現(xiàn)竇性心律。⑧起搏：將起搏頻率置于所需頻率，從20~25V電壓開(kāi)始刺激，觀(guān)察心電圖，確認(rèn)刺激是否奪獲心房。如效果不好，可在刺激的同時(shí)增加電壓至穩(wěn)定奪獲心房。食管起搏常引起患者的明顯不適感，因此時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，僅可作為經(jīng)靜脈起搏前的過(guò)渡。⑨促心律失常反應(yīng)：使用過(guò)快的超速起搏終止室上性心動(dòng)過(guò)速偶可誘發(fā)心房顫動(dòng)，但多數(shù)可自行終止。少數(shù)需用藥或電復(fù)律。電極插入過(guò)深偶可起搏心室。2臨時(shí)起搏術(shù)2.1適應(yīng)證①血液動(dòng)力學(xué)障礙的緩慢性心律失常。②長(zhǎng)間歇依賴(lài)的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速。③終止某些持續(xù)單形性室性心動(dòng)過(guò)速。2.2起搏方法①經(jīng)皮起搏：將兩個(gè)特制電極片粘貼于心尖部和右胸上部，也可粘貼于前后胸部。連接具有起搏功能的除顫器。進(jìn)行起搏電壓和頻率調(diào)節(jié)。一般需數(shù)十伏電壓才可起搏成功。此法操作簡(jiǎn)單，但患者有疼痛不適，難以耐受。起搏不能完全獲心室。只可作為緊急情況下或等待經(jīng)靜脈起搏的過(guò)渡措施。②經(jīng)靜脈起搏：有癥狀性的心動(dòng)過(guò)緩，藥物治療無(wú)效或不適用，病因或誘因短時(shí)難以去除時(shí)，應(yīng)盡快經(jīng)靜脈起搏。這種方法起搏可靠，患者痛苦小，可在床邊或X線(xiàn)指導(dǎo)下操作。采用經(jīng)皮穿刺法經(jīng)頸靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈置入臨時(shí)起搏電極[23]，將電極尖端置于右室心尖部，尾端與臨時(shí)起搏器相聯(lián)。選擇適當(dāng)起搏頻率和電壓（電流）起搏。頸靜脈或鎖骨下靜脈途徑比較利于固定，但穿刺技術(shù)要求較高。股靜脈途徑操作簡(jiǎn)單，但不利于長(zhǎng)期保留，可出現(xiàn)一些下肢并發(fā)癥。經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏電極可保留數(shù)日，甚至更長(zhǎng)時(shí)間。但時(shí)間過(guò)長(zhǎng)將出現(xiàn)感染、血栓等并發(fā)癥。應(yīng)酌情抗感染及抗凝治療。③經(jīng)食管電極起搏：見(jiàn)前述。3電復(fù)律術(shù)3.1非同步電復(fù)律3.1.1適應(yīng)證適用于心室顫動(dòng)/無(wú)脈室性心動(dòng)過(guò)速的搶救和某些無(wú)法同步的室性心動(dòng)過(guò)速。3.1.2操作步驟1.患者仰臥。2.將除顫電極板涂以專(zhuān)用導(dǎo)電糊，導(dǎo)電糊應(yīng)均勻分布于兩塊電極板上。3.選擇非同步方式（一般為開(kāi)機(jī)后的定式）。4.選擇最大電量，即單相波除顫用360J，雙相波用200J。5.電極板位置安放：“STERNUM”電極板上緣放于胸骨右側(cè)第二肋間，“APEX”電極板上緣置于左腋中線(xiàn)第四肋間。電極板與皮膚緊密接觸。6.充電，關(guān)閉氧氣。7環(huán)顧患者四周，確定操作者和周?chē)藛T與患者無(wú)直接或間接接觸。8.對(duì)電極板施加一定壓力（3~5公斤）。9.再次觀(guān)察心電示波，確認(rèn)有電復(fù)律指征。雙手拇指同時(shí)按壓放電按鈕。10.放電后，移開(kāi)電極板。繼續(xù)心肺復(fù)蘇。以后根據(jù)循環(huán)恢復(fù)情況決定是否需再次電復(fù)律。11.非同步電復(fù)律需持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。3.2同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)3.2.1適應(yīng)證適用于心房顫動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，尤其適用于伴心絞痛、心力衰竭、血壓下降等血液動(dòng)力學(xué)障礙及藥物治療無(wú)效者。3.2.2操作步驟1.患者仰臥。2.吸氧。3.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。4.建立靜脈通道。5.做好氣管插管等復(fù)蘇搶救準(zhǔn)備。6.將復(fù)律方式調(diào)為同步。觀(guān)察心電圖示波，檢查除顫器同步性能。7.經(jīng)靜脈緩慢注入鎮(zhèn)靜劑（如安定、咪唑安定等），直至神志朦朧狀態(tài)，停止用藥。8.將電極板涂以導(dǎo)電糊，并分別放置于患者右鎖骨中線(xiàn)第二肋下方及左腋中線(xiàn)第四肋間，電極板與皮膚緊密接觸。9.根據(jù)不同心律失常選擇復(fù)律電量并充電。關(guān)閉氧氣。10.充電完畢，周?chē)藛T離開(kāi)床邊。持續(xù)按住放電按鈕，直至放電。11.觀(guān)察并記錄心電圖。如無(wú)效，可重復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)（最多3次）。再次復(fù)律應(yīng)增加電量，最大可用到雙相波200J，單相波360J。12.轉(zhuǎn)復(fù)過(guò)程中與轉(zhuǎn)復(fù)成功后，均須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律/心率、呼吸、血壓、神志等變化。四、附表：心律失常緊急處理靜脈藥物一覽表藥物分類(lèi)藥物作用特點(diǎn)適應(yīng)癥用藥方法及劑量注意事項(xiàng)不良反應(yīng)Ⅰb類(lèi)利多卡因鈉通道阻滯作用血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室性心動(dòng)過(guò)速（不做首選）負(fù)荷量1～1.5mg/kg（一般用50～100mg），2～3min內(nèi)靜注，必要時(shí)間隔5～10min可重復(fù)。但最大不超過(guò)300mg。負(fù)荷量后繼以1-4mg/min靜滴維持。老年人、心力衰竭、心源性休克、肝或腎功能障礙時(shí)應(yīng)減少用量。連續(xù)應(yīng)用24～48h后半衰期延長(zhǎng)，應(yīng)減少維持量。1.語(yǔ)言不清2.意識(shí)改變3.肌肉搐動(dòng)、眩暈4.心動(dòng)過(guò)緩5.低血壓心室顫動(dòng)/無(wú)脈室性心動(dòng)過(guò)速（不做首選）1～1.5mg/kg靜脈推注。如果室顫/無(wú)脈室性心動(dòng)過(guò)速持續(xù),每隔5-10min后可再用0.5～0.75mg/kg靜脈推注，直到最大量為3mg/kg。6.舌麻木Ⅰc類(lèi)普羅帕酮鈉通道阻滯劑，輕中度抑制心肌收縮力1.室上性心動(dòng)過(guò)速1～2mg/kg（一般可用70mg），10min內(nèi)緩慢靜注。單次最大劑量不超過(guò)140mg。無(wú)效者10～15min后可重復(fù)一次，總量不宜超過(guò)210mg。室上性心動(dòng)過(guò)速終止后即停止注射。中重度器質(zhì)性心臟病、心功能不全、心肌缺血、低血壓、緩慢性心律失常、室內(nèi)傳導(dǎo)障礙、肝腎功能不全者相對(duì)禁忌1.室內(nèi)傳導(dǎo)障礙加重，QRS波增寬2.誘發(fā)或使原有心力衰竭加重3.口干，舌唇麻木2.心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)的轉(zhuǎn)律轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動(dòng)：2mg/kg稀釋后靜脈推注>10min，無(wú)效可在15min后重復(fù)，最大量280mg4.頭痛，頭暈，惡心Ⅱ類(lèi)美托洛爾β-受體阻滯劑。降低循環(huán)兒茶酚胺作用，降低心率、房室結(jié)傳導(dǎo)和血壓，有負(fù)性肌力作用1.窄QRS心動(dòng)過(guò)速美托洛爾：首劑5mg，5min緩慢靜注。如需要，間隔5～15min，可再給5mg，直到取得滿(mǎn)意的效果，總劑量不超過(guò)10～15mg（0.2mg/kg）。避免用于支氣管哮喘、阻塞性肺部疾病、失代償性心力衰竭、低血壓、預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)1.低血壓艾司洛爾2.控制心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)心室率2.心動(dòng)過(guò)緩3.多形性室性心動(dòng)過(guò)速、反復(fù)發(fā)作單形性室性心動(dòng)過(guò)速艾司洛爾：負(fù)荷量0.5mg/kg，1min靜注，繼以50ug/kg/min靜脈維持，療效不滿(mǎn)意，間隔4min,可再給0.5mg/kg，靜注，靜脈維持劑量可以50～100ug/kg/min的步距逐漸遞增，最大靜脈維持劑量可至300ug/kg/min。3.誘發(fā)或加重心力衰竭Ⅲ類(lèi)胺碘酮多離子通道阻滯劑（鈉通道、鈣通道、鉀通道阻滯、非競(jìng)爭(zhēng)性和β阻滯作用）1.室性心律失常（血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室性心動(dòng)過(guò)速，不伴QT間期延長(zhǎng)的多形性室性心動(dòng)過(guò)速）負(fù)荷量150mg，稀釋后10min靜注，繼之以1mg/min用靜脈維持輸注，若需要，間隔10～15min可重復(fù)負(fù)荷量150mg，稀釋后緩慢靜注，靜脈維持劑量根據(jù)心律失常情況，酌情調(diào)整，24小時(shí)最大靜脈用量不超過(guò)2.2g.1.不能用于QT間期延長(zhǎng)的尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速1.低血壓2.心房顫動(dòng)/心房撲