高血壓的防治對(duì)策與策略（全文）高血壓是我國最常見的慢性病，也是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素，是嚴(yán)重威脅國民健康的重大公共衛(wèi)生問題《中國高血壓防治指南2010》強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主、防治結(jié)合的方針，是符合我國人群的高血壓防治策略。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和診療研究的不斷深入，高血壓的診治也得到了長(zhǎng)足發(fā)展。高血壓的防治已經(jīng)從治療為主轉(zhuǎn)變到采取面對(duì)全人群、高血壓易患（高危）人群和患者的綜合的防治策略，一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防與三級(jí)預(yù)防相結(jié)合的綜合一體化干預(yù)措施。本文將簡(jiǎn)要介紹目前高血壓的防控對(duì)策與策略。一、全人群策略主要采用健康促進(jìn)的理論，加強(qiáng)健康教育，政策發(fā)展和環(huán)境支持。二、高血壓易患人群策略：社區(qū)高危人群的干預(yù)主要強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)和控制心血管疾病的危險(xiǎn)因素，預(yù)防心血管疾病的發(fā)生。按照易患因素篩選高血壓易患人群，我國常見的易患因素包括：正常高值血壓人群、超重和肥胖、酗酒、高鹽飲食。高血壓易患人群的防治策略：進(jìn)行健康體檢，體檢出的高危人群進(jìn)行隨訪管理和生活方式指導(dǎo)。去除不利于身體和健康的行為和習(xí)慣。其不僅可以預(yù)防或延遲高血壓的發(fā)生，還可以降低血壓，提高藥物治療的療效，從而降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。具體內(nèi)容簡(jiǎn)述如下：1、減少鈉鹽攝入。我國各地居民的鈉鹽攝入量均顯著高于世界衛(wèi)生

組織每日應(yīng)少于的推薦，而鉀鹽攝入則嚴(yán)重不足。主要措施包括：盡可能減少烹調(diào)用鹽，建議使用可定量的鹽勺；減少味精、醬油等含鈉鹽的調(diào)味品用量；少食或者不食含鈉鹽較高的各類加工食品，增加蔬菜和水果的攝入量；腎功能良好者，使用含鉀的烹調(diào)用鹽。2、控制體重。BMI反映全身肥胖程度，腰圍主要反映中心型肥胖的程度。成年人BMI24-27.9kg/m2為超重，提示需要控制體重BMI≥28kg/m2肥胖，應(yīng)減重。腰圍90/85cm（男/），提示需控制體重。最有效的減重措施是控制能量攝入和增加體力活動(dòng)，對(duì)于非藥物措施減重效果不理想的重度肥胖患者，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下使用減肥藥物控制體重。3、不吸煙。吸煙是一種不健康行為，是心血管病和癌癥的主要危險(xiǎn)因素之一。戒煙的益處十分肯定，而且任何年齡戒煙均能獲益。4、限制飲酒。不提倡高血壓患者飲酒。所有患者均應(yīng)控制飲酒量，每日酒精攝入量男性不應(yīng)超過25g，女性不超過15g。、體育運(yùn)動(dòng)。一般的體力活動(dòng)可增加能量消耗，對(duì)健康有益，運(yùn)動(dòng)的形式和運(yùn)動(dòng)量應(yīng)根據(jù)個(gè)人的興趣、身體狀況而定。6、減輕精神壓力，保持心理平衡。長(zhǎng)期、過度的心理反應(yīng)，尤其是負(fù)性的心理反應(yīng)會(huì)顯著增加心血管風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)采取各種措施，幫助患者預(yù)防和緩解精神壓力以及糾正和治療病態(tài)心理，必要時(shí)建議患者尋求專業(yè)心理輔導(dǎo)或治療。三、高血壓患者的社區(qū)規(guī)范化管理

高血壓患者的社區(qū)規(guī)范化管理包括：血壓監(jiān)測(cè)，測(cè)、腰，其他監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：血脂、血糖、尿常規(guī)、腎功能、心電圖、眼底、超聲心動(dòng)圖。1、高血壓的定義、分類分層、治療目標(biāo)目前我國采用正常血壓SBP＜120mmHg和DBP＜80mmHg）、正常高值血壓[SBP和（或）DBP80-89mmHg]和高血壓SBP≥140mmHg（或）DBP≥90mmHg]進(jìn)行血壓水平分類。以上分類方法適用于歲上的男、女性成年人。根據(jù)高血壓患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)水平進(jìn)行分層，將高血壓患者分為低危、中危、高危和很高危組。2、高血壓的治療目標(biāo)對(duì)檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用抗高血壓藥物，特別是每日給藥次能控制小時(shí)血壓并達(dá)到治療目標(biāo)的藥物。同時(shí)，控制其他的可逆性危險(xiǎn)因素，并對(duì)檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進(jìn)行有效干預(yù)。治療高血壓的主要目的是最大限度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總體危險(xiǎn)。高血壓患者的降壓目標(biāo)：在患者能耐受的情況下，逐步降壓達(dá)標(biāo)。一般高血壓患者，將血壓降至140/90mmHg下；65及以上老年人的收縮壓控制在150mmHg以下，如能耐受還可進(jìn)一步降低；伴有腎臟疾病、糖尿病或病情穩(wěn)定的冠心病的高血壓患者治療更宜個(gè)體化，一般可將血壓控制在130/80mmHg以；卒中后的高血壓患者一般目標(biāo)為140/90mmHg以下；處于性期的冠心病或者腦卒中者，應(yīng)按照相關(guān)指南進(jìn)行血壓管理。舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)

血壓的前提下逐步實(shí)現(xiàn)收縮壓達(dá)標(biāo)。3、按高血壓患者低危、中危、高危及很高危分層，應(yīng)全面評(píng)估患者的總體危險(xiǎn)，并在危險(xiǎn)分層的基礎(chǔ)上作出治療決策。1）、低危患者：對(duì)患者進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的觀察，反復(fù)測(cè)量血壓，盡可能進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或家庭血壓監(jiān)測(cè)，評(píng)估靶器官害情況，然后決定是否以及何時(shí)開始藥物治療。2）、中?；颊撸合葘?duì)患者的血壓及其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行為期數(shù)周的觀察，反復(fù)測(cè)量血壓，盡可能進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或家庭血壓監(jiān)測(cè)，評(píng)估靶器官損害情況，然后決定是否以及何時(shí)開始藥物治療。3）、高危、很高?；颊撸阂坏┐_診，立即開始對(duì)血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行綜合治療。在高血壓患者的防治策略中，非藥物治療主要指生活方式干預(yù)，具體內(nèi)容見前述。四、高血壓的藥物治療1、高血壓藥物治療的策略1）藥物治療的目的：通過減低血壓，有效預(yù)防或延遲腦卒中、心肌梗死心力衰竭腎功能不全等并發(fā)癥發(fā)生效控制高血壓的疾病程，預(yù)防高血壓急癥、亞急癥等重癥高血壓發(fā)生。2）降壓達(dá)標(biāo)的方式：將血壓降低到目標(biāo)水平可以顯著降低心血管并發(fā)癥的分享，但達(dá)到上述治療目標(biāo)后，進(jìn)一步降低血壓是否還能獲益，尚不確定。應(yīng)及時(shí)將血壓降低到上述目標(biāo)水平，并非越快越好。大多數(shù)高血壓患者，應(yīng)根據(jù)病情在數(shù)周或者數(shù)月內(nèi)將血壓逐步降至目標(biāo)水平。年輕、病程較短的高血壓患者，可較快達(dá)標(biāo)。但老年人、病程較長(zhǎng)或已有靶器官

損害或并發(fā)癥的患者，降壓速度宜適度緩慢。3）降壓藥物治療的時(shí)機(jī)：高危、很高危或者3級(jí)高血壓患者，應(yīng)立即開始降壓藥物治療；確診的2高血壓患者，應(yīng)考慮開始藥物治療1級(jí)高血壓患者，可生活方式干預(yù)數(shù)周后，血壓仍高于目標(biāo)水平時(shí)，再開始藥物治療。4）降壓藥物應(yīng)用的4項(xiàng)本原則：小劑量開始優(yōu)先選用長(zhǎng)效制劑，聯(lián)合用藥和個(gè)體化。應(yīng)根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病情況，合理使用藥物。2010年《中國高血壓防治指南》提出五大類降壓藥物均可作為初始和維持用藥2級(jí)高血壓、高于目標(biāo)血壓20/10mmHg和（或伴有多種危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患的高危人群，往往初始治療需要應(yīng)用2種小劑量降壓藥物，如仍不能達(dá)到目標(biāo)血壓，可在原藥基礎(chǔ)上加量或可能需要3種，甚至4以上降壓藥物。我國臨床主要推薦應(yīng)用優(yōu)化聯(lián)合治療方案是：二氫吡啶類CCB+ACEI噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑吡啶類CCB+噻嗪類利尿劑；二氫吡啶類CCB+β受體阻滯劑。次要推薦使用的聯(lián)合治療方案是：利尿+受阻滯劑；α受阻滯+β受體阻滯劑二氫啶類CCB+保鉀利尿劑噻嗪類利尿劑+鉀利尿劑。不常規(guī)推薦但必要時(shí)可慎用的聯(lián)合治療方案是：ACEI+受體阻滯劑β受體阻滯劑ACEI+ARB中樞作用藥β受體阻劑。2、高血壓相關(guān)的危險(xiǎn)因素治療1）調(diào)脂治療。調(diào)脂治療參考建議如下：首先強(qiáng)調(diào)治療性生活方式改

變，當(dāng)嚴(yán)格實(shí)施治療性生活方式3-4月后，血脂水平不能達(dá)到標(biāo)值，則考慮藥物治療，首選他汀類藥物。使用他汀類藥物注意肝功能異常、肌肉疼痛等不良反應(yīng)，需定期檢測(cè)血常規(guī)、轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶。2）抗血小板治療。阿司匹林在心血管疾病二級(jí)預(yù)防中的作用已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可有效降低嚴(yán)重心血管事件風(fēng)險(xiǎn)高血壓合并穩(wěn)定性冠心病、心肌梗死、缺血性腦卒中或短暫性腦缺血史以及合并周圍動(dòng)脈粥樣硬化疾病患者，需應(yīng)用小劑量阿司匹林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。合并血栓癥急性發(fā)作，如急性冠脈綜合征、缺血性腦卒中或短暫性腦缺血、閉塞性周圍動(dòng)脈粥樣硬化癥時(shí)，應(yīng)按照相關(guān)指南推薦使用阿司匹林。高血壓伴糖尿病、心血管高風(fēng)險(xiǎn)者可用小劑量阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。阿司匹林不能耐受者可用氯吡格雷代替。應(yīng)用阿司匹林需要注意出血的風(fēng)險(xiǎn)。3）控制血糖。治療糖尿病的理想目標(biāo)是空腹血糖6.1mml/L或HbA1c≤6.5％；對(duì)于老年人，尤其是獨(dú)立生活的、病程長(zhǎng)的自我管理能力較差的糖尿病患者，血糖控制不宜過于嚴(yán)格，空腹血糖7.0mml/LHbA1c≤7.0％，餐后2小時(shí)血糖≤10.0mml/L即可。對(duì)于中青年糖尿病患者，血糖應(yīng)控制在正常水平空腹血糖≤餐后2小時(shí)血糖≤8.1mml/L，HbA1c≤6.5％。4）高血壓并發(fā)心房顫動(dòng)的抗凝治療：心房顫動(dòng)是腦卒中的危險(xiǎn)因素，所有高血壓并發(fā)心房顫動(dòng)患者都應(yīng)進(jìn)行血栓栓塞的危險(xiǎn)評(píng)估。凡是具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)按照現(xiàn)行指南進(jìn)行抗凝治療，宜在國際標(biāo)準(zhǔn)比值指導(dǎo)下口服抗凝劑華法林。高血壓并發(fā)房顫的低?；颊咦詈靡灿萌A法林，但也可給予阿司匹林，方法遵照相關(guān)指南。氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合

治療只適用于不能應(yīng)用華法林的替代治療，但應(yīng)注意出血的不良反應(yīng)。5）補(bǔ)充葉酸：高同型半胱氨酸血癥與腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)有關(guān)，通過補(bǔ)充葉酸降低血同型半胱氨酸可降低腦卒中發(fā)生危險(xiǎn)，降壓同時(shí)補(bǔ)充葉酸也是高血壓患者綜合干預(yù)措施之一。3、其他治療方法（1）經(jīng)皮導(dǎo)管射