從縣級(jí)公立醫(yī)院改革

淺談醫(yī)學(xué)教育1鐘尚標(biāo)，安徽省黃山市歙縣人民醫(yī)院2魯顯福，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科1鐘尚標(biāo)，2魯顯福中國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院承擔(dān)的艱巨歷史使命從服務(wù)流程上解決農(nóng)民看病貴：堅(jiān)持大病統(tǒng)籌；農(nóng)保全覆蓋；單病種限價(jià)！從服務(wù)質(zhì)量上解決農(nóng)民看病難：醫(yī)聯(lián)體：實(shí)現(xiàn)90%的大病不出縣！全面推進(jìn)中國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院改革；允許民營(yíng)資本介入農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系。破解中國(guó)農(nóng)村世紀(jì)難題的關(guān)鍵縣級(jí)公立醫(yī)院的主體責(zé)任：是縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的中心；是農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)的龍頭；更是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分。

推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革：是深化農(nóng)村醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)；是切實(shí)緩解農(nóng)民“看病難、看病貴”問題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)！政策解讀部署加快推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)：形成科學(xué)有序的就醫(yī)格局；提高人民健康水平；進(jìn)一步保障和改善民生。

兩大舉措：以強(qiáng)基層為重點(diǎn)，完善分級(jí)診療服務(wù)體系；全面提升縣級(jí)公立醫(yī)院綜合能力，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)。一個(gè)目的：縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣，關(guān)鍵在于人才。基層的定義和基層醫(yī)院的現(xiàn)實(shí)困境國(guó)務(wù)院有關(guān)基層的界定：中西部地區(qū)和艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)縣以下機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位，包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)0政府機(jī)關(guān)、農(nóng)村中小學(xué)、國(guó)有農(nóng)(牧/林）場(chǎng)、農(nóng)業(yè)技術(shù)推廣站、畜牧獸醫(yī)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、計(jì)劃生育服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)文化站等；工作現(xiàn)場(chǎng)地處中西部地區(qū)和艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)縣以下的氣象、地震、地質(zhì)、水電施工、煤炭、石油、航海、核工業(yè)等中央單位艱苦行業(yè)生產(chǎn)第一線；僅有生產(chǎn)決策，沒有獨(dú)立的財(cái)務(wù)決策?？h級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力建設(shè)的難題：縣級(jí)醫(yī)院不屬于“基層”概念，但屬于基層醫(yī)療服務(wù)的主力軍；培養(yǎng)合格而且能夠留在縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)的人才是破解世紀(jì)難題的核心。京、上、廣、深發(fā)達(dá)地區(qū)沒有基層：照搬發(fā)達(dá)地區(qū)的成功經(jīng)驗(yàn)不適于基層！

麻醉科人力資源與區(qū)域醫(yī)療現(xiàn)狀調(diào)查（以安徽省黃山市為例）年施行麻醉例數(shù)/總?cè)丝冢杭s1萬余例次/150萬總?cè)丝跀?shù)；包含三區(qū)、四縣。醫(yī)院數(shù)量與等級(jí)：共有6家區(qū)、縣人民醫(yī)院（1家區(qū)醫(yī)院改為“社區(qū)衛(wèi)生中心”）；二甲醫(yī)院，4家；二級(jí)乙等醫(yī)院，1家。麻醉科人力資源：共有麻醉醫(yī)師38人學(xué)歷結(jié)構(gòu)：麻醉專業(yè)（本科）畢業(yè)醫(yī)師,6人；大、中專科畢業(yè)生是主力軍,32人；學(xué)歷結(jié)構(gòu)亟待強(qiáng)化！歙縣人民醫(yī)院麻醉科的學(xué)科建設(shè)歙縣人民醫(yī)院簡(jiǎn)介：歙縣是黃山市人口最多的縣，占全市1／3人口；為國(guó)家第一階段綜合能力提升500家醫(yī)院，2012年完成整體搬遷，現(xiàn)開放床位750張；1999年我院獨(dú)立設(shè)置麻醉科（比衛(wèi)生部麻醉科作為二級(jí)學(xué)科晚設(shè)10年）。組織架構(gòu)：麻醉科現(xiàn)有醫(yī)師11人，副主任醫(yī)師2人，主治醫(yī)師5人，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)1名，院長(zhǎng)助理1名；學(xué)歷結(jié)構(gòu)：麻醉專業(yè)本科畢業(yè)生3人，省麻醉學(xué)會(huì)青年委員1人；年施行麻醉5000人次（占了黃山市一半手術(shù)量）；作為醫(yī)院的支撐學(xué)科，麻醉科被評(píng)為黃山市重點(diǎn)特色學(xué)科。學(xué)科管理特色：人才培養(yǎng)：輸送人員赴上海中山、九院等醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)；人才引進(jìn)：通過引進(jìn)麻醉系本科畢業(yè)生，人才隊(duì)伍不斷完善；目前黃山市麻醉專業(yè)僅有的2名高級(jí)專業(yè)技術(shù)人才在我院；開展了新技術(shù)、新項(xiàng)目，獲得黃山市科技成果二等獎(jiǎng)2項(xiàng)；學(xué)科被評(píng)為“黃山市特色學(xué)科”；麻醉科的發(fā)展為我院外科學(xué)的發(fā)展創(chuàng)造了良好條件，使許多大手術(shù)（通過外請(qǐng)手術(shù)專家指導(dǎo)）留在了縣域內(nèi)治療。縣級(jí)公立醫(yī)院麻醉科學(xué)科建設(shè)的體會(huì)學(xué)科建設(shè)最主要、最關(guān)鍵的問題:學(xué)科帶頭人！基層醫(yī)院學(xué)科帶頭人的素質(zhì)要求：首先要有熱情和激情；要有帶領(lǐng)本專業(yè)人員突破現(xiàn)狀的勇氣和信心；要善于跟其他學(xué)科交流，爭(zhēng)吵解決不了問題；麻醉科處于醫(yī)院樞紐學(xué)科，加強(qiáng)多學(xué)科溝通是做好圍術(shù)期管理的關(guān)鍵。縣級(jí)分立醫(yī)院人才需求的建議學(xué)以致用，培以所用：繼續(xù)保留麻醉學(xué)本科教育非常必要，定向縣級(jí)醫(yī)院、規(guī)化化培養(yǎng)；首先城市醫(yī)院人員飽和，可以促使部分畢業(yè)生選擇縣級(jí)醫(yī)院就業(yè)；近30年來麻醉學(xué)專業(yè)的教育，可以成為其它醫(yī)學(xué)專業(yè)教育的范例；目前緊缺的兒科學(xué)、急救醫(yī)學(xué)、病理學(xué)、精神病學(xué)等可以效仿麻醉本科辦學(xué)培養(yǎng)模式；高校麻醉本科教育規(guī)?？梢赃M(jìn)行宏觀調(diào)控，按區(qū)域醫(yī)療中心的人才缺失進(jìn)行定向委培；高等院校開設(shè)上述緊缺專業(yè)課程，可以在一定程度上緩解國(guó)內(nèi)部分專業(yè)人才緊缺問題。面向農(nóng)村定向招生能否改為面向縣級(jí)醫(yī)院緊缺人才的定向規(guī)培與招生？可以緩解縣級(jí)醫(yī)院人才匱乏問題；有助于縣域內(nèi)醫(yī)療共同體建設(shè)；只有縣醫(yī)院有人了，縣醫(yī)院才能在縣域內(nèi)布點(diǎn)，完成縣域醫(yī)供體建設(shè)；落實(shí)分級(jí)診療制度化建設(shè)。麻醉科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)一刀切的害處政府決策：這實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，本身非常好；一刀切，在現(xiàn)階段對(duì)縣級(jí)醫(yī)院帶來的可能是災(zāi)難性的現(xiàn)實(shí)：以我院為例，按文件要求有60余名醫(yī)師應(yīng)參加規(guī)培，否則今后晉級(jí)晉升將受影響；但實(shí)際情況是安徽省國(guó)家認(rèn)定的培訓(xùn)基地接納不了這么多人！更為嚴(yán)重的現(xiàn)實(shí)，如果這么多人同時(shí)去參加為期3年的培訓(xùn)，縣醫(yī)院面臨合并、關(guān)、停病區(qū)！規(guī)培生完成培訓(xùn)后，能否按期返回原單位？規(guī)培生培訓(xùn)期間待遇？規(guī)培生自身家庭問題？……影響規(guī)培制度的順利實(shí)施——白話空文需慎對(duì)！探索理想之路的建議可否一條更為切實(shí)經(jīng)濟(jì)的中國(guó)特色基層醫(yī)院麻醉科住院醫(yī)師規(guī)培體系？強(qiáng)化基層主治醫(yī)師以上專科醫(yī)師的培訓(xùn)，以緩解現(xiàn)階段基層醫(yī)院對(duì)人需求的矛盾，體現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育的終身受教育特色；探索單位委派的住院醫(yī)師規(guī)培制度與在職研究生教育接軌。限制省級(jí)醫(yī)院過度開展日間手術(shù)：許多是基層常規(guī)開展的手術(shù)，甚至部分手術(shù)基層醫(yī)院醫(yī)師能力超過三級(jí)醫(yī)院；基層醫(yī)院有病人才有發(fā)展、極大的地方便百姓就醫(yī)，節(jié)省群眾看病以外的費(fèi)用；三級(jí)醫(yī)院應(yīng)更專注于教育培養(yǎng)基層醫(yī)務(wù)人員，做好科研及轉(zhuǎn)化工作，而不是規(guī)模越來越大、爭(zhēng)做一些基層能做的事！保障農(nóng)保基金安全：花合理的錢，把老百姓的病看好才是王道，這也是國(guó)家目前推廣分級(jí)診療制度的目的；近年來醫(yī)學(xué)更新快，新設(shè)備、新材料、新藥物不斷涌現(xiàn)，基層醫(yī)療也緊跟其上，導(dǎo)致了各地不斷地出現(xiàn)“醫(yī)保、新農(nóng)合基金崩盤”的危機(jī)現(xiàn)象；基金始終跟不上醫(yī)療發(fā)展的需求及步伐；應(yīng)放開縣級(jí)公立醫(yī)院技術(shù)應(yīng)用的限制，提升縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力，向縣域內(nèi)推廣適宜技術(shù)；安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科的“基層麻醉科醫(yī)師輪訓(xùn)計(jì)劃”：一個(gè)成功的案例！高等醫(yī)學(xué)教育要接地氣高等醫(yī)學(xué)院校的教育應(yīng)該回歸教育的本質(zhì)：學(xué)以致用：培養(yǎng)學(xué)生獲得謀生、生存的正確本領(lǐng)，培養(yǎng)解決實(shí)際問題的綜合能力；學(xué)以優(yōu)用：高等醫(yī)學(xué)人才儲(chǔ)備、放在臨床醫(yī)學(xué)院，通過教學(xué)與臨床實(shí)際相結(jié)合學(xué)有所專：避免規(guī)培后的麻醉學(xué)新人到醫(yī)院手術(shù)室后的“再規(guī)培”現(xiàn)象；品學(xué)兼優(yōu)：更加關(guān)注醫(yī)學(xué)人文教育，加強(qiáng)溝通技巧培訓(xùn)與交流。讓學(xué)生明白學(xué)醫(yī)為了什么？麻醉學(xué)教育，麻醉醫(yī)師更多的是無名英雄；擺正心