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2022年跟師學習經驗總結

____市第一人民醫(yī)院白晶梅

指導老師：馬一乾

我的老師馬一乾副主任醫(yī)師是____省著名腎病專家，從事中西醫(yī)結合臨床及科研工作近四十年，博古通今，衷中參西。馬一乾主任在工作中特別強調中西醫(yī)并舉的方法，既強調中醫(yī)的辯證論治，也注重西醫(yī)的診斷方法和特效藥的使用，且以療效來判定選擇使用何種方法與藥物，在腎臟病的中西醫(yī)診治方面，有著豐富的臨床經驗。本人有幸隨師臨證，現(xiàn)將其經驗介紹如下。

一、腎性蛋白尿

(一)對病因病機的認識

馬老師認為人體內蛋白為有形之質，屬陰，性本凝聚而沉降，依據陰陽升降原理，正常情況下隨陽氣之升散而輸布于各臟腑，進行各種生化的生理活動。如人體陽氣衰弱，升散性、動性不足(包括腎虛不固，肺氣虛不制等)，則可因其沉降性而從尿中漏失，另一方面如陽的溫散性、動性太過，蛋白亦可因其過分溫動而從尿中漏失。因此，治療蛋白尿必須從調節(jié)陰陽著手。如果由于溫熱陽邪引起，當以清利法治療；如為陽虛氣弱所致，當以升陽益氣法治療，總之，陰陽平衡而蛋白自消。

(二)治療方法

1、清熱利濕法。溫熱陽邪當以濕熱為主，既可由外感濕熱邪毒郁遏肌表內歸臟腑，又可因水濕內停郁而化熱所成。濕熱內蘊交織于1

下，腎受其熏灼，失其封藏之職，精微被迫外泄而成蛋白尿。馬老師運用清熱使腎不受煎迫，利濕則熱勢必孤，如此濕熱清利則精微無外泄之虞，尿中蛋白自消。臨證常用藥物有：金錢草、車前草、薏苡仁、石韋、赤小豆、苦參、地膚子、黃柏、玉米須、白花蛇舌草等。

2、健脾益氣法。肺胃為肌體升降之樞紐，對氣機升降出入至關重要，故有“____之洲”稱謂。如果脾氣虛衰，升降失常則清氣不升，清陽不能敷布精微不能歸藏，隨尿下流出現(xiàn)蛋白尿。馬老師認為健脾益氣可鼓舞脾氣，升清降濁，使清濁各行其道，尿中蛋白得以消除。臨證常用藥物有黨參、人參、黃芪、白術、山藥、茯苓、苡米、白扁豆、蓮子肉。

3、壯水之主，以制陽光。治療慢性腎炎，消除蛋白尿，采用激素強的松口服，是西醫(yī)學重要的治療手段之一，但副作用較大。針對強的松所造成的陰虛陽亢證，馬老師用知柏地黃丸加減，益腎養(yǎng)肝，滋陰潛陽。

蛋白尿是腎臟疾病常見的癥狀，臨床上見到持續(xù)性蛋白尿往往意味著腎臟病變的嚴重程度。慢性腎炎蛋白尿治療比較困難，某些病人的蛋白尿長期不消，意味著腎損害仍然存在，因此積極尋求治療蛋白尿的方法，促使腎臟病變的好轉，有助于使慢性腎炎病情向好的方向轉化，馬老師從陰陽平衡入手，為我們解決這一問題提供了思路，值得我們效法。

二、腎性血尿

中醫(yī)認為，人體內血液的正常運行有賴于臟腑、氣血功能的正常2

協(xié)調。心主血，肝藏血，脾統(tǒng)血，肺主氣而朝百脈，腎藏精，精血同源。當各種致病因素導致五臟功能失調，血液不能正常運行脈中，而溢于脈絡之外，由膀胱排出，則發(fā)生血尿。馬老師論治血尿，多采用以下三法：

1、清熱利濕，涼血止血。此法最為常用，多適用于濕熱____膀胱證。臨床表現(xiàn)除血尿外，多不同程度地伴有尿頻、尿急、尿痛、尿道灼熱感。多見于泌尿系非特異性感染、部分尿石癥及腎外傷等病。常用藥物有：金錢草、瞿麥、澤瀉、木通、黃柏、生地、大小薊、地榆炭、仙鶴草、琥珀、生甘草，其中用量可根據病性不同而相應增減。

2、滋陰降火，養(yǎng)血止血。適用于肝腎陰虛，相火偏旺，灼傷脈絡，血不歸經所引起的血尿?；颊叨喟橛锌诳嘌矢伞⒊睙岜I汗、神疲乏力、腰膝酸軟、舌紅少苔或舌有裂紋、脈細數(shù)等癥?？梢娪诿谀蛳到Y核、部分泌尿系腫瘤及某些全身性疾病所致之尿血。在針對病因進行治療的同時，馬老師多運用知柏地黃湯合二至丸加減，并酌加三七粉、生地炭、白茅根、藕節(jié)等。

3、辨病用藥。急性腎炎的血尿，治以清熱利水為主，常用小薊草30g、白茅根30g、生蒲黃15g、干藕節(jié)15g，黑山梔12g，并隨癥加減。慢性腎炎中隱匿型出現(xiàn)血尿，有的患者沒有自覺癥狀，應以扶正為主，即取調理脾胃加益氣養(yǎng)陰止血藥，常用太子參30g，生黃芪12g、生地12g、旱蓮草15g、女貞子12g，山藥15g。慢性腎炎中普通型出現(xiàn)血尿，則以氣陰兩虛為多見。治療上應重用黃芪約30g左右，并取生地12g、知母10g，以知母之潤制黃芪之燥，還用丹皮3

6-10g、仙鶴草15g、旱蓮草15g。

血尿在中醫(yī)屬血癥的范疇。馬老師認為血尿的產生主要是濕熱____，治療上也以清熱利濕為主，同時要辯病與癥，另外，不要單純止血，還要注意活血，對臨床多有啟迪。

三、對腎性水腫的認識和治療

1、病因及分型

腎性水腫是指因腎臟疾病導致過多的體液在____間隙或體腔中聚積而引起的水腫，又稱____性水腫。腎性水腫是腎臟疾病的重要體征，其特點是水腫首先發(fā)生在顏面或足踝、下肢部位，嚴重時可波及全身，水腫性質軟而移動。腎性水腫屬中醫(yī)“風水”、“水氣”、“水腫”、“陰水”、“陽水”等病的范疇。腎性水腫的病因，馬老師認為是外因和內因。外因有外感風邪水濕、瘡毒與過勞，內因多責之于脾腎虛損。病機為在這些外因和內因的作用下，水液的正常運行發(fā)生障礙，遂潴留于體內而為水腫。

馬老師認為腎性水腫的急性期以邪實為主，證侯多屬陽。臨床可分為風寒、風熱、風毒、濕熱、風濕諸證，病機多系邪氣犯肺，肺失宣肅，水道不通，膀胱不利，形成水腫。腎性水腫的慢性期以正虛為主，邪實為輔，或虛實并重，證侯多屬陰。臟氣之虛以脾、腎為重心。常見的證型有陽虛水停，臨證當辯識脾陽虛腎陽虛，或脾腎陽俱虛；氣虛水停系脾肺腎氣之虛，氣化失司；陰虛水停是水腫同時伴有肝腎陰虛內熱諸癥；氣陰兩虛，陰陽兩虛水停，即水停的同時伴有脾腎氣陰兩虛或腎陰陽兩虛諸癥。本病可致氣滯、血瘀，反過來氣滯血瘀又4

阻礙水的運行，這樣惡性循環(huán)，形成了病機的復雜性。

２、辨證論治

馬老師認為腎性水腫在急性期，西醫(yī)的利尿效果較好，而對慢性期的腎性水腫中醫(yī)中藥則療效甚好，常有標本同治之效。在治療此類疾病中，要抓住正虛與邪實的比重，分清肺脾腎三臟的主次，掌握急性期與慢性期的特點，重視氣、血、水三者的調治，是治療重要環(huán)節(jié)，并總結出治療腎性水腫六法：常從宣肺健脾、溫腎育陰、行氣治血七個方面論治。

馬老師在辨證用方選藥時，也有自己的特點，如在腎性水腫以瘀血內阻，水濕停留為主要證型時，常在選方用藥時加入益母草30g，以重劑取效，益母草辛涼微苦，歸肝、腎經，在活血化瘀，調經利水治療有顯著作用。

2022年跟師學習經驗總結（二）

跟師學習心得

臨證附子巧用

摘要：吾師胡連璽老中醫(yī)是全國名老中醫(yī)劉紹武繼承人，從醫(yī)近五十年，學驗俱豐，臨證用藥，活靈活現(xiàn)。筆者有幸侍診胡老四年，現(xiàn)將其附子用藥簡介如下：

一、扶陽固表：(附子配桂枝)

惡寒證，有表癥與陽虛的區(qū)別。凡發(fā)熱惡寒并見的，多為表癥。宜用麻黃湯，枝桂湯，小柴胡湯等方治療。若單惡寒不發(fā)熱或汗后表解惡寒的。多為陽虛惡寒。是陽氣虛損不能溫煦肌表，不能固表御邪所造成的。正如錢璜所說：“其命門真陽已虛，以致衛(wèi)氣不密，故玄府不得緊閉而汗出，陽虛不任外氣而惡寒也”。亦內經所謂：“陽虛則外寒”，傷寒論所謂：“無熱惡寒者發(fā)于陰也”。凡太陽病兼衛(wèi)陽虛而惡寒者，“傷寒論”中均以一枚炮附子，參與解太陽病的方藥中，以對癥治療衛(wèi)陽虛惡寒的癥候，如桂枝加附子湯，桂枝去芍藥加附子湯，附子瀉心湯，芍藥甘草附子湯等方中的附子都是治療衛(wèi)陽虛惡寒的。如張潞論桂枝加附子湯時說：“用桂枝湯者，和在表之營衛(wèi)，加附子者，壯在表之元陽”。

二、回陽救逆：(附子配干姜)

凡大汗，大吐，大下之后，陽氣衰微，癥見“惡寒”，“煩燥”“手足劂逆”“脈微欲絕”“下利清谷”??等癥。瀕于亡陽階段，兩書中必用生附子一枚，配合干姜來回陽救逆，急救垂危之陽，如四逆湯，干姜附子湯，通脈四逆湯，白通湯，白通加豬膽汁湯，通脈四逆加豬膽汁湯，四逆加人參湯，茯苓四逆湯等方都是這樣配合應用。附子走而不守，生者尤猛，在此亡陽階段，病勢更急，故急用來回陽，更配合而不走的干姜，使回陽救逆的作用更強。二者配合既可迅取效，又可療效持久。的確是經方的妙用，實為我們深入學習的榜樣。

三、通陽開痹，逐寒鎮(zhèn)痛。(附子配桂枝治風濕在表，配白術主寒濕在里；配以仁治寒胸痹；配健脾藥治胃腹冷痛；配麻黃治陽虛外感)。

附子為大辛大熱的藥物，走而不守，能通行十二經絡，對陽氣不振，寒濕或陰寒內盛的有通陽開痹，散濕逐寒，鎮(zhèn)疼痛的作用。在兩書中多有例證，其中又可分為幾種不同的情況：

1、主治風寒濕痹，骨節(jié)疼痛：在兩書中主治風濕痹癥的三方中，均重用大量的炮附子(

二、三枚)來主治風寒濕痹，周身骨節(jié)疼痛的癥假。風濕在表“身體疼煩，不能自轉側”的配合桂枝。如桂枝附子湯；寒濕在里“骨節(jié)疼病，掣痛不得屈伸，近之則痛劇”的配合白術。如甘草附子湯。于兩方中不難看出附子的作用不但能通陽開痹，而且還有逐寒濕，鎮(zhèn)疼痛的作用?？梢娨晃端?，因其用量不同，作用也有所改變，這是我們臨癥中應該注意的。

2、主治胸痹：胸陽不振，寒濕內?；蜿幒畠仁⒌?，兩書中也常以附子振奮陽氣，散濕逐寒，通行痹阻。薏苡附子散主治“胸痹緩急”，烏頭赤石脂丸主治“心痛徹背，背痛徹心”都是依靠附子起這種作用來達到愈病的目的。正如黃元御論薏苡附子散時所說：“胸痹緩急者，水土濕寒，濁陰上逆，肺氣郁阻，胸膈閉塞，證有緩急不同，而總屬寒濕。薏苡附子散，薏苡泄?jié)穸禎?，附子逐寒而破壅也?！?/p>

3、溫中散寒。脾胃必得命門之火的溫煦，才能腐熟水谷運化精微。脾胃虛寒，胃腹冷痛，下利清谷等癥，除以參術妾草等來溫中散寒外，還必須加以附子等壯陽助火的藥物來助命門之火，以溫暖中焦脾胃。如四逆湯主治“表熱里寒，下利清谷”，附子粳米湯主治“腹中寒氣，雷嗚切痛，胸脅逆滿，嘔吐”以及大黃附子湯主治腹中寒積來綜合分析，不難看出，對中焦虛寒是命門火衰的，都加附子來助火逐寒。

4、主治陽虛外感。外感風寒本當以麻黃發(fā)汗解表。但脈沉為少陰陽虛又恐發(fā)汗亡陽。此時“須以附子溫經通陽，托住其里，使真陽不致隨汗而升”才能以麻黃發(fā)汗解表。在主治太少兩感的麻黃附子細辛湯，麻黃附子甘草湯等方中就是以附子、麻黃合用來主治陽虛外感的。正如李鉆文所說：“發(fā)陰愛汗，必用附子，恐亡陽也”。

四、溫陽利水。(附子配茯苓等利水藥溫陽利水，配麻黃發(fā)汗泄水)。

腎為水臟，開竅于二陰。與肺、脾、三焦、膀胱共同主管體內水液的代謝。所以自古即認為水腫之病多與腎氣有關。如“素問，水熱穴論”中說：“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也，上下溢于皮膚，故為跗腫，跗腫者，聚水而生病也”。腎虛，導致水腫的多為命門火衰，腎臟虛寒所造成的。所以在真武湯，腎氣丸，瓜蔞瞿麥丸等方里都于利水方劑中加入附子，溫補腎陽以治其本。腎陽足，氣化行，小便利，水氣自然排盡無余。正如柯韻伯論真武湯時說：“為有水氣是立真武湯本意。小便利是病根，腹痛下利，四肢沉重而痛，皆水氣為患，因水氣不利所致。然小便不利，實由坎中之無陽，坎中火用不宣，故腎家水體失職，是下焦虛寒，不能制水故也。法當壯元陽以消陰翳，逐留垢以清水源，因立此湯。”又如程知兩論：“白通四逆，附子皆生用，惟真武一證熟用者，蓋附子生用則溫經散寒，炮熟則溫經去飲。白通諸湯以通陽為重，真武湯以益陽為先?！逼渌街兴酶阶右捕际桥诟阶?。如此細微之處。不可不知。

附子不但善扶腎陽，助氣化，利小便以行水，而且腎水泛濫，需發(fā)汗泄水的也應當用附子溫經壯陽。如“金匱要略”中主治腎水為病，其脈