10/10湖南省腫瘤化療質(zhì)量控制與評價基本標準為加強腫瘤化療治療的質(zhì)量監(jiān)管，規(guī)范腫瘤化療治療的設(shè)置準入，提高腫瘤化療治療質(zhì)量和患者的生存質(zhì)量，結(jié)合我省實際，特制定湖南省腫瘤化療質(zhì)量控制與評價基本標準。第一部分腫瘤化療治療質(zhì)量控制基本標準一、準入條件（一）機構(gòu)設(shè)置要求1、二級以上（含二級）醫(yī)院設(shè)置腫瘤內(nèi)科或化療科或至少單獨設(shè)有腫瘤化療組，且經(jīng)衛(wèi)生行政部門設(shè)置審批登記注冊。2、輔助科室設(shè)置齊全：醫(yī)院設(shè)置有相應的病理科、放射診斷科、檢驗科、心電圖室、骨髓檢查室、輸血科或血庫、核醫(yī)學科、常用的腫瘤標志物檢查設(shè)備等，或服務(wù)區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)院能夠及時提供上述相應服務(wù)也可。3、床位設(shè)置：化療病房至少配置20個以上床位。（二）人員配備要求按病房床位及實際工作情況合理配置化療專業(yè)醫(yī)師和護士?；煂I(yè)醫(yī)師和護士應定期接受繼續(xù)教育和規(guī)范化培訓。1、科主任具有本專業(yè)副高以上職稱，并在省級以上腫瘤?？漆t(yī)院化療專業(yè)進修學習1年的經(jīng)歷；2、化療專業(yè)醫(yī)師：具有大專以上學歷（新進人員本科以上）或中專學歷具有中級職稱，在省級以上專科醫(yī)院或經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門指定的三級醫(yī)院化療專業(yè)進修學習半年以上，并獲相應專業(yè)上崗證；3、化療專業(yè)醫(yī)師必須全面掌握腫瘤化療知識及腫瘤學的基本知識，熟悉各常見惡性腫瘤的最新TNM分期及診治規(guī)范，掌握各種穿刺技術(shù)如胸穿、腰穿、骨穿、心包穿刺、腫塊穿刺細胞病理檢查等，取得主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格方可制訂化療方案，并能夠嚴格掌握腫瘤化療的適應癥。4、化療專業(yè)護士：中專以上學歷，在省級以上?？漆t(yī)院或經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門指定的三級醫(yī)院化療專業(yè)進修學習半年以上，并獲相應專業(yè)上崗證；有較強的專業(yè)知識和化療?？谱o理技能，有較好的靜脈穿刺技術(shù)，對靜脈炎有一定的處理能力，對心電監(jiān)護儀顯示的異常心電圖有一定的識別能力，熟悉各種常用化療藥物的配藥方法及配藥禁忌，重視腫瘤患者的基礎(chǔ)護理及心理護理。（三）設(shè)備配備要求：必須配置有化療相關(guān)設(shè)備如輸液泵、多功能心電監(jiān)護儀、心肺復蘇搶救車、吸痰器等。二、質(zhì)量監(jiān)管（一）建立健全并落實各項醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度1、查房制度：主任每周查房1次，全科醫(yī)師及護士長參加；主治醫(yī)師每天查房1次。上級醫(yī)師帶領(lǐng)本組住院醫(yī)師制訂化療方案，解決化療中出現(xiàn)的問題；住院醫(yī)師每天要巡視病房2次及以上。2、疑難病例、典型病例以及死亡病例討論制度：對診治中存在的問題提出意見并及時解決。3、病歷書寫制度：病歷書寫應及時、真實、準確、完整。要求字跡工整、語言通順、內(nèi)容科學、邏輯性強。患者出院后病歷要經(jīng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師簽字后方能送病案室。4、化療前與患者或家屬談話制度：化療前要與患者或直系家屬進行談話，讓其了解病情、治療方案以及化療可能引起的副作用，填寫化療知情同意書（包括化療藥物常見不良反應）并有患者或授權(quán)人及醫(yī)師簽名。5、隨訪制度：對患者定期隨訪，以觀察療效并完成教學和科研資料的整理與收集工作。6、化療執(zhí)行過程中的查對制度：在此過程中，醫(yī)生護士應認真核對處方、藥品是否規(guī)范正確，并認真觀察患者用藥后的反應。（二）建立并落實崗位責任制。腫瘤化療科（組）要建立健全各級各類人員崗位責任制，制定各班崗位職責。各級各類人員必須明確各自的職責分工，并認真履行崗位職責。（三）建立腫瘤化療質(zhì)量監(jiān)督管理體系。實行腫瘤化療質(zhì)量管理科主任負責制，成立質(zhì)控小組，并指定1名質(zhì)量監(jiān)控員，具體負責質(zhì)量管理，職責明確。制定科室質(zhì)量管理具體措施和實施方案，并有記錄可查。（四）制定科學的腫瘤化療工作常規(guī)和操作規(guī)范。有計劃地開展科研工作并進行經(jīng)常性的醫(yī)療安全及醫(yī)療規(guī)范教育，預防和減少差錯，杜絕治療事故的發(fā)生。（五）建立各?？颇[瘤的最新TNM分期及診治指南。三、適應癥及注意事項（一）腫瘤化療的基本適應癥1、必須經(jīng)病理組織學/細胞學確診的惡性腫瘤患者。2、已無手術(shù)和放療指征的播散性晚期腫瘤或術(shù)后、放療后復發(fā)、轉(zhuǎn)移患者。3、對化療療效較差的腫瘤，需采用特殊的給藥途徑或特殊的給藥方法者，如原發(fā)性肝癌采用肝動脈給藥或大劑量化療加解救治療的方法。4、癌性胸、腹腔積液和心包積液需采用腔內(nèi)給藥或雙路化療者。5、腫瘤引起的上腔靜脈壓迫、呼吸道壓迫、顱內(nèi)壓增高的患者，需先行化療以減輕癥狀，以便進一步采用其他有效的治療措施。6、有化療、內(nèi)分泌治療、生物治療指征的患者。7、手術(shù)前后或放療前后需輔助化療的患者。8、腫瘤患者一般狀況評分應小于或等于2。9、被循證醫(yī)學所證實的新的其他適應癥。（二）腫瘤化療的注意事項1、腫瘤患者接受化療前應簽署知情同意書。2、沒有腫瘤病理學診斷，原則上不能進行化療。3、應對需要綜合治療的患者作好系統(tǒng)安排和合理的綜合治療計劃。4、腫瘤化療的方案應由主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師制定，治療中應根據(jù)患者病情變化和藥物毒副作用隨時調(diào)整治療用藥并進行必要的處理。不可濫用抗癌藥，以免導致不良后果。5、治療過程中密切觀察血象、肝腎功能和心電圖變化，定期檢查血象（包括血紅蛋白、白細胞和血小板計數(shù)），一般每周檢查1-2次，當白細胞和血小板計數(shù)降低時每周檢查2-3次。肝腎功能于每周期前檢查1次，療程結(jié)束時檢查1次；心電圖根據(jù)情況復查。6、患者年齡在65歲以上或一般狀況較差者應酌情減量用藥。7、有骨髓轉(zhuǎn)移者應密切注意觀察。8、既往化療、放療后骨髓抑制嚴重者應密切觀察血象，及時處理。9、全骨盆放療后的患者應注意血象，并根據(jù)情況掌握用藥。10、嚴重貧血的患者應先糾正貧血。（三）某些藥物使用的注意事項1、用紫杉醇化療前必須用地塞米松、西咪替丁、苯海拉明預處理，開始輸注15min內(nèi)要有醫(yī)生在崗，及時處理可能發(fā)生的過敏反應。2、用多西紫杉醇化療必須用地塞米松預處理3-5天，從化療前1天開始。3、單次順鉑靜脈給藥劑量超過60mg時必須先水化，并用生理鹽水配制。4、奧沙利鉑（Oxaliplatin）必須用葡萄糖注射液配制。5、異環(huán)磷酰胺的毒性必須用美司鈉解毒。6、注意其它化療藥物的特殊注意事項。7、大劑量MTX化療必須有血藥濃度監(jiān)測和相應解毒措施。8、開展大劑量化療＋干細胞移植技術(shù)必須經(jīng)衛(wèi)生廳醫(yī)政處批準備案。第二部腫瘤化療治療質(zhì)量評價基本標準項目評價內(nèi)容評價標準及方法分值評分機構(gòu)設(shè)置及專業(yè)人員基本條件與要求醫(yī)院等級及?？撇》颗c床位及相應設(shè)備二級以上醫(yī)院5腫瘤內(nèi)科或化療科或化療組4床位≥202有化療相應設(shè)備2職稱總要求中級以上占總?cè)藬?shù)的30%以上2科主任副高以上職稱2省級以上醫(yī)院化療專業(yè)進修學習≥1年1化療醫(yī)師1、大專以上學歷或中專學歷具有中級職稱12、內(nèi)科輪訓6月以上13、在省級以上醫(yī)院化療專業(yè)進修學習≥半年或有化療專業(yè)上崗證2掌握適應癥、各種穿刺技術(shù)及腫瘤診斷技術(shù)2化療護士護士編制護士編制與床位比≥0.4:11學歷及職稱中專以上學歷并取得執(zhí)照2省級以上化療專業(yè)進修學習半年以上1業(yè)務(wù)要求良好的靜脈穿刺技術(shù)1對化療毒性反應有一定的觀察處理能力1熟悉各種常用化療藥物的配藥方法及配藥禁忌1管理要求各項核心醫(yī)療制度按醫(yī)院管理年要求每缺一項扣0.53各類人員工作職責無或不全扣22各腫瘤最新TNM分期及診治指南查資料，有，2分；否則不得分2化療知情同意書抽查病歷，有，3分；無，不得分2藥物不良反應國際分度有，1分；無，2分2人才培訓計劃有，1；無，不得分1參加學術(shù)講座與專業(yè)學術(shù)會議記錄有，1；無，不得分1高風險技術(shù)的準入制及合格的場地有，得2分；無，不得分2建立質(zhì)量管理體系明確1名質(zhì)量監(jiān)控員，具體負責質(zhì)量管理，職責明確。制定質(zhì)量管理具體措施和實施方案，并有記錄可查。2化療專業(yè)具體要求化療前有無病理或細胞學診斷依據(jù)抽查病歷，合格率100%，得4分；未達100%不得分4一般行為狀態(tài)評分抽查病歷，合格率100%，得2分；未達100%不得分2項目評價內(nèi)容評價標準及方法分值評分化療專業(yè)具體要求腫瘤TNM及臨床分期抽查病歷，合格率100%，得3分；未達100%不得分3化療方案是否符合標準抽查病歷，合格率100%，得4分；未達100%不得分4制訂了化療計劃抽查病歷，合格率100%，得2分；未達100%不得分2化療方案由主治以上職稱制定抽查病歷，合格率100%，得2分；未達100%不得分2化療前各項常規(guī)檢查是否正常抽查病歷，合格率100%，得1分；未達100%不得分1化療藥物劑量是否按體表面積或是否合理抽查病歷，合格率100%，得4分；未達100%不得分4化療藥物配置、用藥方法是否規(guī)范抽查病歷，合格率100%，得2分；未達100%不得分2護士執(zhí)行化療時操作是否規(guī)范看現(xiàn)場，規(guī)范，得1分；不規(guī)范，不得分1對患者化療前各種預防處置是否規(guī)范抽查病歷，合格率100%，得4分；未達100%不得分4化療藥物不良反應的觀察與緊急處理措施不良反應按國際標準，處理恰當?shù)?分；否則不得分（現(xiàn)場考評）2化療療效觀察是否按國際標準有療效觀察，得1分；否則不得分1按國際標準，得2分；否則不得分2化療出院指導有，得1分；無，不得分（抽查病歷）1化療隨訪有電話或信訪，得1分；否則不得分1化療藥物的防護措施有，得1分；否