結(jié)直腸腫瘤的診斷和治療

華北電網(wǎng)有限公司北京電力醫(yī)院·普外科

張翀

MD

大腸癌：colorectalcancer（CRC）

結(jié)腸～coloncancer（CC）直腸～ carcinomaoftherectum（CR）overview國內(nèi)：morbidity↑+aging上海：

1970s-1990smorbidity↑1+%/年廣州：

近20年↑4%/年國內(nèi)CaTOP4：發(fā)病肺、胃、肝、CRC

死亡肺、肝、胃、CRCCC↑＞CR↑USA*USA2011PathogenesisCRC：多步驟、多基因、多因素（10-15y）proto-oncogene：增殖相關(guān)，高度保守結(jié)構(gòu)/調(diào)控變異→增殖↑↑→CaK-ras

*♀更易改變c-mycPathogenesisantioncogene：被抑制/丟失→抑Ca↓p53APCPathologicalTypeCC/CR：大體：腫塊型浸潤(rùn)型潰瘍型PathologicalType

CR：鏡下：腺癌：腺鱗癌：ClinicalpathologystagesDukes（CuthbertEsquireDukes1890–1977）：A：粘膜下層B：腸壁C：LN（+）D：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Dukes19321935194919541978DukesClinicalpathologystagesTNM：BACDDukesClinicalpathologystagesAJCCTNM7th2009T4a

Ca穿透漿膜層T4b

Ca浸潤(rùn)…N1a1N1b2-3N1C衛(wèi)星灶N2a

4-6N2b≥7M1a單一部位M1b多部位ClinicalmanifestationsCR：rectalirritation：腸管狹窄癥狀Ca破潰、感染hematochezia＞便頻＞便細(xì)＞mucus

＞analpain＞tenesmus＞constipation

DiagnosisCC：＞40yRiskfactors：Ca/adenoma/polyprelatives（+）stoolOB（+）3/5：hematochezia、diarrhea、constipation

chronicappendicitis、精神創(chuàng)傷

TherapyEvidencebasedmedicine

Personalizedmedicine

Multidisciplinaryintegratedtreatment腹腔鏡-結(jié)腸鏡結(jié)腸腫瘤切除術(shù)新技術(shù)出血少，操作快！微創(chuàng)，恢復(fù)迅速！SurgeryCR：根治——保肛Miles1908Dixon1939Hartmann1923CR：高位≥10cm中位5-10cm低位＜5cm超低位：≤2cm≤5cm（肛緣）3-4cm6-7cm9-10cm12-14cm齒線SurgeryCR：傳統(tǒng)方式：局部復(fù)發(fā)率高TMEHeald1982

1.腹膜2.盆筋膜臟層3.直腸系膜侯寶華，等《中國臨床解剖學(xué)雜志》2005；23（4）：389-392直腸系膜盆臟層筋膜SurgeryCR：TME：thegoldstandard

骶前間隙銳性分離盆臟層筋膜完整Ca遠(yuǎn)端∽系膜切除≥5cm避免鉗夾、牽拉、擠壓保護(hù)自主N叢CRM（-）SurgeryCR：TME：T1-3期、中下段Ca未侵犯出盆臟層筋膜5年survivalrate70%

局部RR（recurrencerate）3-7%保肛率70+%性功能障礙率15%

SurgeryCR：ISR（經(jīng)肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)）T0-1期Ca，距齒狀線2-5cm30%患者免于Miles！Mason（經(jīng)肛門括約肌徑路切除術(shù)）超低位早期Ca5年survivalrate95%

TEM（經(jīng)肛門內(nèi)鏡下局部切除術(shù)）APPEAR（經(jīng)前會(huì)陰超低位切除術(shù)）

SurgeryCR：微創(chuàng)化：腹腔鏡CR手術(shù)手助式完全式ChemotherapyFOLFOX4：Q2w

OX85mg/m22hd1

CF200mg/m22hd1-2

5-FU400mg/m2iv（2-4min）+600mg/m2ivgtt22h（止痛泵）FOLFOX6：Q2w

OX135mg/m23hd1

CF400mg/m22hd1

5-FU400mg/m2iv+2.4-3.6g/m2ivgtt48hChemotherapydeGramont方案：Q2WCF400mg/m2ivgtt2hd1-2

5-FU400mg/m2ivd1-2

5-FU600mg/m2ivgtt22hd1-2ChemotherapyCapeOX：Q3W

Oxaliplatin130mg/m2ivgtt3hd1

Capecitabine1000mg/m2（poBid）d1-14（Xeloda）Neoadjuvantchemotherapy

NC：CR有效

→↓伴隨癥狀、患者身心不適↓臨床（TNM）分期，縮小原發(fā)灶↓手術(shù)時(shí)Ca活力消滅微小轉(zhuǎn)移灶，↑長(zhǎng)期SR效果＞術(shù)后化療NC是否有效？不一定！新技術(shù)化療藥物敏感度實(shí)驗(yàn)監(jiān)測(cè)普外科化療前常規(guī)項(xiàng)目NeoadjuvantradiotherapyNR：CR保肛率↑20%5y局部RR30%→10%→TME→10%→NT→6%5w：45-50Gy/25-28f→6-8w手術(shù)7d：25Gy/5f→1w手術(shù)

Neoadjuvantchemoradiotherapy

NC+NR（＞NC/NR）

90%不能手術(shù)者可手術(shù)75%不能保肛者可保肛pCR25%T3-4CR治療的thegoldstandard

M1：如：肝轉(zhuǎn)移伴：20%（+）3y后：20%（+）M1a：爭(zhēng)取R0M1b：NCMoleculartargetedtherapy直接針對(duì)Ca涉及特異分子、基因等靶點(diǎn)，比化療更有選擇性毒性＜化療藥物聯(lián)合化療、放療，效果更佳MoleculartargetedtherapyCa血管生成抑制劑單克隆Ab信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)抑制劑基因治療抗Ca疫苗Moleculartargetedtherapy抗VEGFR單抗：貝伐單抗（Bevacizumab）EGFR酪氨酸激酶抑制劑：吉非替尼（Gefitinib）抗EGFR單抗：西妥昔單抗（Cetuximab）抗Her-2單抗：曲妥珠單抗（Trastuzumab）Bcr-Abl酪氨酸激酶抑制劑：伊馬替尼（Imatinib）基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑：（Batimastat）多靶點(diǎn)抑制劑：索拉非尼（Sorafinib）Moleculartargetedtherapy西妥昔單抗：愛必妥

第一個(gè)FDA批準(zhǔn)之CRC靶向藥物

阻斷Ca增殖信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，抗血管生成，促進(jìn)凋亡

+CPT-11/+OxTumorbiologicalimmunetherapy手術(shù)：有形病灶/化療：全身殺傷（總有效率25%？）/放療：局部殺傷/唯一能100%殺滅Ca（理論上）無毒副作用、倫理要求（實(shí)踐上）樹突狀細(xì)胞（DC）：專職APC，提呈Ca抗原，抵御Ca免疫逃逸細(xì)胞因子誘導(dǎo)殺傷細(xì)胞（CIK）：抗Ca效應(yīng)細(xì)胞，可在體外被誘導(dǎo)、增殖，強(qiáng)特異殺傷性

DC-CIK：DC+CIK→強(qiáng)力、廣譜、專殺、無毒的細(xì)胞免疫反應(yīng)

新技術(shù)DC-CIK新技術(shù)DC-CIK制備簡(jiǎn)單：

外周血50-100ml，送實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)

治療方便：

實(shí)驗(yàn)室分離、培養(yǎng)DC/CIK細(xì)胞DC細(xì)胞培養(yǎng)9d收獲3份，1份回輸，其余隔5-7d回輸CIK細(xì)胞12-15d收獲，連