XX市**區(qū)***藥店

核發(fā)《藥品經(jīng)營許可證》申請(qǐng)書XX市市場(chǎng)監(jiān)督管理局：擬辦企業(yè)位于XX市**區(qū)**路**號(hào)，于****年**月**日獲得貴局的《XX市藥品零售企業(yè)同意籌建通知書》，現(xiàn)已籌建完畢?，F(xiàn)有經(jīng)營場(chǎng)所**平方米，倉庫**平方米，從業(yè)人員*名，其中執(zhí)業(yè)藥師*名，藥師*名，藥士*名，藥工*名，經(jīng)濟(jì)性質(zhì)為個(gè)體（有限公司）。申請(qǐng)經(jīng)營范圍：中成藥、中藥飲片、化學(xué)藥制劑、抗生素、生化藥品、生物制品（限診斷藥品）。根據(jù)《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》（國家食品藥品監(jiān)督管理總局令第13號(hào)）驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)管理與職責(zé)、人員與培訓(xùn)、設(shè)施與設(shè)備、進(jìn)貨與驗(yàn)收、陳列與儲(chǔ)存、銷售與服務(wù)等各方面進(jìn)行自查，結(jié)果符合《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》（國家食品藥品監(jiān)督管理總局令第13號(hào)）驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)，因此特向貴局申請(qǐng)核發(fā)《藥品經(jīng)營許可證》。XX市**區(qū)***藥店法定代表人（負(fù)責(zé)人）：（簽字）****年**月**日XX市**區(qū)***藥店申請(qǐng)核發(fā)《藥品經(jīng)營許可證》驗(yàn)收自查報(bào)告XX市市場(chǎng)監(jiān)督管理局：自查報(bào)告應(yīng)根據(jù)驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)全面反映企業(yè)準(zhǔn)備情況、存在問題及結(jié)論）XX市**區(qū)***藥店法定代表人（負(fù)責(zé)人）：（簽字）****年**月**日附件4：受理編號(hào)：《藥品經(jīng)營許可證》（零售）申請(qǐng)表企業(yè)名稱：申辦者（簽章）:注冊(cè)地址：企業(yè)法定代表人（簽字）:企業(yè)負(fù)責(zé)人（簽字）:申請(qǐng)日期：年月日XX市市場(chǎng)監(jiān)督管理局制填報(bào)說明1、本表由申請(qǐng)核發(fā)《藥品經(jīng)營許可證》的申請(qǐng)人用原件填寫，報(bào)藥店所在地域區(qū)級(jí)市場(chǎng)監(jiān)督管理局各一份。2、隸屬單位，指企業(yè)直接隸屬的部門或單位，無隸屬單位的，應(yīng)注明“無”。3、企業(yè)法人單位法定代表人欄應(yīng)填寫法定代表人，非企業(yè)法人單位法定代表人欄應(yīng)注明“無”。4、向區(qū)級(jí)市場(chǎng)監(jiān)督管理局報(bào)送本表時(shí)，必須同時(shí)提交下列材料：（1）核發(fā)《藥品經(jīng)營許可證》申請(qǐng)書和自查報(bào)告；（2）工商營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；（3）營業(yè)場(chǎng)所和倉庫平面布置圖（標(biāo)示尺寸）及房屋產(chǎn)權(quán)或使用權(quán)證明（如：房產(chǎn)證、租憑合同等）；（4）人員情況表及籌建時(shí)未申報(bào)的人員的材料；（5）依法經(jīng)過資格認(rèn)定的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員資格證書及聘書；（6）擬辦企業(yè)質(zhì)量管理文件目錄（現(xiàn)場(chǎng)審查整個(gè)文件）及主要設(shè)施、設(shè)備目錄；（7）非企業(yè)法定代表人本人辦理的須提交申請(qǐng)人的委托書和被委托人身份證復(fù)印件；5、本表所列各項(xiàng)內(nèi)容填寫不下時(shí)可另附頁。表一

擬開辦企業(yè)基本情況企業(yè)名稱XX市**區(qū)*****藥店經(jīng)濟(jì)性質(zhì)個(gè)體地址XX市**區(qū)***路***號(hào)底層之一郵編361000隸屬單位無電話0592-*******申辦者劉**聯(lián)系人張**電話********法定代表人王**職稱(資格)藥師從藥年限電話企業(yè)負(fù)責(zé)人李**職稱(資格)藥師從藥年限電話質(zhì)量負(fù)責(zé)人趙**職稱(資格)執(zhí)業(yè)藥師從藥年限電話藥品經(jīng)營范圍從業(yè)一總數(shù)藥學(xué)技術(shù)人員總數(shù)執(zhí)業(yè)藥師從業(yè)藥師副主任藥師以上主管藥師藥師藥士藥學(xué)中專以上學(xué)歷人員投資情況注冊(cè)資金萬元固定資產(chǎn)萬元流動(dòng)資金萬元設(shè)施設(shè)備營業(yè)場(chǎng)所倉庫面積(m2)其它驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)設(shè)備面積(m2)溫濕度調(diào)控設(shè)備總面積(m2)常溫庫(m2)陰涼庫(m2)冷庫(L)空調(diào)、電風(fēng)扇、除濕機(jī)冰箱160L

倉庫詳細(xì)地址企業(yè)自查評(píng)定表二營業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件）XX市XX區(qū)XX藥店平面布局圖總面積XX平方米，約品經(jīng)營區(qū)面積XX平方米,倉庫面積XX平方米經(jīng)營場(chǎng)所使用權(quán)證明詳見《XX市商事主體登記備案辦法》第二十四條產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件上應(yīng)寫“復(fù)印件與原件一致，原件在房東處保管”字樣并由法定代表人或被委托人簽名并寫日期。附件5：XX市XX區(qū)XX藥店全體人員情況表填報(bào)者：（簽章）注：申請(qǐng)人應(yīng)審核所提交的材料，并對(duì)其真實(shí)性負(fù)法律責(zé)任。藥店申請(qǐng)籌建時(shí)未曾申報(bào)的其他從業(yè)人員資料包括：身份證、畢業(yè)證、資格證、到職證明等（須交驗(yàn)收原件藥學(xué)技術(shù)人員聘書質(zhì)量管理文件目錄（包括制度、職責(zé)、程序三部分）注：僅須提交質(zhì)量管理文件目錄，實(shí)質(zhì)內(nèi)容待現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收時(shí)審查

XXX藥店主要設(shè)施、設(shè)備目錄注：申請(qǐng)人應(yīng)審核所提交的材料，并對(duì)其真實(shí)性負(fù)法律責(zé)任連鎖企業(yè)特許加盟店加盟協(xié)議書法人委托書及被委托人身份證復(fù)印件（非法定代表人親自辦理時(shí)提供）核發(fā)《藥品經(jīng)營許可證》

審查表企業(yè)名稱：

注冊(cè)地址：

經(jīng)營方式：

隸屬企業(yè)名稱：

組織審查部門：審查日期：年月日

XX市市場(chǎng)監(jiān)督管理局制企業(yè)名稱XX市XX區(qū)XX藥店郵編注冊(cè)地址XX市XX區(qū)**路**號(hào)之一電話經(jīng)濟(jì)性質(zhì)固定資產(chǎn)投資上年銷售萬元法定代表人職稱（資格）從事藥品經(jīng)營管理工作年限企業(yè)負(fù)責(zé)人職稱（資格）從事藥品經(jīng)營管理工作年限質(zhì)量負(fù)責(zé)人職稱（資格）從事藥品經(jīng)營管理工作年限駐店藥師職稱（資格）從事藥品經(jīng)營管理工作年限藥品經(jīng)營范圍中成藥、中藥飲片（配方除外）、化學(xué)藥制劑、抗生素、生化藥品、生物制品（除疫苗）、生物制品（除血液制品）經(jīng)營方式隸屬單位（或連鎖企業(yè)）從業(yè)人員情況總?cè)藬?shù)其中藥學(xué)技術(shù)人員總數(shù)副主任藥師以上執(zhí)（從）業(yè)藥師主管仲）藥師仲）藥師）仲）藥士其他設(shè)施設(shè)備營業(yè)場(chǎng)所倉庫面積（m2）是否實(shí)行微機(jī)管理面積(m2)溫濕度檢測(cè)、調(diào)控設(shè)備總面積（m2）常溫庫（m2）陰涼庫（m2）冷庫（L）

倉庫詳細(xì)地址現(xiàn)場(chǎng)檢查情況—般缺陷：主要缺陷：嚴(yán)重缺陷：