把知識(shí)裝進(jìn)大腦把垃圾打包帶走把知識(shí)裝進(jìn)大腦教師：閻雪yanxue4020@163.com綠谷201第二十二章

抗心律失常藥教師：閻雪第二十二章

抗心律失常藥心律失常（arrhythmia)

心肌細(xì)胞膜電位變化的異常導(dǎo)致心動(dòng)節(jié)律或頻率改變，發(fā)生心動(dòng)過(guò)速、過(guò)緩或心律不齊，統(tǒng)稱為心律失常。心律失常（arrhythmia)心律失常分類

緩慢型(<60次/分)竇性心動(dòng)過(guò)緩房室傳導(dǎo)阻滯治療藥物

阿托品異丙腎上腺素快速型(>100次/分）房性早搏陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速心房纖顫、心房撲動(dòng)室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速心室纖顫心律失常分類緩慢型(<60次/分)快速型(>100次/分）第一節(jié)

正常心肌電生理第一節(jié)

正常心肌電生理一、動(dòng)作電位5個(gè)時(shí)相MembranceK+ChannelcurrentsPumpExchangerK+Ca2+Na+Na+Ca2+100msOutside0mVNa+inside-90mV01234工作細(xì)胞動(dòng)作電位（快反應(yīng)非自律細(xì)胞）一、動(dòng)作電位5個(gè)時(shí)相MembranceK+PumpExcha非自律細(xì)胞自律細(xì)胞收縮性浦肯耶細(xì)胞竇房結(jié)房室結(jié)自律性二、心肌細(xì)胞的分類無(wú)自律性有興奮性有傳導(dǎo)性無(wú)收縮性有興奮性有傳導(dǎo)性心肌細(xì)胞心房肌心室肌快反應(yīng)細(xì)胞慢反應(yīng)細(xì)胞非自律細(xì)胞自律細(xì)胞收縮性浦肯耶細(xì)胞竇房結(jié)房室結(jié)自律性二、心肌快反應(yīng)自律細(xì)胞（浦肯野纖維）動(dòng)作電位MembranceK+ChannelcurrentsNa+Ca2+Outside0mVNa+inside-80mV01234Ca2+竇房結(jié)動(dòng)作電位慢反應(yīng)細(xì)胞動(dòng)作電位快反應(yīng)自律細(xì)胞MembranceK+Na+Ca2+Outsi三、影響心肌細(xì)胞傳導(dǎo)性的因素

靜息電位水平0相上升速度-100mv-75mv-50mv300600V/s0相上升速率傳導(dǎo)速度靜息電位水平負(fù)值膜反應(yīng)曲線三、影響心肌細(xì)胞傳導(dǎo)性的因素靜息電位水平0相上升速度-100四、有效不應(yīng)期ERP：在動(dòng)作電位時(shí)程中，從0相到3相有一段時(shí)期，心肌細(xì)胞對(duì)外界任何刺激全無(wú)反應(yīng)，或只有局部反應(yīng)，不能產(chǎn)生擴(kuò)布性興奮，引起動(dòng)作電位，這段時(shí)間為有效不應(yīng)期。

ERP/APD越大，較多沖動(dòng)落入ERP,不易發(fā)生快速型心律失常。APD:動(dòng)作電位時(shí)程ERP:有效不應(yīng)期ARP:絕對(duì)不應(yīng)期APD:

動(dòng)作電位0相至3相的時(shí)程。四、有效不應(yīng)期ERP：在動(dòng)作電位時(shí)程中，從0相到3相有一段時(shí)心律失常的發(fā)生機(jī)制

及抗心律失常藥物作用機(jī)制(一)沖動(dòng)形成異常－自律性增高(二)沖動(dòng)傳導(dǎo)異常－折返形成降低心肌自律性消除折返

心律失常的發(fā)生機(jī)制

及抗心律失常藥物作用機(jī)制(一)沖動(dòng)形成異(一)沖動(dòng)形成異常——自律性增高①自律機(jī)制改變：

4相自動(dòng)去極化速率↑閾電位水平下移或最大復(fù)極電位上移原因：電解質(zhì)紊亂、心肌缺血缺氧等；(一)沖動(dòng)形成異常——自律性增高①自律機(jī)制改變：②后除極：某些情況下，心肌細(xì)胞在一個(gè)動(dòng)作電位后繼0相除極后發(fā)生的除極。分為：

早后除極遲后除極發(fā)生在2相或3相中，由于Ca2+內(nèi)流增多發(fā)生在4相早期，由于Na+內(nèi)流所致②后除極：發(fā)生在2相或3相中，由于Ca2+內(nèi)流增多發(fā)生在4相藥物降低自律性抑制自律細(xì)胞4相Na+或Ca2+內(nèi)流，使4相除極減慢而降低自律性。促進(jìn)K+外流，增大最大復(fù)極電位，使膜電位與閾電位的距離加大而降低自律性。藥物降低自律性抑制自律細(xì)胞4相Na+或Ca2+內(nèi)流，使4相(二)沖動(dòng)傳導(dǎo)異?！鄯敌纬?/p>

折返激動(dòng)：指一個(gè)沖動(dòng)沿著環(huán)行通路傳導(dǎo)返回到其起源的部位，并可再次激動(dòng)原已興奮過(guò)的心肌而繼續(xù)向前傳播的現(xiàn)象。

病理?xiàng)l件下心肌細(xì)胞傳導(dǎo)功能障礙或相鄰心肌細(xì)胞有效不應(yīng)期的不一致，均易形成折返激動(dòng)。單個(gè)折返—早搏；連續(xù)折返—心動(dòng)過(guò)速、撲動(dòng)；多個(gè)微型折返—顫動(dòng)。(二)沖動(dòng)傳導(dǎo)異常——折返形成折返激動(dòng)：指一個(gè)沖動(dòng)沿著環(huán)16折返激動(dòng)（reentry）發(fā)生機(jī)制正常心肌單向傳導(dǎo)阻滯折返形成16折返激動(dòng)（reentry）發(fā)生機(jī)制正常心肌單向傳導(dǎo)阻滯折藥物消除折返

加快傳導(dǎo)：消除單向傳導(dǎo)阻滯。如苯妥英鈉、利多卡因促進(jìn)K+外流，增加靜息電位，使0相除極和傳導(dǎo)速率加快。

減慢傳導(dǎo)：變單向傳導(dǎo)阻滯為雙向傳導(dǎo)阻滯。如奎尼丁抑制Na+內(nèi)流，使0相除極和傳導(dǎo)速率減慢。

延長(zhǎng)或相對(duì)延長(zhǎng)有效不應(yīng)期：使沖動(dòng)落入有效不應(yīng)期而減少折返或使鄰近細(xì)胞不均一的ERP趨向均一。藥物消除折返加快傳導(dǎo)：消除單向傳導(dǎo)阻滯。如苯妥英鈉、利多Ⅰ類 鈉通道阻滯藥

ⅠA類適度阻鈉，且抑制K+外流

ⅠB類輕度阻鈉，促進(jìn)K+外流

ⅠC類重度阻鈉Ⅱ類 β－受體阻斷藥Ⅲ類延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程的藥物Ⅳ類鈣通道阻滯藥抗心律失常藥分類Ⅰ類 鈉通道阻滯藥抗心律失常藥分類常用抗心律失常藥Ⅰ類鈉通道阻滯藥常用抗心律失常藥Ⅰ類鈉通道阻滯藥ⅠA類鈉通道阻滯藥（1）適度阻滯鈉通道，抑制4相Na+內(nèi)流，降低自律性；降低0相上升速率，減慢傳導(dǎo)；不同程度地抑制心肌細(xì)胞膜K+和Ca2+的通透性，延長(zhǎng)復(fù)極過(guò)程（APD、ERP），有膜穩(wěn)定作用。（2）多屬?gòu)V譜抗心律失常藥，對(duì)室上性心律失常的療效較好。（3）藥物：奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺ⅠA類鈉通道阻滯藥（1）適度阻滯鈉通道，抑制4相Na+內(nèi)流，[體內(nèi)過(guò)程]1.起效迅速，作用持續(xù)6h。

2.心肌濃度比血內(nèi)濃度高10倍。

3.肝代謝產(chǎn)物仍有活性，主要經(jīng)腎排泄，酸化尿液可使藥物排泄增多?？岫。╭uinidine）[體內(nèi)過(guò)程]奎尼丁（quinidine）[藥理作用]l、降低自律性：減慢Na+內(nèi)流，使自律性降低。對(duì)心房肌和浦肯野纖維的作用較強(qiáng),從而抑制心房異位起搏點(diǎn)，對(duì)竇房結(jié)影響小。2、減慢傳導(dǎo)速度：可抑制0相Na+內(nèi)流，降低心房肌、心室肌和浦肯野纖維O相除極的速度和幅度，減慢傳導(dǎo)。使病理狀態(tài)下的單向傳導(dǎo)阻滯變?yōu)殡p向傳導(dǎo)阻滯，消除折返。[藥理作用]3、延長(zhǎng)APD和ERP：對(duì)鉀通道和鈣通道均有一定的抑制作用，抑制3期K＋外流和2相Ca2+內(nèi)流，延長(zhǎng)復(fù)極化過(guò)程，延長(zhǎng)APD和ERP，尤其是ERP。某些浦肯耶纖維病變時(shí)ERP縮短，造成臨近細(xì)胞復(fù)極不一致而形成折返?？岫】裳娱L(zhǎng)ERP使臨近細(xì)胞的ERP趨于一致消除折返。3、延長(zhǎng)APD和ERP：對(duì)鉀通道和鈣通道均有一定的抑制作用，4、抗膽堿作用和α受體阻斷作用使外周血管舒張,血壓下降而反射性興奮交感神經(jīng)。[臨床應(yīng)用]

廣譜抗心律失常藥。常用于治療房顫、房撲、室上性和室性心動(dòng)過(guò)速。不良反應(yīng)大，不作為首選藥物。4、抗膽堿作用和α受體阻斷作用[不良反應(yīng)]1、胃腸道反應(yīng)：腹瀉最常見(jiàn)。2、心血管反應(yīng)①低血壓：Ca2+內(nèi)流受阻使心肌收縮力減弱，阻斷α受體，擴(kuò)張血管，血壓下降。故不宜靜脈給藥.②心律失常：有效濃度內(nèi)即可減慢傳導(dǎo)，引起心動(dòng)過(guò)緩。中毒濃度可引起嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩或停搏，也可引起室性心動(dòng)過(guò)速或室顫。[不良反應(yīng)]3、栓塞4、金雞鈉反應(yīng)：久用可引起耳鳴，聽(tīng)力障礙，視力減退,神志不清、精神失常等反應(yīng)?？赏ㄟ^(guò)降低劑量減少其發(fā)生。5.其他:長(zhǎng)期用藥可引起血小板減少、出血等。目前提倡血壓監(jiān)測(cè)，心電圖監(jiān)測(cè)。3、栓塞[體內(nèi)過(guò)程]

口服吸收快而完全，靜注后即刻起效。[藥理作用]對(duì)心肌收縮力的抑制作用較奎尼丁弱，無(wú)明顯的阻斷抗膽堿能和阻斷受體作用，兼具有局麻作用。[臨床應(yīng)用]

對(duì)室性、室上性心律失常均有效，注射適用于利多卡因治療無(wú)效的室性心動(dòng)過(guò)速。普魯卡因胺（procainamide）[體內(nèi)過(guò)程]普魯卡因胺（procainamide）[不良反應(yīng)]較奎尼丁少且輕。1、過(guò)敏反應(yīng)：較常見(jiàn)，皮疹、藥熱，粒細(xì)胞減少。嚴(yán)重者可見(jiàn)“系統(tǒng)性紅斑狼瘡綜合征”。2、中毒劑量時(shí)，可致各種心律失常。3、靜注給藥，可致低血壓。[不良反應(yīng)]較奎尼丁少且輕。⑴輕度阻滯鈉通道，輕度抑制4相Na＋內(nèi)流及促進(jìn)K+外流，降低自律性，對(duì)傳導(dǎo)的影響較輕；促進(jìn)K+外流，縮短APD，相對(duì)延長(zhǎng)ERP，有膜穩(wěn)定作用或局麻作用。⑵多屬窄譜抗心律失常藥⑶主治室性心律失常⑷藥物：利多卡因、苯妥英鈉等ⅠB類鈉通道阻滯藥⑴輕度阻滯鈉通道，輕度抑制4相Na＋內(nèi)流及促進(jìn)K+外流，降低利多卡因（lidocaine）[體內(nèi)過(guò)程]1.首關(guān)效應(yīng)大，故不宜口服給藥，需靜脈滴注。2.消除與心輸出量和肝血流量有關(guān)，與β受體阻斷藥合用，對(duì)心衰或肝功不全者，應(yīng)注意劑量及靜滴速度。利多卡因（lidocaine）[體內(nèi)過(guò)程]

具有對(duì)心室肌高選擇性，對(duì)心房幾乎無(wú)作用。l、降低自律性:選擇性作用于心室內(nèi)浦肯野纖維，減少4相Na＋內(nèi)流，促進(jìn)K＋外流，降低自律性。升高心室肌閾電位。治療量對(duì)正常竇房結(jié)無(wú)明顯影響。2、縮短APD和相對(duì)延長(zhǎng)ERP：促進(jìn)K＋外流，使ERP/APD比值增加。[藥理作用]3、改變病變區(qū)傳導(dǎo)：治療量對(duì)正常心肌傳導(dǎo)無(wú)影響。在缺血區(qū)抑制0相Na＋內(nèi)流，減慢傳導(dǎo)，使單向阻滯轉(zhuǎn)為雙向阻滯，消除折返；對(duì)低血鉀或心肌細(xì)胞損傷時(shí)則促進(jìn)K＋外流，加快傳導(dǎo)，消除折返。具有對(duì)心室肌高選擇性，對(duì)心房幾乎無(wú)作用。[藥理作用]3對(duì)心房作用弱，主治室性快速型心律失常。防治急性心肌梗死伴發(fā)的室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速及室性纖顫的首選藥物，對(duì)強(qiáng)心苷中毒引起的室性心律失常療效肯定，對(duì)室上性心律失常療效差。[臨床應(yīng)用]對(duì)心房作用弱，主治室性快速型心律失常。[臨床應(yīng)用][不良反應(yīng)]

安全范圍廣，抗心律失常較安全藥物。1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭昏、眩暈、震顫、共濟(jì)失調(diào)、精神失常等。2.對(duì)原有傳導(dǎo)阻礙或心動(dòng)過(guò)緩者，偶見(jiàn)傳導(dǎo)阻滯或竇性停搏。相似的藥物還有：美西律、妥卡尼美西律：對(duì)利多卡因治療無(wú)效的患者，仍有效。妥卡尼：口服吸收完全。[不良反應(yīng)]苯妥英鈉（phenytoinsodium）[藥理作用]促進(jìn)K+外流，增加最大舒張電位，降低浦肯耶纖維自律性縮短房室結(jié)、浦肯耶纖維的APD,相對(duì)延長(zhǎng)ERP加快低鉀狀態(tài)時(shí)的0相上升速率，加速傳導(dǎo)，改善被強(qiáng)心苷抑制的房室傳導(dǎo)。苯妥英鈉（phenytoinsodium）[藥理作用][臨床應(yīng)用]

治療室性心律失常的效果優(yōu)于室上性心律失常，洋地黃類中毒引起的快速型室性心律失常首選，能改善被強(qiáng)心苷抑制的房室傳導(dǎo)。[不良反應(yīng)]靜注大劑量可引起低血壓、心動(dòng)過(guò)緩及房室傳導(dǎo)阻滯。[臨床應(yīng)用]（1）明顯阻滯鈉通道，顯著降低0相上升速率和幅度，減慢傳導(dǎo)的作用最明顯。（2）對(duì)室性心律失常作用較強(qiáng)。（3）藥物：普羅帕酮、氟卡尼等。ⅠC類鈉通道阻滯藥（1）明顯阻滯鈉通道，顯著降低0相上升速率ⅠC類鈉通道阻滯藥普羅帕酮(propafenone)[藥理作用]1、抑制Na+內(nèi)流，減慢浦肯野纖維和心肌細(xì)胞的傳導(dǎo)。2、提高心肌細(xì)胞閾電位、降低自律性。3、適度延長(zhǎng)ERP和APD。4、輕微的β受體阻滯和鈣通道阻滯作用。普羅帕酮(propafenone)[藥理作用][臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)]

適用于防止室性、室上性早搏和心動(dòng)過(guò)速。不良反應(yīng)主要有口干、頭暈、胃腸功能紊亂等，低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯和心功能不全。同類藥物還有：恩卡尼[臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)]常用抗心律失常藥Ⅱ類β受體阻斷藥常用抗心律失常藥Ⅱ類β受體阻斷藥Ⅱ類β受體阻斷藥(1)機(jī)制：阻斷心臟β受體，對(duì)抗兒茶酚胺對(duì)心臟的作用，降低竇房結(jié)和房室結(jié)和傳導(dǎo)組織的自律性，減慢傳導(dǎo)，延長(zhǎng)ERP、APD。(2)主治：房室結(jié)折返形成的心律失?；蚪桓猩窠?jīng)功能增強(qiáng)有關(guān)的心律失常(3)藥物：普萘洛爾、醋丁洛爾、阿替洛爾、美多洛爾、噻嗎洛爾等Ⅱ類β受體阻斷藥(1)機(jī)制：阻斷心臟β受體，對(duì)抗兒茶酚胺[藥理作用]1.降低自律性：阻斷竇房結(jié)β受體，防止交感活動(dòng)對(duì)竇房結(jié)4相除極和異位起搏的影響，降低自律性。對(duì)正常心率影響小，對(duì)運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)或竇房結(jié)功能異常而引起的心率加快作用明顯。2.減慢傳導(dǎo)速度：大劑量降低0相Na＋內(nèi)流，減慢浦肯野纖維、房室結(jié)的傳導(dǎo)性。3.明顯延長(zhǎng)房室結(jié)ERP。普萘洛爾（心得安propranolol）[藥理作用]普萘洛爾（心得安propranolol）治療室上性心律失常，對(duì)房顫、房撲、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速有效，尤其對(duì)交感神經(jīng)興奮或兒茶酚胺過(guò)多所致心動(dòng)過(guò)速療效更好。對(duì)室性心律失常也有效，竇性心動(dòng)過(guò)速的首選藥。[不良反應(yīng)]

可致竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯。誘發(fā)心力衰竭和哮喘、低血壓、精神壓抑、記憶力減退。糖尿病及肝功能不全患者慎用。[臨床應(yīng)用]治療室上性心律失常，對(duì)房顫、房撲、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速有常用抗心律失常藥Ⅲ類延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥常用抗心律失常藥Ⅲ類延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥Ⅲ類延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥物⑴機(jī)制：鉀通道阻滯藥，減少K＋外流，從而延長(zhǎng)心房肌和心室肌及傳導(dǎo)組織的APD和ERP。對(duì)自律性無(wú)明顯影響。⑵屬?gòu)V譜抗心律失常藥。⑶主治：房性和室性心律失常均有效。⑷藥物：胺碘酮、溴芐銨、索他洛爾等。Ⅲ類延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥物⑴機(jī)制：鉀通道阻滯藥，減少K＋外流，胺碘酮（amiodarone)[體內(nèi)過(guò)程]

口服吸收規(guī)則，起效慢，停藥后能維持相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間。[藥理作用]對(duì)心臟多種離子通道均有抑制作用，降低竇房結(jié)和浦肯野纖維的自律性和傳導(dǎo)性，顯著延長(zhǎng)房室結(jié)、心房肌、心室肌的ERP和APD，有利于消除折返。非競(jìng)爭(zhēng)性拮抗腎上腺素受體作用和擴(kuò)張血管平滑肌作用，可擴(kuò)張冠脈血管，增加冠脈流量，減少心肌耗氧量。胺碘酮（amiodarone)[體內(nèi)過(guò)程][臨床應(yīng)用]

廣譜抗心律失常藥，對(duì)心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、室上性心動(dòng)過(guò)速和室性心動(dòng)過(guò)速有效。也適用于冠心病并發(fā)的心律失常。[不良反應(yīng)]1、角膜棕黃色藥物顆粒沉著，停藥消失。2、甲亢或甲狀腺功能低下。3、偶爾出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎或肺纖維化。4、引起竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯及Q-T間期延長(zhǎng)。[臨床應(yīng)用]常用抗心律失常藥Ⅳ類鈣通道阻滯藥常用抗心律失常藥Ⅳ類鈣通道阻滯藥心肌活動(dòng)平滑肌張力神經(jīng)遞質(zhì)釋放腺體分泌電壓依賴性受體控制性Ca2+通道類型Ca2+參與慢反應(yīng)細(xì)胞動(dòng)作電位形成快反應(yīng)細(xì)胞2相緩慢復(fù)級(jí)心肌活動(dòng)平滑肌張力神經(jīng)遞質(zhì)釋放腺體分泌電壓依賴性受體控制性CIV類鈣通道阻滯藥阻滯心肌慢鈣通道，抑制胞外Ca2+內(nèi)流，減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)，消除房室結(jié)區(qū)的折返激動(dòng)。代表藥物：維拉帕米、地爾硫卓IV類鈣通道阻滯藥阻滯心肌慢鈣通道，抑制胞外Ca2+內(nèi)流，維拉帕米(verapamil)[藥理作用]

抑制Ca2+內(nèi)流，降低竇房結(jié)、房室結(jié)的自律性，減慢心率，減慢房室傳導(dǎo)速度，有利于消除折返，又能延長(zhǎng)APD和ERP?？蓽p少心房顫動(dòng)和撲動(dòng)的心室率，并可使部分患者轉(zhuǎn)為竇性節(jié)律。還能減弱心肌收縮力，擴(kuò)張血管，有緩和的降壓作用。維拉帕米(verapamil)[藥理作用][臨床應(yīng)用]

適用于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，特別對(duì)房室交界折返所致的心動(dòng)過(guò)速療效好。對(duì)伴有冠心病、高血壓的心律失常患者尤適用。[不良反應(yīng)]

一般常見(jiàn)胃腸道癥狀和中樞神經(jīng)癥狀。心衰、房室傳導(dǎo)阻滯、心源性休克、低血壓禁用。[臨床應(yīng)用]奎尼丁、普萘洛爾，維拉帕米為廣譜抗心律失常藥對(duì)室上性和室性均有效。普萘洛爾，維拉帕米主要對(duì)室上性心律失常效果較好。普萘洛爾對(duì)控制竇性心動(dòng)過(guò)速最有效。維拉帕米對(duì)室上性心動(dòng)過(guò)速效果更佳。普萘洛爾、維拉帕米兼有降壓和抗心絞痛作用，對(duì)合并這些疾病的患者更適用。快速型心律失常的藥物選用奎尼丁、普萘洛爾，維拉帕米為廣譜抗心律失常藥對(duì)室上性和室性均利多卡因、苯妥英鈉對(duì)室性心律失常有效，對(duì)洋地黃所致心律失常最有效。利多卡因?qū)κ倚孕穆墒СＪ走x。苯妥英鈉對(duì)洋地黃所致心律失常首選。快速型心律失常的藥物選用利多卡因、苯妥英鈉對(duì)室性心律失常有效，對(duì)洋地黃所致心律失常最把知識(shí)裝進(jìn)大腦把垃圾打包帶走把知識(shí)裝進(jìn)大腦把知識(shí)裝進(jìn)大腦把垃圾打包帶走把知識(shí)裝進(jìn)大腦教師：閻雪yanxue4020@163.com綠谷201第二十二章

抗心律失常藥教師：閻雪第二十二章

抗心律失常藥心律失常（arrhythmia)

心肌細(xì)胞膜電位變化的異常導(dǎo)致心動(dòng)節(jié)律或頻率改變，發(fā)生心動(dòng)過(guò)速、過(guò)緩或心律不齊，統(tǒng)稱為心律失常。心律失常（arrhythmia)心律失常分類

緩慢型(<60次/分)竇性心動(dòng)過(guò)緩房室傳導(dǎo)阻滯治療藥物

阿托品異丙腎上腺素快速型(>100次/分）房性早搏陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速心房纖顫、心房撲動(dòng)室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速心室纖顫心律失常分類緩慢型(<60次/分)快速型(>100次/分）第一節(jié)

正常心肌電生理第一節(jié)

正常心肌電生理一、動(dòng)作電位5個(gè)時(shí)相MembranceK+ChannelcurrentsPumpExchangerK+Ca2+Na+Na+Ca2+100msOutside0mVNa+inside-90mV01234工作細(xì)胞動(dòng)作電位（快反應(yīng)非自律細(xì)胞）一、動(dòng)作電位5個(gè)時(shí)相MembranceK+PumpExcha非自律細(xì)胞自律細(xì)胞收縮性浦肯耶細(xì)胞竇房結(jié)房室結(jié)自律性二、心肌細(xì)胞的分類無(wú)自律性有興奮性有傳導(dǎo)性無(wú)收縮性有興奮性有傳導(dǎo)性心肌細(xì)胞心房肌心室肌快反應(yīng)細(xì)胞慢反應(yīng)細(xì)胞非自律細(xì)胞自律細(xì)胞收縮性浦肯耶細(xì)胞竇房結(jié)房室結(jié)自律性二、心肌快反應(yīng)自律細(xì)胞（浦肯野纖維）動(dòng)作電位MembranceK+ChannelcurrentsNa+Ca2+Outside0mVNa+inside-80mV01234Ca2+竇房結(jié)動(dòng)作電位慢反應(yīng)細(xì)胞動(dòng)作電位快反應(yīng)自律細(xì)胞MembranceK+Na+Ca2+Outsi三、影響心肌細(xì)胞傳導(dǎo)性的因素

靜息電位水平0相上升速度-100mv-75mv-50mv300600V/s0相上升速率傳導(dǎo)速度靜息電位水平負(fù)值膜反應(yīng)曲線三、影響心肌細(xì)胞傳導(dǎo)性的因素靜息電位水平0相上升速度-100四、有效不應(yīng)期ERP：在動(dòng)作電位時(shí)程中，從0相到3相有一段時(shí)期，心肌細(xì)胞對(duì)外界任何刺激全無(wú)反應(yīng)，或只有局部反應(yīng)，不能產(chǎn)生擴(kuò)布性興奮，引起動(dòng)作電位，這段時(shí)間為有效不應(yīng)期。

ERP/APD越大，較多沖動(dòng)落入ERP,不易發(fā)生快速型心律失常。APD:動(dòng)作電位時(shí)程ERP:有效不應(yīng)期ARP:絕對(duì)不應(yīng)期APD:

動(dòng)作電位0相至3相的時(shí)程。四、有效不應(yīng)期ERP：在動(dòng)作電位時(shí)程中，從0相到3相有一段時(shí)心律失常的發(fā)生機(jī)制

及抗心律失常藥物作用機(jī)制(一)沖動(dòng)形成異常－自律性增高(二)沖動(dòng)傳導(dǎo)異常－折返形成降低心肌自律性消除折返

心律失常的發(fā)生機(jī)制

及抗心律失常藥物作用機(jī)制(一)沖動(dòng)形成異(一)沖動(dòng)形成異?！月尚栽龈撷僮月蓹C(jī)制改變：

4相自動(dòng)去極化速率↑閾電位水平下移或最大復(fù)極電位上移原因：電解質(zhì)紊亂、心肌缺血缺氧等；(一)沖動(dòng)形成異常——自律性增高①自律機(jī)制改變：②后除極：某些情況下，心肌細(xì)胞在一個(gè)動(dòng)作電位后繼0相除極后發(fā)生的除極。分為：

早后除極遲后除極發(fā)生在2相或3相中，由于Ca2+內(nèi)流增多發(fā)生在4相早期，由于Na+內(nèi)流所致②后除極：發(fā)生在2相或3相中，由于Ca2+內(nèi)流增多發(fā)生在4相藥物降低自律性抑制自律細(xì)胞4相Na+或Ca2+內(nèi)流，使4相除極減慢而降低自律性。促進(jìn)K+外流，增大最大復(fù)極電位，使膜電位與閾電位的距離加大而降低自律性。藥物降低自律性抑制自律細(xì)胞4相Na+或Ca2+內(nèi)流，使4相(二)沖動(dòng)傳導(dǎo)異?！鄯敌纬?/p>

折返激動(dòng)：指一個(gè)沖動(dòng)沿著環(huán)行通路傳導(dǎo)返回到其起源的部位，并可再次激動(dòng)原已興奮過(guò)的心肌而繼續(xù)向前傳播的現(xiàn)象。

病理?xiàng)l件下心肌細(xì)胞傳導(dǎo)功能障礙或相鄰心肌細(xì)胞有效不應(yīng)期的不一致，均易形成折返激動(dòng)。單個(gè)折返—早搏；連續(xù)折返—心動(dòng)過(guò)速、撲動(dòng)；多個(gè)微型折返—顫動(dòng)。(二)沖動(dòng)傳導(dǎo)異?！鄯敌纬烧鄯导?dòng)：指一個(gè)沖動(dòng)沿著環(huán)70折返激動(dòng)（reentry）發(fā)生機(jī)制正常心肌單向傳導(dǎo)阻滯折返形成16折返激動(dòng)（reentry）發(fā)生機(jī)制正常心肌單向傳導(dǎo)阻滯折藥物消除折返

加快傳導(dǎo)：消除單向傳導(dǎo)阻滯。如苯妥英鈉、利多卡因促進(jìn)K+外流，增加靜息電位，使0相除極和傳導(dǎo)速率加快。

減慢傳導(dǎo)：變單向傳導(dǎo)阻滯為雙向傳導(dǎo)阻滯。如奎尼丁抑制Na+內(nèi)流，使0相除極和傳導(dǎo)速率減慢。

延長(zhǎng)或相對(duì)延長(zhǎng)有效不應(yīng)期：使沖動(dòng)落入有效不應(yīng)期而減少折返或使鄰近細(xì)胞不均一的ERP趨向均一。藥物消除折返加快傳導(dǎo)：消除單向傳導(dǎo)阻滯。如苯妥英鈉、利多Ⅰ類 鈉通道阻滯藥

ⅠA類適度阻鈉，且抑制K+外流

ⅠB類輕度阻鈉，促進(jìn)K+外流

ⅠC類重度阻鈉Ⅱ類 β－受體阻斷藥Ⅲ類延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程的藥物Ⅳ類鈣通道阻滯藥抗心律失常藥分類Ⅰ類 鈉通道阻滯藥抗心律失常藥分類常用抗心律失常藥Ⅰ類鈉通道阻滯藥常用抗心律失常藥Ⅰ類鈉通道阻滯藥ⅠA類鈉通道阻滯藥（1）適度阻滯鈉通道，抑制4相Na+內(nèi)流，降低自律性；降低0相上升速率，減慢傳導(dǎo)；不同程度地抑制心肌細(xì)胞膜K+和Ca2+的通透性，延長(zhǎng)復(fù)極過(guò)程（APD、ERP），有膜穩(wěn)定作用。（2）多屬?gòu)V譜抗心律失常藥，對(duì)室上性心律失常的療效較好。（3）藥物：奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺ⅠA類鈉通道阻滯藥（1）適度阻滯鈉通道，抑制4相Na+內(nèi)流，[體內(nèi)過(guò)程]1.起效迅速，作用持續(xù)6h。

2.心肌濃度比血內(nèi)濃度高10倍。

3.肝代謝產(chǎn)物仍有活性，主要經(jīng)腎排泄，酸化尿液可使藥物排泄增多。奎尼?。╭uinidine）[體內(nèi)過(guò)程]奎尼丁（quinidine）[藥理作用]l、降低自律性：減慢Na+內(nèi)流，使自律性降低。對(duì)心房肌和浦肯野纖維的作用較強(qiáng),從而抑制心房異位起搏點(diǎn)，對(duì)竇房結(jié)影響小。2、減慢傳導(dǎo)速度：可抑制0相Na+內(nèi)流，降低心房肌、心室肌和浦肯野纖維O相除極的速度和幅度，減慢傳導(dǎo)。使病理狀態(tài)下的單向傳導(dǎo)阻滯變?yōu)殡p向傳導(dǎo)阻滯，消除折返。[藥理作用]3、延長(zhǎng)APD和ERP：對(duì)鉀通道和鈣通道均有一定的抑制作用，抑制3期K＋外流和2相Ca2+內(nèi)流，延長(zhǎng)復(fù)極化過(guò)程，延長(zhǎng)APD和ERP，尤其是ERP。某些浦肯耶纖維病變時(shí)ERP縮短，造成臨近細(xì)胞復(fù)極不一致而形成折返?？岫】裳娱L(zhǎng)ERP使臨近細(xì)胞的ERP趨于一致消除折返。3、延長(zhǎng)APD和ERP：對(duì)鉀通道和鈣通道均有一定的抑制作用，4、抗膽堿作用和α受體阻斷作用使外周血管舒張,血壓下降而反射性興奮交感神經(jīng)。[臨床應(yīng)用]

廣譜抗心律失常藥。常用于治療房顫、房撲、室上性和室性心動(dòng)過(guò)速。不良反應(yīng)大，不作為首選藥物。4、抗膽堿作用和α受體阻斷作用[不良反應(yīng)]1、胃腸道反應(yīng)：腹瀉最常見(jiàn)。2、心血管反應(yīng)①低血壓：Ca2+內(nèi)流受阻使心肌收縮力減弱，阻斷α受體，擴(kuò)張血管，血壓下降。故不宜靜脈給藥.②心律失常：有效濃度內(nèi)即可減慢傳導(dǎo)，引起心動(dòng)過(guò)緩。中毒濃度可引起嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩或停搏，也可引起室性心動(dòng)過(guò)速或室顫。[不良反應(yīng)]3、栓塞4、金雞鈉反應(yīng)：久用可引起耳鳴，聽(tīng)力障礙，視力減退,神志不清、精神失常等反應(yīng)?？赏ㄟ^(guò)降低劑量減少其發(fā)生。5.其他:長(zhǎng)期用藥可引起血小板減少、出血等。目前提倡血壓監(jiān)測(cè)，心電圖監(jiān)測(cè)。3、栓塞[體內(nèi)過(guò)程]

口服吸收快而完全，靜注后即刻起效。[藥理作用]對(duì)心肌收縮力的抑制作用較奎尼丁弱，無(wú)明顯的阻斷抗膽堿能和阻斷受體作用，兼具有局麻作用。[臨床應(yīng)用]

對(duì)室性、室上性心律失常均有效，注射適用于利多卡因治療無(wú)效的室性心動(dòng)過(guò)速。普魯卡因胺（procainamide）[體內(nèi)過(guò)程]普魯卡因胺（procainamide）[不良反應(yīng)]較奎尼丁少且輕。1、過(guò)敏反應(yīng)：較常見(jiàn)，皮疹、藥熱，粒細(xì)胞減少。嚴(yán)重者可見(jiàn)“系統(tǒng)性紅斑狼瘡綜合征”。2、中毒劑量時(shí)，可致各種心律失常。3、靜注給藥，可致低血壓。[不良反應(yīng)]較奎尼丁少且輕。⑴輕度阻滯鈉通道，輕度抑制4相Na＋內(nèi)流及促進(jìn)K+外流，降低自律性，對(duì)傳導(dǎo)的影響較輕；促進(jìn)K+外流，縮短APD，相對(duì)延長(zhǎng)ERP，有膜穩(wěn)定作用或局麻作用。⑵多屬窄譜抗心律失常藥⑶主治室性心律失常⑷藥物：利多卡因、苯妥英鈉等ⅠB類鈉通道阻滯藥⑴輕度阻滯鈉通道，輕度抑制4相Na＋內(nèi)流及促進(jìn)K+外流，降低利多卡因（lidocaine）[體內(nèi)過(guò)程]1.首關(guān)效應(yīng)大，故不宜口服給藥，需靜脈滴注。2.消除與心輸出量和肝血流量有關(guān)，與β受體阻斷藥合用，對(duì)心衰或肝功不全者，應(yīng)注意劑量及靜滴速度。利多卡因（lidocaine）[體內(nèi)過(guò)程]

具有對(duì)心室肌高選擇性，對(duì)心房幾乎無(wú)作用。l、降低自律性:選擇性作用于心室內(nèi)浦肯野纖維，減少4相Na＋內(nèi)流，促進(jìn)K＋外流，降低自律性。升高心室肌閾電位。治療量對(duì)正常竇房結(jié)無(wú)明顯影響。2、縮短APD和相對(duì)延長(zhǎng)ERP：促進(jìn)K＋外流，使ERP/APD比值增加。[藥理作用]3、改變病變區(qū)傳導(dǎo)：治療量對(duì)正常心肌傳導(dǎo)無(wú)影響。在缺血區(qū)抑制0相Na＋內(nèi)流，減慢傳導(dǎo)，使單向阻滯轉(zhuǎn)為雙向阻滯，消除折返；對(duì)低血鉀或心肌細(xì)胞損傷時(shí)則促進(jìn)K＋外流，加快傳導(dǎo)，消除折返。具有對(duì)心室肌高選擇性，對(duì)心房幾乎無(wú)作用。[藥理作用]3對(duì)心房作用弱，主治室性快速型心律失常。防治急性心肌梗死伴發(fā)的室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速及室性纖顫的首選藥物，對(duì)強(qiáng)心苷中毒引起的室性心律失常療效肯定，對(duì)室上性心律失常療效差。[臨床應(yīng)用]對(duì)心房作用弱，主治室性快速型心律失常。[臨床應(yīng)用][不良反應(yīng)]

安全范圍廣，抗心律失常較安全藥物。1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭昏、眩暈、震顫、共濟(jì)失調(diào)、精神失常等。2.對(duì)原有傳導(dǎo)阻礙或心動(dòng)過(guò)緩者，偶見(jiàn)傳導(dǎo)阻滯或竇性停搏。相似的藥物還有：美西律、妥卡尼美西律：對(duì)利多卡因治療無(wú)效的患者，仍有效。妥卡尼：口服吸收完全。[不良反應(yīng)]苯妥英鈉（phenytoinsodium）[藥理作用]促進(jìn)K+外流，增加最大舒張電位，降低浦肯耶纖維自律性縮短房室結(jié)、浦肯耶纖維的APD,相對(duì)延長(zhǎng)ERP加快低鉀狀態(tài)時(shí)的0相上升速率，加速傳導(dǎo)，改善被強(qiáng)心苷抑制的房室傳導(dǎo)。苯妥英鈉（phenytoinsodium）[藥理作用][臨床應(yīng)用]

治療室性心律失常的效果優(yōu)于室上性心律失常，洋地黃類中毒引起的快速型室性心律失常首選，能改善被強(qiáng)心苷抑制的房室傳導(dǎo)。[不良反應(yīng)]靜注大劑量可引起低血壓、心動(dòng)過(guò)緩及房室傳導(dǎo)阻滯。[臨床應(yīng)用]（1）明顯阻滯鈉通道，顯著降低0相上升速率和幅度，減慢傳導(dǎo)的作用最明顯。（2）對(duì)室性心律失常作用較強(qiáng)。（3）藥物：普羅帕酮、氟卡尼等。ⅠC類鈉通道阻滯藥（1）明顯阻滯鈉通道，顯著降低0相上升速率ⅠC類鈉通道阻滯藥普羅帕酮(propafenone)[藥理作用]1、抑制Na+內(nèi)流，減慢浦肯野纖維和心肌細(xì)胞的傳導(dǎo)。2、提高心肌細(xì)胞閾電位、降低自律性。3、適度延長(zhǎng)ERP和APD。4、輕微的β受體阻滯和鈣通道阻滯作用。普羅帕酮(propafenone)[藥理作用][臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)]

適用于防止室性、室上性早搏和心動(dòng)過(guò)速。不良反應(yīng)主要有口干、頭暈、胃腸功能紊亂等，低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯和心功能不全。同類藥物還有：恩卡尼[臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)]常用抗心律失常藥Ⅱ類β受體阻斷藥常用抗心律失常藥Ⅱ類β受體阻斷藥Ⅱ類β受體阻斷藥(1)機(jī)制：阻斷心臟β受體，對(duì)抗兒茶酚胺對(duì)心臟的作用，降低竇房結(jié)和房室結(jié)和傳導(dǎo)組織的自律性，減慢傳導(dǎo)，延長(zhǎng)ERP、APD。(2)主治：房室結(jié)折返形成的心律失?；蚪桓猩窠?jīng)功能增強(qiáng)有關(guān)的心律失常(3)藥物：普萘洛爾、醋丁洛爾、阿替洛爾、美多洛爾、噻嗎洛爾等Ⅱ類β受體阻斷藥(1)機(jī)制：阻斷心臟β受體，對(duì)抗兒茶酚胺[藥理作用]1.降低自律性：阻斷竇房結(jié)β受體，防止交感活動(dòng)對(duì)竇房結(jié)4相除極和異位起搏的影響，降低自律性。對(duì)正常心率影響小，對(duì)運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)或竇房結(jié)功能異常而引起的心率加快作用明顯。2.減慢傳導(dǎo)速度：大劑量降低0相Na＋內(nèi)流，減慢浦肯野纖維、房室結(jié)的傳導(dǎo)性。3.明顯延長(zhǎng)房室結(jié)ERP。普萘洛爾（心得安propranolol）[藥理作用]普萘洛爾（心得安propranolol）治療室上性心律失常，對(duì)房顫、房撲、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速有效，尤其對(duì)交感神經(jīng)興奮或兒茶酚胺過(guò)多所致心動(dòng)過(guò)速療效更好。對(duì)室性心律失常也有效，竇性心動(dòng)過(guò)速的首選藥。[不良反應(yīng)]

可致竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯。誘發(fā)心力衰竭和哮喘、低血壓、精神壓抑、記憶力減退。糖尿病及肝功能不全患者慎用。[臨床應(yīng)用