兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(2021年版)肺炎支原體(Mycoplasmapneumoniae,MP)是兒童社區(qū)獲得性肺炎(Community—acquiredpneumonia,CAP)的重要病原之一，肺炎支原體肺炎(Mycoplasmapneumoniaepneumonia,MPP)占住院兒童CAP的10%?40%［1,2］，是兒科醫(yī)師廣泛關(guān)注的臨床問題。近年來，兒童MPP呈現(xiàn)不少新的特點，有關(guān)MPP的診斷、抗菌藥物的選擇和療程、激素使用等諸多問題亟須標(biāo)準(zhǔn)。為此，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組和?中華實用兒科臨床雜志?組織專家經(jīng)過充分討論，對兒童MPP的診治形成了如下共識，供臨床醫(yī)師參考。1病原及發(fā)病機(jī)制MP屬于柔膜體綱，支原體屬，革蘭染色陰性，難以用光學(xué)顯微鏡觀察，電鏡下觀察由3層膜結(jié)構(gòu)組成，內(nèi)外層為蛋白質(zhì)及多糖，中層為含膽固醇的脂質(zhì)成分，形態(tài)結(jié)構(gòu)不對稱，一端細(xì)胞膜向外延伸形成黏附細(xì)胞器，黏附于呼吸道上皮。MP直徑為2?5|im，是最小的原核致病微生物，缺乏細(xì)胞壁，故對作用于細(xì)胞壁的抗菌藥物固有耐藥。MP感染致病機(jī)制復(fù)雜，可能與以下因素有關(guān)：⑴MP侵入呼吸道后，借滑行運動定位于纖毛之間，通過黏附細(xì)胞器上的P1黏附素等黏附于上皮細(xì)胞外表，抵抗黏膜纖毛的去除和吞噬細(xì)胞的吞噬；(2)MP黏附于宿主細(xì)胞后其合成的過氧化氫可引起呼吸道上皮細(xì)胞的氧化應(yīng)激反響，并分泌社區(qū)獲得性肺炎呼吸窘迫綜合征(CARDS)毒素等對呼吸道上皮造成損傷；⑶MP感染除引起呼吸系統(tǒng)病癥外，同時也能引起其他系統(tǒng)的表現(xiàn)，提示免疫因素包括固有免疫及適應(yīng)性免疫的多個環(huán)節(jié)在MP感染的致病中起重要的作用［3］。2流行病學(xué)MP是兒童急性呼吸道感染的重要病原體，廣泛存在于全球范圍，從密切接觸的親屬及社區(qū)開始流行，容易在幼兒園、學(xué)校等人員密集的環(huán)境中發(fā)生。經(jīng)飛沫和直接接觸傳播，潛伏期1?3周，潛伏期內(nèi)至病癥緩解數(shù)周均有傳染性。每3?7年出現(xiàn)地區(qū)周期性流行，流行時間可長達(dá)1年，流行年份的發(fā)病率可到達(dá)非流行年份的數(shù)倍［4,5］。MP感染可發(fā)生在任何季節(jié)，不同地區(qū)的流行季節(jié)有差異，我國北方地區(qū)秋冬季多見［6］，南方地區(qū)那么是夏秋季節(jié)高發(fā)［7］。蘇州和杭州地區(qū)的研究均發(fā)現(xiàn)，MP檢出率與月平均溫度呈正相關(guān)，與其他氣象因素關(guān)系不大［8,9］。MPP好發(fā)于學(xué)齡期兒童，近年來5歲以下兒童MPP的報道有增多［10］。值得注意的是，MP進(jìn)入體內(nèi)不一定均會出現(xiàn)感染病癥，有報道采用實時熒光定量聚合酶鏈反響(RT-PCR)檢測無呼吸道感染病癥的兒童，發(fā)現(xiàn)MP攜帶率為21.2%［11］。3臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)起病可急可緩，以發(fā)熱和咳嗽為主要表現(xiàn)。中高度發(fā)熱多見，也可低熱或無熱。局部患兒發(fā)熱時伴畏寒、頭痛、胸痛、胸悶等病癥。病初大多呈陣發(fā)性干咳，少數(shù)有黏痰，偶有痰中帶血絲，咳嗽會逐漸加劇，個別患兒可出現(xiàn)百日咳樣痙咳，病程可持續(xù)2周甚至更長。多數(shù)患兒精神狀況良好，多無氣促和呼吸困難，而嬰幼兒病癥相對較重，可出現(xiàn)喘息或呼吸困難。年長兒肺部濕啰音出現(xiàn)相對較晚，可有肺部實變體征。MPP重癥病例可合并胸腔積液和肺不張，也可發(fā)生縱隔積氣和氣胸［12］、壞死性肺炎等［13］。少數(shù)患兒表現(xiàn)危重，開展迅速，可出現(xiàn)呼吸窘迫，甚至需要呼吸支持或體外膜肺支持，可導(dǎo)致死亡［14,15］。其他系統(tǒng)表現(xiàn)大約25%的MPP患兒有其他系統(tǒng)表現(xiàn)［16］,包括皮膚、黏膜系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等。常發(fā)生在起病2d至數(shù)周，也有一些患兒肺外表現(xiàn)明顯而呼吸道病癥輕微。有報道，對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的MP感染更易有其他系統(tǒng)表現(xiàn)［17］。皮膚、黏膜損傷常見，皮膚受累的程度不一、表現(xiàn)多樣，斑丘疹多見，重者表現(xiàn)為斯-瓊綜合征(Stevens—Johnsonsyndrome)［18］；黏膜損傷通常累及口腔、結(jié)膜和泌尿道，可表現(xiàn)為水泡、糜爛和潰瘍。心血管系統(tǒng)受累亦較常見，多為心肌損害［19］，也可引起心內(nèi)膜炎及心包炎、血管炎，可出現(xiàn)胸悶、頭暈、心悸、面色蒼白、出冷汗等病癥。血液系統(tǒng)以自身免疫性溶血性貧血常見，其他還有血小板減少性紫瘢及單核細(xì)胞增多癥、噬血細(xì)胞綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血等。MP感染還可導(dǎo)致肺、腦、脾臟等器官及外周動脈的栓塞。神經(jīng)系統(tǒng)可有吉蘭-巴雷綜合征(Guillain—BarrQsyndrome)［20］、腦炎、腦膜炎、腦脊髓膜炎和梗阻性腦積水等表現(xiàn)。消化系統(tǒng)受累可引起肝大和肝功能障礙，少數(shù)患兒表現(xiàn)為胰腺炎。其他尚有腎小球腎炎和IgA腎病、中耳炎、突發(fā)性耳聾、結(jié)膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、關(guān)節(jié)炎及橫紋肌溶解等。3.3難治性肺炎支原體肺炎(RefractoryMycoplasmapneumoniaepneumonia，RMPP)臨床表現(xiàn)RMPP尚無明確的定義，目前普遍接受的是指MPP經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7d及以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)加重者，可考慮為RMPP［21,22］。RMPP年長兒多見，病情較重，發(fā)熱時間及住院時間長，常表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、劇烈咳嗽、呼吸困難等，胸部影像學(xué)進(jìn)行性加重，表現(xiàn)為肺部病灶范圍擴(kuò)大、密度增高、胸腔積液，甚至有壞死性肺炎和肺膿腫［23,24］。RMPP容易累及其他系統(tǒng)，甚至引起多器官功能障礙。4影像學(xué)表現(xiàn)MPP的早期肺部體征往往不明顯，因此，臨床上如疑心MPP，應(yīng)及時行胸部X線檢查。單靠胸部X線很難將MPP與其他病原菌肺炎相鑒別，可表現(xiàn)以下4種類型［25,26］：(1)與小葉性肺炎相似的點狀或小斑片狀浸潤影；(2)與病毒性肺炎類似的間質(zhì)性改變；(3)與細(xì)菌性肺炎相似的節(jié)段性或大葉性實質(zhì)浸潤影；(4)單純的肺門淋巴結(jié)腫大型。嬰幼兒多表現(xiàn)為間質(zhì)病變或散在斑片狀陰影，年長兒那么以肺實變及胸腔積液多見。胸部CT檢查較普通胸片可提供更多的診斷信息，同時有助于與肺結(jié)核等其他肺部疾病相鑒別，但需要嚴(yán)格掌握CT檢查的適應(yīng)證［22］。MPP的CT影像可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或小斑片狀影、磨玻璃影、支氣管壁增厚、馬賽克征、樹芽征、支氣管充氣征、支氣管擴(kuò)張、淋巴結(jié)大、胸腔積液等［27,28］。局部MPP可表現(xiàn)為壞死性肺炎［13,29］。肺實變較間質(zhì)病變吸收慢，合并混合感染時吸收亦慢。一般在4周時大局部吸收，8周時完全吸收；也有病癥消失1年后胸部X線才完全恢復(fù)的報道［26］。5實驗室診斷5.1病原學(xué)診斷5.1.1別離培養(yǎng)從肺炎患兒咽喉、鼻咽部、胸水或體液中別離出MP是診斷MP感染的可靠標(biāo)準(zhǔn)，但常規(guī)培養(yǎng)需10?14d甚至更長時間，對臨床早期診斷的意義不大，常用于回憶性診斷和研究?？焖倥囵B(yǎng)敏感性和特異性均不高，價值有限。5.1.2血清學(xué)診斷目前診斷MP感染的血清學(xué)方法包括特異性試驗和非特異性試驗，前者常用的有明膠顆粒凝集試驗(PA)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)等。PA檢測的是IgM和IgG的混合抗體，單次MP抗體滴度＞1:160可作為診斷MP近期感染或急性感染的參考?；謴?fù)期和急性期MP抗體滴度呈4倍或4倍以上增高或減低時，可確診為MP感染［22］。ELISA可分別檢測IgM、IgG，單次測定MP-IgM陽性對診斷MP的近期感染有價值，恢復(fù)期和急性期MP-IgM或IgG抗體滴度呈4倍或4倍以上增高或減低時，同樣可確診為MP感染［30］。冷凝集試驗(CA)屬于非特異性診斷，MP感染時陽性率僅為50%左右，腺病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒等感染也可誘導(dǎo)血清冷凝集素的產(chǎn)生，故僅作為MP感染的參考。MP-IgM抗體盡管是感染以后出現(xiàn)的早期抗體，但一般感染后4?5d才出現(xiàn)，持續(xù)1?3個月甚至更長，嬰幼兒由于免疫功能不完善、產(chǎn)生抗體的能力較低，可能出現(xiàn)假陰性或低滴度的抗體，因此評價結(jié)果時需要結(jié)合患兒的病程及年齡綜合考慮。此外還要注意目前市場上各種抗體檢測試劑盒生產(chǎn)廠家和檢測方法不同，判斷的陽性結(jié)果值有所差異。5.1.3核酸診斷核酸診斷技術(shù)特異性強、敏感、快速，可用于早期診斷［31,32］。目前實驗室常用的方法有RT-PCR技術(shù)，環(huán)介導(dǎo)的等溫擴(kuò)增(LAMP)技術(shù)，RNA恒溫擴(kuò)增實時熒光檢測(SAT技術(shù)等°RT-PCR可以定性定量分析，LAMP技術(shù)需要采用的恒溫條件易實現(xiàn)，并能滿足基層和現(xiàn)場調(diào)查的需要，SAT能反映MP在人體內(nèi)的生存情況，為疾病分期提供參考。核酸擴(kuò)增診斷技術(shù)不受年齡、產(chǎn)生抗體的能力、病程早晚及用藥等因素的影響，在MP感染早期的檢出率最高，但要與MP感染后的攜帶狀態(tài)區(qū)別，有研究顯示，MP感染后1個月時其DNA的檢出率仍然高達(dá)50%，MP-DNA持續(xù)攜帶的中位數(shù)時間為7周，個別長達(dá)7個月之久［33］。研究顯示核酸和血清學(xué)2種方法的聯(lián)合檢測可以提高檢出率［34］，因此，建議有條件的單位開展聯(lián)合檢測。5.2血氧飽和度測定低氧血癥是肺炎死亡的危險因素，因此在有條件的單位，對MPP患兒應(yīng)監(jiān)測動脈血氧飽和度。經(jīng)皮血氧飽和度測定提供了非侵入性檢測動脈血氧飽和度的手段，動脈血氣分析那么有助于判斷呼吸衰竭類型、程度及血液酸堿失衡，可根據(jù)病情進(jìn)行選擇。5.3其他相關(guān)檢查5.3.1外周血細(xì)胞計數(shù)白細(xì)胞(WBC)計數(shù)多正常，重癥患兒的WBC計數(shù)可＞10x109/L或＜4x109/L。局部患兒出現(xiàn)血小板增多。C反響蛋白(CRP)CRP是急性時相炎癥指標(biāo)，有報道RMPP或重癥MPP患兒多明顯升高［35］。血清學(xué)檢查RMPP或重癥MPP患兒血清乳酸脫氫酶(LDH)多明顯升高，可作為給予全身糖皮質(zhì)激素治療的參考指標(biāo)［36,37］。少數(shù)患兒的Coombs'試驗陽性，D二聚體檢測那么有助于判斷是否存在高凝狀態(tài)。血清降鈣素原(PCT)濃度不能用以區(qū)分MP和非MP病原［38］。6診斷和鑒別診斷臨床上有肺炎的表現(xiàn)和/或影像學(xué)改變，結(jié)合MP病原學(xué)檢查即可診斷為MPP。MPP需要與細(xì)菌性肺炎、肺結(jié)核、支氣管異物、肺炎衣原體肺炎、病毒性肺炎等疾病鑒別。值得注意的是，局部MPP可以混合細(xì)菌和病毒性感染。7治療7.1治療原那么MPP一般治療和對癥治療同兒童CAP［22,39］。普通MPP采用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療，對于RMPP耐大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物者，可以考慮其他抗菌藥物。對RMPP和重癥MPP，可能需要加用糖皮質(zhì)激素及支氣管鏡治療。7.2抗MP治療7.2.1大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物為目前治療兒童MPP的首選抗菌藥物。該類藥物與MP核糖體50S亞基的23S核糖體的特殊靶位及某種核糖體的蛋白質(zhì)結(jié)合，阻斷轉(zhuǎn)肽酶作用，干擾mRNA位移，從而選擇性抑制MP蛋白質(zhì)的合成。包括第1代紅霉素；第2代阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素；第3代酮內(nèi)酯類如泰利霉素(telithromycin)、塞紅霉素(cethromycin)等，用于MP治療的主要是第1代和第2代大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，第3代尚未用于兒童MP治療。阿奇霉素每日僅需1次用藥，使用天數(shù)較少，生物利用度高以及細(xì)胞內(nèi)濃度高，依從性和耐受性均較高，已成為治療首選［10］。阿奇霉素用法：10mg/(kg?d)，qd，輕癥3d為1個療程，重癥可連用5?7d，4d后可重復(fù)第2個療程，但對嬰兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑的使用要慎重［22］。紅霉素用法：10?15mg/(kg-次)，q12h，療程10?14d，個別嚴(yán)重者可適當(dāng)延長。停藥依據(jù)臨床病癥、影像學(xué)表現(xiàn)以及炎性指標(biāo)決定，不宜以肺部實變完全吸收和抗體陰性或MP-DNA轉(zhuǎn)陰作為停藥指征。7.2.2非大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物近年來，MP對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的耐藥問題受到關(guān)注。體內(nèi)外研究顯示，四環(huán)素類、氟喹諾酮類、仍然保持著對MP的強大抑菌活性與臨床療效。四環(huán)素類抗菌藥物作用于MP核糖體30S亞基，抑制蛋白質(zhì)合成的肽鏈延長。該類藥物包括多西環(huán)素、米諾環(huán)素(美滿霉素)［40］、替加環(huán)素等，因可能使牙齒發(fā)黃或牙釉質(zhì)發(fā)育不良等不良反響，應(yīng)用于8歲以上患兒。喹諾酮類抗生素與MP的DNA解旋酶和拓?fù)洚悩?gòu)酶W發(fā)生交替作用，干擾和抑制蛋白質(zhì)合成，對MP有抑制作用。本藥可能對骨骼發(fā)育產(chǎn)生不良影響，18歲以下兒童使用受到限制。雖然多篇文獻(xiàn)報道RMPP病例應(yīng)用環(huán)丙沙星或莫西沙星治療取得較好療效［41］，但大局部病例聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，且例數(shù)少、未進(jìn)行對照，使用此類藥物時應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險/利益分析。7.2.3混合感染的治療MP對呼吸道黏膜上皮完整性的破壞可能為其他病原的繼發(fā)感染創(chuàng)造條件。假設(shè)有合并其他病原微生物的證據(jù)，那么參照CAP指南選擇聯(lián)用其他抗菌藥物［22］。對RMMP患兒防止盲目聯(lián)合使用其他抗菌藥物。7.3糖皮質(zhì)激素普通MPP無需常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素。但對急性起病、開展迅速且病情嚴(yán)重的MPP，尤其是RMPP可考慮使用全身糖皮質(zhì)激素。臨床研究已證實了糖皮質(zhì)激素在RMMP治療中的有效性［24,42］。多數(shù)研究采用常規(guī)劑量與短療程，甲潑尼龍1?2mg/(kg?d)，療程3?5d。也有研究采用沖擊療法取得良好的效果［21］。有研究發(fā)現(xiàn)：持續(xù)高熱大于7d、CRPN110mg/L，白細(xì)胞分類中性粒細(xì)胞20.78,血清LDHN478IU/L，血清鐵蛋白N328g/L及肺CT提示整葉致密影，可能預(yù)示常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素治療效果不佳［43］。不同的治療方案孰優(yōu)孰劣，目前尚缺乏對照研究，需要進(jìn)行多中心隨機(jī)對照研究探索最正確的療程與劑量對MPP急性期患兒，如有明顯咳嗽、喘息，胸部X線顯示肺部有明顯炎性反響及肺不張，可應(yīng)用吸入型糖皮質(zhì)激素，療程l