產(chǎn)后出血

第一頁，共七十四頁。定義postpartumhemorrhage胎兒娩出后24小時(xiǎoshí)內(nèi)出血量超過500ml者稱為產(chǎn)后出血。胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500ml，剖宮產(chǎn)時超過1000ml為產(chǎn)后出血。產(chǎn)后2小時內(nèi)超過400ml。第二頁，共七十四頁。發(fā)生率

占分娩總數(shù)的2％－3％。

目前是我國孕產(chǎn)婦死亡(sǐwáng)首位因素第三頁，共七十四頁。產(chǎn)后出血導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的危險不完全取決于出血的量和速率，還取決于婦女的健康狀態(tài)，因此認為有用的定義應(yīng)考慮失血引起(yǐnqǐ)生理變化，甚至威脅到婦女的生命。第四頁，共七十四頁。WHO統(tǒng)計(tǒngjì)顯示在全球范圍內(nèi)每年死于妊娠并發(fā)癥及分娩的婦女約515000人，約有1/4死產(chǎn)后出血。約有4%的陰道分娩和6%的剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)后出血量超1000ml，其中75%～90%是因?qū)m縮乏力。第五頁，共七十四頁。發(fā)病現(xiàn)狀

發(fā)展中國家產(chǎn)后出血仍是產(chǎn)科(chǎnkē)第一位死亡原因。發(fā)達國家已基本消除了此病導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡。中國：院內(nèi)發(fā)生本病基本無死亡；院外發(fā)生或偏遠基層醫(yī)院發(fā)生者仍有較高的死亡率。第六頁，共七十四頁。

產(chǎn)科出血特點

出血迅猛、量大，難以準確估計出血量。孕產(chǎn)婦耐受能力好，早期往往癥狀(zhèngzhuàng)不明顯。臨床癥狀明顯時已進入休克晚期，容易失去最佳搶救時期。第七頁，共七十四頁。孕產(chǎn)婦的生理(shēnglǐ)適應(yīng)

產(chǎn)前為適應(yīng)產(chǎn)時生理性失血，孕晚期

血漿(xuèjiāng)量增加40-60%，約1-2升

紅細胞增加24%第八頁，共七十四頁。孕產(chǎn)婦的生理(shēnglǐ)適應(yīng)

解剖結(jié)構(gòu):

子宮收縮

→壓迫螺旋狀交叉血管

肌纖維縮復(fù)

→血液滯留

→

血栓形成

→止血

胎盤(tāipán)剝離面

→子宮肌層收縮壓迫

血管使其管腔關(guān)閉

→止血。第九頁，共七十四頁。孕產(chǎn)婦的生理(shēnglǐ)適應(yīng)

妊娠晚期

血液高凝狀態(tài)

→纖維蛋白原、凝

血因子VII、VIII、IX增加(zēngjiā)

→

纖維蛋白溶解酶活性降低，前列

腺素的增加可加速血小板聚集。第十頁，共七十四頁。產(chǎn)后(chǎnhòu)出血分類按發(fā)生時間分類：早期：發(fā)生于產(chǎn)后24小時內(nèi),發(fā)生率4-6%晚期：產(chǎn)后24小時-6至12周,發(fā)生率約1%第十一頁，共七十四頁。產(chǎn)后出血病因早發(fā)：子宮收縮乏力，占80%以上

兇險性前置胎盤胎盤殘留，特別是胎盤植入

子宮內(nèi)翻凝血障礙晚發(fā)：子宮復(fù)舊(fùjiù)不全

胎盤胎膜殘留

感染

第十二頁，共七十四頁。子宮(zǐgōng)收縮乏力產(chǎn)后出血主要原因是子宮收縮乏力，約占80%以上發(fā)生在產(chǎn)后2小時內(nèi)產(chǎn)后出血占90%第十三頁，共七十四頁。

子宮收縮乏力性出血——病因全身(quánshēn)疾病:體質(zhì)虛弱,急慢性病史,

精神緊張,使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑產(chǎn)科并發(fā)癥：妊娠期高血壓、前

置胎盤、胎盤早剝、產(chǎn)程延長、

滯產(chǎn)、急產(chǎn)、宮縮乏力需催產(chǎn)、

難產(chǎn)、絨毛膜羊膜炎等。第十四頁，共七十四頁。局部因素：(1)子宮肌壁過度膨脹，肌纖維過度伸張，影響肌纖維縮復(fù)。(2)子宮肌纖維受損,結(jié)締組織相對增多(zēnɡduō).(3)子宮發(fā)育不良,子宮肌瘤,子宮體手術(shù)疤痕(4)膀胱、直腸過度充盈(5)子宮頸口較緊或過度屈曲,宮腔積血,影響子宮收縮。

第十五頁，共七十四頁。軟產(chǎn)道裂傷—病因?qū)m縮過強產(chǎn)程過快胎兒過大接生保護會陰(huìyīn)不當陰道手術(shù)助產(chǎn)會陰彈性差第十六頁，共七十四頁。凝血功能障礙

羊水栓塞

子癇前期重度

胎盤早剝

死胎產(chǎn)后任何導(dǎo)致凝血功能障礙、凝血因子減少的因素(yīnsù)，均可導(dǎo)致產(chǎn)后出血。第十七頁，共七十四頁。第十八頁，共七十四頁。胎盤因素—病因

胎盤剝離不全胎盤剝離后滯留胎盤嵌頓胎盤粘連胎盤植入胎盤胎膜(tāimó)殘留胎盤剝離處活躍出血第十九頁，共七十四頁。子宮收縮乏力性出血外科干預(yù)FIGO/ICM子宮乏力行動規(guī)范H、呼救A、評估（生命體征、出血量）和復(fù)蘇(fùsū)E、尋找病因和進行醫(yī)療準備及血源M、按摩子宮O、注射縮宮素、前列腺素（靜脈、直腸、肌肉、子宮肌層）第二十頁，共七十四頁。S、轉(zhuǎn)運到手術(shù)室，出外殘留及裂傷，雙合診壓迫T、Tamponade氣囊或填紗子宮填塞A、予以壓迫縫合S、盆腔(pénqiāng)血流阻斷（結(jié)扎子宮動脈、卵巢動脈、髂內(nèi)動脈）I、介入干預(yù)，如合適行子宮動脈栓塞S、次全或全子宮切除第二十一頁，共七十四頁。M.按摩(ànmó)子宮注意(zhùyì)：持續(xù)按摩，直至出血停止半小時雙手經(jīng)腹經(jīng)陰道(yīndào)按摩第二十二頁，共七十四頁。藥物劑量及用法起效注意催產(chǎn)素10u肌注/宮體快，3-4分禁止不稀釋靜注注射半衰期30分±可致低血壓。＞40u水中毒，冠脈供血減少米索400-800μg口服快，10分哮喘青光眼禁用陰道內(nèi)、直腸持續(xù)2h心腎肝病慎用副反應(yīng)：惡心、吐、腹瀉、發(fā)熱卡孕拴1mg陰道、直腸慢、10分哮喘青光眼禁用極量1-2mg持續(xù)2h心腎肝病慎用副反應(yīng)：惡心、吐、腹瀉、發(fā)熱第二十三頁，共七十四頁。O.子宮收縮乏力(fálì)藥物治療縮宮素(Oxytocin)、麥角、前列腺素(prostaglandins):卡前列腺素(欣母沛)是強力的子宮收縮劑,對子宮收縮乏力(fálì)患者的有效率達84%～96%,是縮宮素?zé)o效時很好的選擇。米索、卡孕栓催產(chǎn)素受體激動劑（巧特欣）第二十四頁，共七十四頁。藥物劑量及用法起效注意欣母佩0.25mg宮頸宮5分，持續(xù)哮喘青光眼禁用體注射2-4小時心腎肝病慎用最大劑量2mg副反應(yīng)：惡心、吐、腹瀉、發(fā)熱巧特欣100μg單劑量3-5分，惡心、潮熱、持續(xù)2小時低血壓、心血管病患者慎用第二十五頁，共七十四頁。T.水囊(shuǐnánɡ)填塞500ml,留置(liúzhì)24小時取出第二十六頁，共七十四頁。T.宮紗(ɡōnɡshā)添塞第二十七頁，共七十四頁。A.予以(yǔyǐ)壓迫縫合—B-Lynch縫合第二十八頁，共七十四頁。第二十九頁，共七十四頁。適應(yīng)癥：子宮收縮乏力、凝血功能異常性滲血、胎盤床大量出血、胎盤部分和全部植入而無明顯出血點估計B-Lynch縫合的成功率:先將膀胱(pángguāng)腹膜下推到宮頸下方,然后一手置于子宮后方,手指達宮頸水平,另一手在膀胱后方,雙手向下按壓子宮。若加壓后陰道及切口出血量減少,表明B-Lynch縫合止血成功機率很大,即可試行縫合術(shù)。第三十頁，共七十四頁。并發(fā)癥失敗小腸梗阻子宮(zǐgōng)壞死大量失血后B-Lynch壓迫子宮止血的效果不好第三十一頁，共七十四頁。S.子宮動脈(dòngmài)結(jié)扎髂內(nèi)動脈結(jié)扎

I.栓塞第三十二頁，共七十四頁。S.手術(shù)(shǒushù)治療子宮全切或子宮次全切第三十三頁，共七十四頁。胎盤因素——治療胎盤滯留：按摩子宮，牽拉胎盤胎盤剝離不全或粘連：人工剝離胎盤胎盤植入保守治療，RU486，MTX子宮切除胎盤胎膜(tāimó)殘留：刮宮胎盤嵌頓：松解縮窄環(huán)第三十四頁，共七十四頁。軟產(chǎn)道損傷(sǔnshāng)——治療修補術(shù)第三十五頁，共七十四頁。會陰(huìyīn)血腫第三十六頁，共七十四頁。陰道(yīndào)壁血腫第三十七頁，共七十四頁。闊韌帶(rèndài)血腫第三十八頁，共七十四頁。陰道(yīndào)前壁裂傷修補第三十九頁，共七十四頁。會陰(huìyīn)II度裂傷修補第四十頁，共七十四頁。會陰(huìyīn)III度裂傷修補第四十一頁，共七十四頁。

凝血障礙處理治療原則：去除病因，輸新鮮全血，冰凍血漿，血小板，冷沉淀物，纖維蛋白原，凝血復(fù)合物等凝血物質(zhì)。但止血和補充血容量仍是主要(zhǔyào)的方法。第四十二頁，共七十四頁。產(chǎn)科(chǎnkē)失血性休克處理第四十三頁，共七十四頁。

一、及早發(fā)現(xiàn)失血性休克

失血性休克患者的臨床表現(xiàn)不僅(bùjǐn)取決于失血量，還取決于失血速度、健康狀況、年齡及原發(fā)病。

第四十四頁，共七十四頁。輕度休克---主要為皮膚，肌肉和骨骼等血流灌注不足。表現(xiàn)為體位性低血壓，坐位或立位收縮壓下降約10~20mmHg，可伴有心律增快。其他表現(xiàn)有自覺發(fā)冷，皮膚蒼白，出冷汗，四肢發(fā)冷，尿濃縮。中度休克---出現(xiàn)口渴，表情淡漠，心動過速，脈壓差小，少尿或無尿。重度休克---心臟血流灌注減少(jiǎnshǎo)，表現(xiàn)為意識障礙，煩躁不安反應(yīng)遲鈍，昏迷，心功能不全，低氧血癥，嚴重酸中毒。第四十五頁，共七十四頁。體征：

血壓：即往血壓正常，收縮壓＜90mmHg或既往有高血壓，收縮壓降低20~30mmHg，失血性休克時，收縮壓減低顯著于舒張壓，故脈壓差＜20mmHg。呼吸和脈搏：休克早期呼吸加深加快，脈搏頻數(shù),多超過100次/分,常表現(xiàn)在血壓降低之前，休克晚期則出現(xiàn)呼吸障礙，高脈率而低血壓提示早期休克。中心靜脈壓：失血性休克時中心靜脈壓低于5cmH2O。體格檢查可發(fā)現(xiàn)內(nèi)、外出血引起的相應(yīng)(xiāngyīng)部位癥狀和體征。第四十六頁，共七十四頁。容積法：使用彎盤、有刻度的積血器測量，較準確(zhǔnquè)。稱重法：出血量(ml)=(物品用后重量－物品用前重量)/1.05容積法+稱重法出血量(ml)=容積法測量出血量+[(物品用后重量－物品用前重量)/

1.05]第四十七頁，共七十四頁。二、產(chǎn)后出血量測量方法（一）常用的產(chǎn)后出血量測量方法：目測法：即肉眼估計法，憑經(jīng)驗、估計血量常是實際出血量的一半。面積法：浸濕兩層敷料的面積來估算,

10×10cm2計血量10ml。受敷料吸水量不同的影響(yǐngxiǎng)，常常只做大概估計。第四十八頁，共七十四頁。

出血量的估計(gūjì)是重要問題，尚無金標準方法，也有用HCT下降10％或

Hgb↓，但不能反映當時血液的真實狀況。

第四十九頁，共七十四頁。失血(shīxuè)量估計表休克神志皮膚尿量脈搏平均紅細胞休克提示失提示失程度(ml/h)(次/分)動脈壓比積指數(shù)血量(%)血量(ml)(mmHg)代償期清楚>120稍快正常>0.510～15500～1200中度不清面色蒼白<30100～12060～8030%120～301200～2000手足濕冷重度譫妄口唇青紫無尿>120<6030%1.530～452000～3000嗜睡極度昏迷手足厥冷無尿失?；蚵?lt;4030%250～703000以上皮膚青紫弱或消失第五十頁，共七十四頁。WHO產(chǎn)后出血(chūxiě)技術(shù)小組提出：

臨床估計和測量比實際失血量低估30-50%.第五十一頁，共七十四頁。(二)測量(cèliáng)出血量的注意事項：產(chǎn)后2小時是觀察和及時處理產(chǎn)后出血的重要時期出血量達200ml時，即應(yīng)查找原因并積極處理第五十二頁，共七十四頁。出血量應(yīng)加上會陰切開、腹部切口、子宮切口出血量，紗布敷料上的血量。同時應(yīng)注意小量持續(xù)不斷的出血，往往易被忽視，故潛在危險更大。產(chǎn)后(chǎnhòu)24小時內(nèi)要密切觀察有否宮腔積血。第五十三頁，共七十四頁。三、處理

處理原則：應(yīng)迅速確定病因阻止繼續(xù)出血，并同時糾正休克和糾正由出血引起的凝血功能障礙，注意(zhùyì)維持氣道通暢，吸氧。第五十四頁，共七十四頁。

1、密切監(jiān)測產(chǎn)婦(chǎnfù)生命體征：

血壓，心率，呼吸，氧飽和，尿量中心靜脈壓，皮溫及顏色第五十五頁，共七十四頁。

2、支持療法：

提供氧輸送，改善組織灌注，提高單位時間由左心室送往全身組織氧的總量(DO2)。

動脈氧含量、SaO2與Hb有關(guān)，應(yīng)保證血色素70g/L以上(yǐshàng)，Hb≤60g/L時，即使SaO2正常，組織仍處于缺氧狀態(tài)。氧和指數(shù)=PaO2/吸氧濃度第五十六頁，共七十四頁。氧和指數(shù)(zhǐshù)=PaO2/FiO2正常﹥300輕度缺氧225-299中度缺氧175-224重度缺氧100-175極重度缺氧﹤100第五十七頁，共七十四頁。輕度缺氧：氧濃度40%，5L/min，密閉面罩中度缺氧：氧濃度60%,10L/min,空氧混合器加壓給氧重度缺氧：氧濃度80-100%，10L/min，必要(bìyào)時可簡易呼吸機或氣管插管。監(jiān)測指標：SaO2、PaO2、Hb、CI、血PH等。第五十八頁，共七十四頁。3、補充足夠血容量：

盡快和有效的恢復(fù)血管內(nèi)容量是治療失血性休克的重要舉措，特別是在休克早期,失血后應(yīng)立即開放靜脈，用輸血針頭,最好有兩條開放的靜脈。輸液量應(yīng)為出血量的2-3倍。是救治(jiùzhì)產(chǎn)后出血性休克中重要的治療手段。第五十九頁，共七十四頁。目的：維持足夠心臟前負荷，保證組織灌注，最大限度減少(jiǎnshǎo)組織低灌注的時間，并減少(jiǎnshǎo)再灌注損害。在容量補充可維持基本組織灌注情況下，盡快進行循環(huán)容量的結(jié)構(gòu)調(diào)整，最終使循環(huán)血容量足夠。血紅蛋白維持在80-100g/L電解質(zhì)正常，血漿滲透壓正常，血漿蛋白25-30g/L，血球壓積30%。第六十頁，共七十四頁。容量治療新觀點：在創(chuàng)傷早期病因未得到糾正時，限制性輸液復(fù)蘇。理由：出血性休克時快速大量輸液可使出血增多(zēnɡduō)，已凝的血塊脫落，凝血因子稀釋，組織再灌注損害加重。第六十一頁，共七十四頁。預(yù)防措施

1、識別可能發(fā)生產(chǎn)后出血(chūxiě)的高危孕產(chǎn)婦第六十二頁，共七十四頁。出血量失血量輸血量晶體膠體血:膠:晶體CVP低CVP高CVP高CVP正常(ml)占%(ml)(ml)BP高BP低BP正常BP低<750<20平衡液0.5:1:3血容量血容量容量血管心功能不全不足過多或不過度擴展、或容量血管心功能全肺循環(huán)阻過度收縮或力↑容量足需強心利尿或擴容750-100020-4050%全血平衡液萬汶5001:1:3強心利尿控制輸液或RBC＞1000或血漿控制輸液和擴血管或糾酸1000-300040-5070%新鮮血平衡液萬汶5001.5:1:32000或血漿＞300050-70%80%新鮮血平衡液萬汶5002:0.5:0.5或濃縮紅細胞＞2000或血漿

依據(jù)出血量評估輸液種類、比例(bǐlì)及補充效果第六十三頁，共七十四頁。項目0123子癇前期無輕中重人流刮宮無12≥3宮底<32cm≥32cm≥35cm≥40cm孕晚期出血無有Plt計數(shù)≥8萬<8萬<5萬<2萬產(chǎn)程圖正常潛伏或活躍期活躍延長停滯分娩方式正常助產(chǎn)術(shù)剖宮產(chǎn)第三產(chǎn)程<