小兒上消化道出血福州兒童醫(yī)院ICU

趙榕

2011.3.8典型病例ICU3床，陳嘉琳，女，10月，以”氣促4天，誤吸2次”入院。查體：神清，哭聲弱，無明顯咳嗽反射，吞咽能力差，三凹征陽性，雙肺痰鳴音，右肺呼吸音弱，右側(cè)心音較左側(cè)強，腹部軟，四肢肌力I-II級，肌張力低。目前診斷：1肺炎伴肺膨脹不全；2上消化道出血；3腦癱（肌張力低下型）治療中的困惑頑固性，反復(fù)性上消化道出血原因？措施？病因

(1)炎癥和潰瘍病:食管炎、急性胃黏膜病變、慢性胃炎、十二指腸炎、食管潰瘍、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃黏膜脫垂、上消化道息肉，膽道出血等。(2)機械因素:上消化道憩室、急性胃擴張、食管裂孔疝、食管賁門黏膜撕裂癥、胃扭轉(zhuǎn)等。(3)血管因素:食管或胃底靜脈曲張、血管瘤、血管發(fā)育不良、血管擴張癥等。(4)全身性疾病:急性感染:流行性出血熱、敗血癥、重癥肝炎等；血液病:再生障礙性貧血、白血病、血小板減少性紫癜等;尿毒癥;結(jié)締組織病:系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)締性多動脈炎、白塞病等；血管性疾?。哼^敏性紫癜、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴張癥;應(yīng)激性潰瘍:臨床表現(xiàn)1嘔血、黑便與便血2周圍循環(huán)障礙3氮質(zhì)血癥：

(1)腸源性氮質(zhì)血癥:血紅蛋白分解吸收(血尿素氮升高。出血數(shù)小時升高,1~2d達高峰,3~4d恢復(fù)正常。

(2)腎前性氮質(zhì)血癥:失血(周圍循環(huán)衰竭(腎血流量)(腎小球濾過率)(氮質(zhì)血癥(休克糾正即正常)。（3）腎性氮質(zhì)血癥:休克持久(腎小管壞死(氮質(zhì)血癥(休克糾正,尿素氮仍不下降)。4發(fā)熱：可能由于腸腔內(nèi)積血,血紅蛋白分解產(chǎn)物吸收或失血性周圍循環(huán)衰竭致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙,休克控制后持續(xù)3~5d低熱。診斷與檢查

165234出血量估計是否是上消化道出血急診內(nèi)鏡X線鋇餐腹腔動脈造影電視膠囊內(nèi)鏡術(shù)放射性同位素掃描是否是上消化道出血首先應(yīng)排除全身性疾病如嚴(yán)重感染、中毒、血液病、過敏性紫癜等；嘔血與黑糞也應(yīng)與鼻衄、拔牙等咽下的血液或進食禽畜血、服藥(鐵、鉍、骨碳)鑒別。有長期規(guī)律性上腹痛病史,提示消化性潰瘍出血的可能;曾服用阿司匹林或其他非甾體類抗炎藥(NSAIDs)者，考慮胃黏膜病變出血的可能。上消化道出血患兒如過去有病毒性肝炎、血吸蟲病史,面色灰暗、黃疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁和臍靜脈曲張與腹水、脾腫大，應(yīng)考慮食管、胃底靜脈曲張破裂出血的可能。急診內(nèi)鏡上消化道出血的首選診斷方法：一般主張在出血24~48h進行,可以及時明確出血部位及病因，診斷陽性率達80%~90%放射性同位素掃描主要適應(yīng)證急性消化道出血及慢性間歇性消化道出血的定位診斷,如美克爾憩室、腸重復(fù)畸形。以放射性99mTc(pertechnetate)掃描,可使活動性出血時紅細(xì)胞被標(biāo)記，顯示陽性結(jié)果，靈敏度高、無創(chuàng)傷性并可重復(fù)檢查。

治療一般治療：絕對臥床休息避免血嗆入氣管控制飲食吸氧、心電監(jiān)護嚴(yán)密觀察補充血容量確定出血部位藥物治療與其他治療：內(nèi)鏡治療，三腔二囊管壓迫治療，外科手術(shù)小兒上消化道出血治療小兒上消化道出血觀察內(nèi)容記錄患兒呼吸、脈搏、血壓、體溫、尿量。觀察神態(tài)變化、肢體溫度、皮膚與甲床色澤、外周靜脈充盈情況,及時了解嘔血及黑糞次數(shù)、性質(zhì)、量。必要時測定中心靜脈壓(CVP),正常值為6~12cmH2O測定血常規(guī)、血細(xì)胞比容、出凝血時間、凝血酶原時間、肝腎功能及血電解質(zhì)等。藥物治療

(1)降低門脈壓的藥物:a血管加壓素及其衍生物:通過收縮內(nèi)臟血管,減少門靜脈、曲張靜脈內(nèi)壓及門體側(cè)支血流。b生長抑素及其衍生物:通過收縮內(nèi)臟血管和可能抑制胰釋放糖素分泌,降低門靜脈壓力,對食管胃底靜脈曲張破裂出血的有效率約為70%~90%。代表藥物：施他寧、奧曲肽

c胃食管靜脈急性出血控制后預(yù)防再出血：縮血管藥物（代表藥物普萘洛爾為藥物預(yù)防曲張靜脈破裂再出血最廣泛、最有效的選擇；擴血管藥物:（代表藥物硝酸異山梨醇)藥物治療（2）胃內(nèi)灌注止血藥:

1、去甲腎上腺素8mg+100ml冷鹽水中胃管內(nèi)注入，保留30min后吸出，可重復(fù)數(shù)次；2、凝血酶200U+生理鹽水5ml胃管內(nèi)注入，每2小時1次，連續(xù)4次。（有資料研究內(nèi)鏡下直接噴灑凝血酶0.5~1min,，可見滲血停止，血凝塊形成）藥物治療(3)糾正出凝血機制障礙:

a輸注新鮮血或成分輸血，補充血小板及多種凝血因子。b立止血:具有類凝血激酶及類激血酶作用,促進血管破裂處局部凝血。c凍干凝血酶原復(fù)合物d抑制胃酸分泌和保護胃黏膜藥物:體液及血小板誘導(dǎo)的止血作用,只有在pH>6時才能發(fā)揮，新形成的血凝塊，在胃液pH<5時會迅速被消化，因此抑制胃酸分泌，對控制消化道出血有效。此外,控制胃液的酸堿度可以減少氫離子的反彌散和抑制胃蛋白酶的活力,減輕胃黏膜的損害。常用H2受體拮抗劑如西咪替丁每日25~30mg/kg靜滴,2次/d，2~3d病情穩(wěn)定后改口