消化性潰瘍的診治進展袁華魏概念經(jīng)黏膜延伸至食管、胃或十二指腸固有肌層的孔洞胃潰瘍(gastriculcer,GU)十二指腸潰瘍(duodenalulcer,DU)粘膜缺損＞粘膜肌層流行病學(xué)全球常見病,約10%的人口患過可發(fā)生在任何年齡段,中年常見DU多見于25-55歲,GU多見于40-70歲男性多于女性臨床上DU比GU多見，約3︰1死亡多見于合并癥,特別是出血

胃潰瘍的發(fā)病機制胃潰瘍是全胃炎胃體黏膜的炎癥使胃酸分泌減低,但其酸度仍可引起胃竇黏膜的損傷特別是在胃體與胃竇的移行部,其pH值適于Hp生長，引起的炎癥更嚴(yán)重，尤其小彎側(cè)，更容易發(fā)生潰瘍

十二指腸潰瘍的發(fā)病機制有高酸分泌傾向的人胃體部的微環(huán)境不利于Hp生長，所以Hp主要定植于胃竇部感染后引起明顯的胃竇炎，而胃體炎不明顯胃竇部的炎癥破壞了酸反饋調(diào)節(jié)機制胃泌素釋放增加，刺激壁細(xì)胞分泌胃酸胃體受胃泌素的營養(yǎng)作用引起壁細(xì)胞增生，酸分泌更增加十二指腸酸負(fù)荷增加引起球部胃化生及潰瘍防御因子粘膜粘膜屏障粘膜分泌HCO3-粘膜血流粘膜內(nèi)PG攻擊因子幽門螺桿菌胃酸、胃蛋白酶藥物因素（NSAIDs）胃泌素副交感神經(jīng)興奮正常潰瘍其他因素內(nèi)分泌系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)應(yīng)激、遺傳、環(huán)境體質(zhì)、藥物

病因(一)幽門螺桿菌(Helicobacterpylori,簡稱H.pylori)-消化性潰瘍的重要病因BarryJ.Marshall西澳大利亞大學(xué)內(nèi)科教授1983年Warren和

Marshall首先報道了在人胃粘膜分離Hp成功。1984年Marshall進行了首例人類實驗感染Hp的試驗，揭示了Hp感染與胃炎和潰瘍病的關(guān)系。Hp在潰瘍形成中的作用遺傳因素胃酸分泌增加十二指腸

胃上皮化生

Hp定居在化生的

胃上皮十二指腸炎十二指腸潰瘍胃炎Hp感染Hp移行粘膜屏障破壞胃泌素病因(一)

病因(三)無酸即無潰瘍

(Noacidnoulcer)-1910年消化性潰瘍-自體消化的產(chǎn)物胃液的自體消化力＞胃腸粘膜的防御力胃酸胃蛋白酶非H.pylori非NSAID潰瘍

病因(五)

其他病因吸煙--碳酸氫鹽分泌減少遺傳--一級親屬發(fā)病率較常人高3倍急性應(yīng)激胃十二指腸運動異常非H.pylori非NSAID潰瘍

潰瘍發(fā)生的局灶性和復(fù)發(fā)性

臨床表現(xiàn)

特點：慢性過程,可達數(shù)年至數(shù)十年周期性發(fā)作,發(fā)作與緩解交替節(jié)律性（季節(jié)性）癥狀：典型-腹痛不典型-反酸噯氣腹脹體征：腹部壓痛

臨床表現(xiàn)

NSAIDs潰瘍的臨床特點胃潰瘍多于十二指腸潰瘍潰瘍較大，多發(fā)，多見于胃體大彎側(cè)和胃竇部常為無痛性，多以嚴(yán)重出血、穿孔首發(fā)（50%-80%）無痛與NSAIDs的鎮(zhèn)痛有關(guān)

臨床表現(xiàn)

特殊類型的消化性潰瘍

復(fù)合性潰瘍幽門管潰瘍球后潰瘍巨大潰瘍(直徑>2厘米)

老年人潰瘍無癥狀性潰瘍球部對吻潰瘍(A2和S1期)胃黏膜相關(guān)淋巴瘤復(fù)合性潰瘍

診斷

線索慢性病程、周期性發(fā)作的節(jié)律性上腹痛確診胃鏡鋇餐見到龕影

并發(fā)癥

出血-最常見

幽門梗阻-DU和幽門管潰瘍多見，分為水腫性和瘢痕性穿孔-DU常見，分為急性、亞急性、慢性癌變-見于GU，DU無

治療

治療目的

消除病因防治并發(fā)癥防止復(fù)發(fā)愈合潰瘍緩解癥狀

治療

一般治療：生活、工作、情緒

藥物治療：病因治療抑制胃酸分泌保護胃黏膜根除幽門螺桿菌促胃腸動力劑胃壁細(xì)胞膽堿能受體組織胺受體胃泌素受體有活性無活性H+-K+-ATP酶H+H+H+K+K+K+抑酸治療PPI作用的靶位器官水平：胃細(xì)胞水平：壁細(xì)胞亞細(xì)胞水平：分泌小管分子水平：質(zhì)子泵(H+-K+-ATP酶）-泌酸的最后環(huán)節(jié)PPIs的藥效學(xué)特點在腸道吸收，酸性環(huán)境中活化；作用靶位呈高度選擇性：壁細(xì)胞對分泌膜上的活性質(zhì)子泵產(chǎn)生不可逆抑制；初期藥效逐漸增強，停藥后效應(yīng)仍持續(xù)數(shù)天；藥效的消退：貯存的靜息泵的補充；從新合成新的質(zhì)子泵；各種PPI

在最大抑酸強度上沒有差別

但抑酸效應(yīng)的維持時間有差異從藥理學(xué)角度胃內(nèi)pH>4的持續(xù)時間(小時)05101520Esomeprazole40mgRabeprazole20mgOmeprazole20mgLansoprazole30mgPantoprazole40mg10.1?11.5?11.8?12.1*14.0HourswithpH>4*p=0.0010?p≤0.00015-waycross-overtrial(n=34)MinerandKatz,2003DDW.不同治療目的所需控制的最適胃內(nèi)pH值酸相關(guān)性消化不良——pH>312h以上/天十二指潰瘍————pH>318h以上/天反流性胃食管疾病——pH>418h以上/天根除幽門螺桿菌———pH>518h以上/天上消化道出血———pH>620h以上/天影響PPIs作用的因素1.口服制劑的胃不溶性是關(guān)鍵只有吸收后到達分泌小管腔的藥物分子才能發(fā)揮抑酸作用所有口服PPIs均為腸溶包衣制劑處于興奮分泌狀態(tài)的壁細(xì)胞更易受PPI抑制2.壁細(xì)胞功能狀態(tài)的影響奧美拉唑?qū)U的抑酸作用強于健康人晚上用藥作用弱于早上用藥幾種質(zhì)子泵抑制劑介紹

吸收部位半衰期代謝抑制PP所需時間受細(xì)胞色素P450酶影響奧美拉唑（omeprazole,OM)小腸1h腎臟80%糞便20%30min++潘妥拉唑（pantoprazole,Pan)同1.3h肝內(nèi)代謝腎臟排出45min+雷貝拉唑（raberazole,Rab)同1.3-1.7同5min-埃索美拉唑（esomeprazole,Eso)

同<2同20minS型-R型+胃腸病學(xué)和肝病學(xué)最新進展，蕭樹東，2006，394

保護胃黏膜治療

鋁劑-硫糖鋁鉍劑-膠體次枸櫞酸鉍米索前列醇膜固思達（瑞巴派特）中成藥等

作用黏液碳酸氫鹽分泌胃粘膜血運前列腺素合成細(xì)胞更新胃酸胃蛋白酶活性屏障保護抗炎作用清除自由基麥滋林↑↑↑維持↓↓↑米索前列醇↑↑↑維持↓↓硫糖鋁↑維持↑↑果膠鉍↑膜固思達↑↑↑幾種粘膜保護劑的作用比較胃腸病學(xué)和肝病學(xué)最新進展，蕭樹東，2006，394

治療

根除幽門螺桿菌方案：

PPI或鉍劑抗菌藥物L(fēng)usic（20mg/Bid)克拉霉素（0.5/Bid)枸櫞酸鉍(150mg/tid)阿莫西林（1.0/Bid)甲硝唑（0.4/Bid)（選擇一種）（選擇2種）療程1-2周Tulassayetal2001;VeldhuyzenvanZantenetal2000PPI在根除Hp中的作用PPI有利于:

減慢胃排空,增加抗生素與組織接觸時間;

增加胃內(nèi)pH有利于抗生素進入組織；

延長抗生素(MET和CLA)的生物半衰;

減少胃液,增加胃內(nèi)藥物濃度;

增加鉍劑的穿透性;

治療PPIbid+克拉霉素500mgbid+阿莫西林1000mgbid或甲硝唑500mgbid,療程最少一周失敗PPIbid+鉍劑120mgqid+甲硝唑500mgtid+四環(huán)素500mgqid療程最少一周推薦的根除治療方案一線治療應(yīng)根據(jù)每一患者的具體情況處理再次失敗二線治療

治療

根除幽門螺桿菌治療結(jié)束后的抗?jié)冎委煟篏U總療程PPI4-6周，膠體鉍6-8周

DU總療程PPI2-4周，膠體鉍4-6周或者適當(dāng)減少療程NSAIDs潰瘍治療90年代Needleman等發(fā)現(xiàn)環(huán)氧合酶（COX）有COX-1和COX-2兩種異構(gòu)體COX-1為人體正常成分，調(diào)控前列腺素的合成，保護胃粘膜COX-2存在于炎癥部位，在外界因子作用下促使炎性介質(zhì)釋放誘發(fā)炎癥反應(yīng)NSAIDs同時抑制COX-1和COX-2，引起胃粘膜損傷選擇性的COX-2抑制劑（如塞來昔布）不損傷胃粘膜，又可以抑制炎癥

治療

NSAIDs相關(guān)潰瘍治療原則盡量停用無法停用者-換用特異性COX-2抑制劑對具有發(fā)生癥狀性NSAID潰瘍高危因素的患者，應(yīng)常規(guī)給予抗?jié)兯庮A(yù)防治療。預(yù)防藥物可質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。

H2受體拮抗劑、硫糖鋁、鉍劑及中和胃酸藥物均不宜作為NSAID潰瘍的預(yù)防用藥。合并幽門螺桿菌感染-根除

治療

NSAIDs引起的潰瘍,如果Hp陽性的,是否也應(yīng)根除Hp？贊成：根除Hp可以減少潰瘍的