急性心肌梗塞的治療福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科晉學慶

急性心肌梗死是嚴重危害人們身體健康的疾病，急性心梗的再灌注治療至關(guān)重要。時間就是心肌，時間就是生命。迅速開通梗塞相關(guān)血管，挽救缺血及瀕臨死亡的心肌，可以明顯改善急性心梗患者的預(yù)后。成功的再灌注策略是早期、完全、持久地開通病變血管。其手段包括：靜脈溶栓、經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）及冠狀動脈旁路術(shù)（CABG）。由于介入技術(shù)的蓬勃發(fā)展，需要急診CABG的病例越來越少，那么到底采用哪種方法更好呢？

溶栓治療的優(yōu)點及禁忌證可降低死亡率，保護左心室功能，簡單易行，應(yīng)用方便等，已經(jīng)成為AMI再灌注治療的標準策略。已在全國普及并在基層醫(yī)院得到廣泛開展。溶栓治療有出血、低血壓、過敏等副反應(yīng)且僅限于治療ST段抬高型心梗。禁忌癥為：近期外傷、手術(shù)；出血性疾病；動脈夾層；凝血功能障礙；嚴重高血壓；低血壓、休克；高齡等。溶栓的再通率僅為60%～80%，且再通后仍有殘余狹窄。僅30%～55%患者溶栓后冠狀動脈血流可達TIMI3級。而TIMI2級血流者雖然達再通標準，但死亡率下降不明顯，再梗死率高。溶栓后心肌缺血復(fù)發(fā)或冠狀動脈再閉塞率為15%～20%。有1%～2%的出血并發(fā)癥。部分患者因溶栓禁忌證而不能接受溶栓治療。

溶栓治療不足之處不同溶栓藥物特征的比較急診PCI優(yōu)點療效確切，急診PCI再通率可達85%～95%，達到正常血流速度比率高，可達85%以上。療效迅速，再通時間快。心源性休克、心衰、心臟破裂，乳頭肌斷裂等嚴重合并癥明顯減少。再梗死率較低，出血等并發(fā)癥少。禁忌癥少，高危病人包括心源性休克、心力衰竭、高齡患者、既往有心梗史及CABG史患者可行PCI術(shù)。急診介入治療成功的患者臨床恢復(fù)快，回歸社會的時間明顯縮短。PCI還可以幫助醫(yī)師了解患者冠脈的解剖及病變特點，為治療提供更直接的依據(jù)。2008ESCST段抬高心肌梗死治療指南2008ESCST段抬高心肌梗死治療指南

但是，PCI是一種有創(chuàng)操作，有一定的并發(fā)癥，如PCI術(shù)后無再流、支架內(nèi)狹窄、操作過程中的各種意外等，并且我國大多數(shù)基層醫(yī)院沒有行PCI的條件。那么，遇到具體病人時到底選擇哪種治療方法呢？如何選擇這主要取決于以下四個因素：

（1）評估癥狀發(fā)作后的時間，

（2）STEMI的危險分層，

（3）溶栓風險，

（4）轉(zhuǎn)運至熟練PCI導管室所需時間。發(fā)病時間：發(fā)病時間<2小時，無溶栓禁忌癥且介入治療無耽擱，PCI首選；＞2小時且行介入治療有耽擱，應(yīng)首選溶栓治療（如導管室被占用或不能用、血管入路困難、缺乏熟練PCI操作人員、轉(zhuǎn)運時間長、門球時間＞90min）；溶栓失敗者在3小時后行補救PCI；成功者在24小時內(nèi)行冠造了解冠脈再通情況。危險分層：若病人是高危，有心源性休克，溶栓的病死率大于80％，PCI可能降至50％左右。但即使是低危病人，如果PCI操作者技術(shù)欠佳，其病死率也會高于溶栓。PCI的時間：若從病人就診到開始PCI時間小于90分鐘，PCI效果肯定好于溶栓，若拖延時間越長，PCI的優(yōu)越性就越差。有溶栓禁忌癥者應(yīng)首選PCI；

PCI操作者的技術(shù)水平:如果操作者的技術(shù)水平不高，也就不能達到迅速再灌注的目的，那么PCI就不如溶栓好。近年來介入治療技術(shù)的快速發(fā)展使溶栓在心肌梗死急性期治療中的地位受到輕視，但是溶栓治療具有簡便、經(jīng)濟、易操作的特點。即使在歐美國家，接受再灌注治療的急性心肌梗死患者溶栓治療與直接PCI治療的比例相當。在目前國內(nèi)經(jīng)濟和醫(yī)療資源分布不均衡的條件下，溶栓治療仍然具有重要地位。在臨床實踐中應(yīng)該嚴格篩選適應(yīng)證，科學的進行溶栓治療?？偨Y(jié)總結(jié)時間就是心肌，這不只是理念，而是要落實在實際的治療中，即使是有條件PCI的醫(yī)院，如果導管室不是24小時開放，病人就診后，應(yīng)該先溶栓，而不應(yīng)該等待導管室的醫(yī)師、護士都到齊了再進行再灌注治療。根據(jù)自己醫(yī)院的條件，在最短的時間內(nèi)進行再灌注治療是關(guān)鍵，不論是溶栓，還是PCI。ACS抗血小板(即時)治療:

NSTE-ACS--現(xiàn)有的經(jīng)驗指南推薦:ESC20022無論是否行PCI,都應(yīng)盡早在ASA基礎(chǔ)上加用氯吡格雷至少9-12個月.ACCP７20043對于所有NSTE-ACS患者,如果診斷性導管介入術(shù)推遲或造影后備力量天內(nèi)不會行CABG,推薦在ASA基礎(chǔ)上即刻加用氯吡格雷300毫克負荷量,繼之以75毫克/天維持9-12個月.CURE結(jié)果顯示,在包括ASA在內(nèi)的標準治療的基礎(chǔ)上,加用氯吡格雷可以減少NSTEACS患者MI,卒中,CV死亡的相對危險度降低20%.3ASA與氯吡格雷聯(lián)用,出血的風險有所增加,但嚴重的威脅生命的出血并無有統(tǒng)計學意義的增加3

臨床懷疑是ACS時的治療處理Physicalexamination,EchocardiogramECGmonitoring,BloodsamplesThrombolysisPCINopersistentSegment

elevationGp2b/3aCor.AngiographyLowriskHighriskPositiveTwicenegativeStresstest

Cor.angiogrpahyASA,Clopidogrel,

Heparin(s)Betablockers,NitratesPersistentSTSegmentelevationSecondtroponinmeasurement（ESCGuidelines2002）反復(fù)發(fā)作的缺血ST段不斷變化(ST段壓低或

短暫的ST段抬高)梗塞后早期的不穩(wěn)定心絞痛心肌鈣蛋白升高血液動力學不穩(wěn)定主要的心率失常

(VF,VT)

糖尿病ECG表現(xiàn)排除ST段變化高危病人急性期的危險分層低危病人觀察期內(nèi)無胸痛反復(fù)發(fā)作

無ST段壓低或抬高，但有負T波,平伸的T波或正常ECG起初和重復(fù)檢查無發(fā)現(xiàn)心肌鈣蛋白升高或其他心肌壞死的生物學標記急性危險如血栓危險長期危險臨床標記年齡心梗病史，曾行冠脈搭橋術(shù),患糖尿病,充血性心衰,高血壓生物學標記腎功能不全,CRP纖維蛋白原,IL-6血管造影標記左室功能不全冠狀動脈疾病的延伸基礎(chǔ)冠脈疾病評估危險的評估胸痛的反復(fù)發(fā)作ST段壓低動態(tài)ST段的改變心肌鈣蛋白的升高動脈造影發(fā)現(xiàn)血栓形成非ST段持續(xù)抬高ACS危險評估針對高危患者的治療（２）冠脈造影4-48小時內(nèi)盡早開始，如果出現(xiàn)以下情況的話：主要的心率失常

血液動力學穩(wěn)定曾行冠脈搭橋術(shù)梗塞后早期的不穩(wěn)定心絞痛治療管理如果行血管成形術(shù)的話，開始灌輸GPIIb/IIIa受體拮抗劑并持續(xù)12小時(Abciximab)或24小時(Tirofiban,Eptifibatide)對適宜行PCI術(shù)或不適宜行血運重建術(shù)的病人給予氯吡格雷對準備進行冠脈搭橋術(shù)的病人，術(shù)前5天停用氯吡格雷針對低?；颊叩闹委煵撸ǎ保┯^察期內(nèi)無胸痛反復(fù)發(fā)作

無ST段壓低或抬高，但有T波倒置,平伸的T波或正常ECG起初和重復(fù)檢查無發(fā)現(xiàn)心肌鈣蛋白或其他心肌壞死的生物學標記升高基礎(chǔ)治療:ASA,氯吡格雷（負荷量300mg，然后每天75mg),Beta受體阻斷劑,可能的話加用硝酸脂和鈣拮抗劑無ECG變化第二次肌鈣蛋白測量:陰性停用肝素繼續(xù)口服阿司匹林,氯吡格雷,Beta受體阻斷劑,可能的話加用硝酸酯和鈣拮抗劑負荷試驗-確立冠狀動脈疾病(CAD)的診斷-評估將來事件的危險針對低危患者的治療策略（２）ACS抗血小板治療: PCI-現(xiàn)有的經(jīng)驗ACCP72004:ASA:

行PCI術(shù)的患者,推薦ASA預(yù)先治療(1A), PCI術(shù)后,推薦ASA長期治療(1A) PCI術(shù)后,患者如接受氯吡格雷或華法令抗栓治療,推薦低劑量 ASA(75-100mg/天)(1C+)噻吩并吡啶類 支架植入前:推薦在PCI術(shù)前至少6小時給予氯吡格雷300mg負荷 量.(1B)如給藥時間<6小時,建議給予氯吡格雷600mg負荷量(1C)

支架術(shù)后:較之聯(lián)合應(yīng)用ASA和噻吩并吡啶類藥物(氯吡格雷或噻 氯匹啶),首選氯吡格雷.(1A) PCI術(shù)后,推薦ASA,氯吡格雷75mg/天至少維持9-12個月.GPI: 推薦GPIIbIIIa受體拮抗劑應(yīng)用于所有PCI患者(1A)ACC/AHA2004:對于接受診斷性心導管及計劃進行PCI的患者,如植入裸金屬支架,應(yīng)立即開始服用氯吡格雷并至少維持一個月.如植入藥物涂層支架,如無出血高危因素,需維持12個月(IB)很多急性心?；颊咴诎l(fā)病時

無胸痛主訴一項新的研究顯示，無胸痛病史的急性冠脈綜合癥（ACS）患者通常被誤診，這將使患者死亡的幾率上升三倍。研究的結(jié)果發(fā)表在2004年8月的Chest雜志上。研究的主要負責人，澳大利亞Sydney大學的DavidBrieger教授說道：“通常，當患者無胸痛到醫(yī)院就診時，我們只有在血液檢查結(jié)果回來或其它診斷排除后才會想到和確認診斷急性冠脈事件的發(fā)生。我們希望這一研究的結(jié)果能夠提醒臨床醫(yī)生此類事件的確時有發(fā)生，在對待符合心臟病發(fā)作的患者，但無胸痛病史的人群中應(yīng)該提高警惕，加快診斷和治療的速度。”Brieger和他的同事們發(fā)現(xiàn)了8.4%的患者在心臟病發(fā)作時無胸痛表現(xiàn)。在這其中，23.8%在起病時未被考慮患有ACS。研究人員發(fā)現(xiàn)其中13%的患者在院內(nèi)死亡，而有胸痛的人群死亡率僅為4.3%。無胸痛的患者以老年婦女和糖尿病患者居多，另外，心衰或高血壓也常無胸痛表現(xiàn)。相反，吸煙者的胸痛表現(xiàn)則較顯著。無典型癥狀的患者的預(yù)后也常常不盡如人意，他們常發(fā)生心衰，心源性休克，心律失常和腎衰。他們指出“急診和冠脈病房應(yīng)該對這一類患者提高警惕，這對早期診斷率和更出色的治療效果有益，也能夠顯著改善患病率和死亡率。”亞特蘭大州Emory大學醫(yī)學院的ViolaVaccarino教授說“胸痛在老年患者中不常見”這一結(jié)論是“