全科醫(yī)療中的用藥誤區(qū)國(guó)際全科醫(yī)生技能培訓(xùn)中心

張永建、吳華、蔡祖祥第一頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。藥物性耳聾

90年代統(tǒng)計(jì)，我國(guó)聾、啞兒童達(dá)180余萬(wàn)人。其中藥物致耳聾者占60%，約100萬(wàn)人，并每年以2－4萬(wàn)遞增。原因主要是抗生素致聾，氨基糖甙類(lèi)(包括慶大霉素，卡那霉素等)占80%。例如“千手觀音〞21位演員中18人因藥致聾。第二頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。被“反響停〞奪去胳膊的孩子們1956年后西德上市后歐洲/亞洲/澳洲/拉美等17國(guó)上市但美國(guó)/法國(guó)/捷克/東德未上市,幸免以ＭＥ為主的醫(yī)療過(guò)失造成患者死亡的總數(shù)，超過(guò)車(chē)禍、艾滋病、乳腺癌和工傷事故所造成的死亡人數(shù)。海豹肢畸形兒第三頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。目錄一、社康中心用藥常見(jiàn)誤區(qū)二、社康中心常用抗生素本卷須知三、社康中心常用藥物本卷須知四、正確服藥五、社康醫(yī)生如何提高病人的用藥依從性和減少不良反響六、處方點(diǎn)評(píng)第四頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。一、社康中心用藥常見(jiàn)誤區(qū)第五頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。〔一〕不恰當(dāng)?shù)赜盟幪瞧べ|(zhì)激素與抗生素解熱鎮(zhèn)痛中成藥〔換腎〕病人要藥保健品與營(yíng)養(yǎng)品：腦白金其他腎結(jié)石、膽囊結(jié)石第六頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。〔二〕不恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用靜脈給藥用藥原那么：盡量不用藥物盡量用口服藥物盡量不用肌肉或靜脈注射藥物第七頁(yè)，共一百二十七頁(yè)?！踩巢磺‘?dāng)?shù)耐Ｋ幫蝗煌Ｋ帲斐伞胺刺暚F(xiàn)象糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物、β—受體阻斷藥、H2-受體阻斷藥、抗甲狀腺藥、抗癲癇藥、抗精神病藥、硝酸酯類(lèi)藥、抗心律失常藥等藥物，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期服藥治療后，病情穩(wěn)定或治愈需要停藥時(shí)應(yīng)逐漸減量到停藥第八頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。〔四〕不恰當(dāng)使用多藥并用

降糖藥常因引起低血糖，而β-阻滯藥〔普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等〕掩蓋低血糖反響的作用，應(yīng)防止聯(lián)合應(yīng)用。紅霉素加阿司匹林：兩者均有一定的耳毒性，各自單獨(dú)應(yīng)用毒性不顯著。聯(lián)合應(yīng)用那么毒性增強(qiáng)，易致耳鳴、聽(tīng)覺(jué)減弱等紅霉素與維生素C：紅霉素在酸性環(huán)境中作用明顯降低，故不宜與偏酸性藥物維生素C合用，否那么會(huì)降低療效。磺胺藥與維生素C：磺胺藥與維生素C合用，在酸性尿中易析出結(jié)晶，形成尿結(jié)石，不易排出，可損害腎臟。酮替芬與口服降糖藥：少數(shù)患者可見(jiàn)血小板減少，故二者不宜合用。第九頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。致死的藥物相互作用對(duì)乙酰氨基酚+乙醇

慶大霉素+兩性霉素苯妥英+異煙肼胺碘酮+造影劑勞拉西泮+氯氮平噴司他汀+環(huán)磷酰胺匹羅齊特+克拉霉素三唑侖+阿米替林氟西汀+氯氮平美貝地爾+硝苯地平氟脲嘧啶+索立夫定美貝地爾+美托洛爾西伐他汀+吉非貝齊特非那定+多種被CYP3A4代謝藥物阿司米唑+多種被CYP3A4代謝藥物

第十頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。危及生命的藥物相互作用伊曲康唑+特非那定卡馬西平+地爾硫卓克拉霉素+麥角胺環(huán)磷酰胺+吲哚美辛依那普利+別嘌呤醇洛伐他丁+吉非貝齊氨甲喋呤+萘普生對(duì)乙酰胺基酚+華法林胺碘酮+地高辛卡馬西平+紅霉素西咪替丁+美沙酮環(huán)丙沙星+茶堿雷尼替丁+麻醉椒(Kava)環(huán)孢素+地爾硫卓地高辛+阿普唑侖地高辛+紅霉素

地高辛+伊曲康唑地高辛+喹尼丁布洛芬+鋰鹽氨甲喋呤+復(fù)方新諾明美托洛爾+氟西汀咪達(dá)唑侖+舒芬太尼硝苯地平+鎂諾氟沙星+茶堿苯妥英+胺碘酮苯妥英+氯霉素苯妥英+西咪替丁普萘洛爾+氟西汀羅紅霉素+地高辛索他洛爾+地爾硫卓鏈霉素+泮庫(kù)溴銨布洛芬+芬太尼第十一頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。年齡35性別女消炎痛片25mg*48片sig:2片tid

扶他林片25mg*20片sig:2片tid

法莫替丁片20mg*24片sig:1片bid

地塞米松片0.75mg*24片sig:1片bid

阿司匹林片300mg*100片sig:2片tid

大黃蘇打片300mg*100片sig:4片tid〔五〕重復(fù)用藥第十二頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。托恩布洛芬混懸液【規(guī)格】60ml【主治成效】痛經(jīng)，偏頭痛，小兒流行性感冒1、對(duì)其他非甾體抗炎藥過(guò)敏者禁用。對(duì)阿司匹林過(guò)敏的哮喘患者禁用。2、對(duì)癥治療藥，用于止痛不得超過(guò)5天，用于解熱不得超過(guò)3天。3、1歲以下兒童應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用。4、不能同時(shí)服用其它含有解熱鎮(zhèn)痛藥的藥品〔如某些復(fù)方抗感冒藥〕。5、4-6小時(shí)重復(fù)使用。6、24小時(shí)內(nèi)不得超過(guò)4次第十三頁(yè)，共一百二十七頁(yè)?！擦吵f(shuō)明書(shū)用藥地塞米松：由于霧化吸入的地塞米松與氣道黏膜組織結(jié)合較少，導(dǎo)致肺內(nèi)沉積率低，氣道內(nèi)滯留時(shí)間短，難以通過(guò)吸入而發(fā)揮局部抗炎作用,另外，由于其生物半衰期較長(zhǎng)，在體內(nèi)容易蓄積，對(duì)丘腦下部-垂體-腎上腺軸的抑制作用也增強(qiáng)，因此不推薦使用。利巴韋林、氨溴索利多卡因教科書(shū)、報(bào)刊、媒體、論文等不具有法律效力。紅霉素，PPI。因?yàn)樗幤氛f(shuō)明書(shū)具有法律效力，超藥品說(shuō)明書(shū)導(dǎo)致的不良后果，醫(yī)生和藥師要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第十四頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。說(shuō)明書(shū)

的重要性依據(jù)?中華人民共和國(guó)藥品管理法?、?處方管理方法?、?醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定?，本院特制定：超藥品說(shuō)明書(shū)管理方法。1、提供權(quán)威的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)；2、經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)和倫理委員會(huì)審核同意；3、使用時(shí)與患者簽署?超藥品說(shuō)明書(shū)知情同意書(shū)?；4、在超藥品使用說(shuō)明書(shū)用藥處方上雙簽名；5、藥師嚴(yán)格依據(jù)?超藥品說(shuō)明書(shū)知情同意書(shū)?及以上規(guī)定調(diào)劑藥品。臨床醫(yī)生因醫(yī)療創(chuàng)新確實(shí)需要超說(shuō)明書(shū)用藥時(shí)第十五頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。利巴韋林顆粒適應(yīng)癥為本品適用于呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎與支氣管炎，皮膚皰疹病毒感染。盡早用藥，利巴韋林不宜用于未經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確診為呼吸道合胞病毒感染的患者。引起胎兒先天畸形或死亡。孕婦禁用利巴韋林。少量藥物經(jīng)乳汁排泄，因?yàn)閷?duì)乳兒潛在的危險(xiǎn)，不推薦哺乳期婦女服用利巴韋林。兒童目前尚缺乏詳細(xì)的研究資料，老年用藥尚未進(jìn)行充分的65歲以上老年患者臨床研究。在老年患者中使用利巴韋林發(fā)生貧血的可能性大于年輕患者，老年人腎功能多有下降，容易導(dǎo)致蓄積，不推薦老年患者服用利巴韋林。目前尚無(wú)專(zhuān)門(mén)針對(duì)普通感冒的特異性抗病毒藥物，普通感冒無(wú)需使用抗病毒藥物。奧司他韋和扎那米韋為推薦抗病毒藥物，原因在于近期病毒監(jiān)測(cè)和耐藥資料顯示，超過(guò)99%的流感毒株對(duì)其敏感。第十六頁(yè)，共一百二十七頁(yè)?！财摺秤梅ń淮磺宄?造成病人誤用利福平眼藥水,白內(nèi)障不交待應(yīng)將藥片溶解后滴眼把包裝中的枯燥劑當(dāng)藥引子服用外用混懸劑不搖勻注射用中效胰島素如不搖勻,劑量相差懸殊婦炎平膠囊第十七頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。例：患者，女，45歲，診斷:細(xì)菌性陰道炎。處方：氧氟沙星陰道泡騰片，每晚一片塞入陰道內(nèi)。結(jié)果：該女性將藥物口服。分析：特殊劑型〔陰道泡騰片〕；特殊人群〔婦女〕PP粉〔高錳酸鉀〕的故事。結(jié)核藥物第十八頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。二、社區(qū)常用藥物本卷須知第十九頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。拜新同-硝苯地平控釋片

用藥方法：整片藥物用少量液體吞服，用藥時(shí)間不受就餐時(shí)間限制。請(qǐng)勿咬、嚼、掰斷服用。本卷須知：避光保存。第二十頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。第二十一頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。第二十二頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。波依定片-非洛地平緩釋片

用藥方法：服藥應(yīng)在早晨，用水吞服，藥片不能壓碎或嚼碎。培哚普利片必須飯前服用，因?yàn)槭澄锔淖兤浠钚源x產(chǎn)物培哚普利的生物利用度。培哚普利每天服用一次。第二十三頁(yè)，共一百二十七頁(yè)?？扑貋喥?氯沙坦鉀片

規(guī)格：50mg用藥方法：不受食物影響。本卷須知：枯燥、避光。第二十四頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。絡(luò)活喜片-苯磺酸氨氯地平片

服藥方法：5-10mg日一次本卷須知：避光密封保存。第二十五頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。代文膠囊-纈沙坦膠囊

規(guī)格：80mg服藥方法：可在進(jìn)餐后或空腹服用，建議每日在同一時(shí)間服藥。第二十六頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。安博維片-厄貝沙坦片

規(guī)格：0.15g服藥方法：不受食物影響第二十七頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。氟康唑〔1〕本品與異煙肼或利福平合用時(shí)，可使本品的濃度降低?！?〕本品磺酰脲類(lèi)降血糖藥合用時(shí)，可使此類(lèi)藥物的血藥濃度升高而可能導(dǎo)致低血糖，因此需監(jiān)測(cè)血糖，并減少磺酰脲類(lèi)降血糖藥的劑量?！?〕本品與氫氯噻嗪合用，可使本品的血藥濃度升高?！?〕本品與茶堿合用時(shí)，茶堿血藥濃度約可升高13%，可導(dǎo)致毒性反響，故需監(jiān)測(cè)茶堿的血藥濃度?！?〕本品與華法林和雙香豆素類(lèi)抗凝藥合用時(shí)，可增強(qiáng)雙香豆素類(lèi)抗凝藥的抗凝作用，致凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，故應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間并謹(jǐn)慎使用?！?〕本品與苯妥英鈉合用時(shí)，可使苯妥英鈉的血藥濃度升高，故需監(jiān)測(cè)苯妥英鈉。第二十八頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。托恩布洛芬混懸液【規(guī)格】60ml【主治成效】痛經(jīng)，偏頭痛，小兒流行性感冒1.對(duì)其他非甾體抗炎藥過(guò)敏者禁用。對(duì)阿司匹林過(guò)敏的哮喘患者禁用。2.對(duì)癥治療藥，用于止痛不得超過(guò)5天，用于解熱不得超過(guò)3天。3.1歲以下兒童應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用。4.不能同時(shí)服用其它含有解熱鎮(zhèn)痛藥的藥品〔如某些復(fù)方抗感冒藥〕。5.4-6小時(shí)重復(fù)使用。6.24小時(shí)內(nèi)不得超過(guò)4次。第二十九頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。二甲雙胍本品應(yīng)從小劑量開(kāi)始使用，起始劑量為0.5克，每日二次；或0.85克，每日一次；隨餐服用?？擅恐茉黾?.5克，或每2周增加0.85克，逐漸加至每日2克，分次服用。成人最大劑量：每次0.85克，每天三次。巨幼紅細(xì)胞性貧血。維生素B12缺乏。65歲以上老年患者使用二甲雙胍時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎，并定期檢查腎功能。通常不用最大劑量。不推薦80歲以上的患者使用本品，除非其肌酐去除率檢查說(shuō)明其腎功能未降低。二甲雙胍只降低高血糖，對(duì)血糖正常者沒(méi)有降糖作用。治療代謝綜合征。二甲雙胍具有降糖、降脂、減肥、改善胰島素抵抗、降壓等多重成效，可用于代謝綜合征的治療。治療多囊卵巢綜合征。第三十頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。阿卡波糖抑制小腸的α-葡萄糖苷酶，抑制食物的多糖分解，使糖的吸收相應(yīng)減緩，從而減少餐后高血糖，配合飲食治療糖尿病。因糖類(lèi)在小腸內(nèi)分解及吸收障礙而在腸停留時(shí)間延長(zhǎng)，腸道細(xì)菌酵解產(chǎn)氣增多，可引起腹脹、腹痛、腹瀉等，個(gè)別亦可出現(xiàn)低血糖反響。從小劑量始服用以減少胃腸不適病癥。必須吃飯時(shí)服藥，否那么沒(méi)有作用。18歲以下青少年、兒童以及孕婦和哺乳婦女防止使用。應(yīng)防止與抗酸藥或消化酶制劑同時(shí)服用。【規(guī)格】片劑：每片50mg、100mg。第三十一頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。氨氯地平警告：極少數(shù)患者特別是伴有嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈阻塞性疾病的患者，在開(kāi)始使用鈣拮抗劑治療或增加劑量時(shí)，出現(xiàn)心絞痛頻率增加、時(shí)間延長(zhǎng)和/或程度加重，或發(fā)生急性心肌堵塞，其作用機(jī)制目前尚不清楚。

心衰患者的使用：充血性心衰患者使用鈣拮抗劑應(yīng)謹(jǐn)慎。β受體阻滯劑突然停藥可能出現(xiàn)危險(xiǎn)，由于氨氯地平不是β受體阻滯劑，其對(duì)因β受體阻滯劑停藥出現(xiàn)的危險(xiǎn)不能給予有效保護(hù)；任何一種β受體阻滯劑均應(yīng)逐步停藥。10mg氨氯地平屢次給藥合并使用80mg辛伐他汀，辛伐他汀的暴露量比單獨(dú)使用辛伐他汀增加了77%。服用氨氯地平的患者應(yīng)將辛伐他汀劑量限制在20mg/日以下。第三十二頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。阿司匹林使用的幾個(gè)不宜1.不能同時(shí)服用其他含有解熱鎮(zhèn)痛藥的藥品〔如某些復(fù)方抗感冒藥〕。2.必須整片吞服，不得碾碎或溶解后服用。3.服用該藥品期間不得飲酒或含有酒精的飲料。4.痛風(fēng)、肝腎功能減退、心功能不全、鼻出血、月經(jīng)過(guò)多以及有溶血性貧血史的患者慎用。血友病或血小板減少癥、潰瘍病活動(dòng)期患者禁用。5.孕婦、哺乳期婦女禁用。6.哮喘、鼻息肉綜合征、對(duì)阿司匹林和其他解熱鎮(zhèn)痛藥過(guò)敏者禁用。第三十三頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。三、社區(qū)常用抗生素本卷須知第三十四頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素纖維會(huì)影響吸收。高纖維食品，如燕麥，芹菜，胡蘿卜等。國(guó)家衛(wèi)生部門(mén)規(guī)定，使用阿莫西林前必須進(jìn)行青霉素皮膚試驗(yàn)。傳染性單核細(xì)胞增多癥、淋巴細(xì)胞性白血病、巨細(xì)胞病毒感染、淋巴瘤等患者禁用。哮喘、濕疹、枯草熱、蕁麻疹等過(guò)敏性疾病史者應(yīng)慎用。對(duì)儲(chǔ)存環(huán)境的要求都很高，應(yīng)該遮光、密封，在涼暗枯燥處保存。在炎熱潮濕的季節(jié)，變質(zhì)失效的速度還會(huì)加快?！蚕奶臁嘲⒛髁峙c氨基糖甙類(lèi)藥〔如慶大霉素、卡那霉素〕、環(huán)丙沙星、培氟沙星等藥物，屬于配伍禁忌，不能放在同一個(gè)容器中?？诜孩俪扇?次0.5g，每6～8小時(shí)1次肌內(nèi)注射：0.5-1g/次，一日3-4次。靜脈滴注：0.5-1g/次，一日3-4次。不穩(wěn)定的β內(nèi)酰胺環(huán)，在酸性環(huán)境下易降解，(葡萄糖注射液pH3.2～5.5，氯化鈉注射液pH4.5-7.0，pH4.5：4h后降解10%。pH3.6：1h降解10%，4h降解40%。)第三十五頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。頭孢菌素類(lèi)禁忌:飲酒雙硫侖樣反響，又稱(chēng)戒酒硫樣反響，是由于應(yīng)用藥物〔頭孢類(lèi)〕后飲用含有酒精的飲品〔或接觸酒精〕導(dǎo)致的體內(nèi)“乙醛蓄積〞的中毒反響。用藥期間及治療結(jié)束后72小時(shí)內(nèi)應(yīng)防止攝入含酒精飲料。應(yīng)用抗素藥物期間乃至停藥5天之內(nèi)不要飲酒和含酒精的飲料。第三十六頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。硝咪唑類(lèi)常用藥物

甲硝唑、替硝唑、奧硝唑用藥期間或停藥一周內(nèi)禁酒

服藥期間忌酒，否那么會(huì)引起嚴(yán)重反響第三十七頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。2022年01月29日日本女歌手Yui錯(cuò)誤用藥被送醫(yī)院搶救她患有焦慮癥，用了精神安定劑，她用酒來(lái)服藥，導(dǎo)致出現(xiàn)副作用意識(shí)不清險(xiǎn)些昏迷。“焦慮癥會(huì)出現(xiàn)心悸、呼吸困難、惡心等病癥，患者非常擔(dān)憂(yōu)病狀反復(fù)，因?yàn)椴话?、恐懼情況還會(huì)加重，壓力較大容易緊張的人，尤其藝人等完美主義的人要小心這種疾病，這個(gè)需要精神安定類(lèi)的藥物治療，而且絕對(duì)不能和酒精一起服用。〞第三十八頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。氨基糖苷類(lèi)慶大霉素----急性腎衰。慶大霉素口服、霧化吸入。禁忌不宜與耳毒性、強(qiáng)利尿劑、肌肉松弛藥聯(lián)用?！?13公交司機(jī)〕

第三十九頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。喹諾酮類(lèi)使用本卷須知：1、對(duì)兒童骨骼反響。2、影響糖代謝：包括高血糖及低血糖。3、光敏劑。4、保存避光。5、本制劑不宜與其它藥物同瓶混合靜滴，或在同一根靜脈輸液管內(nèi)進(jìn)行靜滴。6、防止與茶堿同時(shí)使用。7、與非甾體類(lèi)消炎藥物同時(shí)應(yīng)用，有引發(fā)抽搐的可能。8、失眠。9、心律失常。10、左氧氟沙星禁忌：癲癇。第四十頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。41環(huán)丙沙星和諾氟沙星致過(guò)敏性紫癜2022/11/12第四十一頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。42環(huán)丙沙星致光敏性皮炎2022/11/12第四十二頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。43環(huán)丙沙星致雙手剝脫性皮炎2022/11/12第四十三頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。剝脫性皮炎型藥疹：為重癥易死型藥疹之一。別嘌呤醇、巴比妥鹽、卡馬西平、維A酸制劑、砷劑、汞劑、銻劑、青霉素、鏈霉素類(lèi)、磺胺類(lèi)、血清和疫苗類(lèi)、氨基比林、異煙肼、正清風(fēng)痛丸、維生素B12等。第四十四頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。大皰性表皮壞死松解型藥疹：為重癥易死型藥疹之一磺胺類(lèi)、卡馬西平、氨基比林、保泰松、巴比妥鹽、苯妥英鈉、酚肽、消炎痛、別嘌呤醇、四環(huán)素類(lèi)、青霉素類(lèi)、血清和疫苗類(lèi)、三蛇膽川貝液、安絡(luò)解痛片等。第四十五頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。左氧氟沙星致跟腱病

比利時(shí)藥物警戒中心特點(diǎn)是:①老年人多，平均年齡68歲。②一半患者同時(shí)使用了皮質(zhì)激素。③平均發(fā)作時(shí)間為8.6天，出現(xiàn)斷裂的時(shí)間為10天。④個(gè)別患者發(fā)作時(shí)間為48小時(shí)。⑤左氧氟沙星發(fā)生率最高，其他喹諾酮類(lèi)需使用10年以上才會(huì)出現(xiàn)。 FoliaPharmacotherapeutica2002;29:63第四十六頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)林可霉素類(lèi)不得快速靜滴或靜推新生兒禁用與紅霉素拮抗作用阿奇霉素針劑：兒童或16歲以下患者使用本品的平安性尚不清楚(嗅覺(jué)、味覺(jué)，心律失常〕，心血管根底疾病，慢<60分鐘，1-2mg/ml。克林霉素片：食管潰瘍本品含苯甲醇，禁止用于兒童肌肉注射。第四十七頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。苯甲醇——臀肌攣縮癥2004年，在湖北省恩施州鶴峰縣發(fā)現(xiàn)有495人〔2-29歲〕患有臀肌攣縮癥。第四十八頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。四、正確服藥第四十九頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。服藥姿勢(shì)醫(yī)生張續(xù)進(jìn)：?克林霉素膠囊致食管粘膜損傷患者18例?。胃鏡檢查，損傷在食道上段3例，中下段15例。損傷形態(tài)呈片狀14例，圍管狀2例，條狀2例。粘膜表現(xiàn)為充血、糜爛、滲血、水腫、潰瘍甚至剝脫，其中7例作食管粘膜活檢排除其它疾病。原因：臥姿、喝水少。第五十頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。服藥姿勢(shì)姿勢(shì)：最好取坐位或站姿服藥。躺著服藥，藥物容易黏附于食道壁。不僅影響療效還可能刺激食道，引起咳嗽或局部炎癥。嚴(yán)重的甚至損傷食道壁，埋下患食道癌的隱患。警示：①吃藥后不要馬上躺下，最好起來(lái)動(dòng)3~5分鐘。②多喝點(diǎn)水，一杯子左右。第五十一頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。正確服用不同劑型藥品沖劑：加溫開(kāi)水溶解后沖服。膠囊：有軟、硬及腸衣膠囊，均應(yīng)整粒服用。緩釋制劑：有刻痕的片劑可掰開(kāi)服用，但不宜碾碎或咀嚼服用?？蒯屩苿翰灰岁_(kāi)服用，更不宜碾碎或咀嚼服用第五十二頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。分散片或口腔崩解片：在較少量的水〔如50ml〕中，3分鐘內(nèi)，輕輕晃動(dòng)即可完全崩解，形成均勻的混懸液。故不需碾碎服用腸衣片：不可嚼碎或溶化后服。泡騰片、咀嚼片：用水溶解或嚼碎后服，以增加吸收面積，見(jiàn)效快。第五十三頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。藥物服用的時(shí)間要求第五十四頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。五、社康醫(yī)生如何提高病人的用藥依從性和減少不良反響第五十五頁(yè)，共一百二十七頁(yè)?！惨弧持笇?dǎo)用藥知識(shí)指導(dǎo)以下內(nèi)容:藥物名稱(chēng)與用途如何與何時(shí)服用可能的副作用與本卷須知藥物/食物交互作用特殊儲(chǔ)存要求鼓勵(lì)病人提問(wèn)題第五十六頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。指導(dǎo)用藥知識(shí)用書(shū)面資料輔助說(shuō)明,將重點(diǎn)圈起來(lái),讓患者帶回去。留下聯(lián)系電話(huà)，不明白的隨時(shí)咨詢(xún)。假設(shè)家屬也在場(chǎng),也要教育他們。第五十七頁(yè)，共一百二十七頁(yè)?！捕掣嬖V病人關(guān)于藥物的三個(gè)問(wèn)題告知三個(gè)問(wèn)題(初次拿藥或新病人):這些藥是做什么用的?這些藥要如何服用?服用這些藥要注意什么情形?第五十八頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。〔三〕了解病人對(duì)藥物之認(rèn)識(shí)程度詢(xún)問(wèn)三個(gè)問(wèn)題(慢性病患或重復(fù)拿藥者):你為什么要服用這些藥?這些藥你是如何服用的?你服用這些藥后有沒(méi)有任何不舒服或有什么問(wèn)題?第五十九頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。〔四〕確認(rèn)病人了解清楚了沒(méi)有問(wèn)話(huà):為了確定我沒(méi)有遺漏告訴你任何事項(xiàng),你是否能告訴我這些藥應(yīng)該如何服用?服用時(shí)要注意什么事情?第六十頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。訓(xùn)練你自己的問(wèn)話(huà)技巧開(kāi)放式問(wèn)話(huà)(OpenQuestion)醫(yī)生告訴你這些藥是作什么用的?答:他說(shuō)是治療氣喘的,其中有一種是支氣管擴(kuò)張劑閉鎖式問(wèn)話(huà)(CloseQuestion)醫(yī)生有沒(méi)有告訴你這些藥的用途?答:有第六十一頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。訓(xùn)練你自己的問(wèn)話(huà)技巧開(kāi)放式問(wèn)話(huà)(OpenQuestion)醫(yī)生告訴你這些藥要如何服用?答:一天吃四次,三餐后與睡前各服用一顆閉鎖式問(wèn)話(huà)(CloseQuestion)醫(yī)生有沒(méi)有告訴你如何服藥,你知道吧?答:有,我知道了第六十二頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。訓(xùn)練你自己的問(wèn)話(huà)技巧開(kāi)放式問(wèn)話(huà)(OpenQuestion)你吃了這些藥覺(jué)得怎樣?答:我覺(jué)得好了很多,只是經(jīng)常覺(jué)得口乾閉鎖式問(wèn)話(huà)(CloseQuestion)你吃了這些藥好一點(diǎn)了吧?是的,好了很多第六十三頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。六、處方點(diǎn)評(píng)：產(chǎn)生過(guò)失要分析原因西方哲學(xué)：人都是靠不住的人都會(huì)犯錯(cuò)誤

因此，他犯的錯(cuò)誤我也可能犯你也可能犯

不回避，不隱瞞，不歧視犯錯(cuò)誤的個(gè)人第六十四頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。第六十五頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。XXX醫(yī)院處方箋

普通處方當(dāng)日有效科別：心內(nèi)科門(mén)診/住院病歷號(hào)：床號(hào)：姓名：xxx性別：女年齡：62歲費(fèi)別：公/自√/保臨床診斷：冠心病2010年x月x日R：?jiǎn)蜗跛岙惿嚼骢ゾ忈屍?0mg*7片30mg睡前1次口服/醫(yī)師：xxx審核（調(diào)配）：xxx核對(duì)（發(fā)藥）：xxx藥品金額：xxx應(yīng)早晨服用。第六十六頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。XXX醫(yī)院處方箋

兒科處方當(dāng)日有效科別：兒科門(mén)診/住院病歷號(hào)：床號(hào)：姓名：xxx性別：女年齡：3個(gè)月費(fèi)別：公/自√/保臨床診斷：急性氣管炎2010年x月x日R：阿奇霉素干混懸劑100mg*3袋50mg口服日1次復(fù)方福爾克定口服溶液100ml*1瓶1.5ml口服日3次鹽酸氨溴索口服液30mg*3支7.5mg口服日3次/醫(yī)師：xxx審核（調(diào)配）：xxx核對(duì)（發(fā)藥）：xxx藥品金額：xxx第六十七頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。有不良相互作用。氨溴索應(yīng)防止與中樞鎮(zhèn)咳藥同時(shí)使用，以免稀化的痰液堵塞氣道。

第六十八頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。XXX醫(yī)院處方箋

普通處方當(dāng)日有效科別：呼吸內(nèi)科門(mén)診/住院病歷號(hào)：床號(hào)：姓名：xxx性別：女年齡：42歲費(fèi)別：公/自√/保臨床診斷：支氣管炎2010年x月x日R：0.9%氯化鈉液250ml*2克林霉素針0.6g*2靜脈滴注日2次5%葡萄糖液500ml*2阿奇霉素針0.5g*2靜脈滴注日2次/醫(yī)師：xxx審核（調(diào)配）：xxx核對(duì)（發(fā)藥）：xxx藥品金額：xxx第六十九頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。

克林霉素、阿奇霉素兩者聯(lián)用抗菌譜重疊，用一種即可。

第七十頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。XXX醫(yī)院處方箋

普通處方當(dāng)日有效科別：呼吸內(nèi)科門(mén)診/住院病歷號(hào)：床號(hào)：姓名：xxx性別：女年齡：46歲費(fèi)別：公/自√/保臨床診斷：肺部感染、蕁麻疹2010年x月x日R：0.9%氯化鈉液250ml*3頭孢曲松針2.0g*3靜脈滴注日1次10%葡萄糖液100ml*3葡萄糖酸鈣20ml*3靜脈滴注日1次/醫(yī)師：xxx審核（調(diào)配）：xxx核對(duì)（發(fā)藥）：xxx藥品金額：xxx第七十一頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。促進(jìn)臨床合理用藥開(kāi)展ADR監(jiān)測(cè)的重要意義氨溴索靜脈注射可致嚴(yán)重反響第七十二頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。溶媒選錯(cuò)---韓國(guó)公使黃正一猝死事件事件經(jīng)過(guò)：患者因食用三明治后腹痛腹瀉到醫(yī)院就醫(yī)。醫(yī)院采用靜脈滴注抗生素治療。之后患者死亡。非正式渠道通報(bào)：處方開(kāi)據(jù)了頭孢曲松鈉+含鈣注射液靜脈滴注。在該抗生素的使用說(shuō)明書(shū)上寫(xiě)明了“如果與含鈣的藥品一起使用，會(huì)產(chǎn)生休克或血栓等副作用。〞患者在附近診所就醫(yī)，一旦出現(xiàn)輸液反響及過(guò)敏反響，不能及時(shí)處理和搶救。73第七十三頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。用于禁忌癥男性哮喘患者,ECG示竇性動(dòng)過(guò)速HR107次/分。醫(yī)生處方:心得安10mgtid服第1片5分鐘后,即“難過(guò)得很〞,

1小時(shí)后呼吸氣促發(fā)紺,患者不治而死。第七十四頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。XXX醫(yī)院處方箋

普通處方當(dāng)日有效科別：消化內(nèi)科門(mén)診/住院病歷號(hào)：床號(hào)：姓名：xxx性別：男年齡：69歲費(fèi)別：公/自√/保臨床診斷：慢性胃炎2010年x月x日R：硫糖鋁0.5g*50片1g口服日4次多酶片1片*50片3片口服日3次餐后服用/醫(yī)師：xxx審核（調(diào)配）：xxx核對(duì)（發(fā)藥）：xxx藥品金額：xxx第七十五頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。硫糖鋁與多酶片合用時(shí)，兩者療效都會(huì)降低。這是由于硫糖鋁可與多酶片中的胃蛋白酶絡(luò)合，降低多酶片中所含的消化酶，特別是胃蛋白酶可以影響硫糖鋁的療效，故兩者不宜合用。硫糖鋁片怎么服？第七十六頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。XXX醫(yī)院處方箋

普通處方當(dāng)日有效科別：消化內(nèi)科門(mén)診/住院病歷號(hào)：床號(hào)：姓名：xxx性別：男年齡：59歲費(fèi)別：公/自√/保臨床診斷：十二指腸潰瘍2010年x月x日R：多潘立酮片10mg*18片20mg口服日3次鹽酸雷尼替丁片150mg*6片150mg口服日2次/醫(yī)師：xxx審核（調(diào)配）：xxx核對(duì)（發(fā)藥）：xxx藥品金額：xxx第七十七頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。

鹽酸雷尼替丁屬于H2受體拮抗劑，它可以改變胃內(nèi)PH值，從而減少多潘立酮在胃腸道的吸收。導(dǎo)致其療效降低，所以這兩者是不宜聯(lián)合使用的。第七十八頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。主治醫(yī)扳倒主任第七十九頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。給藥速率有誤某單純皰疹病毒患者，靜滴阿昔洛韋1.0qd半小時(shí)滴注，后出現(xiàn)少尿,疑心發(fā)生藥物不良反響?！餐ǔＳ梅?0-15mg/kg/天,分2-3次使用,每次靜滴時(shí)間至少1小時(shí)，該藥輸注過(guò)快易致腎小管結(jié)晶損害?！?/p>

調(diào)整用法為0.25tid緩慢靜滴，患者逐漸好轉(zhuǎn)。第八十頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。用藥不適宜處方藥品劑型或給藥途徑不適宜：硝酸甘油片：口服。硝酸甘油片舌下給藥吸收迅速完全，生物利用度為80%，而口服因肝臟首過(guò)效應(yīng)，在肝內(nèi)被有機(jī)硝酸酯復(fù)原酶降解，生物利用度僅為8%。舌下給藥2-3分鐘起效，5分鐘達(dá)最大效應(yīng)。第八十一頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。用藥不適宜處方化痰片霧化吸入：

化痰片〔羧甲司坦片〕：羧甲司坦為白色結(jié)晶性粉末，在熱水中略溶，在水中極微溶。本品溶解度太小，不可能溶于20ml霧化液中；其次片劑的不溶性輔料如MCC、淀粉、L-HPC等不溶物可沉積于肺部，隨霧化液到達(dá)患者的肺部，可能造成器官損害。第八十二頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。用藥不適宜處方某2歲癲癇患者，醫(yī)師處方為其開(kāi)具安定注射液，肌肉注射。該藥含有苯甲醇，可引起臀肌攣縮癥。出生30天~5歲，靜注為宜。禁止用于兒童肌肉注射。第八十三頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。用法用量不適宜0.9%氯化鈉注射液250ml+奧西康〔注射用奧美拉唑鈉〕40mg不合理用藥處方點(diǎn)評(píng)：藥品說(shuō)明書(shū)要求溶媒應(yīng)為5%GS100ml或0.9%NS100ml。溶媒量過(guò)高，重組溶液的PH更低。就易引起降解、失效、變色，醫(yī)囑所用溶媒應(yīng)為0.9%NS100ml。第八十四頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。用法用量不適宜0.9%NS100ml+左克〔左旋氧氟沙星注射液0.2g〕

藥品說(shuō)明書(shū)要求溶媒應(yīng)為5%GS或0.9%NS250-500ml滴注時(shí)間：每250ml不得少于2小時(shí)，500ml不得少于3小時(shí)。滴速過(guò)快或濃度過(guò)高易引起靜脈刺激或中樞神經(jīng)系統(tǒng)反響。第八十五頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。其它用藥不適宜情況〔一〕特殊人群禁用：〔二〕藥物使用未按皮試要求：〔三〕藥物溶媒選擇不當(dāng)。第八十六頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。特殊人群禁用3、妊娠婦女，子宮附件炎，醫(yī)師用藥，左氧氟沙星注射液。該藥妊娠及哺乳期婦女、18歲以下患者禁用。第八十七頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。藥物使用未按皮試要求患者有磺胺類(lèi)藥物過(guò)敏史，醫(yī)師給予壽比山對(duì)磺胺類(lèi)藥物過(guò)敏者，不能服用含有磺胺化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物，如吲噠帕胺〔壽比山〕、磺脲類(lèi)降糖藥、乙酰唑胺、醋甲唑胺〔尼目克司〕、速尿〔呋噻米〕。第八十八頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。藥物使用未按皮試要求3、很多藥物在使用時(shí)忽略做藥物皮試，如降纖酶、胸腺肽、鮭降鈣素、甘露聚糖肽等。提示：藥物是否做皮試，一定要看藥品說(shuō)明書(shū)的提示，如提示中要求做皮試，一定要按要求去做。第八十九頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。〔二〕聯(lián)合用藥不適宜：1、配伍禁忌：2、相互作用：第九十頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。男，2歲腹瀉病用藥：蒙脫石散+枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒分析：聯(lián)合用藥不適宜：因蒙脫石散會(huì)吸附枯

草桿菌二聯(lián)活菌，使后者不能發(fā)揮其應(yīng)

有作用。第九十一頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。女，68歲慢性支氣管哮喘用藥：羅紅霉素緩釋膠囊300mg，po，qd×6

氨茶堿0.2，po，tid×6分折：聯(lián)合用藥不適宜：羅紅霉素可抑制茶堿在體內(nèi)的消除，使其血藥濃度升高，特別是老年人，臨床配伍應(yīng)警惕茶堿中毒。應(yīng)該防止配伍，或是氨茶堿用量減半。第九十二頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。（8），男，25歲淺表性胃炎用藥：奧美拉唑20mg，po，Bid法莫替丁20mg，po，Bid分析：重復(fù)用藥：二者都是胃酸抑制藥，同時(shí)使用，重復(fù)。第九十三頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。男，22歲急性酒精中毒用藥：呋塞米針20mg，iv，st0.9%NS100ml+奧美拉唑40mg，ivgtt，st分析：①使用呋塞米不適宜：因僅3-5%的乙醇經(jīng)腎消除，且乙醇本身有利尿作用，用本藥易致電解質(zhì)紊亂。②使用奧美拉唑不適宜：酒精能刺激胃酸分泌，但一般不會(huì)引起胃粘膜損壞，且酒精在2-3h后已根本吸收完畢，胃刺激作用消失，沒(méi)有用藥必要。2h內(nèi)應(yīng)洗胃，以阻斷吸收。第九十四頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。vs《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》

對(duì)急性酒精中毒的藥物治療①適當(dāng)補(bǔ)充葡萄糖，防止酒精中毒引起低血糖。靜脈注射50%葡萄糖60-100ml。②肌內(nèi)注射B族維生素，以加速乙醇在體內(nèi)的氧化。③納洛酮是阿片受體拮抗劑，能逆轉(zhuǎn)酒精中毒所致的內(nèi)源性阿片樣毒性作用。首次劑量為0.4-0.8mg,靜脈注射,必要時(shí)每小時(shí)重復(fù)0.4-0.8mg,直至病情穩(wěn)定。第九十五頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。23歲急性咽炎用藥：頭孢克肟膠囊200mg，po，bid×4分析：①急性咽炎多由病毒感染引起，少數(shù)由溶血性鏈球菌引起，一般首選青霉素類(lèi)抗菌藥物，如口服阿莫西林膠囊，可選一代頭孢菌素，不宜選用三代頭孢菌素。②用藥療程缺乏：抗溶血性鏈球菌的藥物療程應(yīng)為10天。第九十六頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。女，25歲痤瘡用藥：頭孢克肟膠囊200mg，po，bid×6痤瘡發(fā)病原因較復(fù)雜，主要與雄性激素分泌增多或相對(duì)增高，刺激皮脂腺肥大增生，分泌油脂量增多，而滋生一種G+厭氧性痤瘡丙酸桿菌等有關(guān)，可用甲硝唑、紅霉素等敏感抗菌藥物，不宜選用主抗G-菌的三代頭孢菌素。第九十七頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。男，21歲毛囊炎用藥：頭孢地尼膠囊0.1g，po，tid×4毛囊炎感染最常見(jiàn)的病原菌是金葡菌，以局部治療為主，伴發(fā)熱等全身病癥可使用苯唑西林、氯唑西林、頭孢一代等主抗G+菌的抗菌藥物，不宜選用主抗G-菌的三代頭孢菌素。第九十八頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。男，61歲糖尿病，結(jié)核性腦病用藥：

異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇用藥禁忌：患者有糖尿病史，眼底有糖尿病性

改變的患者使用乙胺丁醇易發(fā)生視力障礙。第九十九頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。第一百頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。男，23歲上感、咳嗽、痰多

〔患者為汽車(chē)司機(jī)〕用藥：阿莫西林/克拉維酸鉀0.375g，po，Bid

復(fù)方氨酚烷胺2粒，po，tid

復(fù)方磷酸可待因溶液10ml，po，tid分析：①無(wú)適應(yīng)癥用藥：上感多為病毒性感染，不應(yīng)選擇抗菌藥物。②用法用量不適宜：阿莫西林/克拉維酸應(yīng)q8h給藥。③用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)：復(fù)方氨酚烷胺含氯苯那敏，有中樞抑制作用，服藥期間不得駕車(chē)。④用藥禁忌：磷酸可待因?yàn)橹袠行枣?zhèn)咳藥，不應(yīng)該用于痰多的咳嗽患者。第一百零一頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。男，40歲青光眼、結(jié)膜炎用藥：噻嗎洛爾滴眼液5ml:25mg×2支，滴眼，q2h0.1%利巴韋林滴眼液10ml×2支，滴眼，q8h分析：藥物用法不適宜：噻嗎洛爾滴眼液應(yīng)qd滴眼，

利巴韋林滴眼液應(yīng)q1-2h滴眼。滴眼應(yīng)指明：左眼、右眼，還是雙眼。第一百零二頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。案例分析男，45歲結(jié)石性腎絞痛用藥：鹽酸嗎啡注射液10mg，im，st分折：①用法超說(shuō)明書(shū)：鹽酸嗎啡注射液說(shuō)明書(shū)的常用方法是ih或iv，沒(méi)有im方法。②適應(yīng)癥禁忌：因本品對(duì)平滑肌的興奮作用較強(qiáng)，故不能單獨(dú)用于內(nèi)臟絞痛(如膽、腎絞痛)，而應(yīng)與阿托品等有效的解痙藥合用，單獨(dú)使用反使絞痛加劇。第一百零三頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。男，17歲感冒，發(fā)燒，喘咳用藥：5%GS100mL+左氧氟沙星0.3g，ivgtt，qd×1阿奇霉素0.5g，po，qd×3復(fù)方甲氧那明膠囊2粒，po，tid×3氯苯那敏4mg，po，qn×3第一百零四頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。①感冒是由呼吸道病毒引起的疾病，不應(yīng)選用抗生素。溶媒量少。②重復(fù)用藥：復(fù)方甲氧那明膠囊具止咳平喘作用，每粒含有氯苯那敏2mg。③用藥禁忌：18歲以下不能使用氟喹諾酮類(lèi)藥物。第一百零五頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。案例江門(mén)高二女生命喪感冒藥剩藥毒死兩狗一次普通感冒，卻讓18歲的江門(mén)女孩阮婉瑩命喪醫(yī)院。而悲傷母親將女兒吃剩下的藥喂給狗吃，兩只狗竟很快死了！——羅紅霉素緩釋膠囊與復(fù)方甲氧那明膠囊。家人艱難求證最終發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)生開(kāi)的藥中，竟然將兩種本不應(yīng)該合吃的藥，開(kāi)給了阮婉瑩！2022年9月9日，廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)下發(fā)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)，認(rèn)定該醫(yī)案構(gòu)成一級(jí)甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方負(fù)次要責(zé)任?！矒?jù)?新快報(bào)?報(bào)道〕第一百零六頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。復(fù)方甲氧那明膠囊

每粒含氨茶堿25mg，鹽酸甲氧那明12.5mg，那可丁7mg，馬來(lái)酸氯苯那敏2mg未滿(mǎn)8歲兒童及嬰幼兒禁用。切不可與羅紅霉素等藥物一起服用。不要與其它鎮(zhèn)咳藥、抗感冒藥、抗組胺藥、鎮(zhèn)靜藥聯(lián)合使用。第一百零七頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。配伍禁忌用藥：葡萄糖酸鈣+地塞米松磷酸鈉注射液分析：配伍禁忌：兩藥配伍可產(chǎn)生磷酸鈣沉淀

，不能同瓶混合靜脈滴注。第一百零八頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。抗菌藥物不合理用藥處方點(diǎn)評(píng)患兒1歲10個(gè)月，因腸道不適兩天，嘔吐數(shù)次為主訴入院，初步診斷：腸梗阻。醫(yī)囑：1、注射用頭孢哌酮2g+5%GS250mlqdiv;2、慶大霉素注射液8萬(wàn)單位〔80mg〕+5%GS250mlqdiv.3、10%氯化鉀注射液5ml+VitC0.5g+5%GS250mlqdiv;患者先輸入慶大霉素注射液，后接著輸入注射用頭孢哌酮，當(dāng)?shù)稳爰s150ml時(shí)，患者出現(xiàn)驚厥，口唇紫紺。第一百零九頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。不合理用藥處方點(diǎn)評(píng)：本例為用藥失誤。1、慶大與頭孢哌酮合用屬配伍禁忌。查閱?400種中西藥注射劑臨床配伍應(yīng)用檢索表?提示：兩藥不宜配伍。該品與氨基糖甙類(lèi)抗生素聯(lián)合使用時(shí)，不易置于同一針筒或輸液瓶中。2、慶大的使用為無(wú)適應(yīng)癥用藥，且該藥為兒科慎用藥物；用藥超量：11kg小兒慶大用量最大量為日劑量30mg/次，〔每支80mg〕，頭孢哌酮小兒常用量為50mg-200mg/kg,分2-3次使用。第一百一十頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。111藥物對(duì)妊娠的影響2022/11/12“全〞或“無(wú)〞的影響，即自然流產(chǎn)或無(wú)影響。是大多數(shù)器官分化，發(fā)育，形成的階段，最易受藥物影響，發(fā)生嚴(yán)重畸形。仍有一些結(jié)構(gòu)和器官未完全形成，會(huì)造成某些畸形〔腭和生殖器〕。主要表現(xiàn)為功能異?；虺錾笊孢m應(yīng)不良。

藥物第一百一十一頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。您知道“全〞或“無(wú)〞的意思嗎？受精后的2周內(nèi)，孕卵著床前后，藥物對(duì)胚胎的影響是“全〞或“無(wú)〞的?！叭暎憩F(xiàn)為胚胎早期死亡導(dǎo)致流產(chǎn)?！盁o(wú)〞－－那么為胚胎繼續(xù)發(fā)育，不出現(xiàn)異常。第一百一十二頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。器官形成期：胚胎、胎兒各器官處于高度分化、迅速發(fā)育階段，此期用藥可能導(dǎo)致某些系統(tǒng)和器官畸形。有些致畸作用是遲發(fā)的，如母親在懷孕期間服用己烯雌酚，所生下的女孩到青春發(fā)育期時(shí)可出現(xiàn)陰道上皮癌。受孕3-12周:藥物致畸最敏感時(shí)期第一百一十三頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。生長(zhǎng)發(fā)育期：懷孕12周后至出生前許多藥物可影響胎兒的器官功能如抗甲狀腺藥可致新生兒甲狀腺功能低下癥；四環(huán)素影響骨和牙的發(fā)育；氨基糖苷類(lèi)可致第8對(duì)神經(jīng)損害；一些可致依賴(lài)性的藥物引起新生兒藥物依賴(lài)性；強(qiáng)烈的前列腺素合成抑制藥〔如吲哚美辛等〕；在妊娠后期可致胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管早閉等。妊娠中晚期用藥第一百一十四頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。

FDA：藥物對(duì)胎兒的危險(xiǎn)性等級(jí)分類(lèi)表

A對(duì)胎兒無(wú)危險(xiǎn)。屬此類(lèi)者僅少數(shù)藥?！捕喾N維生素〕B在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中未顯示對(duì)胎兒的危險(xiǎn)，但無(wú)孕婦的對(duì)照組；或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明對(duì)胎兒中曾顯示有不利影響，但在人類(lèi)對(duì)照組中無(wú)此作用。有幾種常用的藥物屬于此種，〔青霉素類(lèi)〕。C對(duì)動(dòng)物和人類(lèi)無(wú)恰當(dāng)?shù)难芯?，或者?dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)胎兒不利，但對(duì)人類(lèi)又無(wú)可利用的有價(jià)值數(shù)據(jù)。很多在妊娠期所用的藥物屬于此類(lèi)。D已有證據(jù)證明該藥物對(duì)胎兒有危險(xiǎn)，但在妊娠期是否用此藥應(yīng)權(quán)衡其利弊?！部R西平和苯妥英鈉〕。X已證明妊娠期用此藥其危險(xiǎn)性明顯大于任何有利之處?！簿S甲酸〕第一百一十五頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。116藥物對(duì)胎兒危害的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)2022/11/12A：早期妊娠婦女中未顯示對(duì)胎兒有危險(xiǎn)(并在中、晚期妊娠中亦無(wú)危險(xiǎn)的證據(jù))，可能對(duì)胎兒的傷害極小。極少，維生素，但是在正常范圍劑量的維生素A是A類(lèi)藥物，而大劑量的維生素A，每日劑量2萬(wàn)IU，即可致畸〔胎兒顱面發(fā)育異常、先天性心臟病及神經(jīng)系統(tǒng)畸形〕，而成為X類(lèi)藥物。第一百一十六頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。B：在動(dòng)物生殖試驗(yàn)中并未顯示對(duì)胎兒的危險(xiǎn)，但無(wú)孕婦的對(duì)照組；或?qū)?dòng)物生殖試驗(yàn)顯示有副反響，但在早孕婦女的對(duì)照組中并不能肯定其副反響(中、晚期無(wú)危險(xiǎn)證據(jù))。B類(lèi)藥物亦不很多，所有的青霉素族及絕大多數(shù)的頭孢菌素類(lèi)藥物都是B類(lèi)藥物，潔霉素、林可霉素、紅霉素、呋喃妥因也是B類(lèi)藥。甲硝唑?qū)X類(lèi)動(dòng)物可以致畸，對(duì)于人類(lèi)，長(zhǎng)時(shí)間積累的大量臨床資料中證實(shí)在早期妊娠時(shí)應(yīng)用并未增加胎兒的致畸率。第一百一十七頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。C：在動(dòng)物的研究中證實(shí)對(duì)胎兒有副反響(致畸或使胚胎致死或其他)，但在婦女中無(wú)對(duì)照組或在婦女和動(dòng)物研究中無(wú)可以利用的資料。藥物僅在權(quán)衡對(duì)胎兒的利大于弊時(shí)給予。C類(lèi)藥物較多，此類(lèi)藥物或者問(wèn)世時(shí)間不夠長(zhǎng)或者較少在孕婦中應(yīng)用，主要在早期妊娠對(duì)胎兒是否會(huì)造成損害尚無(wú)報(bào)道，故難以有比較確切的結(jié)論。如氧氟沙星。對(duì)C類(lèi)藥物的使用要謹(jǐn)慎，如果有可以替代的藥物那么選用替代的藥，否那么在權(quán)衡利弊后，向患者或患者家屬說(shuō)明選用該藥的理由。第一百一十八頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。D：對(duì)人類(lèi)胎兒的危險(xiǎn)有肯定的證據(jù)，但對(duì)孕婦疾病肯定有利。(對(duì)生命垂?；蚣膊?yán)重而無(wú)法應(yīng)用較平安的藥物或藥物無(wú)效時(shí)可用)D類(lèi)的藥物在妊娠期特別是在早期妊娠階段盡可能不用。如四環(huán)素族、氨基糖甙類(lèi)、抗腫瘤藥幾乎都是D類(lèi)藥。鎮(zhèn)痛藥小劑量使用為B類(lèi)藥，大劑量使用那么為D類(lèi)藥；鎮(zhèn)靜催眠藥、抗癲癇藥、利尿劑中不少屬D類(lèi)。阿司匹林在小劑量使用時(shí)為C類(lèi)藥，但長(zhǎng)期大劑量服用時(shí)，那么對(duì)胎兒不利而成為D類(lèi)藥。第一百一十九頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。X：動(dòng)物或人的研究中證實(shí)可使胎兒異常，且該藥物應(yīng)用，危險(xiǎn)明顯地大于任何有益之處。該藥禁用于已妊娠或?qū)⑷焉锏膵D女。維生素A大劑量口服也可致畸，也是X類(lèi)藥物，維生素A的衍生物維甲酸是一種治療皮膚疾病的藥物，也是X類(lèi)藥物。在早期妊娠時(shí)大量飲酒，攝入大量乙醇可以使胎兒發(fā)育不良或發(fā)育畸形。因此，乙醇在FDA分類(lèi)中飲酒量少屬D類(lèi)，量多即歸入X類(lèi)。此外，鎮(zhèn)靜藥中氟西泮、氟硝西泮均屬X類(lèi)藥物，抗腫瘤藥氨基蝶呤也屬X類(lèi)藥物。第一百二十頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。在從事駕駛、操縱機(jī)器和高空作業(yè)前防止使用抗感冒藥、抗過(guò)敏藥和鎮(zhèn)靜催眠藥等藥物。因?yàn)榉眠@類(lèi)藥物后易出現(xiàn)嗜睡、眩暈、反響遲鈍、注意力分散等病癥，嚴(yán)重影響工作，危害人身平安。從事上述工作的人員就醫(yī)時(shí)應(yīng)主動(dòng)告知醫(yī)師。第一百二十一頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。其特定的發(fā)生條件：按正常劑量與正常用法用藥，在內(nèi)容上排除了因藥物濫用、超量誤用、不按規(guī)定方法使用藥品及質(zhì)量問(wèn)題等情況所引起的反應(yīng)。結(jié)合患者的自身情況為合理用藥提供參考（提示：發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)請(qǐng)及時(shí)上報(bào)?。┎涣挤磻?yīng)說(shuō)明書(shū)中

的必看信息第一百二十二頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。①看清成份，成份相同的藥物盡量避免同服，以防過(guò)量，使其安全性失去保證；②仍有必要看一下輔料，以便于我們?cè)谶x擇溶媒或聯(lián)合用藥時(shí)做一參考。成份第一百二十三頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。警示語(yǔ)本品禁用于鞘內(nèi)注射〔甲氨蝶呤、阿糖胞苷等〕使用前須做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)〔青霉素等〕本品不宜與其他藥物同瓶滴注〔所有抗生素〕應(yīng)警惕本品的耳、腎毒性〔氨基糖苷類(lèi)〕孕婦及18歲以下患者防止使用〔喹諾酮類(lèi)〕本品僅用于靜脈滴注〔局部化療藥〕第一百二十四頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。友情提示：

醫(yī)學(xué)是復(fù)雜的，沒(méi)有絕對(duì)的對(duì)與錯(cuò)，永遠(yuǎn)在推翻與被推翻中成長(zhǎng)?！惨婢鷦┡c抗生素，抑菌劑與殺菌劑，青霉素，喹諾酮〕

沒(méi)有平安的藥物，只有平安的醫(yī)生、藥師。第一百二十五頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。第一百二十六頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。內(nèi)容總結(jié)全科醫(yī)療中的用藥誤區(qū)。紅霉素加阿司匹林：兩者均有一定的耳毒性，各自單獨(dú)應(yīng)用毒性不顯著。培哚普利片必須飯前服用，因?yàn)槭澄锔淖兤浠钚源x產(chǎn)物培哚普利的生物利用度。5、本制劑不宜與其它藥物同瓶混合靜滴，或在同一根靜脈輸液管內(nèi)進(jìn)行靜滴。舌下給藥2-3分鐘起效，5分鐘達(dá)最大效應(yīng)?！叭暎憩F(xiàn)為胚胎早期死亡導(dǎo)致流產(chǎn)?！盁o(wú)〞－－那么為胚胎繼續(xù)發(fā)育，不出現(xiàn)異常。如抗甲狀腺藥可致新生兒甲狀腺功能低下癥第一百二十七頁(yè)，共一百二十七頁(yè)。

紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥

概述

紅細(xì)胞葡糖糖-6-磷酸脫氫酶(G-6-PD)缺乏是一種遺傳性溶血性疾病。本病分布于世界各地，估計(jì)全世界約有2億人患有G-6-PD缺陷，但各地區(qū)、各民族間的發(fā)病率差異很大、高發(fā)地區(qū)為地中海沿岸國(guó)家、東印度、菲律賓、巴西和古巴等。在我國(guó)，此病主要見(jiàn)于長(zhǎng)江流域及其以南各?。ㄗ灾螀^(qū)），以四川、廣東、廣西、云南、福建、等?。ㄗ灾螀^(qū)）的發(fā)病率較高，北方地區(qū)較為少見(jiàn)。3歲以下患者占70％，男性占90％。成人患者比較少見(jiàn)，但也有少數(shù)病人至中年或老年才首次發(fā)病。由于G6PD缺乏屬遺傳性，所以40％以上的病例有家族史。本病常發(fā)生于初夏蠶豆成熟季節(jié)。絕大多數(shù)病人因進(jìn)食新鮮蠶豆而發(fā)病。本病因南北各地氣候不同而發(fā)病有遲有早。

遺傳學(xué)本病為X連鎖不完全顯性遺傳病。G-6-PD基因位于Xq28,男性的發(fā)病率高于女性。雜合子具有不同的表現(xiàn)度，男性雜合子和女性純合子均發(fā)??；女性雜合子亦可發(fā)病，取決于其缺乏G-6-PD的紅細(xì)胞數(shù)量在細(xì)胞群中所占的比例，在臨床上有不同的表現(xiàn)度，故稱(chēng)之為不完全顯性。按照WHO標(biāo)準(zhǔn)化的生化方法研究，迄今已發(fā)現(xiàn)400多種G-6-PD變異型，其中有20多種能發(fā)生溶血，其余的則酶活力正常，且無(wú)臨床癥狀。正常白種人和黃種人的G-6-PD為B型，正常黑種人約30%為A+型。我國(guó)人中已發(fā)現(xiàn)的變異型達(dá)40種以上，如香港型、廣州型、臺(tái)灣客家型等。遺傳學(xué)根據(jù)酶活性和臨床表現(xiàn)可將G-6-PD分為5大類(lèi)：①酶活性嚴(yán)重缺乏伴有代償性慢性溶血，這一類(lèi)屬非球形細(xì)胞溶血性貧血，其酶活性幾乎為0，無(wú)誘因亦可發(fā)生慢性溶血，我國(guó)人中的香港型屬于此類(lèi)；②酶活性嚴(yán)重缺乏（＜正常的10%），攝食蠶豆或服用伯氨喹琳類(lèi)藥物可誘發(fā)溶血，我國(guó)人的臺(tái)灣型屬于此類(lèi)；③酶活性輕度至中度缺乏（正常的10%-60%），伯氨喹琳類(lèi)藥物可致溶血，我國(guó)人的廣州型屬于此類(lèi)；④酶活性輕度降低或正常，（正常的60%-100%），一般不發(fā)生溶血，正常人的A和B型屬于此類(lèi)；⑤酶活性增高，此類(lèi)極為罕見(jiàn)，且無(wú)臨床癥狀。發(fā)病機(jī)制本病發(fā)生溶血的機(jī)制尚未完全明了。㈠服用氧化性藥物（如伯氨喹啉）誘發(fā)溶血的機(jī)制G-6-PD是紅細(xì)胞葡萄糖磷酸戊糖旁路代謝中所必需的脫氫酶，它使6-磷酸葡萄糖釋出H+，從而使輔酶Ⅱ（NADP）還原成還原型輔酶Ⅱ（NADPH）。NADPH是紅細(xì)胞內(nèi)抗氧化的重要物質(zhì)，它能使紅細(xì)胞內(nèi)的氧化型谷胱甘肽（GSSG）還原成還原型谷胱甘肽（GSH）和維持過(guò)氧化氫酶（Cat)的活性。G-6-PD缺乏時(shí)，NADPH生成不足，GSH和Cat減少，因此，機(jī)體受到氧化性物質(zhì)侵害時(shí)，氧化作用產(chǎn)生的H2O2不能被及時(shí)還原成水，過(guò)多的H2O2導(dǎo)致Hb變性、沉淀，形成不溶的變性珠蛋白小體沉積于紅細(xì)胞膜上，改變了紅細(xì)胞膜的電荷、形態(tài)及變形性；過(guò)多的H2O2亦作用于含-SH的膜蛋白和酶蛋白，膜脂質(zhì)成分也發(fā)生變化。上述作用最終造成紅細(xì)胞膜的氧化損傷和溶血。發(fā)病機(jī)制㈡蠶豆誘發(fā)溶血的機(jī)制蠶豆浸液中含有多巴、多巴胺、蠶豆嘧啶類(lèi)、異脲咪等類(lèi)似氧化劑物質(zhì)，可能與蠶豆病的發(fā)病有關(guān)，但很多G-6-PD缺乏者在進(jìn)食蠶豆后并不一定發(fā)病，故認(rèn)為還有其他因素參與，尚有待于進(jìn)一步研究。臨床表現(xiàn)患者在進(jìn)食蠶豆后數(shù)小時(shí)至一天內(nèi)突然發(fā)病，前驅(qū)期主要表現(xiàn)為不適、厭食、精神疲倦、低熱、眩暈、惡心、煩躁、口渴、胸悶、腹痛，繼之出現(xiàn)黃疸、貧血、血紅蛋白尿，尿呈醬油色，此后體溫升高，倦怠乏力加重，可持續(xù)3日左右。與溶血性貧血出現(xiàn)的同時(shí)，出現(xiàn)嘔吐、腹瀉和腹痛加劇，肝臟腫大，肝功能異常，約50%患者脾大。嚴(yán)重病例可見(jiàn)昏迷、驚厥和急性腎衰竭，若急救不及時(shí)常于1～2日內(nèi)死亡。輕者出現(xiàn)上述癥狀后可自愈。臨床上主要癥狀和體征為面色蒼白、輕度黃疽、尿呈紅茶色或醬油色、肝脾腫大等；重者如不及時(shí)搶救或處理不恰當(dāng)，可因循環(huán)衰竭而死亡。

臨床表現(xiàn)根據(jù)誘發(fā)溶血的不同，可分為以下5種臨床類(lèi)型㈠伯氨喹琳型藥物性溶血性貧血是由于服用某些具有氧化特性的藥物而引起的急性溶血。此類(lèi)藥物包括：抗瘧藥（伯氨喹琳、奎寧等），鎮(zhèn)痛退熱藥（安替比林、非那西?。趸秽?lèi)（呋喃西林、呋喃唑酮），磺胺類(lèi)藥，砜類(lèi)藥（噻唑砜等），萘，苯胺，維生素K3、K4，奎尼丁、丙磺舒、川連、臘梅花等。常于服藥后1-3天出現(xiàn)急性血管內(nèi)溶血。有頭暈、厭食、惡心、嘔吐、乏力等癥狀，繼而出現(xiàn)黃疸、血紅蛋白尿，溶血嚴(yán)重者可出現(xiàn)少尿、無(wú)尿、酸中毒和急性腎功能衰竭、溶血呈自限性是本病的特點(diǎn)，輕癥的溶血持續(xù)1-2天或1周左右，臨床癥狀逐漸改善而自愈。臨床表現(xiàn)㈡蠶豆病常見(jiàn)于小于10歲小兒，男孩多見(jiàn)，常在蠶豆成熟季節(jié)流行，進(jìn)食蠶豆或蠶豆制品（如粉絲）均可致病，母親食蠶豆后哺乳可使嬰兒發(fā)病。通常于進(jìn)食蠶豆或其制品后24-48小時(shí)內(nèi)發(fā)病，表現(xiàn)為急性血管內(nèi)溶血，其臨床表現(xiàn)與伯氨喹琳型藥物性溶血相似。臨床表現(xiàn)㈢新生兒黃疸在G-6-PD缺乏高發(fā)地區(qū)由G-6-PD缺乏引起的新生兒黃疸并不少見(jiàn)。感染、病理產(chǎn)、缺氧、給新生兒哺乳的母親服用氧化性藥物、或新生兒穿戴有樟腦丸氣味的衣服等均可誘發(fā)溶血，但也有不少病例無(wú)誘因可查。主要癥狀為蒼白、黃疸，大多于出生2-4天后達(dá)高峰，半數(shù)患兒可有肝脾大。貧血大多為輕度或中度。血清膽紅素含量升高，重者可導(dǎo)致膽紅素腦病。臨床表現(xiàn)

㈣感染誘發(fā)的溶血細(xì)菌、病毒感染如沙門(mén)氏菌感染、細(xì)菌性肺炎、病毒性肝炎和傳染性單核細(xì)胞增多癥等均可誘發(fā)G-6-PD缺乏者發(fā)生溶血，一般于感染后幾天之內(nèi)突然發(fā)生溶血，溶血程度大多較輕，黃疸多不顯著。㈤先天性非球形細(xì)胞