全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點1適應(yīng)證各種原因所致的膝關(guān)節(jié)疼痛，畸形導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能受限，經(jīng)保守治療無效是主要的適應(yīng)癥。包括膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、血友性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)感染治愈后的骨關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)融合術(shù)后而軟組織及伸膝裝置完好的病例。適應(yīng)證各種原因所致的膝關(guān)節(jié)疼痛，畸形導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能受2禁忌證膝關(guān)節(jié)周圍或全身存在活動性感染病灶膝關(guān)節(jié)肌肉癱瘓或神經(jīng)性關(guān)節(jié)病變，膝關(guān)節(jié)不能活動膝關(guān)節(jié)周圍軟組織及皮膚嚴(yán)重瘢痕或沒有足夠健康軟組織覆蓋禁忌證膝關(guān)節(jié)周圍或全身存在活動性感染病灶3單純的畸形和功能障礙一般不作為手術(shù)指征疼痛和畸形應(yīng)同時存在單側(cè)間室的病變應(yīng)行脛骨高位截骨或單髁置換病人要有現(xiàn)實的目標(biāo)，人工關(guān)節(jié)達(dá)不到正常關(guān)節(jié)的功能單純的畸形和功能障礙一般不作為手術(shù)指征4術(shù)前準(zhǔn)備站立前后位X線片、側(cè)位片、髕骨軸位片術(shù)前常規(guī)檢查術(shù)前切口入路的選擇，神經(jīng)血管的檢查術(shù)前準(zhǔn)備站立前后位X線片、側(cè)位片、髕骨軸位片5膝關(guān)節(jié)置換術(shù)原則建立下肢力線正確關(guān)節(jié)線軟組織平衡相等伸屈位間隙正確髕骨軌跡正確選擇假體一力線二間隙三骨面四平八穩(wěn)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)原則建立下肢力線一力線二間隙三骨面四平八穩(wěn)61、正確的下肢力線下肢力線：三關(guān)節(jié)中心假體置換后正確力線：經(jīng)膝關(guān)節(jié)

均勻的應(yīng)力分布平衡的韌帶張力降低磨損1、正確的下肢力線假體置換后正確力線：經(jīng)膝關(guān)節(jié)7全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件8全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件9標(biāo)準(zhǔn)的骨性對線股骨的解剖軸——應(yīng)力軸=5～7°脛骨的解剖軸——應(yīng)力軸=0°標(biāo)準(zhǔn)的骨性對線股骨的解剖軸——應(yīng)力軸=5～7°10假體對線股骨遠(yuǎn)端切骨垂直于力學(xué)軸線脛骨切骨垂直于脛骨力學(xué)軸線假體對線11全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件12前正中入路：髕骨上極上方7cm，下極5cm達(dá)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)髕旁入路。沿股四頭肌腱內(nèi)側(cè)緣切開股四頭肌腱，向下沿髕骨內(nèi)側(cè)緣切開，保留髕骨邊緣4mm的支持帶，便于縫合，達(dá)髕韌帶內(nèi)側(cè)止于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下方。前正中入路：髕骨上極上方7cm，下極5cm達(dá)13全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件14全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件15髖、膝關(guān)節(jié)同時病變時應(yīng)先做髖，確定髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心股骨、脛骨（關(guān)節(jié)外）畸形影響力線應(yīng)同時矯正股骨畸形踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形

應(yīng)矯正下肢力線矯正順序髖、膝關(guān)節(jié)同時病變時下肢力線矯正順序16截骨基本原則垂直于脛骨軸線的平臺截骨股骨遠(yuǎn)端外翻4-6°截骨股骨遠(yuǎn)端前后截骨，決定了股骨側(cè)假體的大小及外旋的度數(shù)股骨前后的斜面截骨股骨開槽，脛骨開槽，保留或不保留后叉韌帶髕骨截骨截骨基本原則垂直于脛骨軸線的平臺截骨172、正確關(guān)節(jié)線和脛骨切骨量關(guān)節(jié)線升高或降低將影響髕骨和滑車的位置脛骨切骨10mm，從脛骨突起處測內(nèi)翻膝測外側(cè)平臺后緣2、正確關(guān)節(jié)線和脛骨切骨量關(guān)節(jié)線升高或降低將影響髕骨18關(guān)節(jié)線的上升和髕骨厚度的增加阻礙屈膝髕骨厚度增加20%，74%的病人難以屈膝超過100°關(guān)節(jié)線上升≤10mm，32%屈膝超過120°關(guān)節(jié)線上升＞10mm，7%能屈膝超過120°Shojietal:Orthopedics,1990關(guān)節(jié)線的上升和髕骨厚度的增加阻礙屈膝髕骨厚度增加20%，7193、切骨與伸屈間隙正確地切骨易于建立對稱的伸屈矩形間隙3、切骨與伸屈間隙正確地切骨易于建立對稱的伸屈矩形間20股骨側(cè)截骨股骨側(cè)截骨21全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件22髓內(nèi)與髓外定位股骨——髓內(nèi)定位脛骨——髓外定位（特別脛骨弓形明顯）髓內(nèi)定位（壓配型髓內(nèi)延長柄）髓內(nèi)與髓外定位股骨——髓內(nèi)定位23切骨順序和切骨量先做股骨通過股骨假體相對于脛骨髓外對位裝置的旋轉(zhuǎn)建立屈曲間隙。先做脛骨用關(guān)節(jié)間隔墊來獲得對稱的平衡伸直間隙。

股骨遠(yuǎn)端切骨量少于9mm避免關(guān)節(jié)線上升或伸膝間隙大切骨順序和切骨量先做股骨通過股骨假體相對于脛24全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件25股骨前方截骨：股骨前后方的截骨決定了假體的大小、旋轉(zhuǎn)方向。切忌發(fā)生內(nèi)旋切骨，否則易導(dǎo)致髕骨外翻或脫位。股骨前方截骨時不能傷及股骨前方的骨皮質(zhì)，否則術(shù)后易發(fā)生股骨遠(yuǎn)端骨折股骨前方截骨：股骨前后方的截骨決定了假體的26股骨髓內(nèi)定位進化PCL止點上方約1cm處，常偏內(nèi)幾mm股骨髓內(nèi)定位進化PCL止點上方約1cm處，常偏內(nèi)幾mm27股骨側(cè)測量后參照系統(tǒng)（最可靠）恢復(fù)屈曲位的關(guān)節(jié)線平衡后交叉韌帶減少中度屈曲時的松弛股骨側(cè)測量后參照系統(tǒng)（最可靠）28股骨遠(yuǎn)端截骨：髓內(nèi)定位桿的插入點位于后叉韌帶止點的前外方，設(shè)置4-6°外翻，一般選擇5°；切骨厚度8-12mm通常股骨遠(yuǎn)端的切面應(yīng)呈“8”字形，或位于股骨髁間溝的最低點，如為卵園刮說明切少了，如果兩個面連在一起說明切多了，有硬化骨時小心截骨平面發(fā)生偏斜。股骨遠(yuǎn)端截骨：髓內(nèi)定位桿的插入點位于后叉韌通常29股骨遠(yuǎn)端外翻角外翻角的確定：是髖關(guān)節(jié)中心與膝關(guān)節(jié)中心連線的垂直線髖關(guān)節(jié)內(nèi)外翻會影響股骨遠(yuǎn)端外翻角髖關(guān)節(jié)外翻型5°，內(nèi)翻型7°股骨遠(yuǎn)端外翻角30全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件31全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件32全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件33全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件34全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件35全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件36全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件37全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件38股骨側(cè)假體旋轉(zhuǎn)對線的確定1、Whiteside線（經(jīng)滑車槽軸線）2、經(jīng)內(nèi)外上髁連線3、后髁連線3°外旋4、通過外旋對線獲得屈曲間隙對稱的方法股骨側(cè)假體旋轉(zhuǎn)對線的確定1、Whiteside線（經(jīng)滑車槽軸39全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件40全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件41全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件42全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件43外旋截骨后股骨內(nèi)側(cè)髁后方應(yīng)比外側(cè)髁后方多切2-3mm外旋截骨后股骨內(nèi)側(cè)髁后方應(yīng)比外側(cè)髁后方多切2-44全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件45全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件46矩型屈曲間隙梯型屈曲間隙外側(cè)副韌帶松弛韌帶對稱矩型屈曲間隙梯型屈曲間隙外側(cè)副韌帶松弛韌帶對稱47全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件48股骨假體旋轉(zhuǎn)軸對膝關(guān)節(jié)的影響膝關(guān)節(jié)負(fù)重下從0°至90°屈曲時

股骨假體內(nèi)旋髕骨半脫位增加內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)壓力增加后交叉韌帶張力

股骨假體外旋恢復(fù)髕骨軌跡減少內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)應(yīng)力減少后交叉韌帶張力股骨假體旋轉(zhuǎn)軸對膝關(guān)節(jié)的影響膝關(guān)節(jié)負(fù)重下從0°至90°屈曲49脛骨側(cè)截骨脛骨側(cè)截骨50脛骨平臺截骨：髓外定位，截骨量與置入墊片厚度基本一致。截骨平面應(yīng)垂直于脛骨軸線，后傾3°。截骨時應(yīng)注意保護后方的血管神經(jīng)及內(nèi)外側(cè)副韌帶脛骨平臺截骨：髓外定位，截骨量與置入墊片51髓外定位脛骨力線確定近端：脛骨內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)的中心易出現(xiàn)的錯誤是偏內(nèi)遠(yuǎn)端：踝穴中心點內(nèi)外踝間距離偏內(nèi)側(cè)3mm

脛骨力線正確才能避免脛骨切骨內(nèi)外翻和獲得相等的伸屈矩形間隙。髓外定位脛骨力線確定近端：脛骨內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)的中心52全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件53全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件54全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件55全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件56脛骨后傾文獻報道：脛骨后傾0°-15°的差異一般3°-5°假體后傾角度與術(shù)前后傾角度一致最好脛骨后傾優(yōu)點：打開屈曲間隙屈曲時脛骰關(guān)節(jié)接觸面大脛骨后傾缺點：伸直膝時，脛股關(guān)節(jié)面過伸屈膝時，股骨相對于脛骨的過多后滾脛骨后傾脛骨后傾優(yōu)點：打開屈曲間隙57全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件58全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件59脛骨假體旋轉(zhuǎn)對位的確定1、脛骨結(jié)節(jié)為基準(zhǔn)，中心點在脛骨結(jié)節(jié)中內(nèi)1/3交界處：固定平臺忽略了膝關(guān)節(jié)站立伸直或負(fù)重時，股骨與脛骨關(guān)節(jié)匹配形合度；旋轉(zhuǎn)平臺假體時有效。2、固定平臺假體時，建立股骨的合適旋轉(zhuǎn)在膝關(guān)節(jié)伸直位時確定脛骨側(cè)旋轉(zhuǎn)。脛骨假體旋轉(zhuǎn)對位的確定1、脛骨結(jié)節(jié)為基準(zhǔn)，中心點在脛骨結(jié)節(jié)中60試模的安裝及測試軟組織平衡：輕度的畸形經(jīng)過正確的截骨后多數(shù)能完全糾正；內(nèi)側(cè)軟組織的松解應(yīng)在脛骨內(nèi)側(cè)緣，鵝足腱止點上方，緊貼脛骨，用骨刀分離直至脛骨平臺后內(nèi)側(cè)角；髕旁外側(cè)支持帶的松解試模的安裝及測試軟組織平衡：輕度的畸形經(jīng)過正確61全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件62全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件63全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件64切骨后伸屈間隙不等的調(diào)整（包括屈曲畸形）伸直間隙屈曲間隙合適緊松合適OK松解后方股骨遠(yuǎn)端切骨后髁切骨，墊片加厚緊內(nèi)外側(cè)松解后髁切骨減型號平臺后傾加大

平臺切骨后髁切骨，減型號松高度屈曲假體或股骨遠(yuǎn)端切骨墊片加厚高度屈曲假體或股骨遠(yuǎn)端切骨

墊片加厚切骨后伸屈間隙不等的調(diào)整伸直間隙合適緊松合適OK松解后65伸直間隙緊，切除股骨髁后方骨贅后方骨贅的存在會導(dǎo)致早期撞擊，影響膝關(guān)節(jié)屈曲伸直間隙緊，切除股骨髁后方骨贅66輕度屈曲攣縮切除后方的骨贅股骨后方關(guān)節(jié)囊松解股骨后側(cè)隱窩松解輕度屈曲攣縮切除后方的骨贅67嚴(yán)重屈曲畸形處理程序

1、適當(dāng)截骨；2、松解后關(guān)節(jié)囊，（腘斜肌韌帶與半膜肌反折部與后關(guān)節(jié)囊相融合3、再次截骨4、再次松解嚴(yán)重屈曲畸形處理程序1、適當(dāng)截骨；684、切骨后伸屈梯形間隙內(nèi)翻畸形外翻畸形4、切骨后伸屈梯形間隙內(nèi)翻畸形69

軟組織平衡的設(shè)計韌帶松解或緊縮恢復(fù)骨性對線伸屈間隙對稱選擇合適假體恢復(fù)正常的髕骨軌跡軟組織平衡的設(shè)計70膝內(nèi)翻先做伸直位平衡松解內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊MCL截骨切除內(nèi)側(cè)骨贅，內(nèi)后角骨贅平衡內(nèi)外側(cè)間隙膝內(nèi)翻先做伸直位平衡71全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件72膝外翻病因源自股骨，外側(cè)髁的遠(yuǎn)端和后側(cè)發(fā)育不良股骨遠(yuǎn)端截骨角度≤5°屈曲位時內(nèi)側(cè)松弛外側(cè)緊張確定股骨外旋、適當(dāng)松解外側(cè)副韌帶膝外翻病因源自股骨，外側(cè)髁的遠(yuǎn)端和后側(cè)發(fā)育不良73膝外翻畸形Krackow分型Ⅰ型：外側(cè)骨缺損，外側(cè)軟組織攣縮，內(nèi)側(cè)有完整的軟組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)(90-95%)膝外翻畸形Krackow分型74全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件75全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件76膝外側(cè)松解的軟組織：

后外側(cè)關(guān)節(jié)囊髂脛束外側(cè)副韌帶腓腸肌外側(cè)頭股二頭肌腱腘肌腱膝外側(cè)松解的軟組織：77髕骨截骨髕骨截骨78髕骨截骨：髕骨平均厚度25mm，多數(shù)髕骨假體厚度10mm，切除厚度應(yīng)為10mm，髕骨截骨保留厚度15mm，髕骨保留太多易導(dǎo)致支持帶緊張，髕骨脫位；保留太少易骨折；髕骨假體應(yīng)盡量靠內(nèi)置入。髕骨截骨：髕骨平均厚度25mm，多數(shù)髕骨假79全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件80下肢殘留外翻畸形股骨假體外翻放置髕骨高位假體幾何形狀不良，解剖型滑車翼易與髕骨匹配髕骨軌跡不良下肢殘留外翻畸形髕骨軌跡不良81全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件82全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件83假體的安裝：先髕骨、脛骨然后股骨髁，要按已截骨的軸線及開槽安裝，避免股骨假體后傾及擊入假體時發(fā)生骨折及塌陷。假體的安裝：先髕骨、脛骨然后股骨髁，要按84膝關(guān)節(jié)置換術(shù)原則建立下肢力線正確關(guān)節(jié)線軟組織平衡相等伸屈位間隙正確髕骨軌跡正確選擇假體一力線二間隙三骨面四平八穩(wěn)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)原則建立下肢力線一力線二間隙三骨面四平八穩(wěn)85術(shù)后康復(fù)1、術(shù)前超前鎮(zhèn)痛2、術(shù)后膝關(guān)節(jié)支具固定于伸直位，麻醉清醒后肌肉等長收縮，第二天拔引流管后開始屈伸練習(xí)3、術(shù)后1周屈膝達(dá)90°，2周達(dá)100°-120°4、術(shù)后加強股四頭肌訓(xùn)練5、術(shù)后第2天支具保護下下地行走術(shù)后康復(fù)1、術(shù)前超前鎮(zhèn)痛86謝謝！謝謝！87全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件88全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件89全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件90手術(shù)技術(shù)及要點手術(shù)技術(shù)及要點91全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件92脛骨內(nèi)側(cè)軟組織的分離脛骨內(nèi)側(cè)軟組織的分離93全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件94全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件95脛骨平臺的顯露及脫位髕前脂肪墊部分切除，股骨近端前方髕上囊脂肪組織切除，去除骨贅及增生的滑膜，切除殘余的半月板，切除交叉韌帶。脛骨平臺的顯露及脫位髕前脂肪墊部分切除，股骨近96全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件97全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件98全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件99全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件100全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件101全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件102全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件103全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件104全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件105全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件106全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件107決定股骨外旋3°截骨的方法：器械設(shè)定預(yù)置3°截骨屈膝測定內(nèi)外側(cè)等張的情況下截出一個矩形間隙通過內(nèi)外上髁的連線決定垂直于滑車切跡的中心連線的白線決定股骨外旋3°截骨的方法：器械設(shè)定預(yù)置3°截骨108全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件109股骨前后方截骨完成后再截股骨前后方的斜面股骨前后方截骨完成后再截股骨前后方的斜面110全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件111全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件112全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件113股骨和脛骨截骨完成后應(yīng)注意觀察屈曲和伸直間隙應(yīng)為相等的矩形間隙股骨和脛骨截骨完成后應(yīng)注意觀察屈曲和伸直間隙應(yīng)114全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件115全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件116全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件117全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件118全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件119全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件120全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件121全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件122全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件123全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件124全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件125全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件126全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件127縫合：屈膝位上逐層縫合縫合：屈膝位上逐層縫合128全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件129全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件130全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件131全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件132全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件133全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件134全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件135全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件136全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件137全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件138全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件139全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件140全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件141全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件142全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件143全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件144全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件145全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件146全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件147全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件148全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件149全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件150全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件151全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件152全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件153全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點154適應(yīng)證各種原因所致的膝關(guān)節(jié)疼痛，畸形導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能受限，經(jīng)保守治療無效是主要的適應(yīng)癥。包括膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、血友性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)感染治愈后的骨關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)融合術(shù)后而軟組織及伸膝裝置完好的病例。適應(yīng)證各種原因所致的膝關(guān)節(jié)疼痛，畸形導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能受155禁忌證膝關(guān)節(jié)周圍或全身存在活動性感染病灶膝關(guān)節(jié)肌肉癱瘓或神經(jīng)性關(guān)節(jié)病變，膝關(guān)節(jié)不能活動膝關(guān)節(jié)周圍軟組織及皮膚嚴(yán)重瘢痕或沒有足夠健康軟組織覆蓋禁忌證膝關(guān)節(jié)周圍或全身存在活動性感染病灶156單純的畸形和功能障礙一般不作為手術(shù)指征疼痛和畸形應(yīng)同時存在單側(cè)間室的病變應(yīng)行脛骨高位截骨或單髁置換病人要有現(xiàn)實的目標(biāo)，人工關(guān)節(jié)達(dá)不到正常關(guān)節(jié)的功能單純的畸形和功能障礙一般不作為手術(shù)指征157術(shù)前準(zhǔn)備站立前后位X線片、側(cè)位片、髕骨軸位片術(shù)前常規(guī)檢查術(shù)前切口入路的選擇，神經(jīng)血管的檢查術(shù)前準(zhǔn)備站立前后位X線片、側(cè)位片、髕骨軸位片158膝關(guān)節(jié)置換術(shù)原則建立下肢力線正確關(guān)節(jié)線軟組織平衡相等伸屈位間隙正確髕骨軌跡正確選擇假體一力線二間隙三骨面四平八穩(wěn)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)原則建立下肢力線一力線二間隙三骨面四平八穩(wěn)1591、正確的下肢力線下肢力線：三關(guān)節(jié)中心假體置換后正確力線：經(jīng)膝關(guān)節(jié)

均勻的應(yīng)力分布平衡的韌帶張力降低磨損1、正確的下肢力線假體置換后正確力線：經(jīng)膝關(guān)節(jié)160全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件161全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件162標(biāo)準(zhǔn)的骨性對線股骨的解剖軸——應(yīng)力軸=5～7°脛骨的解剖軸——應(yīng)力軸=0°標(biāo)準(zhǔn)的骨性對線股骨的解剖軸——應(yīng)力軸=5～7°163假體對線股骨遠(yuǎn)端切骨垂直于力學(xué)軸線脛骨切骨垂直于脛骨力學(xué)軸線假體對線164全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件165前正中入路：髕骨上極上方7cm，下極5cm達(dá)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)髕旁入路。沿股四頭肌腱內(nèi)側(cè)緣切開股四頭肌腱，向下沿髕骨內(nèi)側(cè)緣切開，保留髕骨邊緣4mm的支持帶，便于縫合，達(dá)髕韌帶內(nèi)側(cè)止于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下方。前正中入路：髕骨上極上方7cm，下極5cm達(dá)166全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件167全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件168髖、膝關(guān)節(jié)同時病變時應(yīng)先做髖，確定髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心股骨、脛骨（關(guān)節(jié)外）畸形影響力線應(yīng)同時矯正股骨畸形踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形

應(yīng)矯正下肢力線矯正順序髖、膝關(guān)節(jié)同時病變時下肢力線矯正順序169截骨基本原則垂直于脛骨軸線的平臺截骨股骨遠(yuǎn)端外翻4-6°截骨股骨遠(yuǎn)端前后截骨，決定了股骨側(cè)假體的大小及外旋的度數(shù)股骨前后的斜面截骨股骨開槽，脛骨開槽，保留或不保留后叉韌帶髕骨截骨截骨基本原則垂直于脛骨軸線的平臺截骨1702、正確關(guān)節(jié)線和脛骨切骨量關(guān)節(jié)線升高或降低將影響髕骨和滑車的位置脛骨切骨10mm，從脛骨突起處測內(nèi)翻膝測外側(cè)平臺后緣2、正確關(guān)節(jié)線和脛骨切骨量關(guān)節(jié)線升高或降低將影響髕骨171關(guān)節(jié)線的上升和髕骨厚度的增加阻礙屈膝髕骨厚度增加20%，74%的病人難以屈膝超過100°關(guān)節(jié)線上升≤10mm，32%屈膝超過120°關(guān)節(jié)線上升＞10mm，7%能屈膝超過120°Shojietal:Orthopedics,1990關(guān)節(jié)線的上升和髕骨厚度的增加阻礙屈膝髕骨厚度增加20%，71723、切骨與伸屈間隙正確地切骨易于建立對稱的伸屈矩形間隙3、切骨與伸屈間隙正確地切骨易于建立對稱的伸屈矩形間173股骨側(cè)截骨股骨側(cè)截骨174全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件175髓內(nèi)與髓外定位股骨——髓內(nèi)定位脛骨——髓外定位（特別脛骨弓形明顯）髓內(nèi)定位（壓配型髓內(nèi)延長柄）髓內(nèi)與髓外定位股骨——髓內(nèi)定位176切骨順序和切骨量先做股骨通過股骨假體相對于脛骨髓外對位裝置的旋轉(zhuǎn)建立屈曲間隙。先做脛骨用關(guān)節(jié)間隔墊來獲得對稱的平衡伸直間隙。

股骨遠(yuǎn)端切骨量少于9mm避免關(guān)節(jié)線上升或伸膝間隙大切骨順序和切骨量先做股骨通過股骨假體相對于脛177全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件178股骨前方截骨：股骨前后方的截骨決定了假體的大小、旋轉(zhuǎn)方向。切忌發(fā)生內(nèi)旋切骨，否則易導(dǎo)致髕骨外翻或脫位。股骨前方截骨時不能傷及股骨前方的骨皮質(zhì)，否則術(shù)后易發(fā)生股骨遠(yuǎn)端骨折股骨前方截骨：股骨前后方的截骨決定了假體的179股骨髓內(nèi)定位進化PCL止點上方約1cm處，常偏內(nèi)幾mm股骨髓內(nèi)定位進化PCL止點上方約1cm處，常偏內(nèi)幾mm180股骨側(cè)測量后參照系統(tǒng)（最可靠）恢復(fù)屈曲位的關(guān)節(jié)線平衡后交叉韌帶減少中度屈曲時的松弛股骨側(cè)測量后參照系統(tǒng)（最可靠）181股骨遠(yuǎn)端截骨：髓內(nèi)定位桿的插入點位于后叉韌帶止點的前外方，設(shè)置4-6°外翻，一般選擇5°；切骨厚度8-12mm通常股骨遠(yuǎn)端的切面應(yīng)呈“8”字形，或位于股骨髁間溝的最低點，如為卵園刮說明切少了，如果兩個面連在一起說明切多了，有硬化骨時小心截骨平面發(fā)生偏斜。股骨遠(yuǎn)端截骨：髓內(nèi)定位桿的插入點位于后叉韌通常182股骨遠(yuǎn)端外翻角外翻角的確定：是髖關(guān)節(jié)中心與膝關(guān)節(jié)中心連線的垂直線髖關(guān)節(jié)內(nèi)外翻會影響股骨遠(yuǎn)端外翻角髖關(guān)節(jié)外翻型5°，內(nèi)翻型7°股骨遠(yuǎn)端外翻角183全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件184全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件185全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件186全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件187全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件188全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件189全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件190全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件191股骨側(cè)假體旋轉(zhuǎn)對線的確定1、Whiteside線（經(jīng)滑車槽軸線）2、經(jīng)內(nèi)外上髁連線3、后髁連線3°外旋4、通過外旋對線獲得屈曲間隙對稱的方法股骨側(cè)假體旋轉(zhuǎn)對線的確定1、Whiteside線（經(jīng)滑車槽軸192全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件193全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件194全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件195全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件196外旋截骨后股骨內(nèi)側(cè)髁后方應(yīng)比外側(cè)髁后方多切2-3mm外旋截骨后股骨內(nèi)側(cè)髁后方應(yīng)比外側(cè)髁后方多切2-197全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件198全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件199矩型屈曲間隙梯型屈曲間隙外側(cè)副韌帶松弛韌帶對稱矩型屈曲間隙梯型屈曲間隙外側(cè)副韌帶松弛韌帶對稱200全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件201股骨假體旋轉(zhuǎn)軸對膝關(guān)節(jié)的影響膝關(guān)節(jié)負(fù)重下從0°至90°屈曲時

股骨假體內(nèi)旋髕骨半脫位增加內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)壓力增加后交叉韌帶張力

股骨假體外旋恢復(fù)髕骨軌跡減少內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)應(yīng)力減少后交叉韌帶張力股骨假體旋轉(zhuǎn)軸對膝關(guān)節(jié)的影響膝關(guān)節(jié)負(fù)重下從0°至90°屈曲202脛骨側(cè)截骨脛骨側(cè)截骨203脛骨平臺截骨：髓外定位，截骨量與置入墊片厚度基本一致。截骨平面應(yīng)垂直于脛骨軸線，后傾3°。截骨時應(yīng)注意保護后方的血管神經(jīng)及內(nèi)外側(cè)副韌帶脛骨平臺截骨：髓外定位，截骨量與置入墊片204髓外定位脛骨力線確定近端：脛骨內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)的中心易出現(xiàn)的錯誤是偏內(nèi)遠(yuǎn)端：踝穴中心點內(nèi)外踝間距離偏內(nèi)側(cè)3mm

脛骨力線正確才能避免脛骨切骨內(nèi)外翻和獲得相等的伸屈矩形間隙。髓外定位脛骨力線確定近端：脛骨內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)的中心205全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件206全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件207全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件208全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件209脛骨后傾文獻報道：脛骨后傾0°-15°的差異一般3°-5°假體后傾角度與術(shù)前后傾角度一致最好脛骨后傾優(yōu)點：打開屈曲間隙屈曲時脛骰關(guān)節(jié)接觸面大脛骨后傾缺點：伸直膝時，脛股關(guān)節(jié)面過伸屈膝時，股骨相對于脛骨的過多后滾脛骨后傾脛骨后傾優(yōu)點：打開屈曲間隙210全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件211全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件212脛骨假體旋轉(zhuǎn)對位的確定1、脛骨結(jié)節(jié)為基準(zhǔn)，中心點在脛骨結(jié)節(jié)中內(nèi)1/3交界處：固定平臺忽略了膝關(guān)節(jié)站立伸直或負(fù)重時，股骨與脛骨關(guān)節(jié)匹配形合度；旋轉(zhuǎn)平臺假體時有效。2、固定平臺假體時，建立股骨的合適旋轉(zhuǎn)在膝關(guān)節(jié)伸直位時確定脛骨側(cè)旋轉(zhuǎn)。脛骨假體旋轉(zhuǎn)對位的確定1、脛骨結(jié)節(jié)為基準(zhǔn)，中心點在脛骨結(jié)節(jié)中213試模的安裝及測試軟組織平衡：輕度的畸形經(jīng)過正確的截骨后多數(shù)能完全糾正；內(nèi)側(cè)軟組織的松解應(yīng)在脛骨內(nèi)側(cè)緣，鵝足腱止點上方，緊貼脛骨，用骨刀分離直至脛骨平臺后內(nèi)側(cè)角；髕旁外側(cè)支持帶的松解試模的安裝及測試軟組織平衡：輕度的畸形經(jīng)過正確214全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件215全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件216全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件217切骨后伸屈間隙不等的調(diào)整（包括屈曲畸形）伸直間隙屈曲間隙合適緊松合適OK松解后方股骨遠(yuǎn)端切骨后髁切骨，墊片加厚緊內(nèi)外側(cè)松解后髁切骨減型號平臺后傾加大

平臺切骨后髁切骨，減型號松高度屈曲假體或股骨遠(yuǎn)端切骨墊片加厚高度屈曲假體或股骨遠(yuǎn)端切骨

墊片加厚切骨后伸屈間隙不等的調(diào)整伸直間隙合適緊松合適OK松解后218伸直間隙緊，切除股骨髁后方骨贅后方骨贅的存在會導(dǎo)致早期撞擊，影響膝關(guān)節(jié)屈曲伸直間隙緊，切除股骨髁后方骨贅219輕度屈曲攣縮切除后方的骨贅股骨后方關(guān)節(jié)囊松解股骨后側(cè)隱窩松解輕度屈曲攣縮切除后方的骨贅220嚴(yán)重屈曲畸形處理程序

1、適當(dāng)截骨；2、松解后關(guān)節(jié)囊，（腘斜肌韌帶與半膜肌反折部與后關(guān)節(jié)囊相融合3、再次截骨4、再次松解嚴(yán)重屈曲畸形處理程序1、適當(dāng)截骨；2214、切骨后伸屈梯形間隙內(nèi)翻畸形外翻畸形4、切骨后伸屈梯形間隙內(nèi)翻畸形222

軟組織平衡的設(shè)計韌帶松解或緊縮恢復(fù)骨性對線伸屈間隙對稱選擇合適假體恢復(fù)正常的髕骨軌跡軟組織平衡的設(shè)計223膝內(nèi)翻先做伸直位平衡松解內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊MCL截骨切除內(nèi)側(cè)骨贅，內(nèi)后角骨贅平衡內(nèi)外側(cè)間隙膝內(nèi)翻先做伸直位平衡224全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件225膝外翻病因源自股骨，外側(cè)髁的遠(yuǎn)端和后側(cè)發(fā)育不良股骨遠(yuǎn)端截骨角度≤5°屈曲位時內(nèi)側(cè)松弛外側(cè)緊張確定股骨外旋、適當(dāng)松解外側(cè)副韌帶膝外翻病因源自股骨，外側(cè)髁的遠(yuǎn)端和后側(cè)發(fā)育不良226膝外翻畸形Krackow分型Ⅰ型：外側(cè)骨缺損，外側(cè)軟組織攣縮，內(nèi)側(cè)有完整的軟組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)(90-95%)膝外翻畸形Krackow分型227全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件228全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件229膝外側(cè)松解的軟組織：

后外側(cè)關(guān)節(jié)囊髂脛束外側(cè)副韌帶腓腸肌外側(cè)頭股二頭肌腱腘肌腱膝外側(cè)松解的軟組織：230髕骨截骨髕骨截骨231髕骨截骨：髕骨平均厚度25mm，多數(shù)髕骨假體厚度10mm，切除厚度應(yīng)為10mm，髕骨截骨保留厚度15mm，髕骨保留太多易導(dǎo)致支持帶緊張，髕骨脫位；保留太少易骨折；髕骨假體應(yīng)盡量靠內(nèi)置入。髕骨截骨：髕骨平均厚度25mm，多數(shù)髕骨假232全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件233下肢殘留外翻畸形股骨假體外翻放置髕骨高位假體幾何形狀不良，解剖型滑車翼易與髕骨匹配髕骨軌跡不良下肢殘留外翻畸形髕骨軌跡不良234全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件235全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件236假體的安裝：先髕骨、脛骨然后股骨髁，要按已截骨的軸線及開槽安裝，避免股骨假體后傾及擊入假體時發(fā)生骨折及塌陷。假體的安裝：先髕骨、脛骨然后股骨髁，要按237膝關(guān)節(jié)置換術(shù)原則建立下肢力線正確關(guān)節(jié)線軟組織平衡相等伸屈位間隙正確髕骨軌跡正確選擇假體一力線二間隙三骨面四平八穩(wěn)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)原則建立下肢力線一力線二間隙三骨面四平八穩(wěn)238術(shù)后康復(fù)1、術(shù)前超前鎮(zhèn)痛2、術(shù)后膝關(guān)節(jié)支具固定于伸直位，麻醉清醒后肌肉等長收縮，第二天拔引流管后開始屈伸練習(xí)3、術(shù)后1周屈膝達(dá)90°，2周達(dá)100°-120°4、術(shù)后加強股四頭肌訓(xùn)練5、術(shù)后第2天支具保護下下地行走術(shù)后康復(fù)1、術(shù)前超前鎮(zhèn)痛239謝謝！謝謝！240全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件241全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件242全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件243手術(shù)技術(shù)及要點手術(shù)技術(shù)及要點244全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件245脛骨內(nèi)側(cè)軟組織的分離脛骨內(nèi)側(cè)軟組織的分離246全膝關(guān)節(jié)置換的基本原則及技術(shù)要點課件247全