個(gè)人簡(jiǎn)介孫忠東，2002.7畢業(yè)于華中科技大學(xué)，醫(yī)學(xué)博士，留德學(xué)者，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師。從事心臟外科臨床專業(yè)，擅長(zhǎng)心臟外科冠心病冠狀動(dòng)脈搭橋、各種瓣膜疾病、主動(dòng)脈大血管疾病和先天性心臟病等危重病人的手術(shù)治療和處理，在核心期刊雜志發(fā)表研究論文130余篇，承擔(dān)國(guó)家、省及市研究課題10余項(xiàng)，獲省及市科技進(jìn)步獎(jiǎng)5項(xiàng)，主編著作3部。

1.個(gè)人簡(jiǎn)介孫忠東，2002.7畢業(yè)于華中科技大學(xué)，醫(yī)學(xué)博士，留體外循環(huán)

定義：是指用一種特殊的裝置暫時(shí)替代人的心臟和肺臟工作，進(jìn)行血液循環(huán)和氣體交換的技術(shù)，也稱心肺轉(zhuǎn)流（CPB）。這一裝置分別稱為人工心和人工肺，也統(tǒng)稱為人工心肺、人工心肺裝置或體外循環(huán)裝置2.體外循環(huán)

定義：是指用一種特殊的裝置暫時(shí)替代人的心臟和體外循環(huán)設(shè)備及裝置一、人工心肺機(jī)二、氧合器三、濾器四、輔助裝置五、管道與插管3.體外循環(huán)設(shè)備及裝置一、人工心肺機(jī)3.一、人工心肺機(jī)血泵（人工心）：a.滾壓泵

b.離心泵控制臺(tái)：各種按鈕、開(kāi)關(guān)組成顯示器：有流量、壓力、溫變、電壓、時(shí)間等

安全報(bào)警系統(tǒng)：有高灌注壓、低平面、低電壓報(bào)警等后備電源：蓄電池、在停電后仍然讓整機(jī)工作

2小時(shí)左右監(jiān)測(cè)裝置：4.一、人工心肺機(jī)血泵（人工心）：a.滾壓泵4.二、氧合器（人工肺）種類：

a.鼓泡式氧合器：經(jīng)發(fā)泡裝置形成微泡與血液氧合。

b.膜式氧合器（膜肺）：高分子半透膜進(jìn)行氧氣和二氧化碳交換。特點(diǎn)氣體和血液不直接接觸。5.二、氧合器（人工肺）種類：5.三、濾器體外循環(huán)中微栓的來(lái)源：固體栓子，氣體栓子按功能分：

a.動(dòng)脈微栓濾器

b.回流室濾器

6.三、濾器體外循環(huán)中微栓的來(lái)源：固體栓子，氣體栓子6四、輔助裝置1.變溫裝置：用于體外循環(huán)中患者的體溫升降和心臟停博液的變溫JOSTRA：容量33L。變溫3－41℃。提供溫度相同的二路循環(huán)水路。2.氧飽和度儀：3.空氣氧氣混合儀：4.液面報(bào)警裝置5.氣泡報(bào)警裝置6.壓力報(bào)警裝置7.四、輔助裝置1.變溫裝置：用于體外循環(huán)中患者的體溫升降和心五、體外循環(huán)管路和插管管路：

管路：

a.動(dòng)脈灌注管路。

b.靜脈引流管路。

c.泵管。

d.吸引管路。

e.氧氣管。

f.排氣、測(cè)壓管。

g.靜脈總干。

h.連接管。8.五、體外循環(huán)管路和插管管路：8.6、體外循環(huán)管路和插管插管:A、動(dòng)脈插管

B、靜脈插管

C、左心吸引管

D、右心吸引管

F、心臟停博液灌注管：

9.6、體外循環(huán)管路和插管插管:9..動(dòng)脈插管：

a.升主動(dòng)脈插管

b.股動(dòng)脈插管

c.鎖骨下動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、頸動(dòng)脈插管

.靜脈插管：

a.上、下腔靜脈插管

b.腔房管，又稱右房管

c.股靜脈插管

10..動(dòng)脈插管：10.心臟停博液灌注管：

a.主動(dòng)脈根部灌注針

b.Y型停博液灌注針

c.冠狀動(dòng)脈竇直視灌注管

d.冠狀靜脈竇逆行灌注管

e.多頭灌注管

11.心臟停博液灌注管：

a.主動(dòng)脈根部灌體外循環(huán)裝置示意圖12.體外循環(huán)裝置示意圖12.體外循環(huán)工作中13.體外循環(huán)工作中13.體外循環(huán)灌注技術(shù)基本灌注技術(shù)常溫體外循環(huán)：1.適應(yīng)證：用于心內(nèi)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短者。2.方法：體外循環(huán)中保持體溫正常（因預(yù)充液的溫度較低，要求體外循環(huán)中應(yīng)用復(fù)溫裝置保持正常體溫）。高流量灌注（成人流量>2.4L/m2.min-1,兒童流量>3.2L/m2.min-1）。平均動(dòng)脈壓維持在8.0～10.6kpa(60～80mmHg）。輕度血液稀釋，HCT維持在30%左右。14.體外循環(huán)灌注技術(shù)基本灌注技術(shù)14.基本灌注技術(shù)淺低溫體外循環(huán)：1.適應(yīng)證：用于病情不重、心內(nèi)畸形不太復(fù)雜、心功能較好，手術(shù)可在短時(shí)間內(nèi)完成者。如房、室缺修補(bǔ)、單瓣置換等。2.方法：體外循環(huán)中鼻咽溫降至32～34℃左右。心內(nèi)操作即將結(jié)束時(shí)開(kāi)始復(fù)溫，復(fù)溫至鼻咽溫>32℃停止，使心臟易于復(fù)跳，復(fù)跳后復(fù)溫至35～37℃左右。較高流量灌注（成人流量2.0～2.4L/m2.min-1,兒童流量2.8～3.2L/m2.min-1）成人平均動(dòng)脈壓維持在>6.6kpa(50mmHg），兒童維持在>5.3kpa(40mmHg）。中度血液稀釋，HCT維持在25～29%左右。心肌保護(hù)方法從升主動(dòng)脈根部灌注含血或晶體含鉀停搏液，每30分鐘灌注一次，心表及心腔內(nèi)冰鹽水侵泡。升主動(dòng)脈阻斷期間要求心電圖始終呈直線，無(wú)心電活動(dòng)。15.基本灌注技術(shù)淺低溫體外循環(huán)：15.基本灌注技術(shù)中低溫體外循環(huán)：1.適應(yīng)證：用于病情嚴(yán)重、心內(nèi)畸形復(fù)雜、心功能差者，如重癥單瓣置換術(shù)、雙瓣置換術(shù)、二次瓣膜置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、部分大血管手術(shù)等。2.方法：體外循環(huán)中鼻咽溫降至25-30℃，肛溫降至28-30℃。心內(nèi)操作即將結(jié)束時(shí)開(kāi)始復(fù)溫，復(fù)溫至鼻咽溫>32℃停止，使心臟易于復(fù)跳，復(fù)跳后復(fù)溫至35～37℃左右。中等流量灌注（成人流量1.6～2.0L/m2.min-1,兒童流量2.4～2.8L/m2.min-1）成人平均動(dòng)脈壓維持在>6.6kpa(50mmHg），兒童維持在5.3kpa(40mmHg）以上。中度血液稀釋，HCT維持在24%左右。心肌保護(hù)方法同上。16.基本灌注技術(shù)中低溫體外循環(huán)：16.基本灌注技術(shù)深低溫低流量體外循環(huán)：1.適應(yīng)證：用于病情嚴(yán)重、心內(nèi)畸形復(fù)雜、側(cè)支循環(huán)豐富、心內(nèi)手術(shù)時(shí)有大量回血者，如紫紺型先心矯治術(shù)、大的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉直視縫合術(shù)、部分大血管手術(shù)等。目的是減少心內(nèi)回血，減少血液有形成分的破壞，防止氣栓的發(fā)生，同時(shí)避免重要臟器的缺血。2.方法：體外循環(huán)中鼻咽溫降至20℃，肛溫降至25℃，為使體表和內(nèi)臟降溫均勻，麻醉誘導(dǎo)后可用邊溫毯進(jìn)行體表降溫。（心內(nèi)操作即將結(jié)束時(shí)開(kāi)始復(fù)溫，復(fù)溫至鼻咽溫>32℃停止，使心臟易于復(fù)跳，復(fù)跳后復(fù)溫至35～37℃左右。）低流量灌注（流量<30ml/kg)，必要時(shí)可進(jìn)行微流量灌注（流量5～10ml/kg），此時(shí)不是進(jìn)行臟器灌注，而是防止氣栓進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)。中度或中深度血液稀釋，HCT維持在21%左右，心臟復(fù)蘇階段采用加庫(kù)血、濾水、利尿等方法，將HCT提高到24～30%。心肌保護(hù)方法同上。17.基本灌注技術(shù)深低溫低流量體外循環(huán)：17.基本灌注技術(shù)深低溫停循環(huán)體外循環(huán)：1.適應(yīng)證：用于嬰幼兒心臟直視手術(shù)，使術(shù)中心內(nèi)無(wú)血無(wú)插管，便于手術(shù)操作，縮短體外循環(huán)時(shí)間。用于成人部分大血管手術(shù)和少數(shù)操作非常困難的手術(shù)，可以保證無(wú)血的手術(shù)視野。2.方法：麻醉誘導(dǎo)后盡早頭部放置冰袋，為使體表和內(nèi)臟降溫均勻，全身變溫毯體表降溫。體外循環(huán)中鼻咽溫降至15-18℃，肛溫降至18-20℃左右。停止循環(huán)時(shí)，先停止主動(dòng)脈灌注，術(shù)者擠壓患者腹部，靜脈放血至儲(chǔ)血罐內(nèi)，阻斷腔靜脈，進(jìn)行心內(nèi)手術(shù)；恢復(fù)循環(huán)時(shí)，先開(kāi)放升主動(dòng)脈，緩慢灌注血流，再開(kāi)放靜脈引流，逐漸提高灌注流量。中深度血液稀釋，HCT維持在18～21%，心臟復(fù)蘇階段采用加庫(kù)血、濾水、利尿等方法，將HCT提高到24～30%。心肌保護(hù)方法同上。18.基本灌注技術(shù)深低溫停循環(huán)體外循環(huán)：18.基本灌注技術(shù)上下半身分別灌注：1.適應(yīng)證：用于主動(dòng)脈弓降部動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈離斷、主動(dòng)脈縮窄、及重癥法四患者。2.方法：上半身灌注可在升主動(dòng)脈插管，頭部灌注可在無(wú)名動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈插管，上半身灌注可在股動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、降主動(dòng)脈插管。上、下半身灌注流量分配為1：2，但主要根據(jù)靜脈血氧飽和度，上、下肢血壓來(lái)調(diào)整灌注流量，應(yīng)分別有兩個(gè)泵灌注來(lái)保證流量。心內(nèi)手術(shù)完成后，逐漸減少下半身灌注，過(guò)渡到完全升主動(dòng)脈灌注。一般采用中度低溫（鼻咽溫降至25℃，肛溫降至28℃）。中度血液稀釋，HCT維持在24%的方法。心肌保護(hù)方法同上。19.基本灌注技術(shù)上下半身分別灌注：19.特殊灌注技術(shù)心室輔助循環(huán)急診體外循環(huán)搏動(dòng)灌注體外循環(huán)膜肺氧合（ECMO）20.特殊灌注技術(shù)心室輔助循環(huán)20.特殊灌注技術(shù)心室輔助循環(huán)適應(yīng)證：病人進(jìn)行成功的心臟手術(shù)后不能脫離體外循環(huán)，用常規(guī)方法（改善容量負(fù)荷、正性肌力藥或血管活性藥治療、主動(dòng)脈球囊反搏）處理無(wú)效的患者。心臟手術(shù)后72小時(shí)內(nèi)，發(fā)展為低心排綜合征，用常規(guī)方法無(wú)效的患者。在手術(shù)室或ICU用常規(guī)方法不能糾正的反復(fù)發(fā)作的惡性心律失?；颊撸懦铝杏绊懸蛩兀貉?dú)饣螂娊赓|(zhì)紊亂、低血容量、低氧血癥、外科出血等。心肌梗死后的心源性休克，嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化不能應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏者。心臟移植后心衰的輔助。21.特殊灌注技術(shù)心室輔助循環(huán)21.特殊灌注技術(shù)體外循環(huán)膜肺氧合（ECMO）定義：ECMO是指通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間體外循環(huán)，對(duì)一些呼吸或循環(huán)衰竭患者進(jìn)行有效支持，使心肺得以充分地休息，為心功能的恢復(fù)贏得寶貴的時(shí)間。適應(yīng)證：ECMO呼吸支持指征：1.肺氧合功能障礙，PaO2<50mmhg。2.急性肺損傷PaO2<40mmhg、PH小于7.3達(dá)2小時(shí)。人工呼吸3小時(shí)后，PaO2<55mmhg、PH小于7.4。人工呼吸出現(xiàn)氣道壓傷。ECMO循環(huán)支持指征：基本同心室輔助，部分ECMO循環(huán)支持是為了等待合適的心臟供體進(jìn)行心臟移植。禁忌證：體重小于2000g，或胎齡不足32周的新生兒在ECMO肝素化后易發(fā)生顱內(nèi)出血，死亡率高達(dá)94%。機(jī)械通氣達(dá)7天為相對(duì)禁忌，長(zhǎng)達(dá)10天為絕對(duì)禁忌。（與肺纖維化和不可逆改變有關(guān)）嚴(yán)重的先天性肺發(fā)育不全、合并其他嚴(yán)重畸形及重要臟器損傷。22.特殊灌注技術(shù)體外循環(huán)膜肺氧合（ECMO）22.體外循環(huán)中監(jiān)測(cè)及調(diào)節(jié)生理指標(biāo)的監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓：成人標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)維持在50～80mmHg，嬰幼兒維持在30～70mmHg中心靜脈壓（CVP）：靜脈引流通暢時(shí)應(yīng)為零或負(fù)值。左房壓（LAP）：正常值為5～15mmHg，體外循環(huán)中最高不宜大于10mmHg。重癥者除外。心電圖（ECG）：復(fù)跳后心率在80～100次/分最為理想。溫度：根據(jù)手術(shù)同基本灌注技術(shù)，要求停跳時(shí)心溫在15℃以下。神經(jīng)系統(tǒng)功能：瞳孔大小的觀察是最直接有效的方法，嬰幼兒可監(jiān)測(cè)前囟門(mén)的壓力。其次有腦氧飽和度、腦電圖、誘發(fā)電位反應(yīng)等。尿量及性狀：一般要求轉(zhuǎn)流中尿量大于1ml/kg.h-1,pH值在6.8～7.0。血紅蛋白尿的程度可尿色來(lái)鑒別。23.體外循環(huán)中監(jiān)測(cè)及調(diào)節(jié)生理指標(biāo)的監(jiān)測(cè)23.體外循環(huán)中監(jiān)測(cè)及調(diào)節(jié)灌注指標(biāo)的監(jiān)測(cè)流量

成人流量>2.4L/m2.min-1,兒童流量>3.2L/m2.min-1）。平均動(dòng)脈壓維持在8.0～10.6kpa(60～80mmHg）泵壓主泵壓應(yīng)小于40kpa（300mmHg），停跳液灌注壓成人在32.0kpa(240mmHg），兒童在20.0kpa(±150mmHg）。氧合器血平面吸引泵的流量動(dòng)靜脈管路情況血液氧合情況抗凝和凝血血?dú)饧吧笜?biāo)的監(jiān)測(cè)24.體外循環(huán)中監(jiān)測(cè)及調(diào)節(jié)灌注指標(biāo)的監(jiān)測(cè)24.體外循環(huán)的一般管理體外循環(huán)前的準(zhǔn)備體外循環(huán)系統(tǒng)的安裝及預(yù)充排氣

體外循環(huán)預(yù)充和血液稀釋25.體外循環(huán)的一般管理體外循環(huán)前的準(zhǔn)備25.體外循環(huán)預(yù)充和血液稀釋體外循環(huán)預(yù)充

預(yù)充：預(yù)先用一定量的液體將循環(huán)管道充

預(yù)充排氣：是將管道中的氣體排出

預(yù)充液的種類：晶體液：乳酸林格、碳酸氫鈉、鉀、鈉、鎂等離子成份

膠體液：代血漿（賀斯）新鮮新冷凍血漿白蛋白庫(kù)血26.體外循環(huán)預(yù)充和血液稀釋體外循環(huán)預(yù)充26.體外循環(huán)預(yù)充和血液稀釋血液稀釋：大量補(bǔ)性液體進(jìn)入內(nèi)，等種原因使組織間液體轉(zhuǎn)移進(jìn)入血管內(nèi)，使血管量升高，而HCT及血紅蛋白（HB）濃度降低。血液稀釋程度分級(jí)：輕度：HCT30%中度：HCT20%－29%中重度：HCT15%－19%重度：HCT10%－14%極重：HCT10%27.體外循環(huán)預(yù)充和血液稀釋血液稀釋：大量補(bǔ)性液體進(jìn)入內(nèi)，等種原因體外循環(huán)預(yù)充和血液稀釋血液稀釋對(duì)機(jī)體的影響：血凝

凝固性降低、凝血功能障礙。血?jiǎng)恿W(xué)

粘滯度降低，外周阻力下降，血流加快，回心血量增加。心臟

血液稀釋后，心排量和冠狀動(dòng)脈血流增加，同時(shí)心肌做功和耗氧增加。腦

血液稀釋后，由于血液粘滯度降低，和心排量增加，腦灌注量增加，但要注意適當(dāng)?shù)难合♂尪?，過(guò)度會(huì)造成貪血性缺氧。腎

腎小球?yàn)V過(guò)率增加，腎小管重吸收相對(duì)減少。肺血液稀釋后部分液體進(jìn)入肺組織。特別是大量應(yīng)用晶體液進(jìn)行血液稀釋，可導(dǎo)致肺水腫。水鹽代謝及酸堿平衡

對(duì)其影響取決于預(yù)充液成分的稀釋度。28.體外循環(huán)預(yù)充和血液稀釋血液稀釋對(duì)機(jī)體的影響：28.體外循環(huán)預(yù)充和血液稀釋血液稀釋?xiě)?yīng)用于體外循環(huán)的優(yōu)點(diǎn)：1.減少血制品用量。2.血液稀釋減少體外循環(huán)對(duì)細(xì)胞的破壞。3.全血粘滯度降低，血流速度加快，有利于微循環(huán)的灌注，保護(hù)重要臟器。29.體外循環(huán)預(yù)充和血液稀釋血液稀釋?xiě)?yīng)用于體外循環(huán)的優(yōu)點(diǎn)：29.體外循環(huán)預(yù)充和血液稀釋預(yù)充和血液稀釋的方法計(jì)算公式：預(yù)計(jì)HCT=(術(shù)前HCT*血容量+庫(kù)血HCT*預(yù)充庫(kù)血量)/(血容量+預(yù)充總量)庫(kù)血用量=【預(yù)計(jì)HCT*(血容量+預(yù)充量)-術(shù)前HCT*血容量】/庫(kù)血HCT預(yù)充總量=晶體預(yù)充總量+膠體預(yù)充量+庫(kù)血量血液稀釋的原則：轉(zhuǎn)流過(guò)程中，血液HCT維持在25%左右，另外轉(zhuǎn)流早期可稍低，復(fù)溫后通過(guò)利尿、超流等措施，將HCT

提高到25%。嬰幼兒及重癥老年患者提高到27%。30.體外循環(huán)預(yù)充和血液稀釋預(yù)充和血液稀釋的方法30.體外循環(huán)中重量臟器的保護(hù)心肌保護(hù)腦保護(hù)肺保護(hù)腎保護(hù)血液保護(hù)消化系統(tǒng)保護(hù)脊髓保護(hù)31.體外循環(huán)中重量臟器的保護(hù)心肌保護(hù)31.心肌保護(hù)的主要方法心臟停跳阻斷后灌注停博液使心臟停跳，每30分鐘灌注一次。停跳液灌注方法:

冷晶體停跳液含血停跳液冠狀靜脈竇逆行灌注未成熟心肌保護(hù)溫血停跳心臟低溫

停搏液維持在4℃左右，心臟周圍放置冰屑各種護(hù)心藥物

32.心肌保護(hù)的主要方法心臟停跳阻斷后灌注停博液使心臟停跳心肌保護(hù)的主要方法一、體外循環(huán)前的心肌保護(hù)1.增加心肌能量?jī)?chǔ)備：GIK、磷酸肌酸2.改善內(nèi)環(huán)境：強(qiáng)心、鉀、3.減少心肌氧耗，增加心肌氧供：休息、平穩(wěn)麻醉、二、體外循環(huán)中心臟停跳前的心肌保護(hù)1.保證心肌的血流灌注2.心腔充分引流33.心肌保護(hù)的主要方法一、體外循環(huán)前的心肌保護(hù)33.心肌保護(hù)的主要方法三、心臟停跳中的心肌保護(hù)1.停搏液的原理與配方K+：晶體液：15-20mmol/L;血液停搏：20-302.低溫3預(yù)防水腫：甘露醇、白蛋白提高膠壓；含血停搏液、4.其他重要成分：鎂，鈣，鈉，pH，膜穩(wěn)定劑34.心肌保護(hù)的主要方法三、心臟停跳中的心肌保護(hù)34.心肌保護(hù)的主要方法35.心肌保護(hù)的主要方法35.心肌保護(hù)的主要方法36.心肌保護(hù)的主要方法36.心肌保護(hù)的主要方法四、心臟停跳時(shí)的管理1.灌注途徑：

順行灌注（主動(dòng)脈根部）、逆行灌注、血管橋灌注

2.停搏液的壓力、時(shí)間30min,壓力：30-110mmHg,量：10-15ml/kg

37.心肌保護(hù)的主要方法四、心臟停跳時(shí)的管理37.心肌保護(hù)的主要方法四、體外循環(huán)中心臟復(fù)跳后的心肌保護(hù)1.冠狀動(dòng)脈循環(huán)恢復(fù)后管理

開(kāi)放升主動(dòng)脈后管理：血壓60mmHg

再灌注損傷：5min內(nèi)；室顫：除顫小于30WS

離子：鉀、鎂、鈣；pH38.心肌保護(hù)的主要方法四、體外循環(huán)中心臟復(fù)跳后的心肌保護(hù)38.心肌保護(hù)的主要方法2.心肌鈍抑定義：是指心肌缺血后尚未造成心肌壞死，但再灌注恢復(fù)正常的血流后其機(jī)械功能障礙，需數(shù)小時(shí)、數(shù)天或數(shù)周才能完全恢復(fù)的現(xiàn)象。原因：鈣假說(shuō)，氧自由基假說(shuō)臨床表現(xiàn)：心功能不全39.心肌保護(hù)的主要方法2.心肌鈍抑39.腦保護(hù)措施體外循環(huán)中腦并發(fā)癥的預(yù)防手段:使用動(dòng)脈微栓,防止各種栓子進(jìn)入體內(nèi)。正確使用肝素抗凝。保持灌注流量、壓力，盡量用深低溫低流量灌注代替深低溫停循環(huán)。保持靜脈引流通暢，避免腦水腫。盡量縮短體外循環(huán)時(shí)間，控制停循環(huán)時(shí)限。腦保護(hù)措施：全身血液降溫，頭部局部降溫，提高腦組織對(duì)缺氧的耐受能力。采用脫水治療，減輕腦水腫。應(yīng)用腦保護(hù)藥物，如類固醇類藥物、巴比妥類藥物、鈣離子通道阻滯劑、自由基清除劑等。選擇性腦灌注。40.腦保護(hù)措施體外循環(huán)中腦并發(fā)癥的預(yù)防手段:40.謝謝！41.謝謝！41.個(gè)人簡(jiǎn)介孫忠東，2002.7畢業(yè)于華中科技大學(xué)，醫(yī)學(xué)博士，留德學(xué)者，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師。從事心臟外科臨床專業(yè)，擅長(zhǎng)心臟外科冠心病冠狀動(dòng)脈搭橋、各種瓣膜疾病、主動(dòng)脈大血管疾病和先天性心臟病等危重病人的手術(shù)治療和處理，在核心期刊雜志發(fā)表研究論文130余篇，承擔(dān)國(guó)家、省及市研究課題10余項(xiàng)，獲省及市科技進(jìn)步獎(jiǎng)5項(xiàng)，主編著作3部。

42.個(gè)人簡(jiǎn)介孫忠東，2002.7畢業(yè)于華中科技大學(xué)，醫(yī)學(xué)博士，留體外循環(huán)

定義：是指用一種特殊的裝置暫時(shí)替代人的心臟和肺臟工作，進(jìn)行血液循環(huán)和氣體交換的技術(shù)，也稱心肺轉(zhuǎn)流（CPB）。這一裝置分別稱為人工心和人工肺，也統(tǒng)稱為人工心肺、人工心肺裝置或體外循環(huán)裝置43.體外循環(huán)

定義：是指用一種特殊的裝置暫時(shí)替代人的心臟和體外循環(huán)設(shè)備及裝置一、人工心肺機(jī)二、氧合器三、濾器四、輔助裝置五、管道與插管44.體外循環(huán)設(shè)備及裝置一、人工心肺機(jī)3.一、人工心肺機(jī)血泵（人工心）：a.滾壓泵

b.離心泵控制臺(tái)：各種按鈕、開(kāi)關(guān)組成顯示器：有流量、壓力、溫變、電壓、時(shí)間等

安全報(bào)警系統(tǒng)：有高灌注壓、低平面、低電壓報(bào)警等后備電源：蓄電池、在停電后仍然讓整機(jī)工作

2小時(shí)左右監(jiān)測(cè)裝置：45.一、人工心肺機(jī)血泵（人工心）：a.滾壓泵4.二、氧合器（人工肺）種類：

a.鼓泡式氧合器：經(jīng)發(fā)泡裝置形成微泡與血液氧合。

b.膜式氧合器（膜肺）：高分子半透膜進(jìn)行氧氣和二氧化碳交換。特點(diǎn)氣體和血液不直接接觸。46.二、氧合器（人工肺）種類：5.三、濾器體外循環(huán)中微栓的來(lái)源：固體栓子，氣體栓子按功能分：

a.動(dòng)脈微栓濾器

b.回流室濾器

47.三、濾器體外循環(huán)中微栓的來(lái)源：固體栓子，氣體栓子6四、輔助裝置1.變溫裝置：用于體外循環(huán)中患者的體溫升降和心臟停博液的變溫JOSTRA：容量33L。變溫3－41℃。提供溫度相同的二路循環(huán)水路。2.氧飽和度儀：3.空氣氧氣混合儀：4.液面報(bào)警裝置5.氣泡報(bào)警裝置6.壓力報(bào)警裝置48.四、輔助裝置1.變溫裝置：用于體外循環(huán)中患者的體溫升降和心五、體外循環(huán)管路和插管管路：

管路：

a.動(dòng)脈灌注管路。

b.靜脈引流管路。

c.泵管。

d.吸引管路。

e.氧氣管。

f.排氣、測(cè)壓管。

g.靜脈總干。

h.連接管。49.五、體外循環(huán)管路和插管管路：8.6、體外循環(huán)管路和插管插管:A、動(dòng)脈插管

B、靜脈插管

C、左心吸引管

D、右心吸引管

F、心臟停博液灌注管：

50.6、體外循環(huán)管路和插管插管:9..動(dòng)脈插管：

a.升主動(dòng)脈插管

b.股動(dòng)脈插管

c.鎖骨下動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、頸動(dòng)脈插管

.靜脈插管：

a.上、下腔靜脈插管

b.腔房管，又稱右房管

c.股靜脈插管

51..動(dòng)脈插管：10.心臟停博液灌注管：

a.主動(dòng)脈根部灌注針

b.Y型停博液灌注針

c.冠狀動(dòng)脈竇直視灌注管

d.冠狀靜脈竇逆行灌注管

e.多頭灌注管

52.心臟停博液灌注管：

a.主動(dòng)脈根部灌體外循環(huán)裝置示意圖53.體外循環(huán)裝置示意圖12.體外循環(huán)工作中54.體外循環(huán)工作中13.體外循環(huán)灌注技術(shù)基本灌注技術(shù)常溫體外循環(huán)：1.適應(yīng)證：用于心內(nèi)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短者。2.方法：體外循環(huán)中保持體溫正常（因預(yù)充液的溫度較低，要求體外循環(huán)中應(yīng)用復(fù)溫裝置保持正常體溫）。高流量灌注（成人流量>2.4L/m2.min-1,兒童流量>3.2L/m2.min-1）。平均動(dòng)脈壓維持在8.0～10.6kpa(60～80mmHg）。輕度血液稀釋，HCT維持在30%左右。55.體外循環(huán)灌注技術(shù)基本灌注技術(shù)14.基本灌注技術(shù)淺低溫體外循環(huán)：1.適應(yīng)證：用于病情不重、心內(nèi)畸形不太復(fù)雜、心功能較好，手術(shù)可在短時(shí)間內(nèi)完成者。如房、室缺修補(bǔ)、單瓣置換等。2.方法：體外循環(huán)中鼻咽溫降至32～34℃左右。心內(nèi)操作即將結(jié)束時(shí)開(kāi)始復(fù)溫，復(fù)溫至鼻咽溫>32℃停止，使心臟易于復(fù)跳，復(fù)跳后復(fù)溫至35～37℃左右。較高流量灌注（成人流量2.0～2.4L/m2.min-1,兒童流量2.8～3.2L/m2.min-1）成人平均動(dòng)脈壓維持在>6.6kpa(50mmHg），兒童維持在>5.3kpa(40mmHg）。中度血液稀釋，HCT維持在25～29%左右。心肌保護(hù)方法從升主動(dòng)脈根部灌注含血或晶體含鉀停搏液，每30分鐘灌注一次，心表及心腔內(nèi)冰鹽水侵泡。升主動(dòng)脈阻斷期間要求心電圖始終呈直線，無(wú)心電活動(dòng)。56.基本灌注技術(shù)淺低溫體外循環(huán)：15.基本灌注技術(shù)中低溫體外循環(huán)：1.適應(yīng)證：用于病情嚴(yán)重、心內(nèi)畸形復(fù)雜、心功能差者，如重癥單瓣置換術(shù)、雙瓣置換術(shù)、二次瓣膜置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、部分大血管手術(shù)等。2.方法：體外循環(huán)中鼻咽溫降至25-30℃，肛溫降至28-30℃。心內(nèi)操作即將結(jié)束時(shí)開(kāi)始復(fù)溫，復(fù)溫至鼻咽溫>32℃停止，使心臟易于復(fù)跳，復(fù)跳后復(fù)溫至35～37℃左右。中等流量灌注（成人流量1.6～2.0L/m2.min-1,兒童流量2.4～2.8L/m2.min-1）成人平均動(dòng)脈壓維持在>6.6kpa(50mmHg），兒童維持在5.3kpa(40mmHg）以上。中度血液稀釋，HCT維持在24%左右。心肌保護(hù)方法同上。57.基本灌注技術(shù)中低溫體外循環(huán)：16.基本灌注技術(shù)深低溫低流量體外循環(huán)：1.適應(yīng)證：用于病情嚴(yán)重、心內(nèi)畸形復(fù)雜、側(cè)支循環(huán)豐富、心內(nèi)手術(shù)時(shí)有大量回血者，如紫紺型先心矯治術(shù)、大的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉直視縫合術(shù)、部分大血管手術(shù)等。目的是減少心內(nèi)回血，減少血液有形成分的破壞，防止氣栓的發(fā)生，同時(shí)避免重要臟器的缺血。2.方法：體外循環(huán)中鼻咽溫降至20℃，肛溫降至25℃，為使體表和內(nèi)臟降溫均勻，麻醉誘導(dǎo)后可用邊溫毯進(jìn)行體表降溫。（心內(nèi)操作即將結(jié)束時(shí)開(kāi)始復(fù)溫，復(fù)溫至鼻咽溫>32℃停止，使心臟易于復(fù)跳，復(fù)跳后復(fù)溫至35～37℃左右。）低流量灌注（流量<30ml/kg)，必要時(shí)可進(jìn)行微流量灌注（流量5～10ml/kg），此時(shí)不是進(jìn)行臟器灌注，而是防止氣栓進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)。中度或中深度血液稀釋，HCT維持在21%左右，心臟復(fù)蘇階段采用加庫(kù)血、濾水、利尿等方法，將HCT提高到24～30%。心肌保護(hù)方法同上。58.基本灌注技術(shù)深低溫低流量體外循環(huán)：17.基本灌注技術(shù)深低溫停循環(huán)體外循環(huán)：1.適應(yīng)證：用于嬰幼兒心臟直視手術(shù)，使術(shù)中心內(nèi)無(wú)血無(wú)插管，便于手術(shù)操作，縮短體外循環(huán)時(shí)間。用于成人部分大血管手術(shù)和少數(shù)操作非常困難的手術(shù)，可以保證無(wú)血的手術(shù)視野。2.方法：麻醉誘導(dǎo)后盡早頭部放置冰袋，為使體表和內(nèi)臟降溫均勻，全身變溫毯體表降溫。體外循環(huán)中鼻咽溫降至15-18℃，肛溫降至18-20℃左右。停止循環(huán)時(shí)，先停止主動(dòng)脈灌注，術(shù)者擠壓患者腹部，靜脈放血至儲(chǔ)血罐內(nèi)，阻斷腔靜脈，進(jìn)行心內(nèi)手術(shù)；恢復(fù)循環(huán)時(shí)，先開(kāi)放升主動(dòng)脈，緩慢灌注血流，再開(kāi)放靜脈引流，逐漸提高灌注流量。中深度血液稀釋，HCT維持在18～21%，心臟復(fù)蘇階段采用加庫(kù)血、濾水、利尿等方法，將HCT提高到24～30%。心肌保護(hù)方法同上。59.基本灌注技術(shù)深低溫停循環(huán)體外循環(huán)：18.基本灌注技術(shù)上下半身分別灌注：1.適應(yīng)證：用于主動(dòng)脈弓降部動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈離斷、主動(dòng)脈縮窄、及重癥法四患者。2.方法：上半身灌注可在升主動(dòng)脈插管，頭部灌注可在無(wú)名動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈插管，上半身灌注可在股動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、降主動(dòng)脈插管。上、下半身灌注流量分配為1：2，但主要根據(jù)靜脈血氧飽和度，上、下肢血壓來(lái)調(diào)整灌注流量，應(yīng)分別有兩個(gè)泵灌注來(lái)保證流量。心內(nèi)手術(shù)完成后，逐漸減少下半身灌注，過(guò)渡到完全升主動(dòng)脈灌注。一般采用中度低溫（鼻咽溫降至25℃，肛溫降至28℃）。中度血液稀釋，HCT維持在24%的方法。心肌保護(hù)方法同上。60.基本灌注技術(shù)上下半身分別灌注：19.特殊灌注技術(shù)心室輔助循環(huán)急診體外循環(huán)搏動(dòng)灌注體外循環(huán)膜肺氧合（ECMO）61.特殊灌注技術(shù)心室輔助循環(huán)20.特殊灌注技術(shù)心室輔助循環(huán)適應(yīng)證：病人進(jìn)行成功的心臟手術(shù)后不能脫離體外循環(huán)，用常規(guī)方法（改善容量負(fù)荷、正性肌力藥或血管活性藥治療、主動(dòng)脈球囊反搏）處理無(wú)效的患者。心臟手術(shù)后72小時(shí)內(nèi)，發(fā)展為低心排綜合征，用常規(guī)方法無(wú)效的患者。在手術(shù)室或ICU用常規(guī)方法不能糾正的反復(fù)發(fā)作的惡性心律失常患者，排除下列影響因素：血?dú)饣螂娊赓|(zhì)紊亂、低血容量、低氧血癥、外科出血等。心肌梗死后的心源性休克，嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化不能應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏者。心臟移植后心衰的輔助。62.特殊灌注技術(shù)心室輔助循環(huán)21.特殊灌注技術(shù)體外循環(huán)膜肺氧合（ECMO）定義：ECMO是指通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間體外循環(huán)，對(duì)一些呼吸或循環(huán)衰竭患者進(jìn)行有效支持，使心肺得以充分地休息，為心功能的恢復(fù)贏得寶貴的時(shí)間。適應(yīng)證：ECMO呼吸支持指征：1.肺氧合功能障礙，PaO2<50mmhg。2.急性肺損傷PaO2<40mmhg、PH小于7.3達(dá)2小時(shí)。人工呼吸3小時(shí)后，PaO2<55mmhg、PH小于7.4。人工呼吸出現(xiàn)氣道壓傷。ECMO循環(huán)支持指征：基本同心室輔助，部分ECMO循環(huán)支持是為了等待合適的心臟供體進(jìn)行心臟移植。禁忌證：體重小于2000g，或胎齡不足32周的新生兒在ECMO肝素化后易發(fā)生顱內(nèi)出血，死亡率高達(dá)94%。機(jī)械通氣達(dá)7天為相對(duì)禁忌，長(zhǎng)達(dá)10天為絕對(duì)禁忌。（與肺纖維化和不可逆改變有關(guān)）嚴(yán)重的先天性肺發(fā)育不全、合并其他嚴(yán)重畸形及重要臟器損傷。63.特殊灌注技術(shù)體外循環(huán)膜肺氧合（ECMO）22.體外循環(huán)中監(jiān)測(cè)及調(diào)節(jié)生理指標(biāo)的監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓：成人標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)維持在50～80mmHg，嬰幼兒維持在30～70mmHg中心靜脈壓（CVP）：靜脈引流通暢時(shí)應(yīng)為零或負(fù)值。左房壓（LAP）：正常值為5～15mmHg，體外循環(huán)中最高不宜大于10mmHg。重癥者除外。心電圖（ECG）：復(fù)跳后心率在80～100次/分最為理想。溫度：根據(jù)手術(shù)同基本灌注技術(shù)，要求停跳時(shí)心溫在15℃以下。神經(jīng)系統(tǒng)功能：瞳孔大小的觀察是最直接有效的方法，嬰幼兒可監(jiān)測(cè)前囟門(mén)的壓力。其次有腦氧飽和度、腦電圖、誘發(fā)電位反應(yīng)等。尿量及性狀：一般要求轉(zhuǎn)流中尿量大于1ml/kg.h-1,pH值在6.8～7.0。血紅蛋白尿的程度可尿色來(lái)鑒別。64.體外循環(huán)中監(jiān)測(cè)及調(diào)節(jié)生理指標(biāo)的監(jiān)測(cè)23.體外循環(huán)中監(jiān)測(cè)及調(diào)節(jié)灌注指標(biāo)的監(jiān)測(cè)流量

成人流量>2.4L/m2.min-1,兒童流量>3.2L/m2.min-1）。平均動(dòng)脈壓維持在8.0～10.6kpa(60～80mmHg）泵壓主泵壓應(yīng)小于40kpa（300mmHg），停跳液灌注壓成人在32.0kpa(240mmHg），兒童在20.0kpa(±150mmHg）。氧合器血平面吸引泵的流量動(dòng)靜脈管路情況血液氧合情況抗凝和凝血血?dú)饧吧笜?biāo)的監(jiān)測(cè)65.體外循環(huán)中監(jiān)測(cè)及調(diào)節(jié)灌注指標(biāo)的監(jiān)測(cè)24.體外循環(huán)的一般管理體外循環(huán)前的準(zhǔn)備體外循環(huán)系統(tǒng)的安裝及預(yù)充排氣

體外循環(huán)預(yù)充和血液稀釋66.體外循環(huán)的一般管理體外循環(huán)前的準(zhǔn)備25.體外循環(huán)預(yù)充和血液稀釋體外循環(huán)預(yù)充

預(yù)充：預(yù)先用一定量的液體將循環(huán)管道充

預(yù)充排氣：是將管道中的氣體排出

預(yù)充液的種類：晶體液：乳酸林格、碳酸氫鈉、鉀、鈉、鎂等離子成份

膠體液：代血漿（賀斯）新鮮新冷凍血漿白蛋白庫(kù)血67.體外循環(huán)預(yù)充和血液稀釋體外循環(huán)預(yù)充26.體外循環(huán)預(yù)充和血液稀釋血液稀釋：大量補(bǔ)性液體進(jìn)入內(nèi)，等種原因使組織間液體轉(zhuǎn)移進(jìn)入血管內(nèi)，使血管量升高，而HCT及血紅蛋白（HB）濃度降低。血液稀釋程度分級(jí)：輕度：HCT30%中度：HCT20%－29%中重度：HCT15%－19%重度：HCT10%－14%極重：HCT10%68.體外循環(huán)預(yù)充和血液稀釋血液稀釋：大量補(bǔ)性液體進(jìn)入內(nèi)，等種原因體外循環(huán)預(yù)充和血液稀釋血液稀釋對(duì)機(jī)體的影響：血凝

凝固性降低、凝血功能障礙。血?jiǎng)恿W(xué)

粘滯度降低，外周阻力下降，血流加快，回心血量增加。心臟

血液稀釋后，心排量和冠狀動(dòng)脈血流增加，同時(shí)心肌做功和耗氧增加。腦

血液稀釋后，由于血液粘滯度降低，和心排量增加，腦灌注量增加，但要注意適當(dāng)?shù)难合♂尪?，過(guò)度會(huì)造成貪血性缺氧。腎

腎小球?yàn)V過(guò)率增加，腎小管重吸收相對(duì)減少。肺血液稀釋后部分液體進(jìn)入肺組織。特別是大量應(yīng)用晶體液進(jìn)行血液稀釋，可導(dǎo)致肺水腫。水鹽代謝及酸堿平衡

對(duì)其影響取決于預(yù)充液成分的稀釋度。69.體外循環(huán)預(yù)充和血液稀釋血液稀釋對(duì)機(jī)體的影響：28.體外循環(huán)預(yù)充和血液稀釋血液稀釋?xiě)?yīng)用于體外循環(huán)的優(yōu)點(diǎn)：1.減少血制品用量。2.血液稀釋減少體外循環(huán)對(duì)細(xì)胞的破壞。3.全血粘滯度降低，血流速度加快，有利于微循環(huán)的灌注，保護(hù)重要臟器。70.體外循環(huán)預(yù)充和血液稀釋血液稀釋?xiě)?yīng)用于體外循環(huán)的優(yōu)點(diǎn)：29.體外循環(huán)預(yù)充和血液稀釋預(yù)充和血液稀釋的方法計(jì)算公式：預(yù)計(jì)HCT=(術(shù)前HCT*血容量+庫(kù)血HCT*預(yù)充庫(kù)血量)/(血容量+預(yù)充總量)庫(kù)血用量=【預(yù)計(jì)HCT*(血容量+預(yù)充量)-術(shù)前HCT*血容量】/庫(kù)血HCT預(yù)充總量=晶體預(yù)充總量+膠體預(yù)充量+庫(kù)血量血液稀釋的原則：轉(zhuǎn)流過(guò)程中，血液HCT維持在25%左右，另外轉(zhuǎn)流