標準引領VAP改善提供機構：臺州恩澤醫(yī)療中心（集團）浙江省臺州醫(yī)院機構級別：三級甲等主題三：醫(yī)院感染控制標準執(zhí)行案例標準引領VAP改善提供機構：臺州恩澤醫(yī)療中心（集團）浙江省臺01執(zhí)行標準背景01執(zhí)行標準背景

浙江省臺州醫(yī)院是一家集醫(yī)療、科研、教學、預防為一體的三級甲等綜合性醫(yī)院，其前身1901年英國傳教士創(chuàng)建的恩澤醫(yī)局現(xiàn)在是恩澤醫(yī)療中心（集團）總部所在地和主體。目前開放床位1800余張，共有在職人員3000余人，高級職稱人員490人、碩博士415人，年服務門診病人226.7萬人次、服務住院病人9.5萬人次、手術例次4.17萬。3個浙江省醫(yī)學重點扶植學科20個臺州市醫(yī)學重點學科14個浙江省區(qū)域專病中心4.17萬9.5萬226.7萬服務門診病人服務住院病人手術例次2016年三級甲等綜合性醫(yī)院高級職稱中級職稱初級職稱16.9%27.9%41.1%01標準背景醫(yī)院介紹浙江省臺州醫(yī)院是一家集醫(yī)療、科研、教學、預防為3科室介紹1989年建科浙江省區(qū)域專病中心床位51張，面積1640平方米臺州市重點學科呼吸機1:1配備床護比1:3負壓病房2間，單人間2間01標準背景科室介紹1989年建科浙江省區(qū)域專病中心床位51張，面積16基礎條件醫(yī)院感染管理制度醫(yī)院感染信息化監(jiān)測系統(tǒng)院級人工氣道管理小組01標準背景基礎條件醫(yī)院感染管理制度醫(yī)院感染信息化院級人工氣道01標準背02執(zhí)行標準計劃02執(zhí)行標準計劃拔管評估床頭抬高口腔護理無菌技術聲門下吸引鎮(zhèn)靜評估氣切部位管道清潔消毒無菌水02現(xiàn)狀調查VAP的預防和控制措施科內質量改進小組認識差距，對比標準，現(xiàn)場調查，發(fā)現(xiàn)ＶＡＰ預防和控制措施不到位的主要集中在口腔問題、床頭抬高、拔管評估、無菌技術拔管評估床頭抬高口腔護理無菌技術聲門下吸引鎮(zhèn)靜評估氣切部位管02目標策略

計劃編號對策現(xiàn)狀擬改善目標值責任人完成時間1構建標準化口腔護理流程口腔護理合格率17%100%王雯丹2017年62基于循證的30度體位管理30°體位合格率35%100%鄭紅情2017年63規(guī)范氣管插管拔管流程氣管插管拔管合格率30%100%張文源2017年64規(guī)范醫(yī)務人員無菌操作無菌操作合格率48%100%楊靜靜2017年65構建VAP監(jiān)督、反饋系統(tǒng)呼吸機相關性肺炎上報率82%100%張蕓2107年6單位：‰目標10.55‰8.28‰中國大陸12個省及直轄市共46所三甲醫(yī)院的ICU的VAP發(fā)病率多中心前瞻性監(jiān)測顯示2014年VAP發(fā)生率平均為8.89‰，P50為8.28‰。我們希望將VAP控制在國內前50%水平，目標值設定為8.28‰。02目標策略計劃編號對策現(xiàn)狀擬改善目標值責任人完成時間1構03執(zhí)行標準過程03執(zhí)行標準過程3.1構建標準化口腔護理流程3.1構建標準化口腔護理流程3.1構建標準化口腔護理流程制定口腔護理方案紗布擦拭+口腔沖洗科內統(tǒng)一機械通氣患者口腔護理的時間和頻次。方式由原先的棉球擦拭更改為紗布擦拭結合口腔沖洗的方式，這樣可以有效清除口腔植入細菌，預防呼吸機相關性肺炎的發(fā)生?！?013年呼吸機相關性肺炎預防與治療指南》研究的Ｍｅｔｅ分析推薦，機械通氣患者使用氯己定溶液可降低ＶＡＰ的發(fā)生率。我們通過實證結論，使用０.１２％氯己定溶液作為口腔護理液統(tǒng)一口腔護理時間12：00-20：00-4：003.1構建標準化口腔護理流程制定口腔護理方案科內統(tǒng)一機械通氣標準作業(yè)書

作業(yè)名稱：氣管插管患者的口腔護理材料準備：一次性彎盤，無菌紗布，固定的膠布，5ml和20ml注射器，生理鹽水，氯己定溶液，一次性吸痰管，一次性手套，壓舌板，手電筒，按需準備開口器，牙墊等。要求：1口腔黏膜濕潤，牙床無出血。

2口腔無異味，牙齒無牙菌斑，嘴唇濕潤。作業(yè)順序要點1、操作前準備

自身準備：洗手，戴口罩2、操作前評估（1）評估患者的配合度，必要時使用鎮(zhèn)靜劑。（2）評估患者口腔的情況，黏膜有無破損。（3）插管的刻度以及固定情況和氣囊壓力。3、操作步驟（1）聽診患者呼吸音，有無痰鳴音等，按需吸痰。（2）妥善安置病人體位，妥善固定各類導管。（3）保持氣囊在25-30mmHg（圖一），床頭抬高30°以上。（4）打開一次性彎盤彎盤，戴手套，一次性治療單和彎盤彎盤置于患者右側頸部。（5）用氯己定溶液將棉球和紗布浸濕（圖二），一次性彎盤內倒入生理鹽水，用20ml注射器抽吸生理鹽水，沖洗患者口腔，同時將連接好的吸痰管接負壓吸引器，邊沖洗邊抽吸（圖三）負壓吸引壓力維持在0.02-0.04KPa，按需吸引患者口鼻腔分泌物，操作時注意觀察患者的生命體征。（6）將血管鉗夾取無菌紗布，按順序擦洗患者的牙齒，再用血管鉗夾取棉球擦拭口腔頰部。（圖四）（圖五）（7）再次沖洗口腔，邊沖洗邊抽吸，注意吸盡后咽部的液體。（8）評估患者口腔清潔度。（圖六）（9）更換牙墊，妥善固定氣管插管。（圖七）（10）檢查氣囊壓力，再次聽診呼吸音。（11）處理用物，洗手記錄。4操作后評估患者口腔清潔，各類管道固定妥善，并做好記錄制定部門：人工氣道管理小組審核部門：護理部修訂時間：2016年12月3.1構建標準化口腔護理流程修訂氣管插管患者口腔護理標準作業(yè)書標準作業(yè)書作業(yè)名稱：氣管插管（圖一）

（圖二）（圖三）（圖四）（圖五）

（圖六）（圖七）口腔護理操作標準作業(yè)書3.1構建標準化口腔護理流程修訂氣管插管患者口腔護理標準作業(yè)書（圖一）（圖二）（圖三）（圖四）（圖五）（圖六）（3.1構建標準化口腔護理流程采用口腔護理清潔評估表舌氣味損傷粘膜牙床唇管床護士每天根據(jù)口腔護理清潔評估表，評估患者的口腔清潔度。當評分低于8分時，則提示需要增加口腔護理頻次，并持續(xù)關注患者的口腔情況變化牙顎評估范疇數(shù)值和描述性評級123黏膜濕潤、完整干燥、完整干燥、黏膜破損或有潰瘍面牙床無出血輕度萎縮、出血牙床有萎縮、容易出血、腫脹舌濕潤、少量舌苔干燥、或有中等量舌苔干燥或濕潤有大量舌苔、或有黃黑舌苔氣味無氣味或有味有難聞氣味有刺鼻氣味牙牙無斑、無齲齒中量白垢、無齲齒大量牙垢、有許多空洞唇濕潤、質軟粗糙、干燥有裂口、有出血傾向干燥、有裂口、有大量痂皮損傷（贅生、潰瘍）無唇有損傷口腔內有損傷腭濕潤無或有少量碎屑干燥，有大量或中等量碎屑干燥或濕潤有大量碎屑注：1屬于優(yōu)等，3屬于劣等，分值是8到24分，分數(shù)越高，口腔清潔度越差，越需要加強口腔護理，其中8分口腔情況正常,9-16分為輕度缺陷，7-24為中度缺陷3.1構建標準化口腔護理流程采用口腔護理清潔評估表舌氣味損傷

3.2實施體位管理3.2實施體位管理醫(yī)生重視護士落實護理員配合共識：除禁忌癥外，所有氣管插管患者均應保持30°-45°體位3.2實施體位管理全員參與體位管理重癥醫(yī)學科全員達成共識，除禁忌癥外，所有氣管插管患者均應保持30°-45°體位。這一項標準的實施，需要醫(yī)生重視、護士落實、護理員配合。科內開展了針對護理員抬高床頭重要性的認知教育，以保證規(guī)范的落實。醫(yī)生重視護士落實護理員配合共識：除禁忌癥外，所有氣管插管患者床頭角度精準化管理可視化操作方便高效護理節(jié)約時間和人力-準確率高-抬高角度準確-提高依從性3.2實施體位管理床頭角度精準化管理浪費時間和人力，經(jīng)驗判斷角度，依從性低傳統(tǒng)病床缺點床頭角度精準化管理可視化操作方便高效護理節(jié)約時間和人力-準“沙灘椅”體位3.2實施體位管理改良體位2016年6月，《JournalofNeuroscienceNursing》雜志刊載了VickieLarrow等學者發(fā)表的一篇有關預防VAP的review，提出了“沙灘椅”體位，我們結合臨床護理經(jīng)驗，將“沙灘椅”體位定義為床頭抬高30°，膝部屈曲10°，并在床尾放置方形墊，有效防止體位下滑效果：有效保持患者30°體位不下滑“沙灘椅”體位3.2實施體位管理改良體位2016年6月，《J3.2實施體位管理床頭抬高納入科室醫(yī)療質量核查內容床頭抬高30°納入科室醫(yī)療質量核查單。醫(yī)療組每天定時巡查床頭抬高情況，及時反饋新增“抬高床頭＞30°”醫(yī)囑。通過醫(yī)囑的形式，加強護理人員的責任心和自我約束，促使床頭抬高措施的落實3.2實施體位管理床頭抬高納入科室醫(yī)療質量核查內容床頭抬高33.2實施體位管理床頭抬高納入科室護理質量管理每班觀察、督導納入交接班內容護理質量考核全體護士每月會對護理員床頭抬高的配合情況進行測評，對執(zhí)行力低的護理員及時告誡、提醒。床頭抬高納入護士交接班重點內容；護理組長每班觀察、督導，對存在的問題及時反饋至本人；床頭抬高納入到護理質量考核內容3.2實施體位管理床頭抬高納入科室護理質量管理每班觀察、督導3.3規(guī)范氣管插管拔管流程3.3規(guī)范氣管插管拔管流程共識：機械通氣患者盡早拔管執(zhí)行每日脫機checklist表撤機篩查自主呼吸實驗（SBT）自主呼吸實驗評級結果3.3規(guī)范氣管插管拔管流程制定、實施checklist表改進前，判斷患者是否可以拔管憑借主管醫(yī)生的經(jīng)驗，不同醫(yī)生判斷能否脫機拔管結果不同；另外病人達到拔管指征，主管醫(yī)生沒有評估，這樣就延長了機械通氣時間，導致VAP發(fā)生率升高共識：機械通氣患者盡早拔管執(zhí)行每日脫機checklist表撤現(xiàn)狀1《呼吸機相關肺炎的預防和控制措施》中建議臨床對氣管插管的病人早期拔管，但是未對拔管的實施給予指導性意見現(xiàn)狀2氣囊放氣前或拔出氣管插管前應確認氣囊上方的分泌物已被清除，但因臨床條件限制，無法采取直視下吸引方式，確定氣囊上方的分泌物已被清除現(xiàn)狀3科室未制定氣管插管拔管流程科內質量改進小組，根據(jù)《2014中國麻醉學指南與專家共識》，制定氣管插管患者的拔管流程，強調在深吸氣末拔出氣管插管，拔管后囑病人咳嗽、咳痰，有效防止肺部誤吸的發(fā)生。3.3規(guī)范氣管插管拔管流程制定氣管插管拔管標準作業(yè)書現(xiàn)狀1《呼吸機相關肺炎的預防和控制措施》中建議臨床對氣管插管標準作業(yè)書

作業(yè)名稱：氣管插管患者的拔管流程拔管指征要求：1已撤離呼吸機成功，氧濃度＜40%，血氣正常2咳嗽反射、吞咽反射恢復，可自行排痰3潮氣量＞5ml/kg,呼吸頻率＜20次/分4無喉頭水腫，上呼吸道通氣障礙作業(yè)順序要點1、拔管前準備

1自身準備：洗手，戴口罩2用物準備：氧療裝置，再插管用物，減輕急性組織水腫的藥物3患者準備：停鼻飼至少半小時2、拔管步驟（1）徹底、充分地吸引氣道及口鼻腔分泌物（2）應用純氧吸入至少5分鐘增加體內氧儲備（3）患者頭高腳低位或半側臥位，松開固定帶，將未端接負壓的吸痰管插入氣管插管遠端開口以遠1～2cm，囑患者深吸氣，助手將氣囊完全放氣時吸痰管接通負壓，邊吸痰順勢將氣管插管拔出（4）采用合適的氧療措施(5)囑患者咳嗽咳痰(6)口腔護理(7)立即評價患者氣道是否通暢(8)病情完全穩(wěn)定前，應給予特別護理3、拔管后護理

1遵醫(yī)囑行霧化吸入，拍背治療，鼓勵患者自行排痰2口腔護理，觀察口腔粘膜情況3拔管后2小時不能進食4、拔管后評估1觀察呼吸情況：警惕喉頭水腫、阻塞氣道2觀察生命體征3有無聲嘶、咽痛，報告醫(yī)生及時處理3半小時后復查血氣分析制定部門：人工氣道管理小組審核部門：護理部制定時間：2017年1月3.3規(guī)范氣管插管拔管流程制定氣管插管拔管標準作業(yè)書標準作業(yè)書作業(yè)名稱：氣管插管3.4規(guī)范醫(yī)務人員無菌操作3.4規(guī)范醫(yī)務人員無菌操作吸痰操作視頻糾錯視頻理論培訓3.4規(guī)范醫(yī)務人員無菌操作開展新形式、多模式培訓外出進修、學習院感專家授課恩澤醫(yī)療重癥醫(yī)學◎反饋

影響無菌操作關鍵點◎吸痰◎手衛(wèi)生◎監(jiān)測◎培訓微信公眾平臺吸痰操作視頻糾錯視頻理論培訓3.4規(guī)范醫(yī)務人員無菌操作開展3.4規(guī)范醫(yī)務人員無菌操作手衛(wèi)生觀察配備足夠的非手觸式洗手設施和速干手消毒液，方便醫(yī)務人員使用直接觀察視頻觀察科內感控護士每周隨機抽查三次，采用直接觀察、視頻觀察方式，真實反饋科內手衛(wèi)生依從性。采用視頻監(jiān)控系統(tǒng)后，夜間手衛(wèi)生依從性明顯改善3.4規(guī)范醫(yī)務人員無菌操作手衛(wèi)生觀察配備足夠的非手觸式洗手3.4規(guī)范醫(yī)務人員無菌操作建立手衛(wèi)生監(jiān)控系統(tǒng)手衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，2017年重癥醫(yī)學科速干手消毒劑平均每床日消耗量96.6ml，同比2016年平均每床日消耗量增加26.2ml，間接反映了醫(yī)務人員洗手依從性提高手衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)3.4規(guī)范醫(yī)務人員無菌操作建立手衛(wèi)生監(jiān)控系統(tǒng)手衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)3.5構建呼吸機相關性肺炎監(jiān)督、反饋系統(tǒng)3.5構建呼吸機相關性肺炎監(jiān)督、反饋系統(tǒng)實現(xiàn)氣管插管跟蹤醫(yī)生及時上報院感病例感控員對數(shù)據(jù)進行監(jiān)測每月對VAP數(shù)據(jù)進行監(jiān)督、分析每季度匯總、分析VAP監(jiān)測相關指標3.5構建呼吸機相關性監(jiān)督、反饋系統(tǒng)建立院感信息化監(jiān)控系統(tǒng)ICU呼吸機使用情況呼吸機使用情況（插管者）ICU病人目標性監(jiān)測實現(xiàn)氣管插管跟蹤3.5構建呼吸機相關性監(jiān)督、反饋系統(tǒng)建立院呼吸機相關性肺炎發(fā)生率，院感漏報率作為科室真北指標，進行可視化展示，定時分析，發(fā)現(xiàn)異常，持續(xù)改進3.5構建呼吸機相關性肺炎監(jiān)督、反饋系統(tǒng)

引入“精益”管理呼吸機相關性肺炎發(fā)生率，院感漏報率作為科室真北指標，進行可視04執(zhí)行標準成效04執(zhí)行標準成效04執(zhí)行標準成效單位：‰04執(zhí)行標準成效單位：‰04執(zhí)行標準成效17%89%35%95%25%90%口腔護理合格率從改進前17%提高到89%30°體位合格率從改進前35%提高到100%夜間床頭抬高依從性明顯增高25%-90%表示合格率表示合格率04執(zhí)行標準成效17%89%35%95%25%90%口腔護理2017年1-10月，科室共完成975例次氣管插管拔管，無一例次發(fā)生肺部誤吸、心血管應激、低氧血癥、呼吸衰竭并反癥04執(zhí)行標準成效2017年1-10月，科室共完成975例次氣管插管拔管，無一[1]王楠,盧先本,楊偉英,等.ICU患者應用口腔護理液降低呼吸機相關性肺炎的臨床研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2016,26(14):3342-3344.

集團課題04執(zhí)行標準成效論文負責人項目編號負責人類型項目名稱所屬部門下屬科室項目來源立項日期楊偉英17EZC15本院人員高流量通氣在拔管后低氧血癥患者中的療效研究臺州醫(yī)院急救中心（本）恩澤醫(yī)療中心（集團）科學研究基金2017-06-01張文源17EZD24本院人員呼吸道管理小組的設立及其臨床應用實踐研究臺州醫(yī)院重癥醫(yī)學科恩澤醫(yī)療中心（集團）科學研究基金2017-06-01[1]王楠,盧先本,楊偉英,等.ICU患者應用口腔護理04執(zhí)行標準成效重癥醫(yī)學科王雯丹參加第二屆“醫(yī)院感染防控最佳臨床實踐”講課比賽，獲得壁報類優(yōu)秀獎重癥醫(yī)學科金瑩瑩參加浙江省醫(yī)院感染防控最佳臨床護理實踐講課大賽獲呼吸機相關性肺炎預防策略項目三等獎04執(zhí)行標準成效重癥醫(yī)學科王雯丹參加第二屆“醫(yī)院感染防控最佳05執(zhí)行標準總結05執(zhí)行標準總結無法動態(tài)監(jiān)控手衛(wèi)生執(zhí)行情況傳統(tǒng)抬高床頭方式無法進行有效測量床頭抬高30°后，導致患者體位容易下滑病房內安裝視頻監(jiān)控，24小時不間斷觀察手衛(wèi)生執(zhí)行情況醫(yī)院投入資源，配備醫(yī)用可視電動床科室成員群策群力，基于循證，采用“沙灘椅”體位，有效防止患者體位下滑困難對策05執(zhí)行標準總結無法動態(tài)監(jiān)控手衛(wèi)生執(zhí)行情況病房內安裝視頻監(jiān)控，24小時不間斷本案例基于循證，采用ＰＤＣＡ質量管理工具，專家共識，制定和落實呼吸機相關性肺炎預防和控制規(guī)范。通過規(guī)范口腔護理、床頭抬高、無菌操作、拔管評估的操作，降低了呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率。全民動員是關鍵，科主任重視是基礎，科學的質量管理方法是保障。05執(zhí)行標準總結本案例基于循證，采用ＰＤＣＡ質量管理工具，專家共識，制定和落感謝聆聽感謝聆聽標準引領VAP改善提供機構：臺州恩澤醫(yī)療中心（集團）浙江省臺州醫(yī)院機構級別：三級甲等主題三：醫(yī)院感染控制標準執(zhí)行案例標準引領VAP改善提供機構：臺州恩澤醫(yī)療中心（集團）浙江省臺01執(zhí)行標準背景01執(zhí)行標準背景

浙江省臺州醫(yī)院是一家集醫(yī)療、科研、教學、預防為一體的三級甲等綜合性醫(yī)院，其前身1901年英國傳教士創(chuàng)建的恩澤醫(yī)局現(xiàn)在是恩澤醫(yī)療中心（集團）總部所在地和主體。目前開放床位1800余張，共有在職人員3000余人，高級職稱人員490人、碩博士415人，年服務門診病人226.7萬人次、服務住院病人9.5萬人次、手術例次4.17萬。3個浙江省醫(yī)學重點扶植學科20個臺州市醫(yī)學重點學科14個浙江省區(qū)域專病中心4.17萬9.5萬226.7萬服務門診病人服務住院病人手術例次2016年三級甲等綜合性醫(yī)院高級職稱中級職稱初級職稱16.9%27.9%41.1%01標準背景醫(yī)院介紹浙江省臺州醫(yī)院是一家集醫(yī)療、科研、教學、預防為44科室介紹1989年建科浙江省區(qū)域專病中心床位51張，面積1640平方米臺州市重點學科呼吸機1:1配備床護比1:3負壓病房2間，單人間2間01標準背景科室介紹1989年建科浙江省區(qū)域專病中心床位51張，面積16基礎條件醫(yī)院感染管理制度醫(yī)院感染信息化監(jiān)測系統(tǒng)院級人工氣道管理小組01標準背景基礎條件醫(yī)院感染管理制度醫(yī)院感染信息化院級人工氣道01標準背02執(zhí)行標準計劃02執(zhí)行標準計劃拔管評估床頭抬高口腔護理無菌技術聲門下吸引鎮(zhèn)靜評估氣切部位管道清潔消毒無菌水02現(xiàn)狀調查VAP的預防和控制措施科內質量改進小組認識差距，對比標準，現(xiàn)場調查，發(fā)現(xiàn)ＶＡＰ預防和控制措施不到位的主要集中在口腔問題、床頭抬高、拔管評估、無菌技術拔管評估床頭抬高口腔護理無菌技術聲門下吸引鎮(zhèn)靜評估氣切部位管02目標策略

計劃編號對策現(xiàn)狀擬改善目標值責任人完成時間1構建標準化口腔護理流程口腔護理合格率17%100%王雯丹2017年62基于循證的30度體位管理30°體位合格率35%100%鄭紅情2017年63規(guī)范氣管插管拔管流程氣管插管拔管合格率30%100%張文源2017年64規(guī)范醫(yī)務人員無菌操作無菌操作合格率48%100%楊靜靜2017年65構建VAP監(jiān)督、反饋系統(tǒng)呼吸機相關性肺炎上報率82%100%張蕓2107年6單位：‰目標10.55‰8.28‰中國大陸12個省及直轄市共46所三甲醫(yī)院的ICU的VAP發(fā)病率多中心前瞻性監(jiān)測顯示2014年VAP發(fā)生率平均為8.89‰，P50為8.28‰。我們希望將VAP控制在國內前50%水平，目標值設定為8.28‰。02目標策略計劃編號對策現(xiàn)狀擬改善目標值責任人完成時間1構03執(zhí)行標準過程03執(zhí)行標準過程3.1構建標準化口腔護理流程3.1構建標準化口腔護理流程3.1構建標準化口腔護理流程制定口腔護理方案紗布擦拭+口腔沖洗科內統(tǒng)一機械通氣患者口腔護理的時間和頻次。方式由原先的棉球擦拭更改為紗布擦拭結合口腔沖洗的方式，這樣可以有效清除口腔植入細菌，預防呼吸機相關性肺炎的發(fā)生?！?013年呼吸機相關性肺炎預防與治療指南》研究的Ｍｅｔｅ分析推薦，機械通氣患者使用氯己定溶液可降低ＶＡＰ的發(fā)生率。我們通過實證結論，使用０.１２％氯己定溶液作為口腔護理液統(tǒng)一口腔護理時間12：00-20：00-4：003.1構建標準化口腔護理流程制定口腔護理方案科內統(tǒng)一機械通氣標準作業(yè)書

作業(yè)名稱：氣管插管患者的口腔護理材料準備：一次性彎盤，無菌紗布，固定的膠布，5ml和20ml注射器，生理鹽水，氯己定溶液，一次性吸痰管，一次性手套，壓舌板，手電筒，按需準備開口器，牙墊等。要求：1口腔黏膜濕潤，牙床無出血。

2口腔無異味，牙齒無牙菌斑，嘴唇濕潤。作業(yè)順序要點1、操作前準備

自身準備：洗手，戴口罩2、操作前評估（1）評估患者的配合度，必要時使用鎮(zhèn)靜劑。（2）評估患者口腔的情況，黏膜有無破損。（3）插管的刻度以及固定情況和氣囊壓力。3、操作步驟（1）聽診患者呼吸音，有無痰鳴音等，按需吸痰。（2）妥善安置病人體位，妥善固定各類導管。（3）保持氣囊在25-30mmHg（圖一），床頭抬高30°以上。（4）打開一次性彎盤彎盤，戴手套，一次性治療單和彎盤彎盤置于患者右側頸部。（5）用氯己定溶液將棉球和紗布浸濕（圖二），一次性彎盤內倒入生理鹽水，用20ml注射器抽吸生理鹽水，沖洗患者口腔，同時將連接好的吸痰管接負壓吸引器，邊沖洗邊抽吸（圖三）負壓吸引壓力維持在0.02-0.04KPa，按需吸引患者口鼻腔分泌物，操作時注意觀察患者的生命體征。（6）將血管鉗夾取無菌紗布，按順序擦洗患者的牙齒，再用血管鉗夾取棉球擦拭口腔頰部。（圖四）（圖五）（7）再次沖洗口腔，邊沖洗邊抽吸，注意吸盡后咽部的液體。（8）評估患者口腔清潔度。（圖六）（9）更換牙墊，妥善固定氣管插管。（圖七）（10）檢查氣囊壓力，再次聽診呼吸音。（11）處理用物，洗手記錄。4操作后評估患者口腔清潔，各類管道固定妥善，并做好記錄制定部門：人工氣道管理小組審核部門：護理部修訂時間：2016年12月3.1構建標準化口腔護理流程修訂氣管插管患者口腔護理標準作業(yè)書標準作業(yè)書作業(yè)名稱：氣管插管（圖一）

（圖二）（圖三）（圖四）（圖五）

（圖六）（圖七）口腔護理操作標準作業(yè)書3.1構建標準化口腔護理流程修訂氣管插管患者口腔護理標準作業(yè)書（圖一）（圖二）（圖三）（圖四）（圖五）（圖六）（3.1構建標準化口腔護理流程采用口腔護理清潔評估表舌氣味損傷粘膜牙床唇管床護士每天根據(jù)口腔護理清潔評估表，評估患者的口腔清潔度。當評分低于8分時，則提示需要增加口腔護理頻次，并持續(xù)關注患者的口腔情況變化牙顎評估范疇數(shù)值和描述性評級123黏膜濕潤、完整干燥、完整干燥、黏膜破損或有潰瘍面牙床無出血輕度萎縮、出血牙床有萎縮、容易出血、腫脹舌濕潤、少量舌苔干燥、或有中等量舌苔干燥或濕潤有大量舌苔、或有黃黑舌苔氣味無氣味或有味有難聞氣味有刺鼻氣味牙牙無斑、無齲齒中量白垢、無齲齒大量牙垢、有許多空洞唇濕潤、質軟粗糙、干燥有裂口、有出血傾向干燥、有裂口、有大量痂皮損傷（贅生、潰瘍）無唇有損傷口腔內有損傷腭濕潤無或有少量碎屑干燥，有大量或中等量碎屑干燥或濕潤有大量碎屑注：1屬于優(yōu)等，3屬于劣等，分值是8到24分，分數(shù)越高，口腔清潔度越差，越需要加強口腔護理，其中8分口腔情況正常,9-16分為輕度缺陷，7-24為中度缺陷3.1構建標準化口腔護理流程采用口腔護理清潔評估表舌氣味損傷

3.2實施體位管理3.2實施體位管理醫(yī)生重視護士落實護理員配合共識：除禁忌癥外，所有氣管插管患者均應保持30°-45°體位3.2實施體位管理全員參與體位管理重癥醫(yī)學科全員達成共識，除禁忌癥外，所有氣管插管患者均應保持30°-45°體位。這一項標準的實施，需要醫(yī)生重視、護士落實、護理員配合。科內開展了針對護理員抬高床頭重要性的認知教育，以保證規(guī)范的落實。醫(yī)生重視護士落實護理員配合共識：除禁忌癥外，所有氣管插管患者床頭角度精準化管理可視化操作方便高效護理節(jié)約時間和人力-準確率高-抬高角度準確-提高依從性3.2實施體位管理床頭角度精準化管理浪費時間和人力，經(jīng)驗判斷角度，依從性低傳統(tǒng)病床缺點床頭角度精準化管理可視化操作方便高效護理節(jié)約時間和人力-準“沙灘椅”體位3.2實施體位管理改良體位2016年6月，《JournalofNeuroscienceNursing》雜志刊載了VickieLarrow等學者發(fā)表的一篇有關預防VAP的review，提出了“沙灘椅”體位，我們結合臨床護理經(jīng)驗，將“沙灘椅”體位定義為床頭抬高30°，膝部屈曲10°，并在床尾放置方形墊，有效防止體位下滑效果：有效保持患者30°體位不下滑“沙灘椅”體位3.2實施體位管理改良體位2016年6月，《J3.2實施體位管理床頭抬高納入科室醫(yī)療質量核查內容床頭抬高30°納入科室醫(yī)療質量核查單。醫(yī)療組每天定時巡查床頭抬高情況，及時反饋新增“抬高床頭＞30°”醫(yī)囑。通過醫(yī)囑的形式，加強護理人員的責任心和自我約束，促使床頭抬高措施的落實3.2實施體位管理床頭抬高納入科室醫(yī)療質量核查內容床頭抬高33.2實施體位管理床頭抬高納入科室護理質量管理每班觀察、督導納入交接班內容護理質量考核全體護士每月會對護理員床頭抬高的配合情況進行測評，對執(zhí)行力低的護理員及時告誡、提醒。床頭抬高納入護士交接班重點內容；護理組長每班觀察、督導，對存在的問題及時反饋至本人；床頭抬高納入到護理質量考核內容3.2實施體位管理床頭抬高納入科室護理質量管理每班觀察、督導3.3規(guī)范氣管插管拔管流程3.3規(guī)范氣管插管拔管流程共識：機械通氣患者盡早拔管執(zhí)行每日脫機checklist表撤機篩查自主呼吸實驗（SBT）自主呼吸實驗評級結果3.3規(guī)范氣管插管拔管流程制定、實施checklist表改進前，判斷患者是否可以拔管憑借主管醫(yī)生的經(jīng)驗，不同醫(yī)生判斷能否脫機拔管結果不同；另外病人達到拔管指征，主管醫(yī)生沒有評估，這樣就延長了機械通氣時間，導致VAP發(fā)生率升高共識：機械通氣患者盡早拔管執(zhí)行每日脫機checklist表撤現(xiàn)狀1《呼吸機相關肺炎的預防和控制措施》中建議臨床對氣管插管的病人早期拔管，但是未對拔管的實施給予指導性意見現(xiàn)狀2氣囊放氣前或拔出氣管插管前應確認氣囊上方的分泌物已被清除，但因臨床條件限制，無法采取直視下吸引方式，確定氣囊上方的分泌物已被清除現(xiàn)狀3科室未制定氣管插管拔管流程科內質量改進小組，根據(jù)《2014中國麻醉學指南與專家共識》，制定氣管插管患者的拔管流程，強調在深吸氣末拔出氣管插管，拔管后囑病人咳嗽、咳痰，有效防止肺部誤吸的發(fā)生。3.3規(guī)范氣管插管拔管流程制定氣管插管拔管標準作業(yè)書現(xiàn)狀1《呼吸機相關肺炎的預防和控制措施》中建議臨床對氣管插管標準作業(yè)書

作業(yè)名稱：氣管插管患者的拔管流程拔管指征要求：1已撤離呼吸機成功，氧濃度＜40%，血氣正常2咳嗽反射、吞咽反射恢復，可自行排痰3潮氣量＞5ml/kg,呼吸頻率＜20次/分4無喉頭水腫，上呼吸道通氣障礙作業(yè)順序要點1、拔管前準備

1自身準備：洗手，戴口罩2用物準備：氧療裝置，再插管用物，減輕急性組織水腫的藥物3患者準備：停鼻飼至少半小時2、拔管步驟（1）徹底、充分地吸引氣道及口鼻腔分泌物（2）應用純氧吸入至少5分鐘增加體內氧儲備（3）患者頭高腳低位或半側臥位，松開固定帶，將未端接負壓的吸痰管插入氣管插管遠端開口以遠1～2cm，囑患者深吸氣，助手將氣囊完全放氣時吸痰管接通負壓，邊吸痰順勢將氣管插管拔出（4）采用合適的氧療措施(5)囑患者咳嗽咳痰(6)口腔護理(7)立即評價患者氣道是否通暢(8)病情完全穩(wěn)定前，應給予特別護理3、拔管后護理

1遵醫(yī)囑行霧化吸入，拍背治療，鼓勵患者自行排痰2口腔護理，觀察口腔粘膜情況3拔管后2小時不能進食4、拔管后評估1觀察呼吸情況：警惕喉頭水腫、阻塞氣道2觀察生命體征3有無聲嘶、咽痛，報告醫(yī)生及時處理3半小時后復查血氣分析制定部門：人工氣道管理小組審核部門：護理部制定時間：2017年1月3.3規(guī)范氣管插管拔管流程制定氣管插管拔管標準作業(yè)書標準作業(yè)書作業(yè)名稱：氣管插管3.4規(guī)范醫(yī)務人員無菌操作3.4規(guī)范醫(yī)務人員無菌操作吸痰操作視頻糾錯視頻理論培訓3.4規(guī)范醫(yī)務人員無菌操作開展新形式、多模式培訓外出進修、學習院感專家授課恩澤醫(yī)療重癥醫(yī)學◎反饋

影響無菌操作關鍵點◎吸痰◎手衛(wèi)生◎監(jiān)測◎培訓微信公眾平臺吸痰操作視頻糾錯視頻理論培訓3.4規(guī)范醫(yī)務人員無菌操作開展3.4規(guī)范醫(yī)務人員無菌操作手衛(wèi)生觀察配備足夠的非手觸式洗手設施和速干手消毒液，方便醫(yī)務人員使用直接觀察視頻觀察科內感控護士每周隨機抽查三次，采用直接觀察、視頻觀察方式，真實反饋科內手衛(wèi)生依從性。采用視頻監(jiān)控系統(tǒng)后，夜間手衛(wèi)生依從性明顯改善3.4規(guī)范醫(yī)務人員無菌操作手衛(wèi)生觀察配備足夠的非手觸式洗手3.4規(guī)范醫(yī)務人員無菌操作建立手衛(wèi)生監(jiān)控系統(tǒng)手衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，2017年重癥醫(yī)學科速干手消毒劑平均每床日消耗量96.6ml，同比2016年平均每床日消耗量增加26.2ml，間接反映了醫(yī)務人員洗手依從性提高手衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)3.4規(guī)范醫(yī)務人員無菌操作建立手衛(wèi)生監(jiān)控系統(tǒng)手衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)3