腎功能不全主要內(nèi)容急性腎損傷的診斷及治療慢性腎功能不全的分期急慢性腎功能不全的鑒別腎功能不全患者抗生素應(yīng)用腎功能不全急性腎損傷（acuterenalinjury,AKI）是指48小時內(nèi)發(fā)生的腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，包括血、尿、組織學(xué)檢查或影像學(xué)檢查異常,時間不超過3個月。其診斷標準為血肌酐升高絕對值≥26.4μmol/L（0.3mg/dL），或較基礎(chǔ)值升高≥50％（增至1.5倍）；或尿量小于0.5ml/（kg·h）超過6小時。慢性腎衰竭(chronicrenalfailure，CRF)是指慢性腎臟病引起的腎小球濾過率(GFR）下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征。急性腎損傷（acuterenalinjury,AKI）

AKI的原因及分類機體的功能及代謝變化防治原則腎前性腎性腎后性AKI的原因及分類腎前性AKI腎有效血流量減少無腎實質(zhì)損害功能性腎功能不全(可逆)各型休克早期/急性心力衰竭/術(shù)中失血/吐瀉急性失液等。原因特點腎前性AKI發(fā)病機制有效循環(huán)血量↓和腎血管收縮腎血流量急劇↓GFR↓腎小管重吸收↑少尿內(nèi)環(huán)境紊亂腎性AKI原因有腎實質(zhì)損害(器質(zhì)性)特點腎小球、腎間質(zhì)與腎血管病變

急性腎小球腎炎、狼瘡性腎炎、急性腎盂腎炎等。急性腎小管壞死

急性腎缺血和再灌注損傷急性腎中毒（重金屬、藥物、生物性、有機溶劑）少尿型臨床表現(xiàn)：（1）少尿期

（2）多尿期（3）恢復(fù)期①少尿及腎小管損傷鉀排出減少（主要原因）②組織損傷、分解代謝增強及酸中毒，使鉀從細胞內(nèi)向細胞外轉(zhuǎn)移；③外源性鉀攝入過多。

高鉀血癥最危險可誘發(fā)室顫，甚至心臟停搏急檢心電圖和心電監(jiān)護降鉀治療方案10%葡萄糖酸鈣20ml+10%GS50mliv（拮抗高鉀對心肌的毒性）5%碳酸氫鈉100-200ml靜滴。10%GS250ml+胰島素8-10u（按每4gGS給予1u胰島素靜滴，監(jiān)測血糖）。排鉀措施：A、陽離子交換樹脂（不適合急性降鉀）B、速尿20-60mg,緩慢iv，對尿毒癥少尿患者無效。反復(fù)以上措施血鉀不降立即作血透或血液濾過。減少K的來源：

1.停（減）經(jīng)口、靜脈的含K飲食和藥物。

2.避免應(yīng)用庫血。

3.清除體內(nèi)積血，或壞死組織。

4.停服保K利尿劑和ACEI（ARB）5.控制感染，減少細胞分解。

6.供高糖高脂飲食，或采用靜脈營養(yǎng)，以確保足夠熱量，減少體內(nèi)分解代謝釋放的鉀（2）多尿期：尿量每日可達3000～5000mL，血清尿素氮、肌酐逐步下降，尿毒癥癥狀逐漸消退。

因大量水分和電解質(zhì)排出，可出現(xiàn)脫水及低鉀、低鈉血癥等電解質(zhì)紊亂。（3）恢復(fù)期：血清尿素氮、肌酐水平恢復(fù)至正常，腎小管上皮細胞再生和修復(fù)，腎功能完全恢復(fù)約需半年至一年時間，少數(shù)患者可遺留不同程度的腎功能損害。病因?qū)W治療1.腎前性：早期通過積極補液擴容可使腎功能迅速恢復(fù)。

對于有慢性心力衰竭患者須格外謹慎。2.腎性：針對不同病因給予相應(yīng)治療，如抗感染、停用過敏藥物等。3.腎后性：解除尿路梗阻，預(yù)防感染。AKI的對癥治療少尿期多尿期1.控制輸液量（量出為入）1.補充水、電解質(zhì)2.控制高血鉀2.補充營養(yǎng)3.糾正酸中毒4.控制氮質(zhì)血癥5.RRT(腎臟替代治療)AKI防治原則腎功能不全腎功能不全急性腎損傷（acuterenalinjury,AKI）是指48小時內(nèi)發(fā)生的腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，包括血、尿、組織學(xué)檢查或影像學(xué)檢查異常,時間不超過3個月。其診斷標準為血肌酐升高絕對值≥26.4μmol/L（0.3mg/dL），或較基礎(chǔ)值升高≥50％（增至1.5倍）；或尿量小于0.5ml/（kg·h）超過6小時。慢性腎衰竭(chronicrenalfailure，CRF)是指慢性腎臟病引起的腎小球濾過率(GFR）下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征。主要內(nèi)容急性腎損傷的診斷及治療慢性腎功能不全的分期急慢性腎功能不全的鑒別腎功能不全患者抗生素應(yīng)用腎小球濾過率（GFR）

定義：單位時間內(nèi)經(jīng)過腎小球濾過的血漿量兒童：兩歲達到成人的GFR均值年輕成人：GFR均值：120～130ml/min/1.73m220~30歲以后，平均每年下降1ml/min/1.73m270歲時平均值為70ml/min/1.73m2公式法估計GFR（eGFR）通過建立數(shù)學(xué)模型，從Scr推算GFR

MDRD公式（腎臟病飲食改良公式）考慮年齡、性別、種族等因素及部分血清指標模型建立于腎病患者人群，不一定適用于所有人群不同實驗室檢測指標檢測差異影響公式結(jié)果Cockroft-Gault（CG）方程缺點：建立于腎功能正常者，評價CRF時可能高估準確的eGFR的檢查——腎臟ECT客觀地反映了雙腎和單側(cè)腎臟的濾過率，雙腎血管的灌注，雙腎小球的有效血液供給，提供腎小管重吸收,濃縮稀釋以及尿路是否通暢一些反映腎功能的可靠依據(jù)。慢性腎臟病CKD分期（K/DOQI）分期臨床情況GFR（ml/min/1.73m2)采取措施

1

腎損害≥90

診斷和治療

GFR正?；颉喜Y的治療，延緩腎病進展，控制CVD

發(fā)生危險因素

2

腎損害，GFR輕度↓60～89估計腎病進展的快慢

3GFR中度↓

30～59評估和治療并發(fā)癥

4GFR重度↓15～29

為腎臟替代治療作準備

5

腎功能衰竭<15或透析如果存在尿毒癥，則進行腎臟替代治療主要內(nèi)容急性腎損傷的診斷及治療慢性腎功能不全的分期急慢性腎功能不全的鑒別腎功能不全患者抗生素應(yīng)用主要內(nèi)容急性腎損傷的診斷及治療慢性腎功能不全的分期急慢性腎功能不全的鑒別腎功能不全患者抗生素應(yīng)用腎功能不全患者抗菌藥物的應(yīng)用使用原則避免使用腎毒性藥物原型或代謝產(chǎn)物主要由腎臟排泄的藥物需調(diào)整劑量抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2004年版）可應(yīng)用，按原治療量或略減量大環(huán)內(nèi)酯類青霉素類頭孢類抗真菌藥其他紅霉素氨芐西林頭孢哌酮米卡芬凈氯霉素阿奇霉素阿莫西林頭孢曲松伊曲康唑口服液利福平哌拉西林頭孢噻肟伏立康唑口服克林霉素美洛西林頭孢哌酮/舒巴坦卡泊芬凈多西環(huán)素苯唑西林異煙肼氨芐西林/舒巴坦甲硝唑阿莫西林/克拉維酸莫西沙星替卡西林/克拉維酸米諾環(huán)素哌拉西林/三唑巴坦利耐唑胺32可應(yīng)用，治療量需減少喹諾酮類青霉素類頭孢類碳氫霉烯類其他氧氟沙星青霉素頭孢唑啉亞胺培南/西司他丁氨曲南左氧氟沙星羧芐西林頭孢噻吩美羅培南磺胺甲噁唑加替沙星阿洛西林頭孢氨芐甲氧芐啶環(huán)丙沙星頭孢拉定氟康唑頭孢呋辛吡嗪酰胺頭孢西丁頭孢他啶頭孢唑肟頭孢吡肟33避免使用，確有指征應(yīng)用者調(diào)整給藥方案氨基糖甙類糖肽類抗真菌藥慶大霉素萬古霉素氟胞嘧啶妥布霉素去甲萬古霉素伊曲康唑靜脈注射液奈替米星替考拉寧阿米卡星卡那霉素鏈霉素需進行血藥濃度