多層螺旋CT在房顫射頻消融術(shù)前的應(yīng)用【內(nèi)容摘要】目的評價應(yīng)用多層螺旋ct在房顫射頻消融術(shù)前觀察肺靜脈形態(tài)構(gòu)造的可行性。方法對71例房顫患者進行64層螺旋ct檢查及肺靜脈造影檢查,并測量肺靜脈數(shù)量、開口大小。結(jié)果ct共顯示290根肺靜脈,59例(83.1%)患者有典型的左上、下肺靜脈和右上、下肺靜脈4個心房開口。9例(12.9%)有單獨心房開口的副肺靜脈。3例(4%)為左肺靜脈共干。肺靜脈造影顯示283根肺靜脈。各肺靜脈開口平均直徑不同,ct及肺靜脈造影測量肺靜脈直徑無顯著差別。結(jié)論應(yīng)用多層螺旋ct可清楚明晰顯示肺靜脈的形態(tài)構(gòu)造,有助于提升射頻消融治療房顫的成功率,減少并發(fā)癥?！颈疚年P(guān)鍵詞語】心房纖維顫抖;肺靜脈;體層攝影術(shù),x線計算機,肺靜脈造影theroleofmultislicectbeforeradiofrequencyablationofatrialfibrillationkangyu,heben,zhangyan-zhou,maoding-biao(departmentofcardiology,renjihospital,shanghaijiaotonguniversityofmedicine,shanghai,china)【abstract】objectivetoevaluatethefeasibilityofthedemonstrationformorphologiccharacteristicsofpulmonaryveinwithmultislicectbeforeradiofrequencyablationofatrialfibrillation.methods71patientsundergoingcatheter-basedpvisolationproceduresforatrialfibrillationhadtheirpvostialanatomydeterminedby64-slicesctangiographyandvenography.thenumberofpulmonaryveinandmaximaldimensionofthepvostiaweredeterminedbyeachimagingmodality.results59patients(83.1%)hadtypicalpatternofpulmonaryveinswithfourseparateorificeforbilateralupperandlowerpulmonaryveins,respectively.9patients(12.9%)hadaccessorypulmonaryveins.3patients(4%)hadacommonleftpulmonaryvein.meandiametersofpulmonaryveinsattheorificewerevariable.ctmeasuresofpvdiameterwerecorrelatedwithmeasuresbyvenography.conclusionmsctcanclearlydisplaymorphologiccharacteristicsofpulmonaryvein,andprovidehighersuccessfulrateofrfcaforafwithdecreaseofcomplications.近年來,導(dǎo)管射頻消融已漸漸成為治療心房顫抖(房顫)的主要手段之一,而術(shù)前對左心房和肺靜脈形態(tài)構(gòu)造的評價對手術(shù)的成功及減少術(shù)后并發(fā)癥具有主要意義。本文的目的是評價多層螺旋ct在房顫射頻消融術(shù)前觀察肺靜脈形態(tài)構(gòu)造的可行性。1資料與方法72例房顫患者在導(dǎo)管射頻消融術(shù)前進行ct檢查,術(shù)中行肺靜脈造影。其中男48例、女24例。陣發(fā)性房顫60例、連續(xù)性房顫12例。年齡42~78歲,平均(62±9)歲。所有患者均采取環(huán)肺靜脈線性消融術(shù)。多層螺旋ct:使用64層螺旋ct采取冠狀動脈掃描形式進行掃描,即采取心電門控技術(shù),并控制心率。準直0.6mm,螺距為8。圖像后處理則選擇60%r-r間期,重建準直為0.6mm,間隔為0.6mm。通過觀察左心房及肺靜脈的容積再現(xiàn)(volumerendering,vr)影像,從心腔外了解肺靜脈回流入左心房的形式(肺靜脈數(shù)目、有無副肺靜脈、有無肺靜脈的共同開口);通過仿真內(nèi)鏡(virtualendoscopy,ve),從心腔內(nèi)觀察相鄰肺靜脈口部間的情況。通太多平面重組(multi-plannerreconstru-ction,mpr)影像,觀察左心房(尤其在心耳)內(nèi)有無血栓,左房后壁、肺靜脈與食道間的間隔。同時使用血管分析軟件確定肺靜脈口部位置,測量肺靜脈口部徑線。其中21例患者術(shù)前ct的原始圖像整合入eam(electro-anatomicmapping)系統(tǒng)。肺靜脈造影:術(shù)中房間隔穿刺后,經(jīng)8frl1或r0長鞘分別于左前斜位及右前斜位行肺靜脈造影。測量肺靜脈開口直徑。統(tǒng)計分析:所有計量資料采取均數(shù)±標準差表示。應(yīng)用spss12.0統(tǒng)計軟件進行分析。兩組比較采取t檢驗,以p0.05為差別有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果1例患者msct提示存在左心耳血栓,并由經(jīng)食道超聲證明,未進行肺靜脈造影及環(huán)肺靜脈線性消融術(shù)。其余71例患者ct鳴別肺靜脈290根。其中59例(83.1%)的患者有典型的左上、下肺靜脈和右上、下肺靜脈4個心房開口。9例(12.9%)有單獨心房開口的副肺靜脈。3例(4%)為左肺靜脈共干(圖1-3)。肺靜脈造影辨別肺靜脈共283根。2例患者肺靜脈造影遺漏副肺靜脈,5例患者肺靜脈造影中無法辨別右下肺靜脈。兩種方法測得肺靜脈開口平均直徑見表1,p值均0.05。71例患者環(huán)肺靜脈線性消融術(shù)后肺靜脈完全隔離率為100%,術(shù)后即刻到達竇性心律為87.8%,術(shù)后無一例發(fā)生心房食道瘺及肺靜脈狹窄。3討論檢查方法的評價:房顫環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)的原理是在肺靜脈的左房入口進行射頻消融治療,切斷肺靜脈近心端肺靜脈袖套內(nèi)的異位起搏點發(fā)出的電傳導(dǎo)路徑,并進行左房基質(zhì)改進以到達消融目的。術(shù)前顯示肺靜脈近心端、肺靜脈左心房連接部的解剖、變異和畸形對臨床越來越主要。當前影像學(xué)檢查手段重要包含經(jīng)食道超聲(tee)、肺靜脈造影、多層螺旋ct(msct)及磁共振血管造影(cemra)。tee檢查操作復(fù)雜,超聲探頭在左房后食管內(nèi),檢查窗口小,不易檢測到右下肺靜脈,且測量角度受一定限制。mra對于起搏器等患者有一定的限制。而肺靜脈造影圖像不清楚明晰,投照角度單一,不精到準確,不能很好地顯示肺靜脈的橫斷面(垂直于肺靜脈長軸),因而一般只在術(shù)中作為定位顯像。在本研究中發(fā)現(xiàn),由于導(dǎo)管較難進入右下肺靜脈,因而肺靜脈造影可能無法清楚明晰地顯示右下肺靜脈。另外由于獨立的右中靜脈孔直徑明顯較其他肺靜脈孔小,術(shù)中透視及造影較難發(fā)現(xiàn),以致遺漏可能的異位起搏點[1]。本研究中2例存在右中肺靜脈的患者術(shù)中的肺靜脈造影,均遺漏副肺靜脈存在。而多層螺旋ct圖像分辨率高,能夠清楚地顯示左心房、肺靜脈及食管的三維構(gòu)造和關(guān)系,測量左心房容積,觀察左心房內(nèi)能否有血栓,尤其需留意肺靜脈口的大小、走向和數(shù)目。本研究中發(fā)現(xiàn)msct與肺靜脈造影中測得的肺靜脈直徑之間無統(tǒng)計學(xué)差別。同時msct的原始圖像可整合入eam(electroanatomicmapping)系統(tǒng)引導(dǎo)射頻消融術(shù)的進行,因而已成為房顫肺靜脈電隔離術(shù)前顯示肺靜脈解剖構(gòu)造的有效手段,術(shù)前進行ct檢查所獲得的各項數(shù)據(jù)對制定詳細的手術(shù)方案、選擇手術(shù)器械及確定術(shù)中肺靜脈造影的投照角度等均具有主要的指點意義[2,3]。肺靜脈解剖分型:肺靜脈解剖上的變異較多,分型方法未統(tǒng)一。marom[4]將右肺靜脈分為5型(r1、r2、r3、r4、r5),左肺靜脈2型(l1、l2)。kato[5]等將肺靜脈分為6種類型:①右上、右下、左上及左下四支肺靜脈分別與左心房連接的典型類型。②左肺靜脈短共干。③左肺靜脈長共干。④單支右中肺靜脈注入左心房。⑤兩支右中肺靜脈注入左心房。⑥單支右中肺靜脈并右最上肺靜脈注入左心房。何珍[6]等根據(jù)肺靜脈在左心房的開口數(shù)目、肺靜脈共同開口及副肺靜脈情況,將其分為4型,即:標準型、肺靜脈共同開口型、副肺靜脈型、混合變異型。①標準型:肺靜脈開口4個,肺靜脈4條,左右各2條。此型最常見。②肺靜脈共同開口型:在標準型的基礎(chǔ)上構(gòu)成了肺靜脈共同開口,表現(xiàn)為肺靜脈開口2個或3個,而肺靜脈仍為4條,左右各2條。又根據(jù)共同開口的位置分為3個亞型,即右側(cè)共同開口型、左側(cè)共同開口型、雙側(cè)共同開口型。③副肺靜脈型:在標準型的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了副肺靜脈,表現(xiàn)為肺靜脈開口5個或更多,肺靜脈為5條或更多,其中左右各2條肺靜脈,其余均為副肺靜脈。又根據(jù)副肺靜脈出現(xiàn)的位置分為3個亞型,即右側(cè)副肺靜脈型、左側(cè)副肺靜脈型、最上肺靜脈型。④混合變異型:肺靜脈共同開口與副肺靜脈同時存在,一側(cè)出現(xiàn)共同開口,2條肺靜脈,另一側(cè)除去2條肺靜脈外出現(xiàn)副肺靜脈。作者以為在臨床理論中,過于復(fù)雜的分型方法可能會造成理解困難,將左右上、下肺靜脈的情況以及副肺靜脈開口的位置描繪敘述清楚即可。ct優(yōu)勢在于(1)無創(chuàng)檢查、圖像分辨率高,術(shù)前能夠清楚地顯示左心房、肺靜脈及食管的三維構(gòu)造和關(guān)系;且原始圖像可整合入eam(electroanatomicmapping)系統(tǒng)引導(dǎo)射頻消融術(shù)的進行。這對提升射頻消融治療房顫的成功率、減少并發(fā)癥有極大幫助。(2)術(shù)后進行隨訪,早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。(附圖見封三)【以下為參考文獻】1.jongbloedmr,dirksenms,baxjj,etal.atrailfibrillation:multi-detectorrowctofpulmonaryveinanatomypriortoradiofrequencycatheterablation-initialexperience[j].radiology,2005,234(3):702-7092.金彪,王群山,薛建平,等.多層螺旋ct在房顫導(dǎo)管射頻消融術(shù)前的應(yīng)用研究[j].影像雜志,2008,19(1):45-473.高歌軍,戴峰,文頌,等.肺靜脈多層螺旋ct成像[j].東南大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2007,26(6):452-4554.maromem,herndonje,kimyh,etal.variationsinpulmonaryvenousdrainagetotheleftatrium:implicationsforradiofrequencyablation[j].radiol