第七章

生命體征的評(píng)估與護(hù)理1.第七章

生命體征的評(píng)估與護(hù)理1.第二節(jié)

脈搏的評(píng)估與護(hù)理2.第二節(jié)

脈搏的評(píng)估與護(hù)理2.一、正常脈搏及生理變化動(dòng)脈脈搏(arterialpulse)在每個(gè)心動(dòng)周期，動(dòng)脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化，導(dǎo)致動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng)，簡(jiǎn)稱脈搏(pulse)。3.一、正常脈搏及生理變化動(dòng)脈脈搏(arterialpulse二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理脈率異常心動(dòng)過(guò)速：脈率每分鐘超過(guò)100次心動(dòng)過(guò)緩：脈率每分鐘少于60次4.二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理脈率異常4.二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理節(jié)律異常間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律較正常延長(zhǎng)的間歇（代償間歇），稱間歇脈。每個(gè)正常搏動(dòng)后跟一次提早搏動(dòng)(期前收縮)稱二聯(lián)律,每2個(gè)后跟一次提早搏動(dòng)稱三聯(lián)律脈搏短絀（pulsedeficit）單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率，稱為脈搏短絀。心率不規(guī)則、快慢不一；心音強(qiáng)弱不等5.二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理節(jié)律異常5.二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理強(qiáng)弱異常洪脈：脈搏強(qiáng)而大。見(jiàn)于高熱、甲亢等。細(xì)脈：脈搏弱而小。見(jiàn)于心功能不全、大出血等。交替脈：節(jié)律正常，強(qiáng)弱交替出現(xiàn)。左心衰竭的重要體征。奇脈：吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失。由左心室排血量減少所致。脈搏消失：嚴(yán)重休克；多發(fā)性大動(dòng)脈炎（無(wú)脈病）6.二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理強(qiáng)弱異常6.〖操作規(guī)程〗備物檢查安置體位測(cè)量脈搏記錄繪制備齊用物，攜至床旁，核對(duì)解釋。臥位或坐位，手腕伸展，手臂放于舒適位置?以示指、中指、無(wú)名指的指端按壓橈動(dòng)脈處?按壓力量適中，以能清楚測(cè)得脈搏搏動(dòng)為宜?計(jì)數(shù)：①正常脈搏測(cè)30s，乘2。②異常脈搏測(cè)量1分鐘。③脈搏短絀時(shí)由2名護(hù)士同時(shí)測(cè)量，一人聽(tīng)心率、另一人測(cè)脈率，聽(tīng)心音者發(fā)出“起”或“?！笨诹?，計(jì)時(shí)1分鐘先記錄于記錄本上，再繪制在體溫單上7.〖操作規(guī)程〗備物檢查安置體位測(cè)量脈搏記錄繪制備齊用物，攜至床常用診脈部位8.常用診脈部位8.

特殊儀器檢測(cè)法血壓、脈搏監(jiān)護(hù)儀9.

特殊儀器檢測(cè)法9.不可用拇指診脈，因拇指動(dòng)脈搏動(dòng)較強(qiáng)，易與病人的脈搏相混淆；測(cè)脈率時(shí)，應(yīng)同時(shí)注意脈搏節(jié)律、強(qiáng)弱等情況。如病人有劇烈運(yùn)動(dòng)、緊張、恐懼、哭鬧等活動(dòng)，應(yīng)讓其安靜休息15～30min再測(cè)量脈搏。為偏癱病人測(cè)脈搏時(shí)應(yīng)選擇健測(cè)肢體測(cè)量。如脈搏細(xì)弱觸摸不清時(shí)，可用聽(tīng)診器聽(tīng)心率1min。〖注意事項(xiàng)〗10.不可用拇指診脈，因拇指動(dòng)脈搏動(dòng)較強(qiáng)，易與病人的脈搏相混淆；測(cè)第三節(jié)

呼吸的觀察及護(hù)理機(jī)體在新陳代謝過(guò)程中，需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣并把機(jī)體產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，這種機(jī)體與環(huán)境之間進(jìn)行氣體交換的過(guò)程，稱為呼吸（respiration）。一、正常呼吸及生理變化二、異常呼吸的觀察及護(hù)理三、呼吸測(cè)量技術(shù)11.第三節(jié)呼吸的觀察及護(hù)理機(jī)體在新陳代謝過(guò)程中，需要不斷地從一、正常呼吸及生理變化（一）呼吸過(guò)程指外界環(huán)境與血液之間在肺部進(jìn)行的氣體交換，交換的方式是通過(guò)分壓差擴(kuò)散。交換的結(jié)果是使靜脈血變成動(dòng)脈血，獲得氧，排出二氧化碳。通過(guò)血液循環(huán)將氧由肺運(yùn)送到組織細(xì)胞，同時(shí)將二氧化碳從組織細(xì)胞運(yùn)送到肺。(肺呼吸)（組織呼吸)即組織換氣，是指血液與組織細(xì)胞之間的氣體交換。交換方式是同肺換氣，交換的結(jié)果是使動(dòng)脈血變成靜脈血，獲得二氧化碳放出氧氣。12.一、正常呼吸及生理變化（一）呼吸過(guò)程指外界環(huán)境與血液之間在肺（二）正常呼吸及生理變化1.正常呼吸正常成人在安靜狀態(tài)下呼吸頻率約為16～20次/min，呼吸與脈率的比約為1∶4～1∶5，男性與兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。13.（二）正常呼吸及生理變化1.正常呼吸正常成人在安靜狀態(tài)下呼一、正常呼吸及生理變化正常呼吸：16~18次/分男性：腹式女性：胸式兒童：腹膈式－胸腹式呼吸生理變化年齡：年齡：越小，呼吸越快性別：女性稍快運(yùn)動(dòng)：因說(shuō)話、唱歌、哭等動(dòng)作而改變情緒：強(qiáng)烈的情緒變化使呼吸加快血壓：升高時(shí)，呼吸減慢減弱環(huán)境：溫度升高，呼吸加深加快，高原空氣稀薄，氧分壓降低，呼吸加深加快14.一、正常呼吸及生理變化正常呼吸：16~18次/分14.二、呼吸評(píng)估——異常呼吸頻率異常呼吸過(guò)速>24次/分發(fā)熱、疼痛、甲亢T每升高1℃，R增加3~4次/分呼吸過(guò)緩<12次/分顱內(nèi)高壓、巴比妥藥物中毒正常過(guò)快過(guò)慢15.二、呼吸評(píng)估——異常呼吸頻率異常正常過(guò)快過(guò)慢15.二、呼吸評(píng)估——異常呼吸深度異常深度呼吸Kussmaul’s呼吸，深而規(guī)則，見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒等淺快呼吸淺表而不規(guī)則，有時(shí)呈嘆息樣，見(jiàn)于呼吸肌麻痹、某些肺與胸膜疾病及瀕死患者16.二、呼吸評(píng)估——異常呼吸深度異常16.二、呼吸評(píng)估——異常呼吸節(jié)律異常潮式呼吸（陳-施呼吸）呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤缓笥缮羁燹D(zhuǎn)為淺慢，再經(jīng)一段呼吸暫停（5~20s）后，重復(fù)以上的周期性變化，周期可長(zhǎng)達(dá)30s至2min。見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病PaCO2上升刺激化學(xué)感受器呼吸中樞興奮PaCO2濃度回復(fù)化學(xué)感受器刺激漸弱呼吸中樞興奮漸弱PaCO2濃度正?；瘜W(xué)感受器刺激消失呼吸中樞興奮性暫停17.二、呼吸評(píng)估——異常呼吸節(jié)律異常PaCO2上升PaCO2濃度二、呼吸評(píng)估——異常呼吸節(jié)律異常間斷呼吸（畢奧呼吸）有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個(gè)短時(shí)間后又開始呼吸，如此反復(fù)交替。即呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)。常見(jiàn)于臨終前18.二、呼吸評(píng)估——異常呼吸節(jié)律異常18.二、呼吸評(píng)估——異常呼吸聲音異常蟬鳴樣呼吸吸氣時(shí)發(fā)出高音調(diào)的音響見(jiàn)于喉頭水腫痙攣、喉頭異物等病人鼾聲呼氣時(shí)發(fā)出粗糙的鼾聲，見(jiàn)于深昏迷等病人。形態(tài)異常胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強(qiáng)：見(jiàn)于肺、胸膜或胸壁疾病。腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強(qiáng)：見(jiàn)于腹膜炎、大量腹水等。呼吸困難吸氣性呼吸困難：見(jiàn)于上呼吸道部分堵塞。呼氣性呼吸困難：見(jiàn)于下呼吸道部分堵塞所致。混合性呼吸困難：見(jiàn)于廣泛性肺部病變。19.二、呼吸評(píng)估——異常呼吸聲音異常19.

（1）吸氣性呼吸困難特點(diǎn)：吸氣顯著困難，吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，有明顯的三凹癥（吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙出現(xiàn)凹陷）。原因：呼吸道部分阻塞氣流入肺不暢吸氣時(shí)呼吸肌收縮肺內(nèi)負(fù)壓極度增高三凹癥常見(jiàn)病：氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。5.呼吸困難

（1）吸氣性呼吸困難特點(diǎn)：吸氣顯著困難，吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，有明顯的三凹癥（吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙出現(xiàn)凹陷）。原因：呼吸道部分阻塞氣流入肺不暢吸氣時(shí)呼吸肌收縮肺內(nèi)負(fù)壓極度增高三凹癥常見(jiàn)病：氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。20.（1）吸氣性呼吸困難（1）吸氣性呼吸困難20.（2）呼氣性呼吸困難特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)。原因：下呼吸道部分梗阻氣流呼出不暢所致。常見(jiàn)病：常見(jiàn)于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。5.呼吸困難21.（2）呼氣性呼吸困難21.（3）混合性呼吸困難特點(diǎn)：吸氣、呼氣均感費(fèi)力，呼吸頻率增加。原因：廣泛性肺部病變使呼吸面積換氣功能呼吸困難常見(jiàn)?。撼Ｒ?jiàn)于重癥肺炎、廣泛性肺纖維化、大片肺不張、大量胸腔積液等。5.呼吸困難22.（3）混合性呼吸困難22.準(zhǔn)備病人取合適體位，情緒穩(wěn)定，保持呼吸的自然狀態(tài)。時(shí)間正常呼吸測(cè)30s，乘以2，異常呼吸或嬰兒測(cè)1min觀察方法部位：胸部或腹部一起一伏為一次呼吸呼吸微弱：棉花放鼻孔前，1min三、呼吸測(cè)量23.準(zhǔn)備三、呼吸測(cè)量23.三、呼吸測(cè)量技術(shù)測(cè)量呼吸安置體位備物檢查備齊用物，攜至床旁，核對(duì)解釋。

協(xié)助病人取舒適體位。?

護(hù)士保持診脈手勢(shì)，觀察病人胸部或腹部的起伏，一起一伏為1次呼吸。?

計(jì)數(shù)：①正常情況下測(cè)30s。②異常呼吸或嬰幼兒測(cè)1min。③呼吸微弱或危重者，可用少許棉花置于鼻孔前，觀察棉花被吹動(dòng)的次數(shù)，計(jì)數(shù)1min。先記錄于記錄本上，再繪制在體溫單上。記錄繪制〖操作規(guī)程〗24.三、呼吸測(cè)量技術(shù)測(cè)量呼吸安置體位備物檢查備齊用物，攜至床2.注意事項(xiàng)（1）測(cè)呼吸前如有運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)等，應(yīng)休息30min后再測(cè)。（2）由于呼吸受意識(shí)控制，所以，數(shù)呼吸應(yīng)不使患者察覺(jué)。呼吸微弱或危重者，可用少許棉花置于鼻孔前，觀察棉花被吹動(dòng)的次數(shù)，數(shù)1min。25.2.注意事項(xiàng)25.異常呼吸的護(hù)理1．病情觀察2.生活護(hù)理3.保持呼吸道通暢4.治療配合5．心理護(hù)理26.異常呼吸的護(hù)理1．病情觀察2.生活護(hù)理3.保持呼吸道通暢1．病情觀察異常呼吸的護(hù)理

監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律與深淺度變化；密切觀察病人有無(wú)咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)紺癥狀與體征；密切觀察病人呼吸困難的程度及病情變化，隨時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龅慕Y(jié)果，以便早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。2.生活護(hù)理①保持環(huán)境安靜、舒適，溫、濕度適宜，避免刺激性氣體的吸入。②依據(jù)病情安置合適體位，減輕呼吸困難。③保證每日足夠的熱量，宜進(jìn)富含維生素、易消化食物，進(jìn)餐不宜過(guò)飽，避免產(chǎn)氣食物，以免膈肌上抬，影響呼吸。④保證睡眠和休息，必要時(shí)要按醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，呼吸衰竭的病人慎用，禁忌用嗎啡。27.1．病情觀察異常呼吸的護(hù)理監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律與深淺度異常呼吸的護(hù)理3.保持呼吸道通暢氣道分泌物較多時(shí)，應(yīng)協(xié)助病人翻身拍背，充分排出痰液，以增加肺泡通氣量，必要時(shí)可吸痰或按醫(yī)囑給予支氣管舒張劑，以緩解呼吸困難。4.治療配合按醫(yī)囑合理用藥，給予氧氣吸入，必要時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)改善呼吸困難。5．心理護(hù)理消除病人緊張、恐懼心理，主動(dòng)配合治療和護(hù)理。28.異常呼吸的護(hù)理3.保持呼吸道通暢氣道分泌物較多時(shí)，應(yīng)協(xié)助病

1.屬于節(jié)律異常的脈搏是

A.緩脈

B.絲脈

C.絀脈

D.洪脈

E.速脈29.

29.2.測(cè)量脈搏，不符合要求的是

A.患者情緒激動(dòng)時(shí)，休息20分鐘再測(cè)

B.不用拇指診脈

C.異常脈搏須測(cè)30秒鐘

D.脈搏細(xì)弱不清，可聽(tīng)心率

E.有絀脈者，二人同時(shí)測(cè)量，一人聽(tīng)心率，一人測(cè)脈率30.2.測(cè)量脈搏，不符合要求的是30.3.正確測(cè)量、記錄心臟病病人脈搏的方法是

A.每次記數(shù)半分鐘

B.脈搏短絀應(yīng)先測(cè)脈率后聽(tīng)心率

C.用拇指診脈

D.記錄脈率符號(hào)用紅點(diǎn)

E.絀脈記錄為脈率/心率31.3.正確測(cè)量、記錄心臟病病人脈搏的方法是

31.4.混合性呼吸困難多見(jiàn)于

A.喉頭水腫

B.哮喘

C.喉頭異物

D.肺部感染

E.呼吸中樞衰竭

32.4.混合性呼吸困難多見(jiàn)于

32.5.昏迷患者呼吸道有較多分泌物蓄積時(shí)可出現(xiàn)

A.庫(kù)斯莫呼吸

B.嘆息樣呼吸

C.蟬鳴樣呼吸

D.鼾聲呼吸

E.潮式呼吸33.5.昏迷患者呼吸道有較多分泌物蓄積時(shí)可出現(xiàn)

33.感謝聆聽(tīng)感謝聆聽(tīng)四、促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理技術(shù)清除呼吸道分泌物有效咳嗽叩擊體位引流吸痰法35.四、促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理技術(shù)清除呼吸道分泌物35.吸痰法

(aspirationofsputum)36.吸痰法(aspirationofsputum)36吸痰間歇簡(jiǎn)易呼吸器給氧兩人配合吸痰37.吸痰間歇簡(jiǎn)易呼吸器給氧兩人配合吸痰37.氧氣療法（oxygenictherapy）缺氧程度判斷及氧療的指征PaO2正常值：80-100mmHg輕度低氧血癥：PaO2＞6.67kPa（50mmHg）；SaO2＞80％，無(wú)紫紺，一般不需氧療，如有呼吸困難，可低流量吸氧（1~2L/min）中度低氧血癥：PaO24~6.67kPa（30~50mmHg）；SaO260%~80%，有紫紺、呼吸困難，需氧療（2~4L/min）重度低氧血癥：PaO2<4kPa（30mmHg）；SaO2<60％，顯著紫紺、呼吸極度困難、出現(xiàn)三凹癥，氧療的絕對(duì)適應(yīng)證（4~6L/min）38.氧氣療法（oxygenictherapy）缺氧程度判斷及氧給氧方法單側(cè)鼻導(dǎo)管給氧長(zhǎng)度：鼻尖至耳垂的2/339.給氧方法單側(cè)鼻導(dǎo)管給氧39.給氧方法雙側(cè)鼻導(dǎo)管給氧長(zhǎng)度：插入鼻孔內(nèi)約1cm40.給氧方法雙側(cè)鼻導(dǎo)管給氧40.給氧方法氧氣罩法頭罩給氧41.給氧方法氧氣罩法頭罩給氧41.給氧方法氧氣帳42.給氧方法氧氣帳42.氧療的注意事項(xiàng)用氧“四防”，即防震、防熱、防火、防油不在病人身上調(diào)節(jié)流量：氧氣筒內(nèi)氧氣不可用盡，應(yīng)保留筒內(nèi)壓5Kg/cm2，以防再次充氣引起爆炸對(duì)未用或已用空的氧氣筒，應(yīng)分別懸掛“滿”或“空”的標(biāo)志。氧療的副作用氧中毒肺不張呼吸道分泌物干燥晶體后纖維組織增生呼吸抑制氧濃度>60%，持續(xù)時(shí)間>24h出現(xiàn)43.氧療的注意事項(xiàng)用氧“四防”，即防震、防熱、防火、防油氧濃度痰標(biāo)本的采集常規(guī)痰標(biāo)本檢查痰中的細(xì)菌、寄生蟲卵和肺癌癌細(xì)胞痰培養(yǎng)標(biāo)本檢查痰液中的致病菌24h痰標(biāo)本檢查24h痰液的量及性狀或濃縮查結(jié)核菌44.痰標(biāo)本的采集常規(guī)痰標(biāo)本44.收集痰標(biāo)本用物準(zhǔn)備45.收集痰標(biāo)本用物準(zhǔn)備45.常規(guī)痰標(biāo)本病人可自行留取者清晨醒來(lái)未進(jìn)食前先漱口，數(shù)次深呼吸后用力咳出氣管深處的痰液（晨起后第一口痰液）無(wú)法咳痰或不合作者協(xié)助患者取合適的臥位，自下而上叩擊患者背部，按吸痰法吸取收集痰標(biāo)本46.常規(guī)痰標(biāo)本收集痰標(biāo)本46.24h痰標(biāo)本廣口集痰器加少量清水，注明起止時(shí)間，作好交接班從清晨醒來(lái)（7am）未進(jìn)食前漱口后的第一口痰開始，次日晨（7pm）未進(jìn)食前漱口后第一口痰作為結(jié)束不可將唾液、漱口水、鼻涕混入痰標(biāo)本中集痰器放于陰涼處洗手，記錄痰的外觀、性狀和總量送檢收集痰標(biāo)本47.24h痰標(biāo)本收集痰標(biāo)本47.咽拭子標(biāo)本采集目的從咽部和扁桃體取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)或病毒分離實(shí)施要點(diǎn)點(diǎn)燃酒精燈囑病人發(fā)“啊”音用培養(yǎng)管內(nèi)的無(wú)菌長(zhǎng)棉簽擦拭腭弓兩側(cè)，咽、扁桃體的分泌物消毒瓶口，將長(zhǎng)棉撿插入試管，塞緊洗手、記錄、送檢48.咽拭子標(biāo)本采集目的48.49.49.咽拭子標(biāo)本采集【注意事項(xiàng)】作真菌培養(yǎng)時(shí)，須在口腔潰瘍面采集分泌物避免交叉感染注意棉簽不要觸及其他部位，防止污染標(biāo)本，影響檢驗(yàn)結(jié)果避免在進(jìn)食后2小時(shí)內(nèi)留取標(biāo)本，以防嘔吐50.咽拭子標(biāo)本采集【注意事項(xiàng)】50.第三節(jié)

血壓的評(píng)估與護(hù)理51.第三節(jié)

血壓的評(píng)估與護(hù)理51.血壓（bloodpressure）血管內(nèi)流動(dòng)的血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力收縮壓：心室收縮時(shí)，動(dòng)脈血壓上升達(dá)到的最高值舒張壓：心室舒張末期，動(dòng)脈血壓下降達(dá)到的最低值脈壓：收縮壓與舒張壓之間的差值平均動(dòng)脈壓＝舒張壓+1/3脈壓血壓?jiǎn)挝唬篕Pa或mmHg1KPa=7.5mmHg1mmHg=0.133KPa52.血壓（bloodpressure）血管內(nèi)流動(dòng)的血液對(duì)血管壁一、正常血壓及生理變化血壓的形成足夠的血液充盈心臟射血、外周阻力影響因素收縮壓舒張壓脈壓每搏輸出量↑↑↑↑↑心率↑↑↑↑↓外周阻力↑↑↑↑↓大動(dòng)脈彈性↓↑↑↓↑血容量↓↓↓↓↓各種因素對(duì)血壓的影響53.一、正常血壓及生理變化血壓的形成影響因素收縮壓舒張壓脈壓每搏正常血壓：收縮壓90~140mmHg，舒張壓60~90mmHg，脈壓30~40mmHg生理變化年齡：隨年齡增長(zhǎng)，血壓增高性別：更年期前，低于男性；更年期后，差別不大晝夜和睡眠：清晨低，傍晚高環(huán)境：寒冷環(huán)境，血壓↑；高溫環(huán)境，血壓↓體形：高大、肥胖者血壓較高體位：立位>坐位>臥位身體不同部位：右上肢>左上肢，下肢>上肢正常值及其生理變化54.正常血壓：收縮壓90~140mmHg，舒張壓60~90mmH二、血壓評(píng)估高血壓（hypertension）未服用抗高血壓藥物的情況下，成人收縮壓≥

140mmHg和（或）舒張壓≥

90mmHg。低血壓（hypotension）血壓低于90／60~50mmHg稱為低血壓。常伴明顯的血容量不足的表現(xiàn)：如脈搏細(xì)速、心悸、頭暈等脈壓增大（>40mmHg）常見(jiàn)于主動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、甲亢等。脈壓減小（<30mmHg）常見(jiàn)于心包積液、心力衰竭等。55.二、血壓評(píng)估高血壓（hypertension）55.三、血壓的測(cè)量血壓計(jì)種類水銀血壓計(jì)無(wú)液血壓計(jì)電子血壓計(jì)56.三、血壓的測(cè)量血壓計(jì)種類56.三、血壓的測(cè)量體位：所測(cè)手臂位置(肱動(dòng)脈)與心臟在同一水平位坐位－－平第四肋臥位－－

平腋中線57.三、血壓的測(cè)量體位：所測(cè)手臂位置(肱動(dòng)脈)與心臟在同一水平位直接測(cè)量血壓法將特制導(dǎo)管經(jīng)周圍動(dòng)脈穿刺，送入主動(dòng)脈，導(dǎo)管末端經(jīng)換能器外接床邊監(jiān)護(hù)儀，自動(dòng)顯示血壓數(shù)值。適用危重和大手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：不受周圍動(dòng)脈收縮影響，準(zhǔn)確缺點(diǎn)：專用設(shè)備，技術(shù)要求高，有創(chuàng)傷間接測(cè)量血壓法58.直接測(cè)量血壓法將特制導(dǎo)管經(jīng)周圍動(dòng)脈穿刺，送入主動(dòng)脈，導(dǎo)管末端測(cè)量前先休息5~10分鐘，運(yùn)動(dòng)后須休息半小時(shí)，測(cè)量要在比較溫暖的室內(nèi)進(jìn)行，如果有尿意，應(yīng)先排尿。定期檢測(cè)、較對(duì)血壓計(jì)。四定：定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。偏癱、一側(cè)肢體外傷或手術(shù)的病人測(cè)血壓應(yīng)選擇健側(cè)肢體。驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于上臂中部，松緊以能放入一指為宜，下緣距肘窩2~3cm（或距腘窩3~5cm）。注意事項(xiàng)59.測(cè)量前先休息5~10分鐘，運(yùn)動(dòng)后須休息半小時(shí)，測(cè)量要在比較溫放氣不可過(guò)快，以4mmHg/s為宜。舒張壓的變音和消失音之間有差異時(shí)，可記錄兩個(gè)讀數(shù)，即收縮壓/變音/消失音數(shù)值。盡可能使用水銀血壓計(jì)，如果使用無(wú)液面式血壓計(jì)，應(yīng)在測(cè)血壓開始和結(jié)束后檢查指針是否位于0位，并且每6個(gè)月對(duì)無(wú)液血壓計(jì)校準(zhǔn)一次。袖帶的氣囊應(yīng)能環(huán)繞上臂的80%和小孩上臂的100%，寬度應(yīng)覆蓋上臂的40%。用完后，將血壓計(jì)右傾45°，使汞全部回流入槽后，關(guān)閉開關(guān)。注意事項(xiàng)60.放氣不可過(guò)快，以4mmHg/s為宜。舒張壓的變音和消失音之間第七章

生命體征的評(píng)估與護(hù)理61.第七章

生命體征的評(píng)估與護(hù)理1.第二節(jié)

脈搏的評(píng)估與護(hù)理62.第二節(jié)

脈搏的評(píng)估與護(hù)理2.一、正常脈搏及生理變化動(dòng)脈脈搏(arterialpulse)在每個(gè)心動(dòng)周期，動(dòng)脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化，導(dǎo)致動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng)，簡(jiǎn)稱脈搏(pulse)。63.一、正常脈搏及生理變化動(dòng)脈脈搏(arterialpulse二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理脈率異常心動(dòng)過(guò)速：脈率每分鐘超過(guò)100次心動(dòng)過(guò)緩：脈率每分鐘少于60次64.二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理脈率異常4.二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理節(jié)律異常間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律較正常延長(zhǎng)的間歇（代償間歇），稱間歇脈。每個(gè)正常搏動(dòng)后跟一次提早搏動(dòng)(期前收縮)稱二聯(lián)律,每2個(gè)后跟一次提早搏動(dòng)稱三聯(lián)律脈搏短絀（pulsedeficit）單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率，稱為脈搏短絀。心率不規(guī)則、快慢不一；心音強(qiáng)弱不等65.二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理節(jié)律異常5.二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理強(qiáng)弱異常洪脈：脈搏強(qiáng)而大。見(jiàn)于高熱、甲亢等。細(xì)脈：脈搏弱而小。見(jiàn)于心功能不全、大出血等。交替脈：節(jié)律正常，強(qiáng)弱交替出現(xiàn)。左心衰竭的重要體征。奇脈：吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失。由左心室排血量減少所致。脈搏消失：嚴(yán)重休克；多發(fā)性大動(dòng)脈炎（無(wú)脈病）66.二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理強(qiáng)弱異常6.〖操作規(guī)程〗備物檢查安置體位測(cè)量脈搏記錄繪制備齊用物，攜至床旁，核對(duì)解釋。臥位或坐位，手腕伸展，手臂放于舒適位置?以示指、中指、無(wú)名指的指端按壓橈動(dòng)脈處?按壓力量適中，以能清楚測(cè)得脈搏搏動(dòng)為宜?計(jì)數(shù)：①正常脈搏測(cè)30s，乘2。②異常脈搏測(cè)量1分鐘。③脈搏短絀時(shí)由2名護(hù)士同時(shí)測(cè)量，一人聽(tīng)心率、另一人測(cè)脈率，聽(tīng)心音者發(fā)出“起”或“?！笨诹睿?jì)時(shí)1分鐘先記錄于記錄本上，再繪制在體溫單上67.〖操作規(guī)程〗備物檢查安置體位測(cè)量脈搏記錄繪制備齊用物，攜至床常用診脈部位68.常用診脈部位8.

特殊儀器檢測(cè)法血壓、脈搏監(jiān)護(hù)儀69.

特殊儀器檢測(cè)法9.不可用拇指診脈，因拇指動(dòng)脈搏動(dòng)較強(qiáng)，易與病人的脈搏相混淆；測(cè)脈率時(shí)，應(yīng)同時(shí)注意脈搏節(jié)律、強(qiáng)弱等情況。如病人有劇烈運(yùn)動(dòng)、緊張、恐懼、哭鬧等活動(dòng)，應(yīng)讓其安靜休息15～30min再測(cè)量脈搏。為偏癱病人測(cè)脈搏時(shí)應(yīng)選擇健測(cè)肢體測(cè)量。如脈搏細(xì)弱觸摸不清時(shí)，可用聽(tīng)診器聽(tīng)心率1min?！甲⒁馐马?xiàng)〗70.不可用拇指診脈，因拇指動(dòng)脈搏動(dòng)較強(qiáng)，易與病人的脈搏相混淆；測(cè)第三節(jié)

呼吸的觀察及護(hù)理機(jī)體在新陳代謝過(guò)程中，需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣并把機(jī)體產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，這種機(jī)體與環(huán)境之間進(jìn)行氣體交換的過(guò)程，稱為呼吸（respiration）。一、正常呼吸及生理變化二、異常呼吸的觀察及護(hù)理三、呼吸測(cè)量技術(shù)71.第三節(jié)呼吸的觀察及護(hù)理機(jī)體在新陳代謝過(guò)程中，需要不斷地從一、正常呼吸及生理變化（一）呼吸過(guò)程指外界環(huán)境與血液之間在肺部進(jìn)行的氣體交換，交換的方式是通過(guò)分壓差擴(kuò)散。交換的結(jié)果是使靜脈血變成動(dòng)脈血，獲得氧，排出二氧化碳。通過(guò)血液循環(huán)將氧由肺運(yùn)送到組織細(xì)胞，同時(shí)將二氧化碳從組織細(xì)胞運(yùn)送到肺。(肺呼吸)（組織呼吸)即組織換氣，是指血液與組織細(xì)胞之間的氣體交換。交換方式是同肺換氣，交換的結(jié)果是使動(dòng)脈血變成靜脈血，獲得二氧化碳放出氧氣。72.一、正常呼吸及生理變化（一）呼吸過(guò)程指外界環(huán)境與血液之間在肺（二）正常呼吸及生理變化1.正常呼吸正常成人在安靜狀態(tài)下呼吸頻率約為16～20次/min，呼吸與脈率的比約為1∶4～1∶5，男性與兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。73.（二）正常呼吸及生理變化1.正常呼吸正常成人在安靜狀態(tài)下呼一、正常呼吸及生理變化正常呼吸：16~18次/分男性：腹式女性：胸式兒童：腹膈式－胸腹式呼吸生理變化年齡：年齡：越小，呼吸越快性別：女性稍快運(yùn)動(dòng)：因說(shuō)話、唱歌、哭等動(dòng)作而改變情緒：強(qiáng)烈的情緒變化使呼吸加快血壓：升高時(shí)，呼吸減慢減弱環(huán)境：溫度升高，呼吸加深加快，高原空氣稀薄，氧分壓降低，呼吸加深加快74.一、正常呼吸及生理變化正常呼吸：16~18次/分14.二、呼吸評(píng)估——異常呼吸頻率異常呼吸過(guò)速>24次/分發(fā)熱、疼痛、甲亢T每升高1℃，R增加3~4次/分呼吸過(guò)緩<12次/分顱內(nèi)高壓、巴比妥藥物中毒正常過(guò)快過(guò)慢75.二、呼吸評(píng)估——異常呼吸頻率異常正常過(guò)快過(guò)慢15.二、呼吸評(píng)估——異常呼吸深度異常深度呼吸Kussmaul’s呼吸，深而規(guī)則，見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒等淺快呼吸淺表而不規(guī)則，有時(shí)呈嘆息樣，見(jiàn)于呼吸肌麻痹、某些肺與胸膜疾病及瀕死患者76.二、呼吸評(píng)估——異常呼吸深度異常16.二、呼吸評(píng)估——異常呼吸節(jié)律異常潮式呼吸（陳-施呼吸）呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤缓笥缮羁燹D(zhuǎn)為淺慢，再經(jīng)一段呼吸暫停（5~20s）后，重復(fù)以上的周期性變化，周期可長(zhǎng)達(dá)30s至2min。見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病PaCO2上升刺激化學(xué)感受器呼吸中樞興奮PaCO2濃度回復(fù)化學(xué)感受器刺激漸弱呼吸中樞興奮漸弱PaCO2濃度正?；瘜W(xué)感受器刺激消失呼吸中樞興奮性暫停77.二、呼吸評(píng)估——異常呼吸節(jié)律異常PaCO2上升PaCO2濃度二、呼吸評(píng)估——異常呼吸節(jié)律異常間斷呼吸（畢奧呼吸）有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個(gè)短時(shí)間后又開始呼吸，如此反復(fù)交替。即呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)。常見(jiàn)于臨終前78.二、呼吸評(píng)估——異常呼吸節(jié)律異常18.二、呼吸評(píng)估——異常呼吸聲音異常蟬鳴樣呼吸吸氣時(shí)發(fā)出高音調(diào)的音響見(jiàn)于喉頭水腫痙攣、喉頭異物等病人鼾聲呼氣時(shí)發(fā)出粗糙的鼾聲，見(jiàn)于深昏迷等病人。形態(tài)異常胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強(qiáng)：見(jiàn)于肺、胸膜或胸壁疾病。腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強(qiáng)：見(jiàn)于腹膜炎、大量腹水等。呼吸困難吸氣性呼吸困難：見(jiàn)于上呼吸道部分堵塞。呼氣性呼吸困難：見(jiàn)于下呼吸道部分堵塞所致?；旌闲院粑щy：見(jiàn)于廣泛性肺部病變。79.二、呼吸評(píng)估——異常呼吸聲音異常19.

（1）吸氣性呼吸困難特點(diǎn)：吸氣顯著困難，吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，有明顯的三凹癥（吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙出現(xiàn)凹陷）。原因：呼吸道部分阻塞氣流入肺不暢吸氣時(shí)呼吸肌收縮肺內(nèi)負(fù)壓極度增高三凹癥常見(jiàn)病：氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。5.呼吸困難

（1）吸氣性呼吸困難特點(diǎn)：吸氣顯著困難，吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，有明顯的三凹癥（吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙出現(xiàn)凹陷）。原因：呼吸道部分阻塞氣流入肺不暢吸氣時(shí)呼吸肌收縮肺內(nèi)負(fù)壓極度增高三凹癥常見(jiàn)?。簹夤茏枞?、氣管異物、喉頭水腫等。80.（1）吸氣性呼吸困難（1）吸氣性呼吸困難20.（2）呼氣性呼吸困難特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)。原因：下呼吸道部分梗阻氣流呼出不暢所致。常見(jiàn)?。撼Ｒ?jiàn)于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。5.呼吸困難81.（2）呼氣性呼吸困難21.（3）混合性呼吸困難特點(diǎn)：吸氣、呼氣均感費(fèi)力，呼吸頻率增加。原因：廣泛性肺部病變使呼吸面積換氣功能呼吸困難常見(jiàn)?。撼Ｒ?jiàn)于重癥肺炎、廣泛性肺纖維化、大片肺不張、大量胸腔積液等。5.呼吸困難82.（3）混合性呼吸困難22.準(zhǔn)備病人取合適體位，情緒穩(wěn)定，保持呼吸的自然狀態(tài)。時(shí)間正常呼吸測(cè)30s，乘以2，異常呼吸或嬰兒測(cè)1min觀察方法部位：胸部或腹部一起一伏為一次呼吸呼吸微弱：棉花放鼻孔前，1min三、呼吸測(cè)量83.準(zhǔn)備三、呼吸測(cè)量23.三、呼吸測(cè)量技術(shù)測(cè)量呼吸安置體位備物檢查備齊用物，攜至床旁，核對(duì)解釋。

協(xié)助病人取舒適體位。?

護(hù)士保持診脈手勢(shì)，觀察病人胸部或腹部的起伏，一起一伏為1次呼吸。?

計(jì)數(shù)：①正常情況下測(cè)30s。②異常呼吸或嬰幼兒測(cè)1min。③呼吸微弱或危重者，可用少許棉花置于鼻孔前，觀察棉花被吹動(dòng)的次數(shù)，計(jì)數(shù)1min。先記錄于記錄本上，再繪制在體溫單上。記錄繪制〖操作規(guī)程〗84.三、呼吸測(cè)量技術(shù)測(cè)量呼吸安置體位備物檢查備齊用物，攜至床2.注意事項(xiàng)（1）測(cè)呼吸前如有運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)等，應(yīng)休息30min后再測(cè)。（2）由于呼吸受意識(shí)控制，所以，數(shù)呼吸應(yīng)不使患者察覺(jué)。呼吸微弱或危重者，可用少許棉花置于鼻孔前，觀察棉花被吹動(dòng)的次數(shù)，數(shù)1min。85.2.注意事項(xiàng)25.異常呼吸的護(hù)理1．病情觀察2.生活護(hù)理3.保持呼吸道通暢4.治療配合5．心理護(hù)理86.異常呼吸的護(hù)理1．病情觀察2.生活護(hù)理3.保持呼吸道通暢1．病情觀察異常呼吸的護(hù)理

監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律與深淺度變化；密切觀察病人有無(wú)咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)紺癥狀與體征；密切觀察病人呼吸困難的程度及病情變化，隨時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龅慕Y(jié)果，以便早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。2.生活護(hù)理①保持環(huán)境安靜、舒適，溫、濕度適宜，避免刺激性氣體的吸入。②依據(jù)病情安置合適體位，減輕呼吸困難。③保證每日足夠的熱量，宜進(jìn)富含維生素、易消化食物，進(jìn)餐不宜過(guò)飽，避免產(chǎn)氣食物，以免膈肌上抬，影響呼吸。④保證睡眠和休息，必要時(shí)要按醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，呼吸衰竭的病人慎用，禁忌用嗎啡。87.1．病情觀察異常呼吸的護(hù)理監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律與深淺度異常呼吸的護(hù)理3.保持呼吸道通暢氣道分泌物較多時(shí)，應(yīng)協(xié)助病人翻身拍背，充分排出痰液，以增加肺泡通氣量，必要時(shí)可吸痰或按醫(yī)囑給予支氣管舒張劑，以緩解呼吸困難。4.治療配合按醫(yī)囑合理用藥，給予氧氣吸入，必要時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)改善呼吸困難。5．心理護(hù)理消除病人緊張、恐懼心理，主動(dòng)配合治療和護(hù)理。88.異常呼吸的護(hù)理3.保持呼吸道通暢氣道分泌物較多時(shí)，應(yīng)協(xié)助病

1.屬于節(jié)律異常的脈搏是

A.緩脈

B.絲脈

C.絀脈

D.洪脈

E.速脈89.

29.2.測(cè)量脈搏，不符合要求的是

A.患者情緒激動(dòng)時(shí)，休息20分鐘再測(cè)

B.不用拇指診脈

C.異常脈搏須測(cè)30秒鐘

D.脈搏細(xì)弱不清，可聽(tīng)心率

E.有絀脈者，二人同時(shí)測(cè)量，一人聽(tīng)心率，一人測(cè)脈率90.2.測(cè)量脈搏，不符合要求的是30.3.正確測(cè)量、記錄心臟病病人脈搏的方法是

A.每次記數(shù)半分鐘

B.脈搏短絀應(yīng)先測(cè)脈率后聽(tīng)心率

C.用拇指診脈

D.記錄脈率符號(hào)用紅點(diǎn)

E.絀脈記錄為脈率/心率91.3.正確測(cè)量、記錄心臟病病人脈搏的方法是

31.4.混合性呼吸困難多見(jiàn)于

A.喉頭水腫

B.哮喘

C.喉頭異物

D.肺部感染

E.呼吸中樞衰竭

92.4.混合性呼吸困難多見(jiàn)于

32.5.昏迷患者呼吸道有較多分泌物蓄積時(shí)可出現(xiàn)

A.庫(kù)斯莫呼吸

B.嘆息樣呼吸

C.蟬鳴樣呼吸

D.鼾聲呼吸

E.潮式呼吸93.5.昏迷患者呼吸道有較多分泌物蓄積時(shí)可出現(xiàn)

33.感謝聆聽(tīng)感謝聆聽(tīng)四、促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理技術(shù)清除呼吸道分泌物有效咳嗽叩擊體位引流吸痰法95.四、促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理技術(shù)清除呼吸道分泌物35.吸痰法

(aspirationofsputum)96.吸痰法(aspirationofsputum)36吸痰間歇簡(jiǎn)易呼吸器給氧兩人配合吸痰97.吸痰間歇簡(jiǎn)易呼吸器給氧兩人配合吸痰37.氧氣療法（oxygenictherapy）缺氧程度判斷及氧療的指征PaO2正常值：80-100mmHg輕度低氧血癥：PaO2＞6.67kPa（50mmHg）；SaO2＞80％，無(wú)紫紺，一般不需氧療，如有呼吸困難，可低流量吸氧（1~2L/min）中度低氧血癥：PaO24~6.67kPa（30~50mmHg）；SaO260%~80%，有紫紺、呼吸困難，需氧療（2~4L/min）重度低氧血癥：PaO2<4kPa（30mmHg）；SaO2<60％，顯著紫紺、呼吸極度困難、出現(xiàn)三凹癥，氧療的絕對(duì)適應(yīng)證（4~6L/min）98.氧氣療法（oxygenictherapy）缺氧程度判斷及氧給氧方法單側(cè)鼻導(dǎo)管給氧長(zhǎng)度：鼻尖至耳垂的2/399.給氧方法單側(cè)鼻導(dǎo)管給氧39.給氧方法雙側(cè)鼻導(dǎo)管給氧長(zhǎng)度：插入鼻孔內(nèi)約1cm100.給氧方法雙側(cè)鼻導(dǎo)管給氧40.給氧方法氧氣罩法頭罩給氧101.給氧方法氧氣罩法頭罩給氧41.給氧方法氧氣帳102.給氧方法氧氣帳42.氧療的注意事項(xiàng)用氧“四防”，即防震、防熱、防火、防油不在病人身上調(diào)節(jié)流量：氧氣筒內(nèi)氧氣不可用盡，應(yīng)保留筒內(nèi)壓5Kg/cm2，以防再次充氣引起爆炸對(duì)未用或已用空的氧氣筒，應(yīng)分別懸掛“滿”或“空”的標(biāo)志。氧療的副作用氧中毒肺不張呼吸道分泌物干燥晶體后纖維組織增生呼吸抑制氧濃度>60%，持續(xù)時(shí)間>24h出現(xiàn)103.氧療的注意事項(xiàng)用氧“四防”，即防震、防熱、防火、防油氧濃度痰標(biāo)本的采集常規(guī)痰標(biāo)本檢查痰中的細(xì)菌、寄生蟲卵和肺癌癌細(xì)胞痰培養(yǎng)標(biāo)本檢查痰液中的致病菌24h痰標(biāo)本檢查24h痰液的量及性狀或濃縮查結(jié)核菌104.痰標(biāo)本的采集常規(guī)痰標(biāo)本44.收集痰標(biāo)本用物準(zhǔn)備105.收集痰標(biāo)本用物準(zhǔn)備45.常規(guī)痰標(biāo)本病人可自行留取者清晨醒來(lái)未進(jìn)食前先漱口，數(shù)次深呼吸后用力咳出氣管深處的痰液（晨起后第一口痰液）無(wú)法咳痰或不合作者協(xié)助患者取合適的臥位，自下而上叩擊患者背部，按吸痰法吸取收集痰標(biāo)本106.常規(guī)痰標(biāo)本收集痰標(biāo)本46.24h痰標(biāo)本廣口集痰器加少量清水，注明起止時(shí)間，作好交接班從清晨醒來(lái)（7am）未進(jìn)食前漱口后的第一口痰開始，次日晨（7pm）未進(jìn)食前漱口后第一口痰作為結(jié)束不可將唾液、漱口水、鼻涕混入痰標(biāo)本中集痰器放于陰涼處洗手，記錄痰的外觀、性狀和總量送檢收集痰標(biāo)本107.24h痰標(biāo)本收集痰標(biāo)本47.咽拭子標(biāo)本采集目的從咽部和扁桃體取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)或病毒分離實(shí)施要點(diǎn)點(diǎn)燃酒精燈囑病人發(fā)“啊”音用培養(yǎng)管內(nèi)的無(wú)菌長(zhǎng)棉簽擦拭腭弓兩側(cè)，咽、扁桃體的分泌物消毒瓶口，將長(zhǎng)棉撿插入試管，塞緊洗手、記錄、送檢108.咽拭子標(biāo)本采集目的48.109.49.咽拭子標(biāo)本采集【注意事項(xiàng)】作真菌培養(yǎng)時(shí)，須在口腔潰瘍面采集分泌物避免交叉感染注意棉簽不要觸及其他部位，防止污染標(biāo)本，影響檢驗(yàn)結(jié)果避免在進(jìn)食后2小時(shí)內(nèi)留取標(biāo)本，以防嘔吐110.咽拭子標(biāo)本采集【注意事項(xiàng)】50.第三節(jié)

血壓的評(píng)估與護(hù)理111.第三節(jié)

血壓的評(píng)估與護(hù)理51.血壓（bloodpressu