精神分裂癥的早期(zǎoqī)識別及診治趙小兵(xiǎobīnɡ)第一頁，共三十六頁。一、概念(gàiniàn)本癥是一組病因未明的精神病，多起病于青壯年，常緩慢起病，具有思維、情感、行為等多方面的障礙及精神活動的不協(xié)調。通常意識清晰，智能尚好，有的病人在疾病過程中可出現(xiàn)認知功能損害，自然病程多遷延，呈反復加重或惡化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)，不能與患者進行交談和溝通。人群終生患病率接近1%，約10%的患者會出現(xiàn)自殺。全國有近700萬人患分裂癥，且女>男，城市(chéngshì)>農村，35歲以上人群更易患分裂癥。第二頁，共三十六頁。2007年衛(wèi)生部衛(wèi)生經濟學統(tǒng)計顯示的疾病(jíbìng)總負擔，分裂癥已超過心腦血管病及惡性腫瘤占第一位，約占疾病(jíbìng)總負擔的1/5，精神分裂癥的患病率與家庭經濟水平呈負相關。第三頁，共三十六頁。二、病因及發(fā)病機制。病因未明與下列因素(yīnsù)有關：（一）遺傳(yíchuán)因素：國內分裂癥的家系調查，發(fā)現(xiàn)本病患者的近親中，患病率要比一般人群高四倍，且血緣關系越近，發(fā)病率越高，雙生子研究發(fā)現(xiàn)，同卵雙生的同病率是異卵雙生的4—6倍，提示遺傳因素在本病發(fā)病中的主要作用。第四頁，共三十六頁。（二）神經病理學及腦結構異常：CT發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)，分裂癥腦室擴大及溝回增寬。第五頁，共三十六頁。（三）神經生化的異常：1.DA假說中，中樞DA功能亢進，抗精神病藥都是通過阻斷DA功能而發(fā)揮作用。2.神經遞質假說中，腦谷氨酸功能不足可能(kěnéng)是分裂癥的病因之一，抗精神病藥物作用之一就是增加中樞谷氨酸功能。3.5—HT假說，5—HT2A受體可能與情感行為控制及DA調節(jié)釋放有關，新型抗精神病藥均與5—HT受體有關。第六頁，共三十六頁。（四）子宮內感染(gǎnrǎn)與產傷：研究表明母孕期曾患病毒感染及產科并發(fā)癥多的新生兒，成年后發(fā)生分裂癥的比例高于對照組。第七頁，共三十六頁。（五）神經發(fā)育病因學假說：英國對一組某一年分出生(chūshēng)的兒童進行追蹤觀察至成年，對確認分裂癥患者的成長紀錄進行回顧，發(fā)生在兒童期學會走路、說話的時間晚于正常兒童，有更多的語言問題和較差的運動協(xié)調能力，智商較低，孤僻、回避，少與人交往。第八頁，共三十六頁。（六）社會心理因素：國內調查顯示，分裂癥發(fā)病有精神因素者占40—80%。當然，目前沒有證據(jù)(zhèngjù)表明精神因素就是病因，但精神因素對分裂癥的發(fā)生可能引起誘發(fā)作用。盡管有越來越多的證據(jù)表明，生物學因素，特別是遺傳因素在精神分裂癥的發(fā)病中有重要作用，但心理社會學因素在病因學中，仍可能具有一定作用，臨床發(fā)現(xiàn)大多數(shù)分裂癥患者的病前性格表現(xiàn)為膽小、內向、孤僻、少語、敏感多疑，發(fā)病前6個月可追述到精神因素生活事件。第九頁，共三十六頁。三、臨床表現(xiàn)精神分裂癥的臨床病象十分復雜，不僅各個癥狀表現(xiàn)不一樣，就是同一患者在不同時期也表現(xiàn)不同，其基本核心(héxīn)癥狀也不一定在任何患者的任何情況下均可見到。沒有兩個患者都具有同樣的癥狀，同一患者一生中的癥狀也變化莫測。如果一個分裂癥病人每次發(fā)作的癥狀都相同，如刻板復寫，那么分裂癥的診斷一定錯誤。第十頁，共三十六頁。（一）早期識別約2/3的患者起病緩慢，誘因常不明顯，常不引起人們的注意，常被忽視為思想問題，之后則變得日益孤僻，不遵守作息制度和勞動紀律，注意力不集中、渙散，工作和效率低下，工作常出差錯，受到批評(pīpíng)，但無動于衷、我行我素，學習不專心，未聽懂老師的講解，考試常不及格，獨自發(fā)呆，多蒙頭而睡，無目的的獨自游蕩，對外界不感興趣，對人冷淡無熱情，對親友疏遠，對朋友也缺乏熱情，面部表情呆板、不生動，有些患者出現(xiàn)焦慮、煩躁、坐立不安、憂慮重重、情緒不穩(wěn)定，常為小事與人爭吵、發(fā)脾氣，無故喜悅，莫名悲傷，部分患者談話概念不清晰，東拉西扯，主題不明確，令人費解，有時突然要找人談話，見面后又說不出具體談什么，或重復幾句簡單的話。第十一頁，共三十六頁。大部分患者早期常顯示神經官能癥（腦功能癥狀群），精神萎靡，疲乏無力、頭痛頭昏、耳鳴、心慌、出汗、失眠、入睡困難(kùnnɑn)、早醒、噩夢、驚醒、注意力不集中、記憶減退、強迫性恐懼、強迫性行為。第十二頁，共三十六頁。部分患者亞急性起病，出現(xiàn)看物體時出現(xiàn)大小距離，形態(tài)發(fā)生改變，腦內一陣陣涌現(xiàn)許多雜亂無章的思想(sīxiǎng)，其內容與外界缺乏聯(lián)系，也不能自己主觀的控制，還有的出現(xiàn)發(fā)呆，想問題時腦內一片空白，突然中斷談話，間隔數(shù)十秒鐘后繼續(xù)談話。有的患者好進行無益的幻想，窮思竭慮一些毫無意義的問題：如手掌脫皮，則反復推敲是自己還是別人的，這一時期妄想尚未形成，有幻覺也僅僅偶爾出現(xiàn)，內容單調片段，頻率少，對患者影響較小。第十三頁，共三十六頁。在精神刺激下發(fā)病的患者，可出現(xiàn)情緒焦慮、激越、恐懼、緊張，以及反映精神刺激的幻覺及妄想。在感染中毒、顱腦損傷、分娩因素影響下發(fā)病的患者，往往有不同程度的意識障礙，大多表現(xiàn)朦朧或夢樣狀態(tài)，他們定向不佳，興奮躁動，言語支離破碎，明顯的幻覺、錯覺及妄想，因而易出現(xiàn)傷人、自傷(zìshānɡ)等情況。第十四頁，共三十六頁。（二）疾病嚴重時表現(xiàn)1.思維障礙（1）聯(lián)想障礙：談話或寫信顯得拉雜，缺乏中心思想(zhōnɡxīnsīxiǎnɡ)，或雖有一定中心，但內容缺乏邏輯聯(lián)系，不仔細分析，不一定認為是病態(tài)。如：我是古怪人，別人不了解我，每天思想活動……一會兒就忘了……（思維散漫）。隨著病情加重，聯(lián)想變得更加支離破碎，在談話或書信中找不到上下相連的完整概念。如：當接到我信的時候，就是我獲得最高獎賞的時候，人民對你的信任，我未去世，這點用鋼筆寫的……（思維破裂）第十五頁，共三十六頁。有的患者只是(zhǐshì)言語相近或詞義的表面聯(lián)系，把一些毫不相干的概念聯(lián)系在一起，如：首先用眼睛看，所以看眼鏡蛇，他不是一條蛇……（音連意連）有的患者感到各種思想向腦子一起涌來，一刻也不休息，自己無法控制（強制性思維）有的患者表現(xiàn)為言語減少，在交談中，只重復一些簡單的語句，缺乏有一段引伸（思維貧乏）第十六頁，共三十六頁。（2）邏輯障礙患者不能按照正常的思維邏輯規(guī)律分析問題，而表現(xiàn)出概念混亂和奇怪的推理方式，例如前面例子，眼睛看作為我要看眼鏡蛇的原因理由。有一些患者把抽象概念具體化（象征性思維）如：看見抹布(mābù)在墻上，就認為自己思想“臟”，于是打掃衛(wèi)生。第十七頁，共三十六頁。（3）情感障礙情感倒錯、情感平淡、情感淡漠常見者，表現(xiàn)對親人冷漠，缺乏熱情，是非、善惡漠不關心，對別人情感不產生共鳴，對外界(wàijiè)刺激反應遲緩或無反應，無動于衷。（淡漠）常無故發(fā)笑。第十八頁，共三十六頁。（4）意志和行為障礙多表現(xiàn)意志活動減退，對外界事物缺乏興趣，不主動參加活動，不與人接觸交往、溝通，生活懶散，不修邊幅(bùxiūbiānfú)，不注重儀表，孤僻退縮，甚至刻板動作，模仿語言、動作，機械性服從、違拗，有些患者不食不喝不動（木僵）做鬼臉，吮唇。第十九頁，共三十六頁。（5）感知(gǎnzhī)障礙錯覺、感知障礙、幻聽（評論性、爭議性）幻觸、幻味、幻嗅。第二十頁，共三十六頁。（6）其他癥狀A、注意力不集中、渙散，對日常生活漫不經心，粗枝大意。B、無自知力：認為自己是正常的，沒有(méiyǒu)病，其他人才是患病。C、多數(shù)患者沉浸在自己的思維之中，發(fā)呆、無故發(fā)笑、孤芳自賞。第二十一頁，共三十六頁。四、診斷(zhěnduàn)（一）癥狀標準：至少有下列2項并非繼發(fā)于意識障礙、智能障礙、情感高漲或低落，單純型分裂癥另定。（1）反復出現(xiàn)的言語性幻聽（2）明顯的思維松弛、思維破裂、言語不連貫或思維貧乏或思維內容(nèiróng)貧乏。（3）思維被插入、被撤走、被播散、思維中斷或強制性思維。第二十二頁，共三十六頁。（4）被動、被控制(kòngzhì)感、被洞悉體驗。（5）原發(fā)性幻想（妄想性知覺、心境）或其他荒謬的妄想。（6）思維邏輯倒錯，病理性象征性思維，語詞新作。（7）情感倒錯或明顯的情感淡漠。（8）緊張綜合癥，怪異行為或愚蠢行為。（9）明顯的意志活動減退或缺乏。第二十三頁，共三十六頁。（二）嚴重標準：自知(zìzhī)力障礙，并有社會功能受損或無法進行有效交談。第二十四頁，共三十六頁。（三）病程標準1、符合癥狀標準至少持續(xù)1個月，單純型另有規(guī)定。2、若同時符合分裂癥和情感(qínggǎn)性精神障礙的癥狀標準，當情感(qínggǎn)癥狀減輕到不能滿足情感(qínggǎn)性精神障礙癥狀標準時，精神癥狀需繼續(xù)滿足分裂癥的標準至少2周以上，方可診斷分裂癥。第二十五頁，共三十六頁。（四）排除標準：排除器質性精神障礙及精神活性物質和非依賴物質所致精神障礙，尚未緩解(huǎnjiě)的分裂癥病人，若又患本項中的前兩類疾病，應并列診斷。第二十六頁，共三十六頁。五、分型偏執(zhí)型：符合分裂癥標準，以妄想(wàngxiǎng)為主，常伴有幻覺以及幻覺為多見。青春型：符合分裂癥診斷標準，常在青春期起病，以思維情感、行為障礙或紊亂為主，如明顯松弛、思維破裂、情感倒錯、行為怪異。緊張型：符合分裂癥診斷標準：以緊張綜合癥為主，以緊張性木僵較多見。第二十七頁，共三十六頁。單純型：以思維貧乏、情感淡漠或意志活動減退等陰性癥狀，從無明顯的陽性癥狀（1）社會功能受損，趨向精神衰退。（2）起病隱襲、緩慢發(fā)展，病程至少2年，常在青少年起病。未定型：符合分裂癥診斷標準，有明顯陽性癥狀。不符合上述(shàngshù)亞型的診斷標準，或為偏執(zhí)型，青春期或緊張型的混合形式。第二十八頁，共三十六頁。六、治療(zhìliáo)（一）目標分裂癥的藥物治療按病程的不同時期有各自的目標。急性期的目標主要是快速緩解各種癥狀，恢復自知力，以幫患者(huànzhě)獲得最佳預后。恢復期目標是防止已緩解的癥狀復發(fā)，預防期目標除了預防病情惡化外，還有提高患者(huànzhě)維持治療的依從性和功能康復，以幫助患者(huànzhě)回歸社會。第二十九頁，共三十六頁。（二）治療方案：分裂癥一旦診斷明確，應盡早開始系統(tǒng)抗精神病治療。1、急性治療期：療程2—3月，藥物治療從小劑量(jìliàng)開始，1—2周達最佳治療量。首發(fā)患者條件盡量選擇新型抗精神病藥物，以期患者長期預后較好。2、鞏固治療：原有藥物，原有劑量繼續(xù)鞏固4—6月，輔以心理治療。3、維持治療期：首發(fā)患者需1—2年或更長，復發(fā)患者維持3—5年，多次發(fā)作患者至少終身服藥。第三十頁，共三十六頁。A、傳統(tǒng)抗精神病藥物(yàowù)：對D2受體的選擇性較低，臨床治療劑量大，鎮(zhèn)靜作用強，抗膽堿能作用強，椎體外系反應較輕，對心血管和肝腎毒性大：如氯丙嗪、甲硫達嗪、泰爾登、舒必利。高效價抗精神病藥物：對D2受體選擇性高，臨床治療劑量小，對幻覺、妄想等精神病癥狀的治療作用突出，而鎮(zhèn)靜作用不強，椎體外系反應較重，而對心血管和肝腎毒性較小，如奮乃靜、三氟拉嗪、氟奮乃靜、氟派啶醇、氯普塞噸。第三十一頁，共三十六頁。B、新型抗精神病藥物1、SDA單受體類抗精神病藥物：以利培酮為代表，作用機制為5-HT受體，5-HT2與D2受體阻滯劑，對分裂癥的陰性癥狀、陽性癥狀有效，常見(chánɡjiàn)副反應：內分泌功能失調，增加體重，椎體外系副反應。2、多受體阻斷作用的抗精神病藥物，具有較強的治療分裂癥陰性、陽性癥狀的療效。不良副反應體重增加，糖、脂代謝紊亂，過度鎮(zhèn)靜，如氯丙嗪、奧氮平、奎硫平。3、DA部分激動劑或DA穩(wěn)定劑類抗精神病藥物，這類藥物通過獨立的作用機制，對中腦邊緣系統(tǒng)DA過高的通路產生機制作用，對分裂癥的陰性、陽性癥狀有效，不易產生椎體外系不良反應及泌乳素增高，不增加體重，對內分泌影響較小。以阿立派唑為代表，尤其選用于年輕女性應用。第三十二頁，共三十六頁。C、長效抗精神病藥物目前臨床上使用的長效抗精神病藥物的母藥多為傳統(tǒng)的抗精神病藥藥物。主要用于慢性分裂癥的維持治療(zhìliáo)和服藥依從性差的慢性分裂癥?？诜帪槲宸啵?天服藥一次，肌注藥為氟奮乃靜葵酸酯和葵酸氟哌啶醇，每20-30天一次。第三十三頁，共三十六頁。D、禁忌癥：以下疾病禁用或慎用1、嚴重的心血管疾病。2、肝功能損傷。3、骨髓(ɡǔsuǐ)抑制。4、中樞神經系統(tǒng)疾病。5、青光眼。6、前列腺肥大。7、尿儲留。8、帕