鼻中隔穿孔大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱(chēng)perforationofnasalseptumperforationofnasalseptum

類(lèi)別耳鼻喉/鼻及鼻竇疾病概述鼻中隔穿孔(perforationofnasalseptum)系鼻中隔軟骨部或骨部因外傷、感染、化學(xué)藥物刺激或其他原因使之穿破，形成大小不等的穿孔，使兩側(cè)鼻腔相通，造成自覺(jué)有頭疼、鼻塞、鼻出血、鼻腔干燥、呼吸時(shí)哨音等癥狀。也可為某些疾病的癥狀或后遺癥，例如梅毒、麻風(fēng)等特種感染的鼻部癥狀；鼻中隔腫瘤治愈后的后遺癥；鼻腔后部的穿孔癥狀并不一定明顯。不同原因造成的鼻中隔穿孔的部位和大小都有所不同，例如梅毒性穿孔多破壞較大，侵犯軟骨部和骨部，多為大穿孔，甚至鼻中隔全部損毀，重者可有鞍鼻畸形；結(jié)核性穿孔多發(fā)于軟骨部，穿孔邊緣黏膜增厚或有肉芽組織或呈潛行性潰瘍；麻風(fēng)性穿孔黏膜常呈萎縮樣，鼻腔寬大，黏膜干燥，但無(wú)臭味，以上特種感染者均應(yīng)注意全身癥狀。概述化學(xué)性穿孔例如鉻酸刺激造成穿孔常發(fā)生于軟骨部，伴有鼻黏膜腫脹、干燥、潰瘍等變化；外傷性穿孔邊緣多光滑，可有黏膜干燥，穿孔多位于軟骨部，病人多有長(zhǎng)期挖鼻習(xí)慣或有鼻中隔手術(shù)史，部分病人由于其他外傷，穿孔常不規(guī)則，并伴有其他外傷痕跡。

流行病學(xué)某些疾病的癥狀或后遺癥，例如梅毒、麻風(fēng)等特種感染可引起穿孔，我國(guó)新中國(guó)成立以來(lái)，由于性病的消滅和工業(yè)安全保護(hù)的改善，此種原因的病例已少見(jiàn)，雖近幾年隨著國(guó)際交流的增多，性病發(fā)病已呈上升趨勢(shì)，但性病造成鼻中隔穿孔的病例尚未見(jiàn)有增多。病因各種原因形成的穿孔的部位、大小、形狀等不同，一般有些病因往往先致鼻中隔一側(cè)的黏膜潰瘍，逐漸侵蝕軟骨膜及其支架，繼而累及對(duì)側(cè)軟組織，最后導(dǎo)致鼻中隔穿孔。

1.外傷鼻面部是外傷常易累及的部位，嚴(yán)重的外傷或鼻中隔貫通傷后可以遺留鼻中隔穿孔，此類(lèi)鼻中隔穿孔多和鼻腔的粘連、鼻中隔的移位、鼻竇的外傷、骨或軟骨的缺損、軟組織的缺損合并存在，形成復(fù)雜的形狀不規(guī)則的鼻中隔穿孔和其他鼻腔鼻竇的后遺癥，常合并鼻中隔的異位或與鼻腔外側(cè)壁的粘連。病因

4.理化因素某些廠礦企業(yè)如電鍍廠、水泥廠、玻璃廠、煉油廠、煉鋁廠、磷酸石選礦廠、蓄電池廠等在生產(chǎn)、制造或加工過(guò)程中所產(chǎn)生的有害性氣體或粉塵如硫酸、氟氫酸、鉻酸、硝酸、銅釩、砷、汞等被吸入鼻腔，腐蝕黏膜，久之即出現(xiàn)鼻中隔黏膜的潰瘍，而最終導(dǎo)致鼻中隔穿孔。臨床上治療鼻中隔李特爾區(qū)病變時(shí)，常反復(fù)應(yīng)用硝酸銀、三氯醋酸、電灼或CO2激光治療，亦可導(dǎo)致鼻中隔穿孔，還有報(bào)道行鼻腔鐳錠治療后致使鼻中隔穿孔者。病因或經(jīng)手術(shù)切除后未當(dāng)即修復(fù)而遺留永久性鼻中隔穿孔。鼻腔巨大腫瘤壓迫鼻中隔日久亦可致鼻中隔穿孔。惡性肉芽腫多可直接形成鼻中隔穿孔。這一類(lèi)鼻中隔穿孔多比較大，而且軟骨部和骨部同時(shí)存在。

7.其他鼻腔異物或鼻石長(zhǎng)期壓迫可以導(dǎo)致鼻中隔穿孔。鼻中隔穿孔對(duì)鼻腔鼻竇功能的影響：①呼吸功能：如前所述，鼻呼吸氣流兼有層流和紊流的特征，以紊流為主。吸入的氣流以從鼻瓣區(qū)沿鼻中隔側(cè)的吸入量和速度為最大。病因③纖毛運(yùn)動(dòng)：鼻腔局部痂皮、黏膜干燥、腺體減小，共同對(duì)鼻腔的纖毛造成了破壞，使纖毛減少并影響了纖毛的運(yùn)動(dòng)，使鼻腔分泌物的排泄受到影響，引起鼻部的臨床癥狀。④嗅覺(jué)：一般鼻中隔穿孔對(duì)嗅覺(jué)功能無(wú)太大的影響，但是，發(fā)生于中鼻甲水平以上的鼻中隔高位的大穿孔，因?yàn)轲杵さ拇碳?，可能影響到嗅覺(jué)功能。發(fā)病機(jī)制

臨床表現(xiàn)鼻中隔穿孔的病人，一般的感覺(jué)是鼻腔干燥，易結(jié)干痂，鼻塞，頭痛，往往有類(lèi)似如神經(jīng)衰弱的癥狀，例如頭昏、頭疼、注意力不集中、記憶力減退等。待排出鼻腔痂皮后鼻塞可以好轉(zhuǎn)，但是可以有鼻腔小量出血。鼻中隔穿孔位于鼻中隔軟骨部偏前者，可以在呼吸時(shí)產(chǎn)生吹哨聲音；若位于鼻中隔后部，則可以沒(méi)有明顯癥狀。鼻中隔穿孔過(guò)大者，可以干燥感覺(jué)比較重，如合并鼻中隔的偏曲，呼吸氣流可以經(jīng)常偏向一側(cè)，造成一側(cè)的通氣過(guò)度、干燥感或其他癥狀明顯。臨床表現(xiàn)鼻中隔穿孔一般常規(guī)鼻鏡檢查就可以發(fā)現(xiàn)，但是位于后部或偏上、偏下的小穿孔則有時(shí)可以漏診，這時(shí)應(yīng)該詳細(xì)檢查，必要時(shí)應(yīng)用麻黃堿收斂鼻腔黏膜后再行檢查，也可以應(yīng)用鼻內(nèi)鏡檢查，纖維鼻咽、喉鏡也可以進(jìn)行檢查。一般檢查都可以見(jiàn)到鼻中隔的不同部位的大小不等的穿孔，穿孔周?chē)懈绅璐嬖?，除去后可以?jiàn)到穿孔邊緣的出血、黏膜的干燥或萎縮。如果鼻中隔存在痂皮，未見(jiàn)穿孔，則應(yīng)該除去痂皮，仔細(xì)檢查。在合并外傷的病人，應(yīng)該仔細(xì)收斂檢查。并發(fā)癥

其他輔助檢查鼻竇CT冠狀和水平位掃描明確范圍。診斷①常有上述疾病史或治療史；②有頭痛、鼻塞、用力擤鼻后小量出血、呼氣時(shí)可有吹哨聲；③檢查可見(jiàn)中隔穿孔邊緣常有痂皮附著、穿孔邊緣兩側(cè)黏膜日久可愈合；④各種穿孔特點(diǎn)如下：梅毒性為大穿孔或中隔全部損毀、侵及軟骨及骨部、穿孔邊緣較厚、鼻黏膜常有炎癥或瘢痕；結(jié)核性為多在軟骨部、周?chē)つぴ龊窕蛴腥庋拷M織、穿孔邊緣可呈潛行性潰瘍；化學(xué)性為多在軟骨部、伴有鼻黏膜腫脹、干燥、萎縮、潰瘍；外傷性為邊緣光滑清潔、黏膜外觀正常。治療鼻中隔穿孔如果病人癥狀不明顯，病人沒(méi)有特殊要求，則可以不用治療，但是平時(shí)要注意保護(hù)性地采取一些護(hù)理措施，以防止癥狀進(jìn)一步加重。治療一般分為保守治療和手術(shù)治療兩種。

1.保守治療鼻中隔穿孔的治療主要應(yīng)查明原因，進(jìn)行對(duì)癥治療，例如抗結(jié)核治療、驅(qū)梅療法?；瘜W(xué)性刺激強(qiáng)應(yīng)改善工作環(huán)境，避免再受刺激；局部有肉芽組織可用藥物燒灼或電灼；鼻內(nèi)經(jīng)常結(jié)痂或鼻出血，可涂以1%黃降汞軟膏或抗生素軟膏；因鉻酸引起的潰瘍穿孔，須涂以5%硫代硫酸鈉軟膏；對(duì)無(wú)炎癥反應(yīng)的又有明顯鼻功能障礙或臨床癥狀的鼻中隔穿孔，應(yīng)行手術(shù)修補(bǔ)，但全身病因尚未控制，鼻內(nèi)尚有炎癥時(shí)，不宜施行手術(shù)。治療一般認(rèn)為，鼻中隔穿孔在1cm以上者為大穿孔，手術(shù)修補(bǔ)較為困難。

2.應(yīng)用贗復(fù)物封閉鼻中隔穿孔應(yīng)用贗復(fù)物封閉鼻中隔穿孔，多用蠟?zāi)Ｖ谱鞯哪猃埣~扣，熱石膏模翻制的軟塑料塞，盤(pán)形硅膠置入周邊開(kāi)槽的中隔贗復(fù)物，熱處理的丙烯酸樹(shù)脂紐扣，硅膠封閉器等。Pallauch報(bào)道應(yīng)用硅膠中隔紐扣封閉了136例大小為0.09～1.1cm2的鼻中隔穿孔，其中100例(73.5%)效果良好。Reiter和Facer亦有類(lèi)似報(bào)道。Dishoech用蠟?zāi)７忾]鼻中隔穿孔30例，取得了一定的效果。治療③因各種原因所致的鼻中隔穿孔，只要誘發(fā)因素已經(jīng)治愈，可以行鼻中隔穿孔修補(bǔ)手術(shù)。

(2)禁忌證：①鼻中隔穿孔的原因如果為結(jié)核、梅毒或其他慢性傳染病，若原發(fā)因素病因不清或原發(fā)病尚未控制時(shí)，必須弄清原發(fā)因素或待原發(fā)病治愈后，再行修補(bǔ)手術(shù)。②如果鼻腔或鼻竇內(nèi)尚有炎癥未完全治愈時(shí)，應(yīng)先控制炎癥，炎癥控制后方可施行手術(shù)。③鼻腔有萎縮性黏膜改變，行手術(shù)時(shí)應(yīng)予以注意，不應(yīng)強(qiáng)調(diào)為手術(shù)絕對(duì)禁忌證。治療④鼻中隔后部的大穿孔，如果篩骨垂直板已經(jīng)切除，沒(méi)有明顯癥狀者，可以不行手術(shù)治療。

(3)體位與麻醉：鼻中隔穿孔修補(bǔ)手術(shù)一般采用半坐位，病人不能耐受手術(shù)者，可以采用平臥位，但是頭部略抬高。麻醉一般應(yīng)用鼻腔黏膜麻醉加局部浸潤(rùn)麻醉，不能耐受者可以采用全身麻醉。

(4)手術(shù)進(jìn)路的選擇：較早的鼻中隔穿孔手術(shù)基本都采用經(jīng)前鼻孔進(jìn)路，因視野狹小，操作不便，固定困難，所以經(jīng)前鼻孔修補(bǔ)1cm以?xún)?nèi)的小穿孔尚可以成功，而1cm以上的大穿孔則成功率不高。治療國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家學(xué)者進(jìn)行了很多研究：①?gòu)垜c泉先應(yīng)用鼻翼切開(kāi)使手術(shù)進(jìn)路變得寬大，操作方便。在局部麻醉后，順鼻翼全層切開(kāi)，牽拉固定，然后行鼻中隔穿孔修補(bǔ)手術(shù)。因切口在鼻翼溝處，無(wú)明顯瘢痕。切口處可以不縫合，應(yīng)用耳腦膠或瞬康黏合劑黏合切口。②張慶泉在對(duì)復(fù)雜的鼻中隔偏曲合并穿孔時(shí)，采用了鼻小柱、鼻翼緣蝶形切開(kāi)，這樣可以充分暴露偏曲的鼻中隔和穿孔處，既可矯正鼻中隔偏曲，又可修補(bǔ)鼻中隔穿孔。切口在鼻尖、鼻翼處，瘢痕不明顯，亦可使用黏合劑。治療⑥前鼻孔撐開(kāi)器下手術(shù)：用特制的前鼻孔撐開(kāi)器，可以使前鼻孔開(kāi)大，而且可以雙手操作，但是只適用于鼻中隔前部的穿孔。

(5)應(yīng)用游離組織瓣封閉鼻中隔穿孔：應(yīng)用游離組織瓣封閉鼻中隔穿孔是國(guó)內(nèi)外常用的修補(bǔ)方法。吳學(xué)愚報(bào)道應(yīng)用筋膜嵌入法修補(bǔ)鼻中隔穿孔7例，成功5例；陳兆和報(bào)道應(yīng)用耳屏軟骨膜修補(bǔ)鼻中隔穿孔9例，成功8例；馬培堂、徐懷三等也有類(lèi)似報(bào)道，所用的方法有游離組織瓣嵌入法和外貼法兩種。Hussain報(bào)道應(yīng)用骨膜游離移植修補(bǔ)鼻中隔穿孔，取得了一定的效果。治療失敗的病例系因單層組織瓣修補(bǔ)固定不易，易脫落，血運(yùn)差，中央易發(fā)生再穿孔，邊緣易出現(xiàn)裂隙等。

(6)應(yīng)用帶蒂組織瓣封閉鼻中隔穿孔：早年有學(xué)者報(bào)道應(yīng)用帶蒂的下鼻甲黏膜瓣轉(zhuǎn)移修補(bǔ)鼻中隔穿孔取得了較好的效果，但需要二期斷蒂且手術(shù)操作較為復(fù)雜。Karkan報(bào)道應(yīng)用帶單蒂或雙蒂的鼻中隔黏軟骨膜瓣修補(bǔ)鼻中隔穿孔，血運(yùn)供應(yīng)好，成功率高，但有內(nèi)上端固定困難、邊緣易出現(xiàn)裂隙等缺點(diǎn)。Rettinger報(bào)道應(yīng)用旋轉(zhuǎn)鼻中隔黏軟骨膜瓣修補(bǔ)鼻中隔穿孔，對(duì)1cm以?xún)?nèi)的較小穿孔較為適宜，而用以修補(bǔ)1cm以上穿孔則較為困難。治療勾大君報(bào)道應(yīng)用雙蒂鼻腔外側(cè)壁黏膜瓣修補(bǔ)鼻中隔穿孔效果好，治療16例全部愈合，但有鼻塞，而且需要二期斷蒂。

(7)應(yīng)用復(fù)合瓣封閉鼻中隔穿孔：①郭志祥1964年報(bào)道采用耳后中厚皮片2片，在刮除鼻中隔穿孔邊緣5～10mm的兩側(cè)黏膜上皮，使形成新鮮創(chuàng)面，繼將皮片分貼于鼻中隔穿孔的兩側(cè)，填塞固定1～2天。②先在一側(cè)鼻中隔穿孔之前做弧形切口，沿穿孔周?chē)蛛x黏骨膜。在另一側(cè)鼻中隔穿孔的上下做兩橫切口，上切口作于鼻中隔近頂部，下切口沿鼻底外側(cè)，形成上下兩個(gè)雙蒂黏骨膜瓣。治療用細(xì)腸線縫合兩黏骨膜瓣，封閉一側(cè)穿孔。將備用的顳骨骨膜塞入黏骨膜和鼻中隔軟骨之間，覆蓋鼻中隔穿孔，并超過(guò)穿孔邊緣5～10mm，攤平鋪貼。然后在原側(cè)鼻底做黏膜瓣，旋轉(zhuǎn)至鼻中隔穿孔處，縫合固定，填塞鼻腔，7天取出。③woolford報(bào)道先切除耳后島狀皮膚比鼻中隔穿孔稍大，切口緊貼耳甲腔切除耳甲腔軟骨備用。再將鼻中隔穿孔前方正常黏膜弧形切開(kāi)，向下至鼻底，向后上及后下方分離黏膜瓣，通常分離至鼻底或至下鼻甲下表面縱形切斷黏膜瓣，蒂留于鼻中隔穿孔的后方，利于上面的黏膜瓣向下推進(jìn)與下面的黏膜瓣對(duì)合封閉鼻中隔穿孔。治療用3個(gè)0的可吸收腸線縫合封閉穿孔。同法切除對(duì)側(cè)鼻中隔黏膜瓣，將復(fù)合軟骨移植片鑲嵌在穿孔的軟骨與將近封閉穿孔的黏膜瓣之間，皮膚面放在對(duì)側(cè)掀起的黏膜瓣下，3個(gè)0的可吸收腸線縫合固定軟骨移植片，軟硅膠鼻夾板無(wú)張力的縫合在下面黏膜表面，略松填塞鼻腔。術(shù)后第2天抽出填塞物，術(shù)后10天取出鼻夾板。

(8)游離組織瓣的選擇：行鼻中隔穿孔的修補(bǔ)，以往多用顳肌筋膜、軟骨膜、闊筋膜、骨膜、皮片等。在手術(shù)修補(bǔ)過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)移植局部的黏膜效果很好。治療在為一例鼻息肉病人行切除手術(shù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)了鼻中隔穿孔，病人要求修補(bǔ)，因?yàn)閯e處的部位沒(méi)有準(zhǔn)備，見(jiàn)切下的鼻息肉組織血管比較多，就在做了翻轉(zhuǎn)黏軟骨膜瓣封閉了一側(cè)后，將鼻息肉剖成了黏膜瓣，貼于形成的創(chuàng)面之上，固定縫合，結(jié)果成活良好。受手術(shù)啟示后采用了下鼻甲游離黏膜瓣進(jìn)行修補(bǔ)，效果很好。使用筋膜、軟骨膜等游離組織瓣，成活后先呈灰白色，然后逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榈t色。黏膜上皮的恢復(fù)則需要2個(gè)月以上，所以要定期門(mén)診復(fù)查換藥。治療鼻息肉、下鼻甲黏膜因?yàn)橛叙つど掀?，則成活即為淡紅色，但操作時(shí)已多少損傷了黏膜上皮，恢復(fù)也需要1個(gè)月以上的時(shí)間。皮片的恢復(fù)時(shí)間更長(zhǎng)，而且很難變化至與鼻腔黏膜一樣，現(xiàn)在已很少用。

(9)手術(shù)前后的處理：手術(shù)前后的處理也很重要，應(yīng)該注意以下幾個(gè)問(wèn)題。①鼻中隔穿孔外科手術(shù)修補(bǔ)前，應(yīng)常規(guī)鼻腔滴藥，例如呋麻液、復(fù)方薄荷油等。每天1～2次的鼻腔局部沖洗，清除鼻腔痂皮，但要注意，不能損傷鼻腔黏膜。

治療②手術(shù)后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用3～7天抗生素，應(yīng)用654-2、低分子右旋糖酐等藥物。抽出鼻腔填塞物后，應(yīng)用呋麻液、復(fù)方薄荷油等滴鼻劑。③3～7天抽出填塞物后，應(yīng)每日鼻腔換藥，移植組織瓣處最好應(yīng)用濕的吸收性明膠海綿貼敷，保持濕潤(rùn)。應(yīng)避免組織瓣干燥，以免影響組織瓣成活。

4.以往手術(shù)失敗原因以往鼻中隔穿孔治療失敗的原因主要有：

(1)手術(shù)進(jìn)路問(wèn)題：因?yàn)橐酝中g(shù)修補(bǔ)鼻中隔穿孔，只從前鼻孔進(jìn)路，又無(wú)撐開(kāi)器，進(jìn)路狹窄，操作不便，照明不清楚，術(shù)腔視野欠清晰，所以仔細(xì)操作受限，是成功率不高的原因之一。治療

(2)血運(yùn)問(wèn)題：以往修補(bǔ)鼻中隔穿孔的方法，大部分都是分離穿孔周?chē)酿ぼ浌悄ぃ瑢⑿扪a(bǔ)的單層瓣膜，嵌塞于兩層之間，這種情況對(duì)于鼻中隔1cm以上的穿孔，瓣膜中央的供血就成為問(wèn)題，所以容易使瓣膜中央缺血造成再穿孔。

(3)固定問(wèn)題：因?yàn)楸乔槐旧愍M窄，操作不便，所以以往將瓣膜嵌塞于黏軟骨膜下，前部較易固定，但后部的固定就成為問(wèn)題，只靠填塞，稍微填塞操作不慎，就可以使填塞之瓣膜移位，重者使瓣膜脫落，輕者邊緣出現(xiàn)裂縫，使手術(shù)失敗。治療

(4)帶蒂瓣膜問(wèn)題：有報(bào)道應(yīng)用帶蒂的下鼻甲黏膜瓣，外側(cè)壁黏膜瓣等修補(bǔ)鼻中隔穿孔。除了操作上的困難以外，只要固定好，應(yīng)該效果很好，但是手術(shù)后有暫時(shí)鼻塞，二次手術(shù)，引起淚道堵塞等弊病。

(5)游離瓣膜的問(wèn)題：游離瓣膜的選擇，以往多應(yīng)用鼻腔以外的組織，就是成活好，黏膜上皮的恢復(fù)也需要很長(zhǎng)的時(shí)間，有些組織例如皮片，基本上不能恢復(fù)到較為正常的鼻腔黏膜上皮，所以，就是穿孔封閉也不能恢復(fù)成為鼻中隔黏膜上皮的功能。治療

(6)術(shù)后處理的問(wèn)題：鼻中隔穿孔的術(shù)后處理是很重要的，手術(shù)中不適當(dāng)力量的填塞，鼻腔換藥干濕度的掌握上，過(guò)度干燥可以造成移植瓣膜的缺血壞死。預(yù)后可經(jīng)手術(shù)治療封閉穿孔。預(yù)防本病應(yīng)積極治療鼻及鼻腔疾病，禁止挖鼻，避免外傷及有害粉