缺血性腦血管病的危險(xiǎn)因素及控制

第1頁，共48頁。目前腦血管病的致死、致殘率排在第一位，且發(fā)病有逐年增多的趨勢(shì)。腦血管病患者中約70%為缺血性腦卒中，有相當(dāng)?shù)谋壤橛卸喾N危險(xiǎn)因素，是復(fù)發(fā)性腦卒中的高危個(gè)體。動(dòng)脈粥樣硬化為基礎(chǔ)的缺血性腦血管病，包括短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）發(fā)病率正在增長(zhǎng)。第2頁，共48頁。腦卒中二級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵在于對(duì)腦卒中病因的診斷及危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)。臨床醫(yī)生應(yīng)充分利用現(xiàn)有的有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的檢查手段，對(duì)患者進(jìn)行全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及病因診斷，針對(duì)不同病因，并根據(jù)危險(xiǎn)因素的多寡和嚴(yán)重程度，對(duì)不同復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行分層，制定出具有針對(duì)性的個(gè)體化的治療方案。第3頁，共48頁。缺血性卒中二級(jí)預(yù)防策略——

“ASA”抗血小板藥、他汀、降壓藥Stroke.2007;38:1110-1112……所有的動(dòng)脈粥樣硬化性卒中患者，均應(yīng)該接受“三大藥物”的卒中二級(jí)預(yù)防策略—抗血小板、降壓和他汀的治療….Antiplatelet抗血小板藥Antihypertensive降壓藥Statins他汀ASA第4頁，共48頁。缺血性腦血管病的危險(xiǎn)因素

腦血管病的危險(xiǎn)因素包括可預(yù)防的和不可預(yù)防的，二級(jí)預(yù)防應(yīng)積極控制可預(yù)防的危險(xiǎn)因素，減少腦血管病的發(fā)生或復(fù)發(fā)。第5頁，共48頁。可干預(yù)的高血壓血脂異常吸煙糖尿病既往腦卒中或TIA心房纖顫酒精濫用代謝綜合征心臟病

(MI,CHF,PFO)頸動(dòng)脈疾病鐮狀細(xì)胞貧血RBC計(jì)數(shù)高絕經(jīng)期肥胖缺乏體力活動(dòng)同型半胱氨酸水平升高社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況低下可卡因和靜脈吸毒阻塞性睡眠呼吸暫停不可干預(yù)的年齡性別種族/種族劃分遺傳GoldsteinL,etal.Circulation.2001;103:163-182,BroderickJ,etal.Stroke.1998;29:415-421,BrownWV.ClinCornerstone.2004;6(suppl3):S30-S34,SaccoRL,etal.Stroke.1997;28:1507-1517,GoldsteinLB,etal.Circulation.2001;103:163-182.危險(xiǎn)因素第6頁，共48頁。1．高血壓高血壓是腦卒中和TIA的主要危險(xiǎn)因素，無論收縮壓還是舒張壓升高均與腦卒中或TIA的發(fā)生密切相關(guān)，中國(guó)近年來高血壓的患病率有明顯增長(zhǎng)的趨勢(shì)。血壓與腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)呈對(duì)數(shù)線性關(guān)系：基線收縮壓每增加10mmHg（lmmHg=0.133kPa），腦卒中發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)增加49%，舒張壓每增加5mmHg，腦卒中危險(xiǎn)增加46%。我國(guó)和日本人群高血壓對(duì)腦卒中發(fā)病影響強(qiáng)度為西方人群的1.5倍。第7頁，共48頁。中美人群高血壓知曉率、治療率、控制率比較中國(guó)人群高血壓知曉率為30.2%、治療率為24.7%、控制率僅為6.1%，仍處于較差水平。第8頁，共48頁。近十幾年來的循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)了在腦卒中和TIA二級(jí)預(yù)防中抗高血壓治療可使患者獲益。抗高血壓治療能使所有復(fù)發(fā)性腦卒中、非致死性腦卒中及血管事件顯著降低，并使致死性腦血管事件降低。第9頁，共48頁。防治高血壓的非藥物措施減重膳食限鹽減少膳食脂肪增加及保持適當(dāng)體力活動(dòng)保持樂觀心態(tài)和提高應(yīng)激能力戒煙、限酒第10頁，共48頁。選用何種藥物更利于預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)？目前無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明某種藥物在預(yù)防復(fù)發(fā)方面有優(yōu)勢(shì)一些薈萃研究也顯示，在減少腦卒中事件方面，鈣拮抗劑較利尿劑或β受體阻滯劑能更好地減少腦卒中事件。第11頁，共48頁。推薦意見：（1）對(duì)于缺血性腦卒中和TIA，建議進(jìn)行抗高血壓治療，以降低腦卒中和其他血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。第12頁，共48頁。（2）降壓目標(biāo)：在參考高齡、基礎(chǔ)血壓、平時(shí)用藥、可耐受性的情況下，降壓目標(biāo)一般應(yīng)該達(dá)到≤140/90mmHg，理想應(yīng)達(dá)到≤130/80mmHg（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。第13頁，共48頁。（3）降壓治療預(yù)防腦卒中和TIA復(fù)發(fā)的益處主要來自于降壓本身（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。第14頁，共48頁。（4）建議選擇單藥或聯(lián)合用藥進(jìn)行抗高血壓治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。具體藥物的選擇和聯(lián)合方案應(yīng)個(gè)體化。第15頁，共48頁。缺血性卒中急性期什么時(shí)候開始降壓目前無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)第16頁，共48頁。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)

或空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)

或3、OGTT試驗(yàn)中，2hPG水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)2．糖尿病第17頁，共48頁。血糖控制對(duì)2型糖尿病的微血管病變有保護(hù)作用，對(duì)大中血管病變同樣有重要作用，血糖控制不良與腦卒中復(fù)發(fā)有關(guān)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。推薦意見：（1）糖尿病血糖控制的靶目標(biāo)為HbAlc<6.5%，但對(duì)于高危2型糖尿病患者血糖過低可能帶來危害（增加病死率，I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。急性期應(yīng)避免輸注葡萄糖，如血糖過低可予以應(yīng)用。第18頁，共48頁。推薦意見：（2）糖尿病合并高血壓患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓在130/80mmHg以下，糖尿病合并高血壓時(shí)，降血壓藥物以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類在降低心腦血管事件方面獲益明顯（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（3）在嚴(yán)格控制血糖、血壓的基礎(chǔ)上聯(lián)合他汀類藥物可以降低腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。第19頁，共48頁。對(duì)于糖尿病患者，高血壓強(qiáng)化治療也能使心肌梗塞、猝死、腦卒中、周圍血管病構(gòu)成的聯(lián)合終點(diǎn)事件降風(fēng)險(xiǎn)顯著低。第20頁，共48頁。糖尿病治療總策略強(qiáng)調(diào)早期、長(zhǎng)期、綜合、個(gè)體化的原則宣傳教育自我監(jiān)測(cè)藥物治療體育鍛煉飲食治療第21頁，共48頁。3．脂代謝異常膽固醇水平與缺血性腦卒中相關(guān)性較大，尤其是LDL-膽固醇水平與缺血性腦卒中相關(guān)性最大。降低膽固醇水平主要通過行為生活方式改變和使用降脂藥物。包括各種降脂治療（包括他汀類藥物、氯貝特、煙酸、膽汁酸多價(jià)螯合劑、飲食）的大型薈萃分析顯示，只有他汀類藥物可以降低腦卒中的危險(xiǎn)，他汀類藥物可以預(yù)防全身動(dòng)脈粥樣硬化性病變的進(jìn)展，降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。第22頁，共48頁。阿托伐他汀80mg/天安慰劑540個(gè)主要終點(diǎn)事件平均隨訪5年入選患者全球200多個(gè)中心6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過卒中或TIA無CHD史LDL-C≥100mg/dl且≤190mg/dlSPARCL：研究設(shè)計(jì)4732名患者雙盲階段主要終點(diǎn)致死或非致死卒中TIA＝短暫性腦缺血發(fā)作；CHD＝冠心?。籐DL-C＝低密度脂蛋白膽固醇

TheSPARCLInvestigators.CerebrovascDis.2003;16:389-395循證醫(yī)學(xué)證據(jù)第23頁，共48頁。主要終點(diǎn)：致死或非致死卒中16％12％8％4％0％致死或非致死卒中(%)隨機(jī)分組后時(shí)間（年）0123456安慰劑阿托伐他汀16％調(diào)整后HR(95%CI)*=0.84(0.71,0.99),P=0.03*治療效果使用COX比率風(fēng)險(xiǎn)模型對(duì)地域、入選時(shí)的事件、從入選時(shí)事件開始的時(shí)間、性別和基線年齡均進(jìn)行了預(yù)設(shè)分析調(diào)整TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed2006;355:549-559.第24頁，共48頁。次要終點(diǎn)：卒中或TIA23％隨機(jī)分組后時(shí)間（年）012345625％20％15％10％5％卒中或TIA(%)0％*治療效果使用COX比率風(fēng)險(xiǎn)模型對(duì)地域、入選時(shí)的事件、從入選時(shí)事件開始的時(shí)間、性別和基線年齡均進(jìn)行了預(yù)設(shè)分析調(diào)整安慰劑阿托伐他汀調(diào)整后HR(95%CI)*=0.77(0.67,0.88),P<0.001TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed2006;355:549-559.第25頁，共48頁。結(jié)論SPARCL這一獨(dú)特的里程碑研究證實(shí)，阿托伐他汀80mg/天，顯著降低近期發(fā)生過卒中/TIA而無冠心病史患者的再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)阿托伐他汀80mg/天與安慰劑相比，出血性卒中發(fā)生率略有升高，但總體是獲益的TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed2006;355:549-559.第26頁，共48頁。卒中/TIA危險(xiǎn)分層及他汀干預(yù)策略其它缺血性卒中或TIA（除外心源性栓塞）缺血性卒中或TIA，伴以下任一危險(xiǎn)因素：糖尿病冠心病代謝綜合征持續(xù)吸煙有顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的證據(jù)缺血性卒中或TIA，屬于以下任一種情況：有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞證據(jù)有腦動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)介入治療臨床描述強(qiáng)化降脂>2.1mmol/L（80mg/dl）極高危(II)強(qiáng)化降脂立即啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)降脂>2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目標(biāo)值他汀治療方案啟動(dòng)他汀的LDL-C危險(xiǎn)分層極高危(I)極高危(II)高危<2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%<2.1mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%他汀類藥物預(yù)防缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作的專家建議.中華內(nèi)科雜志.2007;46(1):81-82.第27頁，共48頁。

推薦意見：（1）膽固醇水平升高的缺血性腦卒中和TIA患者，應(yīng)該進(jìn)行生活方式的干預(yù)及藥物治療。建議使用他汀類藥物，目標(biāo)是使LDL-C水平降至2.59mmol/L以下或使LDL-C下降幅度達(dá)到30%～40%（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。第28頁，共48頁。

推薦意見（2）伴有多種危險(xiǎn)因素（冠心病、糖尿病、未戒斷的吸煙、代謝綜合征、腦動(dòng)脈粥樣硬化病變但無確切的易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)或外周動(dòng)脈疾病之一者）的缺血性腦卒中和TIA患者，如果LDL-C>2.07mmol/L，應(yīng)將LDL-C降至2.07mmol/L以下或使LDL-C下降幅度>40%（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。第29頁，共48頁。

推薦意見：（3）對(duì)于有顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦盡早啟動(dòng)強(qiáng)化他汀類藥物治療，建議目標(biāo)LDL-C<2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度>40%（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。第30頁，共48頁。（4）長(zhǎng)期使用他汀類藥物總體上是安全的。應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肌痛等臨床癥狀及肝酶變化，如出現(xiàn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他影響因素，應(yīng)減量或停藥觀察供參考：肝酶>3倍正常上限，肌酶>5倍正常上限時(shí)停藥觀察，I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)；老年患者如合并重要臟器功能不全或多種藥物聯(lián)合使用時(shí)，應(yīng)注意合理配伍并監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（5）對(duì)于有腦出血病史或腦出血高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益，建議謹(jǐn)慎使用他汀類藥物（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。第31頁，共48頁。4、心源性栓塞預(yù)防第32頁，共48頁。心房顫動(dòng)華法林減少心房顫動(dòng)患者的腦卒中復(fù)發(fā)率和所有血管事件約50%，同時(shí)增加出血的機(jī)會(huì)，但沒有顱內(nèi)出血的報(bào)道。

2002年發(fā)表的抗栓臨床試驗(yàn)協(xié)作組（ATC）薈萃分析顯示，心房顫動(dòng)患者應(yīng)用阿司匹林或氯吡格雷抗栓治療預(yù)防腦卒中有效，抗血小板治療使非致死性腦卒中的危險(xiǎn)下降了1/4。第33頁，共48頁。2005年ACTIVE先期試驗(yàn)結(jié)果顯示，華法林組比阿司匹林+氯吡格雷雙重抗血小板組的主要終點(diǎn)（腦卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）年發(fā)生率顯著低，兩組大出血發(fā)生率相似。2009年3月ACTIVE二期研究結(jié)果表明，對(duì)于不能或不愿接受口服抗凝藥華法林的心房顫動(dòng)患者，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療相比單用阿司匹林治療組，顯著減少主要血管事件，大出血發(fā)生率和顱內(nèi)出血發(fā)生率顯著升高，但是致命性出血和出血性腦卒中則沒有顯著升高。第34頁，共48頁。推薦意見：（1）對(duì)于心房顫動(dòng)（包括陣發(fā)性）的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療，以預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件。華法林的目標(biāo)劑量是維持INR在（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)于不能接受抗凝治療的患者，推薦使用抗血小板治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林優(yōu)于單用阿司匹林（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。華法林療效肯定但治療劑量范圍較窄需要經(jīng)常監(jiān)測(cè)INR并調(diào)整華法林劑量。

第35頁，共48頁。5、急性心肌梗死和左心室血栓推薦意見：（1）急性心肌梗死并發(fā)缺血性腦卒中和TIA的患者應(yīng)使用阿司匹林，劑量推薦為75-325mg/d（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)于發(fā)現(xiàn)有左心室血栓的急性心肌梗死并發(fā)缺血性腦卒中或TIA腦卒中的患者，推薦使用華法林抗凝治療至少3個(gè)月，最長(zhǎng)為1年，控制INR水平在（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。第36頁，共48頁。6、瓣膜性心臟病推薦意見：（1）對(duì)于有風(fēng)濕性二尖瓣病變的缺血性腦卒中和TIA患者，無論是否合并心房顫動(dòng)，推薦使用華法林抗凝治療，目標(biāo)為控制INR在2.0~3.0（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。不建議在抗凝的基礎(chǔ)上加用抗血小板藥物以避免增加出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)于已規(guī)范使用抗凝劑的風(fēng)濕性二尖瓣病變的缺血性腦卒中和TIA患者，仍出現(xiàn)復(fù)發(fā)性栓塞事件的，建議加用抗血小板治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（3）對(duì)于有缺血性腦卒中和TIA病史的二尖瓣脫垂患者，可采用抗血小板治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（4）對(duì)于有缺血性腦卒中和TIA病史伴有二尖瓣關(guān)閉不全、心房顫動(dòng)和左心房血栓者建議使用華法林治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。第37頁，共48頁。（5）對(duì)于有缺血性腦卒中和TIA史的二尖瓣環(huán)鈣化患者，可考慮抗血小板治療或華法林治療（Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（6）對(duì)于有主動(dòng)脈瓣病變的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦進(jìn)行抗血小板治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（7）對(duì)于有人工機(jī)械瓣膜的缺血性腦卒中和TIA患者，采用華法林抗凝治療，目標(biāo)INR控制在2.5~3.5（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（8）對(duì)于有人工生物瓣膜或風(fēng)險(xiǎn)較低的機(jī)械瓣膜的缺血性腦卒中和TIA患者，抗凝治療的目標(biāo)INR控制在2.0~3.0（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（9）對(duì)于已使用抗凝藥物INR達(dá)到目標(biāo)值的患者，如仍出現(xiàn)缺血性腦卒中或TIA發(fā)作，可加用抗血小板藥（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。第38頁，共48頁。心肌病與心力衰竭推薦意見：（1）對(duì)于有擴(kuò)張性心肌病的缺血性腦卒中和TIA患者，可考慮使用華法林抗凝治療（控制INR在2.0~3.0）或抗血小板治療預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)于伴有心力衰竭的缺血性腦卒中和TIA患者，可使用抗血小板治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。第39頁，共48頁。其他特殊情況下腦卒中患者的治療

第40頁，共48頁。動(dòng)脈夾層推薦意見：（1）無抗凝禁忌證的動(dòng)脈夾層患者發(fā)生缺血性腦卒中或者TIA后，首先選擇靜脈肝素，維持活化部分凝血活酶時(shí)間50-70s或低分子肝素治療；隨后改為口服華法林抗凝治療（），通常使用3-6個(gè)月；隨訪6個(gè)月如果仍然存在動(dòng)脈夾層，需要更換為抗血小板藥物長(zhǎng)期治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）存在抗凝禁忌證的患者需要抗血小板治療3-6個(gè)月。隨訪6個(gè)月如果仍然存在動(dòng)脈夾層，需要長(zhǎng)期抗血小板藥物治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（3）藥物治療失敗的動(dòng)脈夾層患者可以考慮血管內(nèi)治療或者外科手術(shù)治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。第41頁，共48頁。卵圓孔未閉推薦意見：（1）55歲以下不明原因的缺血性腦卒中和TIA患者應(yīng)該進(jìn)行卵圓孔未閉篩查（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）不明原因的缺血性腦卒中和TIA合并卵圓孔未閉的患者，使用抗血小板治療。如果存在深部靜脈血栓形成、房間隔瘤或者存在抗凝治療的其他指征如心房顫動(dòng)、高凝狀態(tài)，建議華法林治療（目標(biāo)，Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（3）不明原因缺血性腦卒中和TIA，經(jīng)過充分治療，仍發(fā)生缺血性腦卒中者，可以選擇血管內(nèi)卵圓孔未閉封堵術(shù)（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。第42頁，共48頁。高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸水平增加了腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。葉酸、維生素B12與B6攝人量是血漿同型半胱氨酸水平的決定因素，其中葉酸起了最重要的作用。推薦意見：缺血性腦卒中或者TIA患者，如果伴有高同型半胱氨酸血