糖尿病口服降糖藥物知識(shí)

阜陽(yáng)市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科陳莉1目錄糖尿病的治療原則口服降糖藥的分類使用口服降糖藥的注意事項(xiàng)2一、糖尿病的治療原則全面控制：控制血糖、控制血壓、調(diào)脂治療等綜合治療:五駕馬車長(zhǎng)期控制：糖尿病(DM)患者經(jīng)飲食控制、體育鍛煉和強(qiáng)化教育仍未達(dá)到良好的血糖控制時(shí)應(yīng)開(kāi)始口服降糖藥治療(OHA)。針對(duì)2型DM自然病程中不同時(shí)期病理生理特點(diǎn),采取不同藥物的治療策略以達(dá)到長(zhǎng)期穩(wěn)定控制血糖,可防止或延緩DM的慢性并發(fā)癥。3（二）綜合治療綜合治療：堅(jiān)持五駕馬車并持之以恒手段：1、糖尿病教育是前提2、合理的飲食計(jì)劃3、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)4、藥物治療是重要的輔助手段5、血糖監(jiān)測(cè)是理想控制的重要保證5口服降血糖藥適應(yīng)癥口服降血糖藥(OHA)主要用于治療2型糖尿病確診后，經(jīng)飲食控制及體育鍛煉2－3月，血糖 不能滿意下降，即應(yīng)采用OHA2型糖尿病在以下情況應(yīng)采用胰島素治療，而不應(yīng)用OHA：嚴(yán)重高血糖伴明顯癥狀，酮癥酸中毒，高滲 綜合癥，妊娠嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)1型糖尿病在用胰島素治療的前提下，可酌情合用 OHA以減少胰島素用量，穩(wěn)定血糖，不可單用OHA6目錄糖尿病的治療原則口服降糖藥的分類使用口服降糖藥的注意事項(xiàng)7（三）口服降糖藥分類胰島素促泌劑：促使胰島素分泌磺脲類（SU）:第一代和第二代

非磺脲類（瑞格列奈、那格列奈：餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)）DPP-4抑制劑即二肽基肽酶-4抑制劑：沙格列汀、西格列汀、維格列汀

噻唑烷二酮類（TZDs）即胰島素增敏劑：改善胰島素抵抗羅格列酮吡格列酮a-糖苷酶抑制劑(Acar)：抑制a-糖苷酶

阿卡波糖伏格列波糖

雙胍類：改善胰島素抵抗，抑制肝糖輸出苯乙雙胍二甲雙胍后三者又被稱為抗高血糖藥8磺脲類分類第一代磺脲類

甲磺丁脲－Tolbutamide,D860 氯磺丙脲(Chlorpropamide)第二代磺脲類

格列本脲(Glibenclamide,優(yōu)降糖) 格列齊特(Gliclazide,達(dá)美康、優(yōu)達(dá)靈) 格列吡嗪(Glipizide,美吡噠) 格列喹酮(Gliquidone,糖適平) 格列美脲10磺脲類藥物的適應(yīng)癥1、主要適用于2型糖尿病患者，經(jīng)飲食、運(yùn)動(dòng)治療后，血糖控制仍不穩(wěn)定者。2、過(guò)于肥胖的患者，如果體重過(guò)于超重者慎用。12磺脲類藥物的不良反應(yīng)容易出現(xiàn)低血糖和反復(fù)的低血糖。誘發(fā)因素：進(jìn)餐延遲、體力活動(dòng)加劇、藥物劑量過(guò)大，這就要求患者進(jìn)餐要定時(shí)，遵醫(yī)囑服藥，不可擅自增加藥量年老體弱，長(zhǎng)效制劑用量偏大(對(duì)成年人的一般劑量對(duì)老年人即可過(guò)量)可發(fā)生嚴(yán)重低血糖，甚至死亡低血糖一般不嚴(yán)重，進(jìn)食大多可緩解胃腸道反應(yīng)，長(zhǎng)期服用可引起食欲減退。部分患者會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等癥狀。容易出現(xiàn)體重增加，造成身體胰島素敏感性下降。容易造成皮膚性過(guò)敏、瘙癢、紅斑、蕁麻疹、丘疹。對(duì)光線過(guò)敏輕者、抗敏藥嚴(yán)重者停服此藥。14

與SU合用可增加低血糖危險(xiǎn)性的藥物促使與白蛋白結(jié)合的SU分離出來(lái)：阿斯匹林、降血脂藥貝特類抑制SU由尿中排泄：治痛風(fēng)的丙磺舒、別嘌呤醇延緩SU的代謝：酒精、H2阻滯劑、抗凝藥本身具致低血糖作用：酒精、阿斯匹林腎上腺β阻滯劑：掩蓋低血糖的警覺(jué)癥狀，并干擾低血糖時(shí)機(jī)體的升血糖反應(yīng)15磺脲類繼發(fā)性失效的原因(1)糖尿病治療上的原因病人未遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥飲食控制放松，進(jìn)食量增多體育鍛煉減少磺脲藥劑量不足16磺脲類繼發(fā)性失效的原因(2)病人出現(xiàn)如下夾雜情況：同時(shí)發(fā)生其他疾病發(fā)生了某種應(yīng)激狀態(tài)(精神刺激、焦慮)病人使用了可加重糖尿病的藥物：抑制劑胰島素分泌或效應(yīng)的藥物：糖皮質(zhì)激素、雌激素、 噻唑類利尿劑、襻利尿劑、β－阻滯劑； 加速SU代謝的藥物：巴比妥類、利福平

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磺脲類藥物失效的分類原發(fā)性失效當(dāng)飲食和運(yùn)動(dòng)治療不足以控制血糖后開(kāi)始使用口服降糖藥，連續(xù)使用4-6周，但是FBS仍然高于14mmol/L(250mg/dl)繼發(fā)性失效口服磺脲類藥物治療一年以上，血糖控制尚可最近2-3個(gè)月內(nèi)已經(jīng)達(dá)到口服藥物的最大劑量在合理的飲食和運(yùn)動(dòng)治療下FBS>10mmol/L體重?zé)o明顯增加無(wú)應(yīng)激狀態(tài)18餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑非磺脲類胰島素促泌劑20餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑代表藥物：瑞格列奈:（Repaglinide,Novonorm,諾和龍,孚來(lái)迪）

1小時(shí)內(nèi)血漿藥物濃度達(dá)峰值，血漿半衰期約為1.5小時(shí),4-6小時(shí)內(nèi)被清除。那格列奈:（Nateglinide,Starlix,唐力）：血漿半衰期約為1小時(shí)21瑞格列奈的適應(yīng)癥用于飲食控制及運(yùn)動(dòng)鍛煉不能有效控制血糖的2型糖尿病患者；瑞格列奈片可與二甲雙胍合同，與各自單獨(dú)使用相比，二者合用對(duì)控制血糖有協(xié)同作用，比單獨(dú)使用效果好。23瑞格列奈(諾和龍)的禁忌癥對(duì)本品過(guò)敏者；1型糖尿病患者；糖尿病酮癥酸中毒患者；妊娠或哺乳婦女；12歲以下兒童；嚴(yán)重腎功能或肝功能不全的患者；酮康唑、伊曲康唑、紅霉素、氟康唑及米比法地爾可能增加本藥的血漿水平；利福平或苯妥英可能減低本藥的血漿水平。24

DPP-4抑制劑26

DPP-4抑制劑代表藥物：

沙格列汀、西格列汀、維格列汀27沙格列汀作用機(jī)理與服用方法1、通過(guò)抑制DPP-4而減少GLP-1在體內(nèi)的失活，使內(nèi)源性的GLP-1的水平升高。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。2、口服，推薦劑量5mg每日一次，服藥時(shí)間不受進(jìn)餐影響。28沙格列汀的禁忌癥重要的使用限制：由于對(duì)于1型糖尿病和糖尿病酮癥酸中毒的有效性尚未確定，因此本藥不用于1型糖尿病和糖尿病酮癥酸中毒的患者。腎功能不全：用于中重度腎功能不全患者的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)有限，不推薦用于這類人群。對(duì)藥物中任何一種活性物質(zhì)或輔料過(guò)敏的患者30肝功能受損：用于中度肝功能受損患者需謹(jǐn)慎，不推薦用于中度肝功能不全的患者。過(guò)敏反應(yīng)：此藥不可用于對(duì)二肽基肽酶-4抑制劑即DPP-4抑制劑存在嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的患者。心力衰竭免疫功能低下的患者31沙格列汀的副作用上呼吸道感染、泌尿道感染和頭痛（最常見(jiàn)）變應(yīng)反應(yīng)樣癥狀和皮疹、蕁麻疹等，患者一般能耐受。32雙胍類藥物33雙胍類藥物分類苯乙雙胍(降糖靈)我國(guó)以往采用，目前已較少應(yīng)用應(yīng)用不慎，可引起乳酸性酸中毒二甲雙胍（Metformin，二甲雙胍，格華止等）為目前國(guó)際、國(guó)內(nèi)主要應(yīng)用的雙胍類引起乳酸性酸中毒的機(jī)會(huì)較少，但仍應(yīng)警惕34

二甲雙胍作用機(jī)理與服用方法增強(qiáng)機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性；提高外周組織（肌肉、脂肪）對(duì)葡萄糖的攝取和利用；抑制肝內(nèi)糖異生，減少肝葡萄糖輸出，降低空腹血糖；減少小腸內(nèi)葡萄糖吸收；增加纖溶作用，抑制纖溶激活物抑制物（PAI）；單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖。餐中或餐后馬上服（可以避免胃腸道反應(yīng)）35二甲雙胍對(duì)血管保護(hù)作用抗動(dòng)脈粥樣硬化作用增強(qiáng)纖溶活性降低對(duì)血小板凝集劑的敏感性增加動(dòng)脈血流量，減輕動(dòng)物實(shí)驗(yàn)性心肌梗塞可能有輕微降血壓作用減輕胰島素抵抗對(duì)心血管的不良影響36二甲雙胍的適應(yīng)癥2型糖尿病單獨(dú)飲食治療效果不滿意；尤其適合肥胖、血胰島素水平偏高者肥胖和非肥胖的2型糖尿病患者；2型糖尿病患者單獨(dú)使用磺脲類藥物不能獲得血糖滿意控制的可聯(lián)合應(yīng)用；1型糖尿病用胰島素治療病情不穩(wěn)定或2型糖尿病繼發(fā)失效改用胰島素治療時(shí)，加用雙胍類藥物，能減少胰島素用量。37二甲雙胍的禁忌癥出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)者；腎功能減退，血清肌酐>1.4mg/dl；心、肝、肺疾病，伴缺氧、酸中毒傾向；糖尿病酮癥、酮癥酸中毒；伴有嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀況時(shí)；妊娠、哺乳期。38二甲雙胍的副作用胃腸道反應(yīng)：表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲下降、腹瀉、腹痛頭痛、頭暈，有金屬味乳酸酸中毒39胰島素增敏劑40胰島素增敏劑代表藥物：羅格列酮(文迪雅)吡格列酮（貝唐寧、艾?。?1胰島素增敏劑的作用機(jī)理與服藥方法改善肌肉與脂肪組織對(duì)胰島素的敏感性；減輕外周組織對(duì)胰島素的抵抗；抑制肝糖原異生作用；激活過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體γ(PPARγ),可調(diào)控多種影響糖脂代謝基因的轉(zhuǎn)錄；促進(jìn)外周組織對(duì)葡萄糖的攝取作用。服用時(shí)間：不受吃飯限制42胰島素增敏劑的適應(yīng)癥經(jīng)飲食控制和鍛煉治療效果仍不滿意的2型糖尿病患者；可單獨(dú)應(yīng)用，也可與磺脲類或雙胍類合用單用磺脲類或雙胍類血糖控制不佳的2型糖尿病患者。43胰島素增敏劑的禁忌癥對(duì)本藥過(guò)敏者1型糖尿病患者腎功能損害者對(duì)孕婦及哺乳期婦女的效果尚不明確44胰島素增敏劑的副作用單獨(dú)應(yīng)用較少引起低血糖（＜2%）。對(duì)肝臟影響：在治療2型糖尿病的對(duì)比試驗(yàn)中，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）水平升高的發(fā)生率大于正常3倍。輕至中度浮腫及輕度貧血，皆為老年患者（≥65歲），較65歲以下者為多見(jiàn)。45α-葡萄糖苷酶抑制劑46α-葡萄糖苷酶抑制劑代表藥物：阿卡波糖，拜唐蘋，每片50mg伏格列波糖，倍欣，每片0.2mg47α-葡萄糖苷酶抑制劑作用機(jī)理

抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖，從而減輕餐后高血糖對(duì)β細(xì)胞的刺激作用，增加胰島素的敏感性。48

α-葡萄糖苷酶抑制劑的服藥方法

從小劑量開(kāi)始，緩慢增加劑量，是減少不良反應(yīng)的有效方法；在就餐時(shí)，在吃第一口飯的同時(shí)嚼碎服下，如不吃主食則不服藥，過(guò)早或過(guò)遲服藥都會(huì)降低效果在老年患者中使用無(wú)需調(diào)整服藥的劑量和次數(shù)，亦不增加低血糖發(fā)生，且耐受性良好。合用的患者如果出現(xiàn)低血糖治療時(shí)需用葡萄糖或蜂蜜而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差。49

α-葡萄糖苷酶抑制劑的適應(yīng)癥用于2型糖尿病治療可單獨(dú)應(yīng)用與磺脲類或二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用1型糖尿病血糖不穩(wěn)定者50α-葡萄糖苷酶抑制劑的禁忌癥18歲以下兒童；對(duì)此藥呈過(guò)敏反應(yīng)；患腸道疾?。貉装Y、潰瘍、消化不良、疝等；腎功能減退，血清肌酐>2.0mg/dl；肝硬化；糖尿病伴急性并發(fā)癥或處于感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)；營(yíng)養(yǎng)不良、缺鐵性貧血；妊娠、哺乳；合用助消化藥、制酸藥、膽鹽等可削弱α葡萄糖苷酶抑制的效果。51

α-葡萄糖苷酶抑制劑的副作用

消化道反應(yīng)，由于治療初期碳水化合物在小腸內(nèi)未完全吸收，到達(dá)結(jié)腸時(shí)，在細(xì)菌作用下發(fā)酵所致腹脹、腹痛、腹瀉、腸鳴音亢進(jìn)、排氣增多經(jīng)數(shù)周后，小腸中、下段α-葡萄糖苷酶抑制劑被誘導(dǎo)出來(lái)，碳水化合物在整個(gè)小腸內(nèi)逐漸吸收，不到達(dá)結(jié)腸，消化道反應(yīng)即減輕、消失。

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中藥有一定的降血糖作用，純中藥制劑單一應(yīng)用一般不會(huì)導(dǎo)致低血糖，可作為輕型糖尿病和一些糖尿病的輔助治療。一些中成藥聯(lián)合有西藥如消渴丸（含優(yōu)降糖），也可致低血糖，應(yīng)注意。優(yōu)勢(shì)：防治糖尿病慢性并發(fā)癥53目錄如何應(yīng)用口服降糖藥口服降糖藥的分類使用口服降糖藥的注意事項(xiàng)54

如何選擇口服降糖藥一般是對(duì)飲食控制及適當(dāng)活動(dòng)2～4周后血糖尚不能恢復(fù)正常者才用藥。上述所講的幾類口服降糖藥一般每類中只用一種。如果血糖濃度升高，則用小劑量磺脲類或雙胍類。有條件時(shí)也用α—葡萄糖苷酶抑制劑，如阿卡波糖（拜唐平）及伏格列波糖（倍欣）；或胰島素增敏劑，如羅格列酮、匹格列酮。如果用1～2周后血糖仍高，則增加劑量或2種藥合并用。55如空腹血糖不是很高，主要是餐后2小時(shí)血糖高，則可在三餐前服α—葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖（拜唐平）、伏格列波糖（倍欣），或快速促胰島素分泌劑（瑞格列奈等）。如空腹血糖高，而餐后血糖不很高，則用其他三類西藥之一。56如患者較胖，則可以雙胍類為主，而不用磺脲類。如患者腎功能不良，最好改用胰島素。對(duì)血糖輕度升高者，必要時(shí)在磺脲類中只能用格列喹酮；也可用阿卡波糖（拜唐平）、伏格列波糖（倍欣）或瑞格列奈。如肝功能不良，應(yīng)改用胰島素。因一般口服藥多經(jīng)肝代謝，只能慎用阿卡波糖（拜糖平）或伏格列波糖（倍欣）。57在具體選藥時(shí)，要考慮各種藥的副作用。如格列本脲雖是一種長(zhǎng)效價(jià)廉的降糖藥，但劑量過(guò)大時(shí)易在午夜發(fā)生低血糖（老年人尤其如此），因此老年人盡量不用格列本脲。又如選用雙胍類時(shí)，因苯乙雙胍易發(fā)生乳酸性酸中毒，在國(guó)外已禁用。所以除非確因經(jīng)濟(jì)困難而不能用二甲雙胍者外，一般還是選用二