病例討論

——雙向情感障礙入院記錄姓名：章mou性別：女年齡：21y職業(yè)：學(xué)生名族：漢婚姻：未婚住址：XXXXXXX入院方式：步行入院時(shí)間：XXXXXX記錄時(shí)間：XXXXXX入院記錄主訴：情緒低落與高漲交替4年，加重4月現(xiàn)病史：患者05年下半年受驚嚇后出現(xiàn)四肢麻木，持續(xù)性頭痛，常找借口逃學(xué)。06年10月請(qǐng)假在家，整晚不睡。白天疲乏，不出門(mén)，不料理個(gè)人衛(wèi)生，暴飲暴食，自覺(jué)悲觀，對(duì)任何事情沒(méi)有興趣，有自殺念頭，因怕痛未實(shí)行。至8月后自行緩解。07年6月高考前情緒高漲，自覺(jué)能力強(qiáng)，精力充沛，通宵學(xué)習(xí)亦不覺(jué)疲乏，持續(xù)數(shù)天后消失，后考入大學(xué)。10月又出現(xiàn)厭學(xué)頭痛，去北京某醫(yī)院診斷為“血管緊張性頭痛”，予中藥（具體不詳）治入院記錄既往史：患者既往體質(zhì)良，規(guī)范接種，否認(rèn)“結(jié)核”、“肝炎”、“傷寒”等傳染病史，無(wú)外傷手術(shù)史，輸血史，亦無(wú)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：去過(guò)北京一年余，無(wú)血吸蟲(chóng)免疫水接觸史，無(wú)煙酒等不良嗜好，大學(xué)學(xué)歷，成績(jī)一般，無(wú)毒物接觸史。月經(jīng)史：112009.11.1病前性格：外向型，穩(wěn)定性一般，無(wú)特殊人格。家族史：其父母體健，無(wú)同類(lèi)及其他特殊病史。體查：T36.5℃R20次/分BP130/80mmhgHR80次/分患者發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，慢性病容，

自然表情，自動(dòng)體，位神清合作入院記錄全身皮膚鞏膜無(wú)黃染、出血，周身淺表淋巴結(jié)為捫及。頭顱無(wú)畸形，毛發(fā)分布可，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)流膿，鼻中隔無(wú)，鼻腔通暢，無(wú)異常分泌物，口唇無(wú)發(fā)紺，牙列齊，無(wú)壞齲，頸軟，靜靜脈無(wú)怒張，甲狀腺未捫及。胸廓無(wú)畸形，未見(jiàn)淺表靜脈曲張，呼吸運(yùn)動(dòng)律齊對(duì)稱(chēng)，胸壁無(wú)壓痛，雙肺語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng)，扣清音，聽(tīng)呼吸音清，未及干濕性羅音。心前區(qū)無(wú)異常波動(dòng)，心尖搏動(dòng)點(diǎn)在第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm處捫及，扣心界不大，聽(tīng)心律齊，無(wú)雜音。腹平坦，淺表靜脈無(wú)曲張，呼吸運(yùn)動(dòng)自如，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，聽(tīng)腸音可，腹軟，肝脾未觸及，扣移動(dòng)性濁音（—），雙腎無(wú)扣痛。肛生殖器未查。四肢無(wú)畸形，雙下肢不腫，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，活動(dòng)不受限。布氏征、克氏征等病理征均未引出。精神狀態(tài)檢查

一般情況:自行入病房,年貌相符,衣著整潔,接觸交談合作,意識(shí)清,對(duì)答切題,適應(yīng)周?chē)沫h(huán)境，時(shí)間地點(diǎn)人物自身狀況姓名年齡定向力可,日常生活自行料理。認(rèn)知活動(dòng)：否認(rèn)感覺(jué)障礙；否認(rèn)錯(cuò)覺(jué)；存在入睡前幻覺(jué)，述有兩次入睡前看到一個(gè)男人持槍對(duì)著自己；否認(rèn)感知綜合障礙；未查出妄想，存在牽連觀念，述周?chē)瑢W(xué)、路人常對(duì)她指指點(diǎn)點(diǎn)（今日查房未查出）；注意力集中，粗測(cè)遠(yuǎn)近記憶力可，粗測(cè)計(jì)算力，理解力，自知力可。精神狀況檢查情感活動(dòng)：情緒反應(yīng)協(xié)調(diào)。述心情煩躁，晚上入睡困難，白天頻發(fā)瞌睡，不愿出門(mén)，不想與人交往。因發(fā)胖問(wèn)題十分苦惱，自訴曾有自殺的想法，但未實(shí)行。偶爾出現(xiàn)幾分鐘至幾十分鐘情緒好轉(zhuǎn)，喜歡與人說(shuō)話(huà)，出門(mén)做一些減肥活動(dòng)，但難以堅(jiān)持。偶情緒波動(dòng)大，可在數(shù)秒內(nèi)由情緒高漲完全轉(zhuǎn)變?yōu)榍榫w低落，不愿與周?chē)佑|（今日查房未查出）。意志活動(dòng)：現(xiàn)意志減退，懶動(dòng)。稱(chēng)白天疲乏，懶出門(mén)，今日查房未見(jiàn)明顯的精神運(yùn)動(dòng)性興奮，自訴既往興奮時(shí)，想打人，控制不住地會(huì)去踢踢垃圾桶，故意戳一下別人的肩膀，擬診討論患者為青年女性，以急性的發(fā)作性的躁狂癥狀群和抑郁癥狀群交替或混合發(fā)作為臨床表現(xiàn)，總病程有5年，發(fā)作間期社會(huì)功能不受影響。既往的發(fā)作，均分別滿(mǎn)足躁狂或抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本次起病以發(fā)作性的興奮話(huà)多，激情，意志活動(dòng)增多和興趣減少，快感缺失，意志活動(dòng)減退，眠障礙等癥狀混合發(fā)作為表現(xiàn)，本次發(fā)病已超過(guò)2周，另，既往發(fā)作每年少于4次，社會(huì)功能受損，無(wú)明顯器質(zhì)性疾病和精神活性物質(zhì)濫用史，目前診斷考慮雙向情感障礙混相。躁狂癥狀群：情緒高漲，興奮話(huà)多，反應(yīng)快，睡眠需要量減少，精力充沛，自我評(píng)價(jià)過(guò)高，活動(dòng)增多，沖動(dòng)控制能力下降，魯莽行為抑郁癥狀群：興趣減少，快感減退，情緒低落。意志活動(dòng)減退，疲乏，睡眠障礙，牽連觀念焦慮：無(wú)故害怕睡眠障礙：抑郁時(shí)早醒，入睡困難，混合發(fā)作時(shí)，節(jié)律紊亂既往躁狂的診斷癥狀標(biāo)準(zhǔn)：情緒高漲興奮話(huà)多，反應(yīng)快精力充沛，不斷改變計(jì)劃和活動(dòng)自我評(píng)價(jià)過(guò)高，魯莽行為，揮霍睡眠需要量減少既往抑郁的診斷癥狀標(biāo)準(zhǔn)心境低落興趣減退，快感缺失精力減退及疲乏感自責(zé)自罪，反復(fù)出現(xiàn)自殺觀念睡眠障礙：睡眠節(jié)律紊亂病程標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)：器質(zhì)性精神障礙，精神活性物質(zhì)致精神障礙治療31.1雙向情感障礙，現(xiàn)輕躁狂31.2雙向情感障礙，現(xiàn)無(wú)精神病性癥狀的躁狂發(fā)作31.3雙向情感障礙，現(xiàn)有精神病性癥狀的躁狂發(fā)作31.4雙向情感障礙，現(xiàn)輕抑郁31.5雙向情感障礙，現(xiàn)無(wú)精神病性癥狀的抑郁發(fā)作31.6雙向情感障礙，現(xiàn)有精神病性癥狀的抑郁發(fā)作31.7雙向情感障礙，現(xiàn)混合發(fā)作相31.9雙向情感障礙，待分類(lèi)31.91雙向情感障礙，快速循環(huán)型CCMD-3關(guān)于雙向情感障礙的分類(lèi)雙向情感障礙一個(gè)統(tǒng)一的疾病？?jī)蓚€(gè)不同的疾病不同時(shí)期的表現(xiàn)?

BipolarDepressionI.II.III.MSLi+LTGValproate+LTGLi+CBZLi+ValproateECTSSRIMAOINARI,NASSRCarbamazepine（CBZ）Lamotrigine（

LTG）Lithium（Li）+IV.MS（心境穩(wěn)定劑）+Topiramate（妥泰）V.MS+AtypicalAntipsychotic（非典型抗精神病藥物）藥物治療心境穩(wěn)定劑鋰鹽抗癲癇藥：卡馬西平，丙戊酸鹽，拉莫三嗪、托吡酯等抗抑郁藥：TCA、MAOI、SSRIs、SNRIs、NaSSAs等非典型抗精神病藥喹硫平利培酮奧氮平等等抗焦慮藥：BDZ、等甲狀腺素雙相型：?jiǎn)斡娩圎}或其它抗躁狂劑，或合用抗抑郁劑快速循環(huán)型：卡馬西平；鋰十卡馬西平；鋰十丙戊酸鈉，不用抗抑郁劑26卡馬西平與丙戊酸鹽主要用于：鋰鹽治療無(wú)效的雙相患者快速循環(huán)的雙相患者（對(duì)鋰鹽不敏感）不能耐受鋰鹽的患者丙戊酸鹽的安全性相對(duì)比卡馬西平高Calabreseetal,1999.Percentageweightchangeovertimeinheavy(BMI>27)

andlightersubjects體重較重(BMI>27)和較輕者隨時(shí)間體重變化百分比Topiramate（妥泰）:

WeightLoss（體重減輕）RisperidoneinProphylaxis-6Months

HAM-Dscoresofbipolarpatients

維思通用于雙相障礙預(yù)防6個(gè)月的HAM-D評(píng)分*p<0.0001vsbaselineforallgroups***Vietaetal.ACNP,Acapulco,Mexico,1999Totalscore總分Visits Baseline Week1 Week2 Week4 Week6 Month3 Month6***SchizoaffectivedisorderManiaBipolarIIDepressionMixed35302520151050Differentialeffectsofantipsychoticsontype2diabetes:

findingsfromalargehealthplandatabase

抗精神病藥對(duì)Ⅱ型糖尿病不同影響：獲取于1項(xiàng)大規(guī)模健康計(jì)劃數(shù)據(jù)Mahmoud,etal.Poster,ACNP2000.Oddsratiobasedon12monthexposuree基于12個(gè)月暴露的不同影響率*Statisticallysignificantcomparedtountreatedpsychoticpatientgroup(p<0.05)Olanzapineanddiabetes,244%morelikelycomparedtountreatedpsychoticpatients(p<0.05)再普樂(lè)對(duì)糖尿病的影響相當(dāng)于無(wú)治療精神病人244%(p<0.05)(adjustedforage,priormedicationexposure,8monthpre-existingtype2diabetes)****MixedStatesandwithHistoryofRapidCycling

混合狀態(tài)和或伴快速循環(huán)的治療Risperidone,olanzapine,clozapineandziprasidonelikelyeffective

維思通、再普樂(lè)、氯氮平和ziprasidone

均有效LamotrigineistheonlymedicationwhichhasbeenproventobeeffectiveinadoubleblindplacebocontrolledprospectivetrialinrelapsepreventioninrapidcyclingbipolarIIdisorder

在一項(xiàng)雙盲對(duì)照預(yù)防快速循環(huán)雙相障礙復(fù)發(fā)的預(yù)試驗(yàn)中，拉莫三嗪作為一種優(yōu)越的治療，被證實(shí)是有效的Allcanbeeffectiveagainstpreventingdepressivesymptoms

所有能預(yù)防抑郁癥狀治療方法均能有效地抵制Summary:RapidCyclingandMixedStateTreatmentOptions

快速循環(huán)和混合狀態(tài)治療選擇摘要MixedStatesEvidence-BasedEstablishedEfficacy依據(jù)：基于有效Valproate丙戊酸鈉RisperidoneandOlanzapine維思通和再普樂(lè)Carbamazepine卡馬西平RapidCyclersEvidence-BasedEstablishedEfficacy依據(jù)：基于有效LamotrigineinBPII(onlyprospectivestudy)

拉莫三嗪用于雙相II型（僅有前瞻性研究）Risperidone&Olanzapine(withretrospectivehistoryofrapidcycling)

維思通和再普樂(lè)（根據(jù)快速循環(huán)病例的回顧）Valproate(withretrospectivehistoryofrapidcycling)

丙戊酸鈉（根據(jù)快速循環(huán)病例的回顧）SuggestedEfficacy(casereports,openlabelprospective…)提議為有效（根據(jù)病例報(bào)告，開(kāi)放性瞻性研究等）TopiramateinadjuncttoaMS妥泰作為心境穩(wěn)定劑的輔助治療

LithiumValpCBZATAPRisp,Olan,ClozTopLamoPureMania單純?cè)昕?+++++++++-MixedState混合狀態(tài)-+++++++?-RapidCycling快速循環(huán)-+-+++++++AcutePsyDepression急性精神病性抑郁------+?+?AcuteNPDepression急性非精神病性抑郁+-+?+?+++Prophylaxis預(yù)防++++?++?+?+?+?藥物治療期限首次發(fā)病者：癥狀消失后再用治療量4周左右，改用維持量（1/2量或接近治療量）6個(gè)月多次發(fā)作者：一般藥物維持治療>2年至5年電休克治療：嚴(yán)重抑郁，伴明顯自殺企圖者抑郁性木僵療效迅速電休克治療后應(yīng)藥物維持治療Rabheruetal1997.ECT11publishedstudies(n=37)ofcontinuationandmaintenanceECTsuggestsefficacy

11項(xiàng)發(fā)表的研究（n=37），連續(xù)和維持應(yīng)用ECT被