建檔立卡貧困人口疾病篩查登記表姓名性 另U口男口女證件類型口身份證口殘疾證證件號民族出生日期文化程度醫(yī)療保障聯(lián)系電話與戶主關(guān)系勞動技能口普通勞動能力口技能勞動能力口喪失勞動能力口無勞動能力脫貧狀態(tài)口已脫貧口未脫貧口預(yù)脫貧口返貧電子健康檔案口有 口無卡號 （注：選擇“有”，需填寫健康檔案卡號）貧困戶屬性口一般貧困戶口低保戶口五保戶口低保戶貧困戶口一般農(nóng)戶口五保貧困戶計生類型口獨生子女戶口雙女戶口計劃生育特殊家庭口其他三個一批幫扶分類無需救治則填寫以下內(nèi)容：需救治則填寫以下內(nèi)容：（如救治種類為：慢病簽約服務(wù)，需填寫簽約醫(yī)生項）無需救治貧困人員狀態(tài): 疾病代碼一級疾病名稱二級疾病名稱患病年月救治種類

1、失聯(lián)人員2、死亡3、拒絕配合4、健康簽約醫(yī)生項簽約醫(yī)生（姓名）：單位：縣鄉(xiāng)村醫(yī)院聯(lián)系電話：注：如所患疾病為45種重點疾病和48種次重點疾病之外的疾病，請在一級疾病名稱中選擇4649其他疾病，在二級疾病名稱中填寫具體疾病。第一次治療反饋信息及治療費用（元）疾病名稱治療日期治療機構(gòu)名稱屬地醫(yī)院級別醫(yī)院類別保障政策治療方式是否住院治療效果醫(yī)院類別本次小記自付新農(nóng)合大病保險醫(yī)療救助臨時救助慈善救助扶貧資金救助政府兜底其它第二次治療反饋信息及治療費用（元）疾病名稱治療日期治療機構(gòu)名稱屬地醫(yī)院級別醫(yī)院類別保障政策治療方式是否住院治療效果醫(yī)院類別

本次小記自付新農(nóng)合大病保險醫(yī)療救助臨時救助慈善救助扶貧資金救助政府兜底其它第三次治療反饋信息及治療費用（元）疾病名稱治療日期治療機構(gòu)名稱屬地醫(yī)院級別醫(yī)院類別保障政策治療方式是否住院治療效果醫(yī)院類別本次小記自付新農(nóng)合大病保險醫(yī)療救助臨時救助慈善救助扶貧資金救助政府兜底其它注：患病人員被救治一次，則填寫一次治療反饋信息及治療費用（元）項，超過三次，請自行在后面附表。填報人（姓名）：單位：縣鄉(xiāng)村聯(lián)系電話：填報說明一覽表序號項目名稱選項內(nèi)容填報說明

序號項目名稱選項內(nèi)容填報說明1基本信息姓名請檢查花名冊中信息，如基本信息有誤請按照摸底時要求更正，并直接填入。2性別3證件類型1身份證2殘疾證4證件號5民族6出生日期7文化程度1文盲或半文盲2小學(xué)3初中4高中（職高、中專）5大專及以上6學(xué)齡前兒童8致貧原因1因病2因殘3因?qū)W4因災(zāi)5缺土地6缺水7缺技術(shù)8缺勞力9缺資金10交通條件落后11自身發(fā)展動力不足12其他取自國務(wù)院扶貧辦，無需調(diào)整。9聯(lián)系電話聯(lián)系電話可以填寫戶主的聯(lián)系電話。家庭沒有電話的，可以填寫鄰居、村長等可以聯(lián)系到患病人員的人員的聯(lián)系方式。10與戶主關(guān)系參考表后備注11勞動技能1普通勞動能力 2技能勞動能力3喪失勞動能力 4無勞動能力“普通勞動力”是指16周歲及以上具有勞動能力，但沒有取得執(zhí)業(yè)資格證書的人員；2”技能勞動力”指經(jīng)過技術(shù)等級考試合格后，獲得人社部門統(tǒng)一頒發(fā)的相應(yīng)等級的執(zhí)業(yè)資格證書的具有勞動能力的人；3喪失勞動力”是指由于疾病、殘疾而喪失勞動

序號項目名稱選項內(nèi)容填報說明能力；4“無勞動力”是指16歲以下未成年人和超過勞動年齡已經(jīng)無勞動能力。12脫貧狀態(tài)1已脫貧2未脫貧3預(yù)脫貧4返貧13醫(yī)療保障1新農(nóng)合（城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險）2大病保險3商業(yè)保險4醫(yī)療救助5臨時救助6慈善救助7臨時資金救助8政府兜底9其他10無若醫(yī)療保障均沒有，可空填；若同時享有多種保障，可多選。14電子健康檔案1有 2無有電子健康檔案的，需要填寫電子健康檔案卡號。15貧困戶屬性01一般貧困戶 02低保戶03五保戶04低保戶貧困戶05一般農(nóng)戶 06五保貧困戶16計生類型01獨生子女戶 02雙女戶03計劃生育特殊家庭 09其他計劃生育特殊家庭，一般指失獨戶或獨生子女嚴(yán)重殘疾家庭。序號項目名稱選項內(nèi)容填報說明17人員分類無需救治1、失聯(lián)人員2、死亡3、拒絕配合4、健康18需救一級疾病名稱19二級疾病名稱

序號項目名稱選項內(nèi)容填報說明20治救治種類1、大病集中救治，2、慢病簽約服務(wù)，3、重病兜底保障，4、其他21操作可進行錯填疾病的刪除操作22簽約醫(yī)生簽約醫(yī)生（姓名）聯(lián)系電話：11位手機號碼，或者座機號（格式為：區(qū)號-座機號碼）；23單位縣鄉(xiāng)村醫(yī)院24聯(lián)系電話25救治填報疾病名稱必須與三個一批幫扶分類的疾病名稱對應(yīng)一致。26治療時間填寫具體治療的日期。27治療機構(gòu)名稱填入治療機構(gòu)全稱。28治療機構(gòu)屬地1縣域 2縣外29治療機構(gòu)級別1三級醫(yī)院 2二級醫(yī)院3一級醫(yī)院 4社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心5鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 6村醫(yī)務(wù)室30治療機構(gòu)類別1綜合醫(yī)院 2?？漆t(yī)院3中醫(yī)醫(yī)院4中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

序號項目名稱選項內(nèi)容填報說明31保障政策1新農(nóng)合（城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險）2大病保險3商業(yè)保險4醫(yī)療救助5臨時救助6慈善救助7臨時資金救助8政府兜底9其他10無必填項，若沒有保障政策，可填9；若同時享有多種保障政策，可多選。32治療方式1手術(shù)治療2藥物治療3手術(shù)轉(zhuǎn)藥物治療4其他5放化療6血液透析33是否住院1住院2不住院34治療效果1治愈 2病情好轉(zhuǎn)3轉(zhuǎn)入長期康復(fù)治療4死亡 5治療中此處選4死亡，指經(jīng)過治療后患病人員死亡，不是治療前死亡。如果治療沒有明顯效果，則填寫治療中。35治療費用本次小記根據(jù)實際發(fā)生的費用填報，費用精確到元；如未發(fā)生費用，均填寫0?？尚薷淖睢捍蔚木戎涡畔ⅰ?6患者自付37新農(nóng)合38大病保險39補充保險40醫(yī)療救助41臨時救助42慈善救助

序號項目名稱選項內(nèi)容填報說明43扶貧資金救助44政府兜底45其他46填報信息填報人（姓名）聯(lián)系電話：11位手機號碼，或者座機號（格式為：區(qū)號-座機號碼）；47單位縣鄉(xiāng)村48聯(lián)系電話備注：與戶主關(guān)系：1本人或戶主2配偶3之子4之女5之女婿6之兒媳7之孫子8之孫女9之外孫子10之外孫女11之父12之母13之岳父14之岳母15之公公16之婆婆17之祖父18之祖母19之外祖父20之外祖母20其他附件1系統(tǒng)對應(yīng)模塊基本信息、人員分類模塊:依次點擊：三個一批-建檔立卡貧困戶-人員維護，彈出人員信息核準(zhǔn)界面，對應(yīng)登記表中的基本信息和人員分類。救治填報、救治費用模塊：依次點擊：三個一批-全員救治信息填報-救治填報-救治，彈出救治信息反饋表。對應(yīng)登記表中的救治填報和治療費用。附件2疾病與救治種類對應(yīng)（試行版）“三個一批”是根據(jù)《健康扶貧工程“三個一批”行動計劃》文件整理，其中：重病兜底保障一批：對醫(yī)療費用個人支付金額單次或年累計超過3000元的、患有重病的因病致貧因病返貧貧困戶實行兜底保障政策。45個重點病種二級名稱及與救治種類（三個一批）對應(yīng)關(guān)系45個重點病種一級代碼、名稱45個重點病種二級代碼、名稱疾病確診表一救治種類與疾病關(guān)于對照表即三個一批一級代碼一級疾病名稱二級代碼二級疾病名稱大病集中救治慢病簽約服務(wù)重病兜底保障01慢性阻塞性肺氣腫0101慢性阻塞性肺疾病急性加重期02塵肺V03先天性心臟病0301兒童房間隔缺損（0-14歲）V0302兒童室間隔缺損（0-14歲）V0303兒童先天性肺動脈瓣狹窄V0304兒童完全性房室隔缺損V疾病確診表一救治種類與疾病關(guān)于對照表45個重點病種一級代碼、名稱45個重點病種二級代碼、名稱45個重點病種一級代碼、名稱45個重點病種二級代碼、名稱即三個一批一級代碼一級疾病名稱二級代碼二級疾病名稱大病集中救治慢病簽約服務(wù)重病兜底保障0305兒童先天性動脈導(dǎo)管末閉V0306房間隔缺損V0307法洛四聯(lián)癥V0308完全性肺靜脈異位引流（肺靜脈連接完全異常）V0309完全性大動脈轉(zhuǎn)位04急性心肌梗塞0401急性ST段抬高心肌梗死V0402非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征V05風(fēng)濕性心臟病0501風(fēng)濕性二尖瓣狹窄V06心肌病0601肥厚性梗阻型心肌病V07肝硬化0701肝硬化腹水V

45個重點病種一級代碼、名稱45個重點病種二級代碼、名稱疾病確診表一救治種類與疾病關(guān)于對照表即三個一批45個重點病種一級代碼、名稱45個重點病種二級代碼、名稱疾病確診表一救治種類與疾病關(guān)于對照表一級代碼一級疾病名稱二級代碼二級疾病名稱大病集中救治慢病簽約服務(wù)重病兜底保障0702肝硬化并發(fā)肝性腦病V0703肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血V0704失代償肝硬化V08腎炎0801Goodpasture綜合征V0802急性間質(zhì)性腎炎V0803急性腎小球腎炎V0804慢性腎炎綜合征V0805IgA腎病V0806抗腎小球基底膜病V0807新月體腎炎（急進性腎炎綜合征）V

45個重點病種一級代碼、名稱45個重點病種二級代碼、名稱疾病確診表一救治種類與疾病關(guān)于對照表即三個一批45個重點病種一級代碼、名稱45個重點病種二級代碼、名稱疾病確診表一救治種類與疾病關(guān)于對照表一級代碼一級疾病名稱二級代碼二級疾病名稱大病集中救治慢病簽約服務(wù)重病兜底保障09腎病綜合癥V10終末期腎病1001終末期腎臟病行自體動脈-靜脈內(nèi)屢成型術(shù)V1002終末期腎臟病常規(guī)血液透析治療V11腦血管病1101頸動脈狹窄一頸內(nèi)動脈重度狹窄V1102頸動脈狹窄一頸動脈狹窄V1103大腦中動脈動脈瘤病情處于非急性期V1104頸內(nèi)動脈動脈瘤非急性期V1105腦出血V1106高血壓腦出血V1107急性腦梗夕匕V

45個重點病種一級代碼、名稱45個重點病種二級代碼、名稱疾病確診表一救治種類與疾病關(guān)于對照表即三個一批45個重點病種一級代碼、名稱45個重點病種二級代碼、名稱疾病確診表一救治種類與疾病關(guān)于對照表一級代碼一級疾病名稱二級代碼二級疾病名稱大病集中救治慢病簽約服務(wù)重病兜底保障1108顱內(nèi)靜脈竇血栓形成V12老年癡呆V13帕金森病V14糖尿病14011型糖尿?。ú话榧毙圆l(fā)癥）V14022型糖尿病V1403糖尿病視網(wǎng)膜病變V15苯丙酮尿癥1501兒童苯丙酮尿癥（0-14周歲）V1502其他16類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1601嚴(yán)重類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎V17系統(tǒng)性紅斑狼瘡V

45個重點病種一級代碼、名稱45個重點病種二級代碼、名稱疾病確診表一救治種類與疾病關(guān)于對照表即三個一批45個重點病種一級代碼、名稱45個重點病種二級代碼、名稱疾病確診表一救治種類與疾病關(guān)于對照表一級代碼一級疾病名稱二級代碼二級疾病名稱大病集中救治慢病簽約服務(wù)重病兜底保障18關(guān)節(jié)?。y、膝）1801股骨頭壞死行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)V1802髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎或髖關(guān)節(jié)高位脫位行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)V1803股骨頸骨折行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)V1804髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（原發(fā)性或繼發(fā)性）行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)V1805重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)V1806膝關(guān)節(jié)膝內(nèi)翻畸形行脛骨高位截骨術(shù)V1807膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)V19強制性脊柱炎V20白血病2001兒童急性淋巴細(xì)胞白血病（0-14歲）V

45個重點病種一級代碼、名稱45個重點病種二級代碼、名稱疾病確診表一救治種類與疾病關(guān)于對照表即三個一批45個重點病種一級代碼、名稱45個重點病種二級代碼、名稱疾病確診表一救治種類與疾病關(guān)于對照表一級代碼一級疾病名稱二級代碼二級疾病名稱大病集中救治慢病簽約服務(wù)重病兜底保障2002兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病（0-14歲）V2003急性髓性白血病V2004成人Ph+急性淋巴細(xì)胞白血病V2005成人Ph-急性淋巴細(xì)胞白血病V2006成人急性早幼粒細(xì)胞白血病V2007慢性髓性白血病V2008慢性淋巴細(xì)胞白血病-初治成人患者V21血友病V22地中海貧血2201中間型地中海貧血V2202重型6-地中海貧血V

45個重點病種一級代碼、名稱45個重點病種二級代碼、名稱疾病確診表一救治種類與疾病關(guān)于對照表即三個一批一級代碼一級疾病名稱二級代碼二級疾病名稱大病集中救治慢病簽約服務(wù)重病兜底保障23老年性白內(nèi)障V24先天性唇腭裂2401唇裂V2402腭裂V25青光眼2501原發(fā)性開角型青光眼V2502原發(fā)性閉角型青光眼V26神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤2601三叉神經(jīng)良性腫瘤V2602大腦凸面腦膜瘤V2603顱后窩腦膜瘤V2604顱前窩底腦膜瘤V2605垂體腺瘤V

45個重點病種一級代碼、名稱45個重點病種二級代碼、名稱疾病確診表一救治種類與疾病關(guān)于對照表即三個一批一級代碼一級疾病名稱二級代碼二級疾病名稱大病集中救治慢病簽約服務(wù)重病兜底保障2606顱骨良性腫瘤V2607椎管內(nèi)神經(jīng)纖維瘤V27食道癌V28肺癌2801支氣管肺癌V2802原發(fā)性肺癌V2803非小細(xì)胞肺癌術(shù)后輔助化療V29胃癌V30肝癌V31胰腺癌V32結(jié)直腸癌3201結(jié)腸癌V

45個重點病種一級代碼、名稱45個重點病種二級代碼、名稱疾病確診表一救治種類與疾病關(guān)于對照表即三個一批一級代碼一級疾病名稱二級代碼二級疾病名稱大病集中救治慢病簽約服務(wù)重病兜底保障3202直腸癌V33宮頸癌V34卵巢癌V35乳腺癌V36甲狀腺癌3601甲狀腺癌V3602分化型甲狀腺癌V37淋巴瘤3701非霍奇金彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤V3702初治霍奇金淋巴瘤V38膀胱癌V39腎癌V

45個重點病種一級代碼、名稱45個重點病種二級代碼、名稱疾病確診表一救治種類與疾病關(guān)于對照表即三個一批45個重點病種一級代碼、名稱45個重點病種二級代碼、名稱疾病確診表一救治種類與疾病關(guān)于對照表一級代碼一級疾病名稱二級代碼二級疾病名稱大病集中救治慢病簽約服務(wù)重病兜底保障40重性精神病4001精神分裂癥、分裂型障礙和妄想性障礙4002嚴(yán)重心境（情感）障礙4003使用乙醇所致的精神和行為障礙4004雙相情感障礙4005抑郁發(fā)作41肺結(jié)核病4101初治菌陽肺結(jié)核V4102結(jié)核性胸膜炎V4103復(fù)治肺結(jié)核V4104耐多藥肺結(jié)核V42艾滋病V

即三個一批一級代碼一級疾病名稱二級代碼二級疾病名稱大病集中救治慢病簽約服務(wù)重病兜底保障43肝炎V44包蟲病V45血吸蟲病4501晚期血吸蟲病腹水型V4502晚期血吸蟲病巨脾型V45個重點病種一級代碼、名稱45個重點病種二級代碼、名稱疾病確診表一救治種類與疾病關(guān)于對照表45個重點病種一級代碼、名稱45個重點病種二級代碼、名稱疾病確診表一救治種類與疾病關(guān)于對照表48個次重點病種二級名稱及與救治種類（三個一批）對應(yīng)關(guān)系48個次重點病種一級代碼、名稱48個重點病種二級代碼、名稱疾病確診表一救治種類（三個一批）一級代碼一級疾病名稱二級代碼疾病名稱細(xì)目大病集中救治慢病簽約服務(wù)重病兜底保障4601乙型腦炎V4602重癥敗血癥V

48個次重點病種一級代碼、名稱48個重點病種二級代碼、名稱疾病確診表一救治種類（三個一批）一級代碼一級疾病名稱二級代碼疾病名稱細(xì)目大病集中救治慢病簽約服務(wù)重病兜底保障4603重型手足口病V4604重癥人感染禽流感V4605重癥出血熱V4606口腔和咽喉（除外鼻咽癌）4607鼻咽癌V4608膽囊及膽管癌4609喉癌V4610骨癌V4611皮膚的黑色素瘤V4612前列腺癌V4613睪丸癌V

48個次重點病種一級代碼、名稱48個重點病種二級代碼、名稱疾病確診表一救治種類（三個一批）一級代碼一級疾病名稱二級代碼疾病名稱細(xì)目大病集中救治慢病簽約服務(wù)重病兜底保障4614泌尿系統(tǒng)癌（除外腎癌）461401輸尿管癌V461402腎盂癌V461403膀胱腫癌V4615其它部位惡性腫瘤461501舌癌V461502腎母細(xì)胞癌V461503縱膈惡性畸胎瘤V461504腹膜后神經(jīng)母細(xì)胞瘤V461505下咽癌V461506肢體骨肉瘤V4616再生障礙性貧血和慢性血細(xì)胞減少461601慢性血細(xì)胞減少V461602再生障礙性貧血V

48個次重點病種一級代碼、名稱48個重點病種二級代碼、名稱疾病確診表一救治種類（三個一批）一級代碼一級疾病名稱二級代碼疾病名稱細(xì)目大病集中救治慢病簽約服務(wù)重病兜底保障4617嚴(yán)重先天性及獲得性溶血性貧血V4618外周性大動脈炎V4619進行性全身性硬皮病V4620血紅蛋白病V4621出血性結(jié)直腸炎和克隆氏病4622嚴(yán)重甲亢462201原發(fā)性甲狀腺機能亢進癥462202Graves?。◤浡约谞钕倌[伴甲狀腺功能亢進癥）4623甲狀腺功能減退癥（粘液性水腫）V4624嚴(yán)重神經(jīng)肌肉疾病462401吉蘭-巴雷綜合征V462402肌萎縮側(cè)索硬化V462403重癥肌無力V

48個次重點病種一級代碼、名稱48個重點病種二級代碼、名稱疾病確診表一救治種類（三個一批）一級代碼一級疾病名稱二級代碼疾病名稱細(xì)目大病集中救治慢病簽約服務(wù)重病兜底保障4625截癱V4626中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性疾病462601病毒性腦炎V4627重型癲癇V4628視網(wǎng)膜脫離和斷裂462801單純性孔源性視網(wǎng)膜脫離V4629新生血管性老年黃斑變性V4630嚴(yán)重心律失常463001嚴(yán)重心律失常V463002高度或二度房室傳導(dǎo)阻滯V463003心房顫動V463004持續(xù)性室性心動過速V463005心室顫動V463006陣發(fā)性室上性心動過速V

48個次重點病種一級代碼、名稱48個重點病種二級代碼、名稱疾病確診表一救治種類（三個一批）一級代碼一級疾病名稱二級代碼疾病名稱細(xì)目大病集中救治慢病簽約服務(wù)重病兜底