高血壓與靶器官損害國(guó)家心血管病中心阜外醫(yī)院高血壓診治中心劉亞欣2017進(jìn)修醫(yī)師講課主要內(nèi)容高血壓靶器官損害的概念高血壓的臨床情況高血壓靶器官損害的表現(xiàn)高血壓靶器官損害的臨床評(píng)估高血壓靶器官的保護(hù)第一部分高血壓靶器官損害的概念高血壓的臨床情況高血壓靶器官損害的表現(xiàn)高血壓靶器官損害的臨床評(píng)估高血壓靶器官的保護(hù)高血壓靶器官高血壓靶器官損害高血壓靶器官損害（TargetOrganDamage，TOD）：在持續(xù)高血壓過(guò)程中出現(xiàn)的心、腦、腎等靶器官的功能性和／或結(jié)構(gòu)性改變高血壓發(fā)展到最終臨床事件的整個(gè)疾病過(guò)程中，亞臨床（subclinical）靶器官損害是極其重要的中間環(huán)節(jié)后果（臨床情況）：臨床上導(dǎo)致相應(yīng)的臨床癥狀和并發(fā)癥，如心肌梗死、猝死、主動(dòng)脈夾層、腦卒中和腎功能衰竭等

冠心病、心衰

高血壓腦卒中外周血管病死亡殘疾

中游下游靶器官損害吸煙年齡、性別血HCY異常高血壓發(fā)生發(fā)展的前因后果早發(fā)家族史血脂異常腹型肥胖上游腎功能衰竭主動(dòng)脈夾層血糖異常第二部分高血壓靶器官損害的概念高血壓的臨床情況高血壓靶器官損害的表現(xiàn)高血壓靶器官損害的臨床評(píng)估高血壓靶器官的保護(hù)高血壓的臨床情況心肌梗死左心室肥厚心力衰竭終末期腎病腦卒中視網(wǎng)膜出血→失明主動(dòng)脈夾層外周血管病一、左心室肥厚(LVH,Leftventricularhypertrophy)表現(xiàn)為左心室壁厚度的增加，伴有或不伴有左心腔的擴(kuò)大1.孫剛.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志2011;31(8):598-599.最早、最常見(jiàn)的心臟并發(fā)癥“血壓的HbA1c”，LVH反映高血壓的持續(xù)時(shí)間及嚴(yán)重程度受血壓水平、肥胖、性別影響隨年齡增長(zhǎng)而增加（小于30歲發(fā)生率6%，大于70歲發(fā)生率43%）40％~60％的高血壓患者都合并有左心室肥厚左心室肥厚的特點(diǎn)

高血壓患者左心室肥厚的發(fā)生率高一項(xiàng)納入4270名中國(guó)高血壓患者的社區(qū)性橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示：

42.8%的中國(guó)高血壓患者伴有左心室肥厚1.WANGSX,etal.ChineseMedicalJournal2012;125(1):21-26.LVH發(fā)生發(fā)展的機(jī)制心肌對(duì)后負(fù)荷增加的代償反應(yīng)高血壓時(shí)內(nèi)分泌、代謝因素RAAS心肌細(xì)胞體積增大和間質(zhì)增生左心室體積和重量增加血壓水平與LVH的發(fā)生率相關(guān)左心室肥厚左室舒張功能障礙發(fā)生率，%收縮壓,

mmHg舒張壓,

mmHg1.ZhangY,etal.BMCCardiovascDisord2012;12:86.LVH顯著增加心血管事件和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)心血管事件全因死亡合并LVH(n=230)無(wú)LVH(n=1486)BombelliM,etal.JHypertens2009;27:2458-2464.1716名基線時(shí)進(jìn)行可靠的超聲心動(dòng)圖檢查的受試者，隨訪148個(gè)月結(jié)果：校正潛在的混合因素（包括收縮壓)后，左室肥厚患者較非左室肥厚患者顯著增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)65%（P=0.02），顯著增加全因死亡49%（P=0.04）合并LVH(n=230)組間P=0.02組間P=0.04二、頸動(dòng)脈IMT和粥樣斑塊頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（intima-mediathickness，IMT）≥0.9mm動(dòng)脈超聲顯示有粥樣硬化性斑塊形成：頸動(dòng)脈壁含大量彈性蛋白和膠原，對(duì)血壓變化敏感，血壓升高時(shí)導(dǎo)致血管內(nèi)皮舒張因子減少，形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層增厚≥0.9mm頸動(dòng)脈內(nèi)膜正常厚度為0.1mm～0.5mm動(dòng)脈血管平滑肌增生、肥大，膠原纖維增生，致使血管內(nèi)膜增厚中層平滑肌細(xì)胞肥大和胞外基質(zhì)膠原成分增加研究證實(shí)：頸動(dòng)脈IMT和冠心病、腦動(dòng)脈及外周血管硬化性疾病明顯相關(guān)頸動(dòng)脈內(nèi)膜－中層增厚動(dòng)脈粥樣硬化疾病的發(fā)生發(fā)展

(從沉默到爆發(fā))

正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性中風(fēng)/TIA嚴(yán)重的下肢缺血心血管死亡不穩(wěn)定性心絞痛大腦供血解剖示意圖腦梗死和腦出血視網(wǎng)膜動(dòng)脈病變：增厚、變細(xì)、扭曲、反光增強(qiáng)研究顯示：高血壓患者出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率為5％~15％隨著降壓藥物治療而下降高血壓眼底改變分為4級(jí)眼底病變

三、PWV頸動(dòng)脈－股動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度（PulseWaveVelocity，PWV）≥12m／s心臟每次向大動(dòng)脈搏出約70mL血液從心搏出的血液作為波動(dòng)向末梢傳播這種波動(dòng)叫脈搏波脈搏波在動(dòng)脈的傳導(dǎo)速度叫脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）什么是PWV（脈搏波傳導(dǎo)速度）？脈搏波速度的產(chǎn)生

血液=不可壓縮的液體動(dòng)脈=彈性管道}產(chǎn)生沿動(dòng)脈壁傳導(dǎo)的脈搏波左心室baPWV的測(cè)定原理Brachial－AnkleＰWVbaPWV＝L⊿T⊿TbaPWV＝LbLa血管的長(zhǎng)短上臂－腳踝脈搏傳播時(shí)間（上臂－腳踝間脈搏波傳播速度）血管變硬，脈搏波不能被血管吸收，速度就提高管壁彈性好，脈搏波被管壁吸收，速度就減慢四、ABI踝／臂血壓指數(shù)（Ankle

Brach

Index，ABI）≤0.9ABI的測(cè)算方法和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

腳踝收縮期血壓ABI＝評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：跨大西洋多學(xué)會(huì)外周動(dòng)脈疾病診療共識(shí)（TASCⅡ）ABI的正常范圍0.9-1.4AHA：AmericanHeartAssociationABI<0.9 有動(dòng)脈阻塞之可能性ABI<

0.8 動(dòng)脈阻塞的可能性高

0.5<ABI<0.8有一處存在動(dòng)脈阻塞

ABI<0.5 有多處存在動(dòng)脈阻塞ABI>1.4 血管鈣化上臂收縮期血壓（取左右較高値）血管內(nèi)皮功能的臨床檢測(cè)1、直接測(cè)定外周血液中血管內(nèi)皮釋放的活性物質(zhì)2、冠脈造影乙酰膽堿法3、FMD1992年Celermajor等首次建立了無(wú)創(chuàng)的肱動(dòng)脈超聲評(píng)價(jià)內(nèi)皮功能的方法評(píng)價(jià)內(nèi)皮功能即通過(guò)測(cè)量肱動(dòng)脈血流介導(dǎo)的血管擴(kuò)張功能（flow-mediateddilation，F(xiàn)MD）FMD檢測(cè)方法和計(jì)算公式1.安靜時(shí)檢測(cè)檢測(cè)上臂血管直徑保持探頭與動(dòng)脈的平行十分重要2.五分鐘驅(qū)血事先檢測(cè)血壓以收縮壓＋50mmhg的壓力驅(qū)血探頭保持平行3.袖帶開(kāi)放后的檢測(cè)與安靜時(shí)檢測(cè)的相同點(diǎn)進(jìn)行檢測(cè)驅(qū)血放開(kāi)后約45～60秒后，觀察最大擴(kuò)張，并進(jìn)行連續(xù)檢測(cè)FMD

(％)

=安靜時(shí)血管直徑擴(kuò)張幅度（最大擴(kuò)張直徑－安靜時(shí)直徑）×100％五、Cr或eGFR估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）<60ml/min1.72m2或肌酐水平輕度升高男性115～133μmol/L（1.3～1.5mg/dl）女性107～124μmol/L（1.2～1.4mg/dl）高血壓腎臟病理表現(xiàn)估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)與CVD結(jié)局之間的獨(dú)立相關(guān)性及分級(jí)**按如下因素校正：基線年齡、性別、收入、教育、冠心病、慢性心衰、腦卒中或一過(guò)性腦缺血發(fā)作、外周動(dòng)脈病、糖尿病、高血壓、血脂異常、癌癥、低白蛋白血癥、癡呆、肝病、蛋白尿、既往住院史和是否需要透析。ShastriSetal.AmJKidneyDis.2010，55(2):399.心血管事件危險(xiǎn)比>6045-5930-4415-29<15eGFR(mL/min/1.73m2)六、MAU或ACR微量白蛋白尿（MAU，urinarymicroalbumin）（尿白蛋白30mg～300mg/24h）或白蛋白／肌酐比ACR≥30mg／g（3.5mg／mmol/l）MAU形成的機(jī)制腎小球內(nèi)囊壓力腎小球通透性類(lèi)別點(diǎn)收集尿白蛋白肌酐比值

(mg/g)24小時(shí)收集24h尿液中白蛋白排泄量(mg/24h)定時(shí)收集8小時(shí)尿白蛋白定量(ug/min)正常蛋白尿＜30＜30＜20微量白蛋白尿(MAU)30-30030-30020-200大量蛋白尿＞300＞300＞200DiabetesCare,2009;32(SUPPL1):s1-s98AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154尿白蛋白心血管死亡與eGFR和ACR的關(guān)系A(chǔ)rchInternMed2007;167(22)eGFR–估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率ACR–白蛋白肌酐比IRR–發(fā)病率的率比(對(duì)照組的發(fā)病率IIR=1)按年齡、性別、eGFR和ACR校正的CubicSpline（多項(xiàng)式樣條函數(shù)）模型GFR降低＋尿蛋白：發(fā)生CVD和腎臟事件風(fēng)險(xiǎn)明顯增加第四部分高血壓靶器官損害的概念高血壓危害的臨床情況高血壓靶器官損害的表現(xiàn)高血壓靶器官損害的臨床評(píng)估高血壓靶器官的保護(hù)一、心臟心電圖檢查可以發(fā)現(xiàn)左心室肥厚、心肌缺血、心臟傳導(dǎo)阻滯或心律失常胸部X線檢查，可以了解心臟輪廓、大動(dòng)脈及肺循環(huán)情況。超聲心動(dòng)圖，在診斷左心室肥厚和舒張期心力衰竭方面優(yōu)于心電圖LVH的心電圖標(biāo)準(zhǔn)

電軸左偏

Sokolow-Lyon指數(shù)

RV5+SV1>38mmRaVL>1.1mVCornell指數(shù)：QRS波群電壓和間期乘積>2440mmms改良Sokolow-Lyon指數(shù)最大S波＋最大R波>3.5mvLVH的超聲心動(dòng)圖診斷超聲心動(dòng)圖LVMI（左心室質(zhì)量指數(shù)）：超聲心動(dòng)圖的診斷左心室肥厚優(yōu)于心電圖男性≥125g/m2女性≥120g/m22.中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中華心血管雜志2011;39(7):579-616.二、動(dòng)脈血管血管超聲：頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）和粥樣斑塊四肢血壓脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）增快是CVD的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素踝/臂血壓指數(shù)（ABI）篩查外周動(dòng)脈疾病，評(píng)估CVD動(dòng)脈影像學(xué)檢查方法的選擇和應(yīng)用血管Duplex

彩超血管CTA

血管MRA血管DSA

四肢血壓進(jìn)一步專(zhuān)科檢查常規(guī)眼底鏡檢查

高血壓眼底改變，高分辨率眼底成像頭顱MRA或CTA發(fā)現(xiàn)腦血管狹窄、鈣化和斑塊病變經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）

腦血管痙攣、狹窄或閉塞腎動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈CTA或造影三、腎臟血清肌酐水平估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）微量白蛋白尿、尿白蛋白排出量（UAE）血清肌酐／eGFR血肌酐水平男性115-133μmol／l（1.3-1.5mg／dl）女性107-124μmol／l（1.2-1.4mg／dl）肌酐清除率Ccr簡(jiǎn)易公式：（140-年齡）*公斤體重*88.4/肌酐微摩爾*72（男）*84（女）

（正常值：80-120ml/min）MDRD公式：GFR(ml/min/1.73m2)=186*SCr(mg/dl)-1.154*年齡-0.203*(0.742女性)

（1mg/dl=88.4umol/l）Cockcroft－Gault計(jì)算法采集任意時(shí)刻尿樣（晨尿最佳）檢測(cè)UACR，首選方法

留24h尿樣，尿白蛋白量為30mg-300mg/24h則診為MAU通常以3個(gè)月內(nèi)2～3次測(cè)定為基礎(chǔ)MAU的檢測(cè)方法第五部分高血壓靶器官損害的概念高血壓危害的臨床情況高血壓靶器官損害的表現(xiàn)高血壓靶器官損害的臨床評(píng)估高血壓靶器官的保護(hù)1、全面控制危險(xiǎn)因素控制心血管危險(xiǎn)因素尤其血脂異常、糖尿病、吸煙及肥胖等

2、降壓是硬道理CVD事件和CKD與血壓的水平呈正相關(guān)高血壓長(zhǎng)期研究表明：有效降壓是預(yù)防靶器官損害和心血管疾病發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵降壓能明顯降低腦卒中、心力衰竭等臨床事件的發(fā)生率和死亡率

高血壓患者降壓治療目的減少靶器官損害減少臨床事件控制血壓減少并發(fā)癥LVH逆轉(zhuǎn)與血壓的降低密切相關(guān)LIFE研究結(jié)果表明LVH逆轉(zhuǎn)與血壓的降低密切相關(guān)。隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果證明，在血壓下降程度相同的情況下，ARB，ACEI和CCB比β阻斷劑更有效。在LIFE研究中入選全部是合并有LVH的高血壓患者，治療帶來(lái)的左心室重量的降低與心血管事件的減少顯著相關(guān)。JournalofHypertension2013,31:1281–13572013年ESH/ESC指南控制血壓可以延緩腎功能惡化KEEP研究結(jié)果顯示：經(jīng)性別和年齡校正后的SBP與ESRD的風(fēng)險(xiǎn)比PeraltaCA,etal.ArchInternMed.2012;172(1):41-47.3、選擇降壓藥物選擇有充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥物充分對(duì)心、腦、腎等靶器官進(jìn)行保護(hù)（1）、LVH的高血壓患者LVH是臨床前心血管疾病的重要表現(xiàn)LVH是高血壓患者發(fā)生心肌梗死、腦卒中和心血管死亡的預(yù)測(cè)因子LVH患者心血管事件發(fā)生率升高2－4倍逆轉(zhuǎn)LVH能顯著改善患者的預(yù)后DevereuxetalCirculation2004;110:1456–1462.血管緊張素II在LVH發(fā)生中的作用局部循環(huán)血管收縮高血壓肌細(xì)胞肥大纖維化心肌重塑血管緊張素II左心室肥厚1.GosseP.JIntMedRes.2005;33Suppl1:3A-11A.ARB類(lèi)藥物徹底阻斷RAS系統(tǒng)血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素II腎素ACEAT2受體AT1受體非ACE途徑(如靡酶)非腎素途徑(如PA)ARB類(lèi)藥物可以最大程度逆轉(zhuǎn)LVH對(duì)80項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、共146個(gè)活性治療組（n=3767）和17個(gè)安慰劑組（n=346）進(jìn)行薈萃分析KlingbeilAU,etal.AmJMed2003;115(1):41-6.LVMI變化率（%）13%*(8%-18%)11%*(9%-13%)10%*(8%-12%)8%(5%-10%)6%(3%-8%)*P<0.05vsβ阻滯劑ARBCCBACEI利尿劑β阻滯劑

指南一致推薦ARB用于

高血壓伴L(zhǎng)VH患者的治療2010中國(guó)高血壓防治指南2013ESH/ESC高血壓指南逆轉(zhuǎn)LVH有效降低心血管事件納入5項(xiàng)研究，共2449名患者的薈萃分析結(jié)果顯示：LVH逆轉(zhuǎn)/持續(xù)正常左心室質(zhì)量與持續(xù)LVH/LVH進(jìn)展相比，校正后總的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低46%,P<0.051.PierdomenicoSD,etal.AmJHypertens2010;23(8):876-81..總體心血管事件逆轉(zhuǎn)LVH有效預(yù)防卒中的風(fēng)險(xiǎn)一項(xiàng)納入880例先前無(wú)心血管疾病的初治高血壓患者，隨訪3.5年，旨在檢測(cè)LVH改變與卒中危險(xiǎn)的關(guān)系的研究結(jié)果顯示：A=無(wú)LV