中醫(yī)臨床主干學(xué)科之一

中醫(yī)學(xué)本科必修課程

中醫(yī)外科學(xué)

主講：楊柳Photobyyangliu2008Email:yangliusmu@163.comTel:61648253,62787378出診：南方醫(yī)院中醫(yī)外科一、五上午第二節(jié)外治法

外治法是運(yùn)用藥物或手術(shù)，或配合一定的器械等，直接作用于患者體表某部或病變部位以達(dá)到治療目的的一種治療方法。

《理瀹駢文》說：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳?！蓖庵畏ǖ倪\(yùn)用同樣需要進(jìn)行辨證施治。

常用外治法分為藥物療法、手術(shù)療法和其他療法三大類。

(一)膏藥古稱薄貼，現(xiàn)稱硬膏。藥物于油中煎熬去渣，加入黃丹再煎，凝結(jié)而成的制劑。也有不用煎熬，經(jīng)搗爛而成的膏藥制劑。

膏藥富有粘性，敷貼患處，能固定患部，保護(hù)潰瘍瘡面。使用前需要加溫軟化。趁熱敷貼患部，有助改善局部血液循環(huán)。

一切外科病初起、已成、潰后各個(gè)階段，均可應(yīng)用膏藥。

膏藥的應(yīng)用同樣需要辨證。

太乙膏：性偏清涼，功能消腫，清火，適用于陽證，為腫瘍、潰瘍通用之方。

陽和解凝膏：性偏溫?zé)幔δ軠亟?jīng)和陽，化痰通絡(luò)，適用于陰證未潰者。此外，膏藥攤制的形式有厚薄之所宜。如薄型的膏藥，多適用于潰瘍，宜勤換；厚型的膏藥，多適用于腫瘍，宜少換，一般5~7天調(diào)換1次。

(二)油膏現(xiàn)稱軟膏。多用豬脂、羊脂、松脂、麻油、黃蠟、白蠟、凡土林等調(diào)劑藥物而成。有柔軟、滑潤(rùn)、無板硬粘著不舒感的優(yōu)點(diǎn)，適宜病灶凹陷折縫之處，或大面積潰瘍的用藥。腫瘍、皮膚病糜爛結(jié)痂滲液不多者，也為適用。紅油膏：一切潰瘍。

生肌白玉膏：潰瘍腐肉已凈，瘡口不斂者，以及乳頭皸裂、肛裂等病。

瘋油膏：牛皮癬、慢性濕瘡、皸裂。注意點(diǎn)：凡皮膚濕爛，瘡口腐化已盡，攤貼油膏，應(yīng)薄而勤換，藥物過敏者，則改用其他藥。

(三)箍圍藥古稱敷貼。具有箍集圍聚、收束瘡毒作用的藥粉與液體調(diào)制成糊狀的制劑?？梢源偈鼓[瘍消散，瘡形縮小，趨于限局，早日成膿和破潰消腫。如金黃散、玉露散藥性寒涼，適用于紅、腫、熱、痛的一切陽證。以菊花汁、絲瓜葉汁、銀花露調(diào)者，取其清涼解毒，陽證多用。以醋調(diào)者，取其散瘀解毒；以酒調(diào)者，取其助行藥力，陰證多用；以蔥、姜、韭、蒜搗汁調(diào)者，取其辛香散邪，半陰半陽證多用；以雞子清調(diào)者，取其緩和刺激；以油類調(diào)者，取其潤(rùn)澤肌膚。如上述液體取用有困難時(shí)，則可用冷茶汁加白糖少許調(diào)制。陽證及半陰半陽證常以凡士林調(diào)制成油膏使用。

注意點(diǎn)：箍圍藥敷后干燥之時(shí)，宜時(shí)時(shí)用液體濕潤(rùn)，以免藥物剝落及干板不舒。

配制時(shí)藥品應(yīng)研制極細(xì)（植物類宜過160目篩以上），礦物類藥品研至無聲為度，或水飛；否則用于腫瘍，藥性不易滲透；用于潰瘍，容易引起疼痛。

摻藥主要用于消散腫瘍、提膿祛腐、腐蝕平胬、生肌收口、止血、清熱收澀止癢等方面。

2．提膿祛腐藥（升丹）：凡潰瘍初期，膿栓未溶，腐肉未脫，或膿水不凈，新肉未生的階段，均宜使用。多加賦形藥使用，常用如九一丹、八二丹、七三丹、五五丹等。

注意點(diǎn)對(duì)升丹有過敏者應(yīng)禁用；對(duì)大面積瘡面，也應(yīng)慎用，以防汞中毒。病變?cè)谘?、唇、面部，也宜慎用，以免損容。此外，使用陳久的升丹，可使藥性緩和而減少疼痛。升丹宜用黑瓶裝置，以免氧化變質(zhì)。

適應(yīng)證：腫瘍需要潰膿，或潰瘍瘡口太小，引流不暢；或瘡口僵硬，腐肉不脫，或胬肉突出，妨礙收口?；蛑摊?、瘰疬、贅疣、息肉等病。如白降丹少許，水調(diào)和點(diǎn)放瘡頂，代刀破頭；其他如贅疣點(diǎn)之可以腐蝕枯落。平胬丹用于瘡面胬肉突出，摻藥其上，能使胬肉平復(fù)。

注意點(diǎn)：頭面、指、趾等肉薄近骨之處，不宜使用過烈的腐蝕藥物，即使需要應(yīng)用，必須加賦形藥減低其藥力，以不傷及周圍正常組織為原則。對(duì)汞、砒有過敏者，則應(yīng)禁用。

5．止血藥：潰瘍或創(chuàng)傷出血。桃花散用于潰瘍出血；圣金刀散適用于創(chuàng)傷性出血。云南白藥用于止血。

注意點(diǎn)若大出血時(shí)，必須配合手術(shù)與內(nèi)治等方法急救，以免因出血不止而引起暈厥之變。

6．清熱收澀藥適用于一切皮膚病急性或亞急性皮炎而滲液不多者。

如青黛散，以其清熱止癢的作用較強(qiáng)，用于皮膚病大片潮紅丘疹而無滲液者。

注意點(diǎn)：一般不用于表皮糜爛，滲液較多的皮損處，用后反使?jié)B液不能流出，容易導(dǎo)致自身過敏性皮炎；亦不宜用于毛發(fā)生長(zhǎng)的部位，因藥粉不能直接摻撲于皮損處，同時(shí)粉末與毛發(fā)易粘結(jié)成團(tuán)。

（五）酊劑是將藥物浸泡于乙醇溶液內(nèi)制取的藥液。

適用于未潰的瘡瘍及皮膚病等。

如紅靈酒用于凍瘡、脫疽未潰之時(shí)。復(fù)方土槿皮酊用于鵝掌風(fēng)、灰指甲、腳濕氣等。白屑風(fēng)酊用于面游風(fēng)。

（六）洗劑藥末與水溶液混合在一起而成。也稱混合振蕩劑或振蕩洗劑。

適應(yīng)證一般用于急性，過敏性皮膚病，酒皶鼻和粉刺等。

如三黃洗劑用于皮損為潮紅、腫脹、丘疹的濕瘡、接觸性皮炎等。顛倒散洗劑用于酒皶鼻、粉刺。

（七）鮮草藥：蒲公英、紫花地丁、馬齒莧、芙蓉花葉、野菊花葉、七葉一枝花、絲瓜葉等，清熱解毒消腫，適用于陽證腫瘍。徐長(zhǎng)卿、蛇床子、地膚子、羊蹄根等有止癢作用，凡無滲液者可煎湯熏洗，有滲液者搗汁或煎湯冷卻后作濕敷；半邊蓮搗汁藥渣外敷傷口周圍治毒蛇咬傷等。

注意點(diǎn)：用鮮草藥外敷時(shí)，必須洗凈，再用1：5000高錳酸鉀溶液浸泡后搗爛外敷，敷后應(yīng)注意干濕度，干后可用冷開水時(shí)時(shí)濕潤(rùn)。

二、手術(shù)療法

是運(yùn)用各種器械和手法操作來進(jìn)行治療的方法。常用的方法有切開法、烙法、砭鐮法、掛線法、結(jié)扎法等，分別應(yīng)用于瘡瘍、皮膚病、肛門病。手術(shù)操作時(shí)必須嚴(yán)格消毒，局部麻醉，并注意出血、刀暈等。

(一)切開排膿法切開排膿，從而達(dá)到毒隨膿泄，腫消痛止，逐漸向愈的目的。

1．選擇有利時(shí)機(jī)確已膿成，此時(shí)予以切開最為適宜。

2．切口位置應(yīng)選擇在膿腫稍低的部位。

3.切口方向一般瘡瘍宜循經(jīng)直開，刀頭向上，免傷血絡(luò)；乳房部應(yīng)以乳頭為中心，放射形切開，免傷乳囊；面部膿腫應(yīng)盡量沿皮膚的自然紋理切開；手指膿腫，應(yīng)從側(cè)方切開；關(guān)節(jié)區(qū)附近的膿腫切開，切口盡量避免越過關(guān)節(jié)；若在關(guān)節(jié)區(qū)膿腫，一般施行橫切口，縱切口在瘢痕形成后能影響關(guān)節(jié)功能?？傊颂厥馇闆r下，一般均采用縱形的切法。

4．切開的深淺膿腔淺的，或瘡瘍生在皮肉較薄的頭、頸、脅肋、腹，手指等部位，必須淺開；如膿腔深在，或生在皮肉較厚的臀、臂等部位，可以稍深無妨，但總以得膿為度。

5.切口大小凡是膿腫范圍大，肌肉豐厚而膿腔較深的，切口宜大；膿腫范圍小，肉薄而膿腫較淺的，切口宜小?？傄赃_(dá)到膿流通暢為度。

注意點(diǎn)在關(guān)節(jié)和筋脈的部位宜謹(jǐn)慎開刀，如患者過于體弱，應(yīng)先內(nèi)服調(diào)補(bǔ)藥物，以免暈厥；

凡顏面疔瘡，尤其在鼻唇部位，應(yīng)忌早期切開，以免疔毒走散。切開后，由膿自流，切忌用力擠壓，以免感染擴(kuò)散、毒邪內(nèi)攻。

(二)烙法烙法是應(yīng)用針和烙器在火上加熱后，進(jìn)行手術(shù)操作的一種方法。烙法分兩種，一種是火針烙法，另一種是烙鐵烙法。

(三)砭鐮法是用三棱針或刀鋒在瘡瘍患處，淺刺皮膚或粘膜的方法，從而放出少量血液，促使內(nèi)蘊(yùn)熱毒，隨血外泄。

適應(yīng)證：急性的陽證，如丹毒、紅絲疔等。

用法先常規(guī)消毒，然后用三棱針或刀鋒直刺皮膚或粘膜，迅速移動(dòng)擊刺，以患部出血或排出粘液、黃水為度。

注意點(diǎn)慢性的陰證、虛證禁用，并不可刺得太深，以免傷及經(jīng)絡(luò)，刺后可再敷藥包扎。

(四)挑治療法挑治療法是采用三棱針挑斷部分皮內(nèi)纖維，刺激經(jīng)絡(luò)治病的方法。

適應(yīng)證：內(nèi)痔出血、肛裂、脫肛、肛門瘙癢、頸部多發(fā)性癤腫等。(五)掛線法是采用絲線（普通絲線/藥制絲線/紙襄藥線/橡皮筋線）來掛斷瘺管或竇道的治療方法。

適用于瘺管、竇道。

(六)結(jié)扎法又名纏扎法。是用線結(jié)扎，促使結(jié)扎上部的病變組織逐漸壞死脫落；或結(jié)扎血管，制止出血的治療方法。

適應(yīng)證：瘤、贅疣、痔、脫疽等；脈絡(luò)斷裂出血。

三、其他療法

其他療法有引流法、墊棉法、藥筒拔法、針灸法、熏法，熨法、熱烘療法、溻漬法、冷凍療法、激光療法等。

(一)引流法膿腫切開或自行潰破后，需用各種方法引流，以使膿液暢流，腐脫新生，防止毒邪擴(kuò)散，促使?jié)冊(cè)缛沼稀Ｒ鞣ㄓ兴幘€引流、導(dǎo)管引流，擴(kuò)創(chuàng)術(shù)等。

1．藥線引流藥線俗稱紙捻或藥捻，大多采用桑皮紙，也可應(yīng)用絲棉紙或拷貝紙等做成。按臨床實(shí)際需要，將紙裁成闊狹長(zhǎng)短適度，搓成大小長(zhǎng)短不同的紋形藥線備用。適應(yīng)證凡潰痞瘡口過小，膿水不易排出者，或已成瘺臂、竇道者，均可使用。注意點(diǎn)：藥線插入瘡口中，應(yīng)留出一小部分在瘡口之外，并應(yīng)將留出的藥線末端向瘡口側(cè)方向下方折放，再以膏藥或油膏蓋貼固定。如膿水已盡流出淡黃色粘稠液體時(shí)，即使膿腔尚探，也不可再插藥線，否則影響收口的時(shí)間。

2．導(dǎo)管引流導(dǎo)管引流較之藥線引流，更能使膿液暢出，從而達(dá)到膿毒外泄的目的。

適應(yīng)證凡附骨疽、流痰，流注等，膿腔較深，膿液不易暢流者。

用法將消毒的導(dǎo)管輕輕插入瘡口，達(dá)到底部后，再稍退出一些即可，并視其管腔中已有膿液暢流排出時(shí)，即用橡皮膏固定導(dǎo)管，外蓋厚層紗布，放置數(shù)日(紗布可每天調(diào)換)，當(dāng)膿液減少后，改用藥線引流。

注意點(diǎn)導(dǎo)管的放置應(yīng)放在瘡口較低的一端，易使膿液暢流。導(dǎo)管必須固定，以防滑脫或落入瘡口內(nèi)。管腔如被腐內(nèi)阻塞，可松動(dòng)引流管或輕輕沖洗，以保持引流通暢。

3．?dāng)U創(chuàng)引流是采用手術(shù)的方法來進(jìn)行引流，大多應(yīng)用于膿腫潰破后有袋膿現(xiàn)象，經(jīng)其他引流、墊棉法等無效的情況下，才采用之。

適應(yīng)證如癰、有頭疽，潰后有袋膿者，瘰疬潰后形成空腔者；脂瘤繼發(fā)感染化膿時(shí)。

注意點(diǎn)擴(kuò)創(chuàng)后，須用消毒棉花按瘡口大小，蘸八二丹或七三丹嵌塞瘡口以祛腐，并加壓固定，以防止出血，以后可按潰瘍處理。

(二)墊棉法是用棉花或紗布折疊成塊以襯墊瘡部的一種輔助療法，它是借著加壓的力量，使?jié)兊哪撘翰恢孪麓罅?，或使過大的潰瘍空腔皮膚與新肉得以粘合而達(dá)到愈合的目的。

用法有袋膿者，使用時(shí)將棉花或紗布?jí)|襯在瘡口下方空隙處，并用闊帶繃住固定。對(duì)竇道深而膿水不易排盡者，用棉墊壓迫整個(gè)竇道空腔，并用繃帶扎緊。注意點(diǎn)在急性炎癥紅腫熱痛尚未消退時(shí)不可應(yīng)用，否則有促使炎癥擴(kuò)散之弊，如應(yīng)用本法，未能獲得預(yù)期效果時(shí)，則宜采取擴(kuò)創(chuàng)引流手術(shù)。

(三)藥筒拔法藥筒拔法是采用一定的藥物，與竹筒若干個(gè)同煎，乘熱急合瘡上，以吸取膿液毒水的方法。它是借著藥筒具有宜通氣血，拔毒泄熱的作用，從而達(dá)到膿毒自出，毒盡瘡愈的目的。

(四)針灸法在外科方面，古代則多采用灸法，但近年來針法較灸法應(yīng)用廣泛，很多疾病均可配合針刺治療而提高臨床療效。

注意點(diǎn)凡針刺一般不宜直接刺于病變部位。疔瘡等實(shí)熱陽證，不宜灸之，以免以火濟(jì)火；手指等皮肉較薄之處，灸之更增疼痛。此外，在針灸的同時(shí)，根據(jù)病情應(yīng)與內(nèi)治、外治等法共同施治。

(五)熏法是用藥物燃燒后，取其煙氣上熏，借著藥力與熱力的作用，使腠理疏通，氣血流暢而達(dá)到治療的目的。

神燈照法：制藥條浸油點(diǎn)燃煙熏瘡瘍的外治法。功能活血消腫，解毒止痛，適用于癰疽輕證，已成者自消，已成膿者自潰，不腐者即腐。也可推廣制作不同藥條煙熏而治各種頑固性皮膚病。

注意點(diǎn)隨時(shí)聽取患者對(duì)治療部位熱感程度的反映，不得引起皮膚灼傷；室內(nèi)煙霧彌漫時(shí)，要適當(dāng)調(diào)節(jié)空氣流通。

(六)熨法是用藥物加酒醋炒熱，布包熨摩患處，可使腠理疏通，氣血流暢，達(dá)到治療目的的方法。適用于風(fēng)寒濕痰凝滯筋骨肌肉等證，以及乳癰的初起或回乳。如取皮硝80g，置布袋中，復(fù)于乳房部，再用熱水袋置于布袋上待其溶化吸收，有消腫回乳之功。適用于乳癰初起或哺乳期的回乳。

注意點(diǎn)一般陽證腫瘍禁用。

(七)熱烘療法

是在病變部位涂藥后，再加熱烘的一種療法。通過熱力的作用，使局部氣血流暢，腠理開疏，藥物滲入，從而達(dá)到活血祛風(fēng)以減輕或消除癢感的作用，活血化瘀以消除皮膚肥厚等治療目的。

適應(yīng)證適用于鵝掌風(fēng)、慢性濕瘡、牛皮癬等皮膚干燥、瘙癢之癥。而禁用于一切急性皮膚病。

操作：依據(jù)病情，選擇相適應(yīng)的藥膏，如鵝掌風(fēng)用瘋楊膏；慢性濕瘡用青黛膏；牛皮癬用瘋油膏等。操作時(shí)先將藥膏薄涂于患部，然后用電吹風(fēng)烘(或火烘)患部，每天1次，每次20分鐘，烘后即可將所涂藥膏擦去。

(八)浸漬法是用藥物煎湯淋洗患部的方法。它能使瘡口潔凈，祛除病邪等，從而達(dá)到治療的目的。

適應(yīng)證凡瘡瘍潰后膿水淋漓或腐肉不脫；皮膚病瘙癢、脫屑，內(nèi)、外痔的腫脹疼痛等。

操作：臨床上常用的有淋洗、坐浴、浸泡等。如2％～10％黃柏溶液用于瘡瘍潰后，膿水淋漓或腐肉不