PAGEPAGE２０授課教案第（8）次課教學(xué)方法（大課）學(xué)時(shí)(1)專業(yè)（涼山兒科?？疲┌嗉?jí)（20級(jí)）授課教師：授課題目：先天性馬蹄內(nèi)翻足本課目的：掌握馬蹄內(nèi)翻足病理、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、治療原則本課重點(diǎn)：病理改變、鑒別診斷、治療原則本課難點(diǎn)：病理改變、鑒別診斷本次課程采用教具及電化器材：采用POWERPOINT格式教學(xué)程序（教學(xué)內(nèi)容詳細(xì)安排、教學(xué)方法的具體運(yùn)用及時(shí)間分配）先天性馬蹄內(nèi)翻足40分鐘一、概述（定義）2分鐘二、病因3分鐘三、病理改變及分類5分鐘四、臨床表現(xiàn)5分鐘五、診斷8分鐘六、鑒別診斷8分鐘七、治療7分鐘八、術(shù)后并發(fā)癥2分鐘思考題：1.關(guān)于CCF病有哪些學(xué)說(shuō)?2.CCF病理改變主要有哪些?3.﹥6月CCF嬰兒期和﹤6月兒童主要有哪些?4.﹥6月和﹤6月CCF治療原則、方法有何不同?5.CCF的鑒別診斷應(yīng)考慮哪些疾??？6.手術(shù)治療CCF可能產(chǎn)生的并發(fā)癥有哪些？參考文獻(xiàn)：小兒外科學(xué)教材（第四版）衛(wèi)生部規(guī)劃教材.小兒骨科學(xué).賈衛(wèi)斗主編3、坎貝爾骨科手術(shù)學(xué).[美]S.TERRYCANALE主編先天性馬蹄內(nèi)翻足（CongentialClubfoot）簡(jiǎn)稱CCForcongenitaltalipesequinovarus（圖示）一、概述CCF是兒童骨科三大先天性畸形之一發(fā)病率：1‰;男：女=5：1雙側(cè)>單側(cè)。合并其他畸形：DDH、CMT、多指、多趾二、病因：為多因素造成。（一）遺傳學(xué)說(shuō)：人群發(fā)病率1‰，第一代中有CCF，后代發(fā)病率為2.9%，高出正常29倍，同代親屬中各39%發(fā)??；染色體6、11、18、位基因突變，可能為致病基因。（二）神經(jīng)肌肉病變(目前研究的重點(diǎn))Handelsman(1982)發(fā)現(xiàn)腓腸肌有去神經(jīng)肌肉變化,小腿肌萎縮。吉士俊發(fā)現(xiàn)78.25%CCF合并有腰骶裂,肛門直腸測(cè)壓異常。神經(jīng)纖維及運(yùn)動(dòng)終板退變和再生占43-55%，肌纖維超微結(jié)構(gòu)有改變。（三）基因突變基因在胚胎發(fā)育過(guò)程中，調(diào)控肢體胚芽的形成（四）纖維組織攣縮跖筋膜，關(guān)節(jié)囊韌帶，跟腱攣縮。（五）血管發(fā)育異常(血管發(fā)育不良、部分阻塞或缺如、導(dǎo)致缺血缺氧，影響肢芽形成及足的發(fā)育)（六）區(qū)域性生長(zhǎng)紊亂缺氧、羊水早破、機(jī)械壓迫。（七）胎兒宮內(nèi)發(fā)育阻滯小子宮，壓力增高。（八）胚胎期骨骼發(fā)育異常主要是距骨、跟骨、舟骨，形態(tài)異常（1951年英國(guó)學(xué)者做出雞的爪形足動(dòng)物模型）三、病理及分類（重點(diǎn)掌握）（圖示）（一）病理改變1.骨骼變形：以站立、行走更為明顯⑴距骨talus：旋轉(zhuǎn)、脫位，距骨頭向內(nèi)彎曲。⑵跟骨calcaneus：外側(cè)變大，內(nèi)側(cè)小，跟骨向內(nèi)彎曲。⑶舟骨scaphoideum：頭變形、受壓后不規(guī)則，呈楔型。⑷骰骨Cuboid：外側(cè)大，內(nèi)側(cè)小，呈不規(guī)則型。2.軟組織攣縮以內(nèi)側(cè)韌帶及筋膜攣縮為主。3.肌肉、神經(jīng)異常：⑴肌肉萎縮明顯。⑵神經(jīng)末梢纖維數(shù)量減少，神經(jīng)纖維與肌纖維比例減少。⑶神經(jīng)電生理異常，傳導(dǎo)減慢、消失。插入圖示：（二）分類按病因?qū)W臨床上分為3類1.姿勢(shì)性馬蹄內(nèi)翻足柔軟，由于懷孕后期宮內(nèi)胎位所致，經(jīng)系列石膏矯形，畸形很快糾正。2.特發(fā)性馬蹄內(nèi)翻足僵硬程度中等，為多種因素協(xié)同所致。3.畸形性馬蹄內(nèi)翻足常伴有關(guān)節(jié)攣縮、脊髓脊膜膨出和其他全身性疾病，僵硬嚴(yán)重，治療很難。四、臨床表現(xiàn)：（分兩型）四大特點(diǎn)（圖示）前足下垂（踝關(guān)節(jié)跖屈）。前足內(nèi)收。前足內(nèi)旋（足內(nèi)翻）。小腿內(nèi)旋、肌肉明顯萎縮、肌力正常。（一）從臨床治療效果觀察分為2類1.僵硬型嚴(yán)重而固定，呈明顯馬蹄、內(nèi)翻、內(nèi)收畸形，多為雙側(cè)。2.松軟型畸形程度較輕，足校，皮膚、肌腱均不等，可用手法矯正。（二）臨床分型Dimglio分型分型發(fā)病率松軟型20%松軟+僵硬松軟>50%35%松軟+僵硬僵硬>50%33%僵硬型12%Dimeglio評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分型評(píng)分松軟型0—5分松軟+僵硬5—10分松軟+僵硬10—15分僵硬型15—20分五、診斷diagnosis根據(jù)生后有典型的足畸形，關(guān)節(jié)穩(wěn)定并可以隨年齡增長(zhǎng)，站立及行走，肌力正常作出診斷；X線檢查：（圖示）正位片：正常距骨一舟骨—楔骨呈一直線與跟骨骰骨第四跖骨另一直線相交30～350；異常為10～15°。側(cè)位片：正常距骨與跟骨軸心線的交角為30°（跟距角）,異常為5～10°。六、鑒別診斷：（重點(diǎn)掌握）（圖示）（一）新生兒足內(nèi)翻：姿勢(shì)性，無(wú)張力，自行恢復(fù)（二）神經(jīng)源性：1.脊膜膨出meningocele，隱性脊柱裂。2.大腦性癱瘓cerebralpalsy。3.小兒麻痹poliomyelitis后遺足畸形。4.脊髓栓系綜合征。（三）多關(guān)節(jié)攣縮畸形arthrogryposisSyndrome出生時(shí)許多關(guān)節(jié)僵硬于不同位置（四）外傷性肌腱、神經(jīng)損傷，燙傷，疤痕感染性七、治療Treatment圖示原則：早診斷，早治療。（一）非手術(shù)治療：（<6月）1.手法矯正：<1月，松軟型，效果好。2.石膏矯正；>1月，僵硬型，為手術(shù)矯正作準(zhǔn)備，每周更換石膏一次，療程6月～1年。（二）手術(shù)治療>6月，保守治療失敗及僵硬型,年齡在6月-18月（即1歲左右）最佳。方法1.早期肌力平衡手術(shù)，軟組織松解術(shù)2.肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)3.Turco手術(shù)4.Mckay手術(shù)5.Carroll手術(shù)6.三關(guān)節(jié)固定術(shù)，年齡大于12歲八、術(shù)后并發(fā)癥complications（一）前足內(nèi)收（二）平足（三）復(fù)發(fā)（四）距、舟骨畸形（五）足外翻思考題：關(guān)于CCF病有哪些學(xué)說(shuō)?CCF病理改變主要有哪些?﹥6月CCF嬰兒期和﹤6月兒童主要有哪些?﹥6月和﹤6月CCF治療原則、方法有何不同?CCF的鑒別診斷應(yīng)考慮哪些疾?。渴中g(shù)治療CCF可能產(chǎn)生的并發(fā)癥有哪些？參考文獻(xiàn)：小兒外科學(xué)教材（第四版）衛(wèi)生部規(guī)劃教材.小兒骨科學(xué).賈衛(wèi)斗主編3、坎貝爾骨科手術(shù)學(xué).[美]S.TERRYCANALE主編示教教案授課教師：授課題目：馬蹄內(nèi)翻足本課目的：掌握臨床表現(xiàn)、X線特征、鑒別診斷、治療原則重點(diǎn)：臨床表現(xiàn)及檢查、X線特征、治療原則難點(diǎn)：臨床表現(xiàn)及檢查、X線特征、鑒別診斷授課方式：床旁示教教學(xué)程序馬蹄內(nèi)翻足一、概述二、病因三、病理改變四、臨床表現(xiàn)及檢查重點(diǎn)五、X線特征及其他輔助重點(diǎn)六、診斷及鑒別診斷七、治療重點(diǎn)馬蹄內(nèi)翻足一、概述：二、病因多因素三、病理1.肌肉多數(shù)發(fā)育差，肌腱細(xì)弱2.足跟韌帶異