2022/12/81ICU與機械通氣

新理念

2022/12/82重癥監(jiān)護醫(yī)學的定義:（NIH）對因創(chuàng)傷或疾病導致危及生命或處于危險狀態(tài)，并有一種或多種器官衰竭的患者進行多學科、多功能監(jiān)護的醫(yī)學領域稱為重癥監(jiān)護醫(yī)學。2022/12/83建立ICU的宗旨：

將危重病人集中起來，使用最先進的技術、集中精明強干的醫(yī)護人員，對患者進行動態(tài)監(jiān)測、細致護理、強化治療。2022/12/84ICU的意義與定位：

ICU體現醫(yī)院最高救治水平，是醫(yī)院綜合實力的體現，是挽救危重病人生命的場所。對醫(yī)院水平具有標志性意義，其社會效益遠遠大于經濟效益。由于必須的經濟投入大，勞動強度大，其直接經濟效益常常低于普通病房，多實行準成本核算或行政管理模式。2022/12/85RICU的主要技術呼吸支持技術循環(huán)支持技術心肺腦復蘇術感染控制技術血液凈化技術營養(yǎng)支持技術2022/12/86ICU的功能特點：

1.收治嚴重心、肺、腎等功能衰竭，創(chuàng)

傷、手術和其他嚴重威脅生命的患者。

2.先進的監(jiān)護系統(tǒng)保證準確客觀及時的評判器官功能。包括有創(chuàng)與無創(chuàng)。

3.現代的生命支持系統(tǒng)。如除顫、起搏、機械通氣、血濾、導管介入等。

4.一流的護理。占工作量70%。2022/12/87ICU形成與演進：19世紀50年代，Nightingle將重傷員集中在護理站附近集中護理的觀念，成為ICU原始創(chuàng)意。1952年哥本哈根脊髓灰質炎流行，將呼吸衰竭患者集中在大病房救治，同時使用氣管造口、正壓通氣呼吸支持，使病死率由90%降為40%，成為事實上首家ICU。1958年美國巴爾的摩首家現代ICU成立。我國自70年代陸續(xù)有?？艻CU成立。我院心外科ICU始建于1958年，應屬我國首批?？艻CU；呼吸內科ICU建于2002年10月，為我省首家呼吸ICU。2022/12/88

英東廣州危重癥監(jiān)護中心的發(fā)展史1980年廣州呼吸病研究所自行設計、手工操作，建立了只有3張病床的ICU。1990年建起了有先進的呼吸機和監(jiān)護儀及8張病床的醫(yī)院中心ICU。1996年，得到廣州市教育基金會捐助，建立層流空氣過濾和成套的可作遠程會診監(jiān)護系統(tǒng)，成立“廣州危重癥監(jiān)護中心”。2002年，得到香港霍英東先生的捐助，改建為具有可以與國際水平接軌的“英東廣州危重癥監(jiān)護中心”。2022/12/89

英東廣州危重癥監(jiān)護中心的現狀病室的設置：整個監(jiān)護室安裝有新風裝置（層流）來解決空氣環(huán)境問題，該裝置可以將過濾和調節(jié)溫度、濕度的空氣，以合理的氣壓分布和氣體流向送入病室，每小時更換室內空氣12次，保證病室內空氣處于低塵、低病原微生物、恒溫、恒濕的狀態(tài)，有效降低院內感染和提高開放氣道病人的治療效果。床位設置：16張，分5個單間（正壓房和負壓房）和1個開放式大病房。床單元的設置：如：床旁治療帶（吊塔）為監(jiān)護室的重要功能區(qū)，所有的輸送管道集中于此。（見圖）2022/12/810ICU相關學術組織：

1.1970年，美國成立危重癥醫(yī)學會（SocietyofCriticalCareMedicine，SCCM）；

2.1982年成立歐洲危重癥醫(yī)學會（EuropeanSocietyIntensiveCareMedicine，ESICM）；

3.1996年中國病生理學會危重癥專業(yè)委員會成立；

4.2002年河北省病生理學會危重癥專業(yè)委員會成立；

5.2005年3月中華醫(yī)學會危重癥學會成立。2022/12/711危重癥癥醫(yī)學學相關關雜志志：1.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine，美國國呼吸吸與危危重癥癥醫(yī)學學2002年影響響因子子6.572.CriticalCareMedicine,危重癥醫(yī)學2002年影響因子3.363.IntensiveCareMedicine,重癥醫(yī)學2002年影響因子2.044.Thorax胸腔醫(yī)學2002年影響因子4.075.EurRespirJ歐洲呼吸雜志志2002年影響因子2.936.Chest胸科醫(yī)學2002年影響因子2.977.麻醉與監(jiān)護論論壇1993年創(chuàng)刊8.中國呼吸與危危重監(jiān)護雜志志2002年創(chuàng)刊2022/12/712ICU分類：按所收入病員員來源分為綜綜合ICU與專科ICU；后者包括MICU、SICU、CCU、PICU、RICU及EICU等。按管理模模式分為封閉閉式、開放式式、半開放式式三種。目前前以半開放式式為多。我院院至今尚無綜綜合ICU。2022/12/713綜合合ICU的優(yōu)優(yōu)勢勢：：1）人人力力、、物物力力集集中中，，實實力力雄雄厚厚。。2）高高精精尖尖設設備備集集中中管管理理、、合合理理使使用用，，便便于于全全院院資資源源共共享享，，提提高高使使用用率率。。3）有有利利于于拓拓展展ICU工作作范范圍圍、、深深化化工工作作層層次次，，締締造造危危重重癥癥專專業(yè)業(yè)人人才才。。不不利利之之處處：：對對一一些些非非常常專專業(yè)業(yè)的的問問題題認認識識欠欠缺缺；；對對相相關關專專業(yè)業(yè)危危重重患患者者救救治治水水平平提提高高有有不不利利影影響響。。2022/12/714?？瓶艻CU的優(yōu)優(yōu)勢勢：：1.能緊緊密密配配合合自自己己專專業(yè)業(yè)特特色色，，延延續(xù)續(xù)專專業(yè)業(yè)發(fā)發(fā)展展，，使使診診療療層層次次完完善善。。2.有專業(yè)業(yè)基礎礎作保保障，，有利利于專專科危危重癥癥科科研水水平提提高。。3.有利于于結合合專業(yè)業(yè)特色色，調調整發(fā)發(fā)展方方向。。不利之之處：：常屬屬于科科室分分支，，投入入力度度有限限；人人員常常為輪輪換制制，沒沒有固固定的的醫(yī)師師，導導致責責任心心不強強，甚甚至對對ICU興衰漠漠不關關心；；常常常限制制工作作領域域的拓拓展，，對非非專業(yè)業(yè)問題題沒有有基礎礎,不感性性趣。。2022/12/715國內ICU現狀：：由于歷歷史原原因，，及條條件所所限，，我國國ICU形式多多樣，，參差差不齊齊。2002年調查查顯示示：我我國綜綜合ICU占1/3，?？瓶艻CU1/3，兩種種形式式結合合的占占1/3。我院院屬于于后者者，但但缺乏乏一個個與我我院需需求匹匹配的的ICU，多臟臟器功功能衰衰竭的的救治治水平平急待待提高高，呼呼吸機機使用用與管管理有有待加加強，，有些些設備備使用用率過過低。。2022/12/716ICU管理方方式：：1.全封閉閉式患患者完完全由由ICU醫(yī)生負負責；；2.全開放放式患患者由由原轉轉入專專業(yè)分分別管管理;3.半封閉閉式主主要由由ICU醫(yī)生管管理，，個別別專業(yè)業(yè)問問題請請相應應專業(yè)業(yè)會診診或直直接處處理，，如外外科引引流管管，特特殊手手術切切口（（氣管管切開開），，專科科基礎礎?。ǎㄑ阂翰。┲委煰煹?。。我我科科ICU面向全全院，，采用用半封封閉式式管理理，與與兄弟弟科室室合作作良好好，但但外出出會診診任任務務過大大，部部分科科室有有呼吸吸機，，但基基本不不會使使用，，承擔擔很大大風險險。2022/12/717ICU人員構構成：：1.護士與與病床床比例例3～4：1，醫(yī)生生與病病床比比為1.5～2：1;2.ICU病床使使用率率與設設備使使用率率應不不超過過75%。因此此，ICU成本非非常高高。3.國內模模式大大多為為：10～12床位ICU，設16-20名專業(yè)業(yè)護士士，5-6名專業(yè)業(yè)醫(yī)生生，其其他由由進修修醫(yī)醫(yī)生、、本院院輪轉轉住院院醫(yī)生生或研研究生生補充充。多多數數醫(yī)醫(yī)院將將ICU作為住院院醫(yī)師必必須輪轉轉部門，，而而且待遇遇由所屬屬科室承承擔。2022/12/718ICU與呼吸專專業(yè)的關關系：威脅生命命的急性性事件絕絕大多數數累及呼呼吸、循循環(huán)系統(tǒng)統(tǒng)，ICU最常用到到的生命命支持就就是呼吸吸支持，，其次是是對循環(huán)環(huán)的支持持。隨著著病程進進展，可可能會發(fā)發(fā)展為MODS或MOF。正所謂謂急救ABC。國國外外多多數數MICU由呼呼吸吸科科醫(yī)醫(yī)生生為為主主承承擔擔，，SICU以外外科科與與麻麻醉醉科科醫(yī)醫(yī)生生為為主主，，而而比比較較公公認認的的觀觀點點是是：：綜綜合合ICU應由由呼呼吸吸內內科科、、外外科科及及麻麻醉醉科科醫(yī)醫(yī)師師組組成成，，或或者者在在上上述述專專業(yè)業(yè)各各輪輪轉轉一一年年，，考考取取執(zhí)執(zhí)照照后后再再做做專專職職ICU醫(yī)師。2022/12/719對ICU的誤解危重病醫(yī)醫(yī)學=急救醫(yī)學學進ICU只是作樣樣子ICU收費很高高ICU的搶救成成功率不不高ICU會與其他他科室搶搶病人ICU的效益差差2022/12/720ICU相關制度度:1.患者轉入入轉出制制度ICU定位于病病情中等等或偏重重的患患者，死死亡可能能性不大大或很大大的患者者沒有必必要進進入ICU，必要時時可設亞亞ICU。2.各級工作作人員崗崗位責任任制度醫(yī)醫(yī)生、護護士、護護工工、、衛(wèi)生員員等3.設備使使用、、維護護制度度4.探視制制度5.其他2022/12/721ICU的輔助助用房房基本輔輔助用用房：：護士士工作作站、、醫(yī)師師辦公公室、、配藥室室、治治療室室、潔潔凈室室儀器室室、更更衣室室、值值班室室盥洗室室、污污物處處理室室其他輔輔助用用房：：示教教室、、醫(yī)護護休息息室家屬接待室室、實驗室室營養(yǎng)準備室室2022/12/722功能帶式ICU病床2022/12/723各種搶搶救技技術在在ICU中的應應用2022/12/724ICU“生命島島”式式病床床設計計2022/12/725機械械通通氣氣的的基基本本概概念念及及某某些些進進展展2022/12/726機械械通通氣氣又又稱稱機機械械輔輔助助通通氣氣,按設設計計理理念念分分為為如如下下幾幾種種:1.負壓壓輔輔助助通通氣氣上上世世紀紀30～40年代代問問世世,又稱稱鐵鐵肺肺.2.正壓壓輔輔助助通通氣氣分分為為有有創(chuàng)創(chuàng)與與無無創(chuàng)創(chuàng)兩兩大大類類.是當當前前通通氣氣機機主主要要工工作作方方式式.3.人工工膜膜肺肺相相當當于于血血濾濾之之于于腎腎衰衰4.液體體通通氣氣尚尚未未成成熟熟,代價價過過大大2022/12/727無創(chuàng)創(chuàng)機機械械通通氣氣基基本本概概念念(一)1.概念念所所有有無無須須建建立立人人工工氣氣道道而而施施行行輔輔助助機機械械通通氣氣的的手手段段均均為為NIPPV。2.適應應范范圍圍近近十十幾幾年年發(fā)發(fā)展展迅迅速速。。包包括括了了各各種種原原因因早早期期ARDS、COPD急性性加加重重早早期期、、哮哮喘喘發(fā)發(fā)作作期期、、睡睡眠眠呼呼吸吸暫暫停停低低通通氣氣綜綜合合征征、、有有創(chuàng)創(chuàng)—無創(chuàng)序慣慣治治療、急性性左心衰竭竭、肺栓塞塞等。3.應用指證或或時機呼呼吸吸困難，RR超過30次/分低低氧血癥癥，鼻導管管吸氧3-5L/Min，PaO2低于60mmHg或SpO2低于93%2022/12/728無創(chuàng)機械通通氣基本概概念(二)4.相對禁忌癥癥1)氣道分泌物物多且不能能咳出2)神志不清，，自主呼吸吸不穩(wěn)定3)顏面外傷、、畸形4)患者不能耐耐受5)較多量咯血血、嘔吐6)病情嚴重且且進展迅速速：PaO2低于45mmHg或已有嚴重重酸血癥。。5.絕對禁忌癥癥1)未引流的張張力性氣胸胸2)循環(huán)血容量量明顯不足足，甚至休休克2022/12/729有創(chuàng)機械通通氣概念1.有創(chuàng)機械通通氣是以建建立人工氣氣道為標志志、以以正正壓輔助或或控制通氣氣為手段的的通氣模式式。。始于20世紀50年代。2.更用有創(chuàng)通通氣的指證證NIPPV治療24～48h臨床無改善善吸吸入氧氧流量5L以上，PaO2低于60mmHg或SpO2低于93%患者不能耐耐受NIPPV2022/12/730人工氣道的建建立1.經口氣管插管管緊急搶救手術過程中麻麻醉精神緊張、呼呼吸急促者多多需鎮(zhèn)靜與肌肌松劑呼吸道傳染病病者（如SARS）應使用鎮(zhèn)靜靜與肌松劑，，并需需一級級防護以減少少交叉感染。2022/12/7312．氣管切開術術適適用于：1)病因難以祛除除，2-3周不可能撤機機者:ARDS、顱顱腦外外傷后呼吸衰衰竭、重癥肌肌無力等神經經內內科疾疾病性呼衰。。2)某些頜面疾患患無法插管者者。而而呼吸道傳染染病者（如SARS）不宜氣管切切開,反復加重性疾疾病不宜重復復氣切者:COPD或致致死性哮哮喘發(fā)作。2022/12/7323.纖支鏡引導經經鼻氣管插管管：主動性強，患者在任何神神智狀態(tài)下均均可行呼吸道傳染病病者（如SARS）傳染機會少少非零距離接觸觸（60-80cm）吸痰充分，減減少排毒操作從容，防防護到位可以反復插管管（COPD、哮喘等）2022/12/733有創(chuàng)創(chuàng)通通氣氣主主要要進進展展包包括括兩兩大大方方面面：：1.首先先是是以以ARDS為突突破破口口，，證證明明肺肺保保護護性性通通氣氣策策略略及及肺肺開開放放療療法法的的有有效效性性，，使使機機械械通通氣氣與與肺肺病病理理學學、、呼呼吸吸力力學學進進一一步步結結合合起起來來。。2.其次次，，將將呼呼吸吸力力學學與與微微電電腦腦技技術術完完美美結結合合（（閉閉環(huán)環(huán)控控制制原原理理與與邏邏輯輯控控制制原原理理）），，設設計計了了高高智智能能化化通通氣氣模模式式，，簡簡化化了了技技術術操操作作，，增增強強了了人人機機協(xié)協(xié)調調性性。。2022/12/734通氣技術術與模式式的演進進(一)1.控制通氣氣（CMV）早早期呼吸吸機的主主要要模模式?；蓟颊吆粑l率、、吸呼比比率率、、吸氣壓壓力或潮潮氣量均均由機器器控制制，人機機對抗明明顯,常需肌松松或鎮(zhèn)靜靜.

2.部分支持持通氣模模式允允許患患者自主主呼吸吸，并得得到部分分輔助。。人機協(xié)協(xié)調較好好，是是大家最最熟悉的的通氣方方式。如如，A/C模式、SIMV、PSV、CPAP、BiPAP及BiLevel/Duo-PAP、VSV（容量支支持通氣氣）等。。2022/12/735通氣技術術與模式式的演進進(二)3.容量保障障壓力調調節(jié)通氣氣技術通通過閉環(huán)環(huán)控控制原原理，對對輸出壓壓力與容容量進行行雙重調調節(jié)節(jié)，在在保證基基本通氣氣量的前前提下，，通過適適時時變更更流速或或吸氣時時間等途途徑調節(jié)節(jié)吸氣壓壓力力，防防止壓力力傷。如如，容積積保障壓壓力支持持通通氣（（VAPS），壓力力調節(jié)容容積控制制通氣（（PRVC），適應應性壓力力通氣（（APV）及自自動動變流通通氣（autoflow）等。2022/12/736通氣技術術與模式式的演進進(三)4.高智能化化通氣模模式通通過邏輯輯控制原原理，機機器器對對患者預預置參數數（如分分鐘通氣氣量）條條件下下肺胸順順應性、、自主呼呼吸力學學、呼吸吸功等進進行行監(jiān)測，，并以此此為依據據，自動動調節(jié)輔輔助通通氣頻率率、壓力力、流速速等參數數，甚至至依據患患者情情況變更更通氣模模式，并并引導撤撤機。如如自自動動模式轉轉換（automode），適應應性支持持通通氣氣（ASV）。2022/12/737當前通氣治治療的幾個個重要觀點點：1.ARDS患者采用保保護性肺通通氣策略。。2.肺開放治療療ARDS，以恢復肺肺泡通氣功功能。3.盡量保留自自主呼吸(其作用包括括：保留膈膈肌收縮有有利于下肺肺區(qū)通氣；；降低胸內內壓有利于于血液回流流；有利于于氣道分泌泌物清除，，降低VAP；減少人機機對抗，特特別在高性性能呼吸機機；有利于于脫機)。4.盡量采用壓壓力型通氣氣模式，或或容量保證證的壓力支支持通氣。。減少氣壓壓傷。5.適應性支持持通氣ASV是高智能化化通氣模式式。2022/12/738機械械通通氣氣脫脫機機與與拔拔管管1．時時機機的的掌掌握握：：原則則是是依依據據通通氣氣指指標標、、氧氧和和狀態(tài)態(tài)加加之之醫(yī)醫(yī)師師的的臨臨床床經經驗驗。。自主主呼呼吸吸潮潮氣氣量量VT>3-5ml/KgRR<25-30次/分淺快快呼呼吸吸指指數數RR/VT<80易于于撤撤機機，，>105難于于撤機機，，呼吸吸功功（（WOB）<0.75J/L脫機機多多能能成成功功。。PaO2≥60mmHg（FIO2<40%)氧合合指指數數>200QS/QT<15%-25%血乳乳酸酸、、胃胃粘粘膜膜內內pH等參參數數均均供供參參考考。2022/12/7392.撤機機前前準準備備1）確確保保：：氣氣道道清清潔潔、、通通暢暢、、氧氧合合良良好好；；2）注注意意：：營營養(yǎng)養(yǎng)狀狀態(tài)態(tài)、、電電解解質質（（K、P、Mg）。。3）控控制制：：誘誘因因、、發(fā)發(fā)熱熱與與感感染染、、疼疼痛痛、、焦焦慮、、抑抑郁郁。。4）避避免免：：失失眠眠、、急急性性左左心心衰衰竭竭等等并并發(fā)發(fā)癥癥2022/12/74033.脫機方法:1）SIMV+PSV或IMV+PSV為傳統(tǒng)最常用用隨著IMV頻率下調成功功，逐漸下調調PSV水平當達到到8-10cmH2O水平且穩(wěn)定2-4小時后，可考考慮脫機。我我們體會會PSV小于6cmH2O、PEEP小于5-6cmH2O而氧和良好時時脫機成功率率較高。2）高智能化呼呼吸模式理論論上可自動過過度到撤機。。2022/12/74144.撤機中應應注意的的問題1）撤機宜在在早晨或或上午2）體位以坐坐位或半半坐位為為宜3）必須嚴嚴密觀察察生命體體征