泌尿系統(tǒng)疾病

腎病綜合征

目的要求掌握單純性腎病與腎炎性腎病的區(qū)別掌握腎病綜合征的診斷掌握腎病綜合征的治療熟悉腎病綜合征的病理生理熟悉腎病綜合征的常見并發(fā)癥了解腎病綜合征的病因及發(fā)病機制123456

1932年,Christine發(fā)現(xiàn)某些患者在水腫的同時伴大量蛋白尿、高血壓、高血脂、低蛋白血癥等一組癥狀；后發(fā)現(xiàn)許多患者具有相同的上述表現(xiàn)，首次提出腎病綜合征（nephroticsyndrome）的概念名稱的由來

是一組由多種原因引起的腎小球基底膜通透性增加，導(dǎo)致血漿內(nèi)大量蛋白質(zhì)從尿中丟失的臨床綜合征。定義

發(fā)病率：NS約占兒科泌尿系統(tǒng)住院的21%，居第2位，僅次于ANG。發(fā)病年齡：多為學(xué)齡前兒童，高峰為3~5歲，男女比例為3.7:1。

腎小球毛細(xì)血管壁結(jié)構(gòu)或電荷變化免疫球蛋白和補體成分腎內(nèi)沉積，局部免疫病理過程可損傷濾過膜正常屏障作用細(xì)胞免疫失調(diào)致腎小球濾過膜靜電屏障或分子屏障受損。T淋巴細(xì)胞異常病因----尚不明確

蛋白尿形成機制

1.足突表面糖蛋白（負(fù)電荷）2.腎小球基底膜（負(fù)電荷）3.內(nèi)皮細(xì)胞窗孔表面糖蛋白(負(fù)電荷)－＋＋－＋－(二)腎小球濾過膜電荷屏障破壞難點遺傳基礎(chǔ)家族性現(xiàn)象人種、環(huán)境其他

基本病變：腎小球通透性增加病理生理

蛋白尿水腫低蛋白血癥高膽固醇血癥病理生理

低蛋白血癥血漿白蛋白<30g/L原因尿中大量丟失腎小管吸收分解肝臟合成蛋白的速度蛋白分解代謝率改變胃腸道吸收不良、異常丟失低蛋白血癥對機體的影響蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良影響內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定：滲透壓下降（25~30mmHg降至6~8mmHg）血容量改變影響多種物質(zhì)代謝：脂代謝對藥代動力學(xué)影響病理生理

病理生理

水腫與下列因素有關(guān)低蛋白血癥降低血漿膠體滲透壓1.

白蛋白<25g/L：液體在間質(zhì)區(qū)滯留白蛋白<15g/L：液體在腹腔或胸腔低膠體滲透壓刺激滲透壓和容量感受器2.

鈉水潴留低血容量交感神經(jīng)興奮性增高3.

近端腎小管Na+吸收增加腎內(nèi)因子改變近曲小管Na+吸收增加4.

微小病變

：兒童NS最主要的病理變化占76.4%膜性增生性腎小球腎炎

7.5%局灶性節(jié)段性腎小球硬化

6.9%單純系膜增生

2.3%增生性腎小球腎炎

2.3%局灶性球性硬化

1.7%膜性腎病

1.5%其他

1.4%病理兒童原發(fā)性腎病綜合征主要有以下類型

病理

正常腎小球毛細(xì)血管模式圖病理

病理（光鏡）

正常正常腎小球NS患兒微小病變腎小球結(jié)構(gòu)基本正常一般起病隱匿常無明顯誘因約30%有病毒感染或細(xì)菌感染發(fā)病史70%腎病復(fù)發(fā)與病毒感染有關(guān)臨床表現(xiàn)

水腫最常見開始見于眼瞼，以后漸及全身下行性、凹陷性嚴(yán)重者可有體腔積液（腹腔、胸腔）臨床表現(xiàn)

水腫

水腫

水腫

水腫

水腫

水腫

水腫

尿量

常減少，顏色變深血尿無并發(fā)癥者無肉眼血尿

15%可有鏡下血尿血壓大多正常。15%輕度高血壓，嚴(yán)重高血壓一般為非微小病變型。腎功能一般正常，30%因血容量減少出現(xiàn)短暫的肌酐清除率下降。急性腎衰竭少見。部分晚期病例出現(xiàn)腎小管功能障礙，導(dǎo)致低磷性佝僂病、腎性糖尿、氨基酸尿、酸中毒。臨床表現(xiàn)

感染電解質(zhì)紊亂和低血容量血栓形成急性腎衰竭腎小管功能障礙并發(fā)癥

常見部位為呼吸道、皮膚、泌尿道、腹膜（原發(fā)性腹膜炎）等。上呼吸道感染最多見，占50％以上。病毒感染常見；細(xì)菌感染以肺炎鏈球菌為主。并發(fā)癥----感染

電解質(zhì)紊亂：低鈉、低鉀、低鈣血癥低血容量臨床表現(xiàn)：厭食、乏力、懶言、嗜睡、血壓下降甚至休克、抽搐等。并發(fā)癥----電解質(zhì)紊亂和低血容量

并發(fā)癥

高凝狀態(tài)易致各種動靜脈血栓形成。以腎靜脈血栓形成常見，表現(xiàn)為突發(fā)腰痛、出現(xiàn)血尿或血尿加重，少尿甚至發(fā)生腎衰竭。其他部位：下肢動靜脈、皮膚、陰囊、腹腔、肺栓塞、腦栓塞等。盆腔靜脈血栓形成并發(fā)癥

并發(fā)癥

并發(fā)癥

盆腔靜脈血栓形成實驗室檢查

尿液分析血液檢查病理檢查實驗室檢查

常規(guī)：尿蛋白定性+++，大多可見透明管型、顆粒管型和卵圓脂肪小體，可有短暫鏡下血尿。尿蛋白定量24h尿蛋白定量：>40mg/h/m2或>50mg/kg/d。尿蛋白/尿肌酐比值：正常兒童＜0.2，NS>3.5實驗室檢查

實驗室檢查

血清白蛋白≤30g/L膽固醇＞5.7umol/L，甘油三酯、LDL、VLDL↑α2、β球蛋白↑、IgG↓，IgM、IgE可↑BUN、Cr多正常，腎炎性腎病綜合征可升高血清補體：單純性腎病正常、腎炎性腎病↓。系統(tǒng)性疾病的血清學(xué)檢查：ANA、抗-dsDNA抗體、Smith抗體等高凝狀態(tài)和血栓形成的檢查：血小板、血小板聚集率、血漿纖維蛋白原、尿纖維蛋白裂解產(chǎn)物↑；

B超、DSA。實驗室檢查----經(jīng)皮腎穿刺組織病理學(xué)檢查

多數(shù)兒童NS不需要進行診斷性腎活檢。NS腎活檢指征對糖皮質(zhì)激素治療耐藥或頻繁復(fù)發(fā)者對臨床或?qū)嶒炇易C據(jù)支持腎炎性腎病或繼發(fā)性腎病綜合征者單純性腎病

臨床四大特點診斷和鑒別診斷

三高一低大量蛋白尿>40mg/h/m2或>50mg/kg/d

低白蛋白血癥血清白蛋白≤30g/L高脂血癥膽固醇＞5.7umol/L

明顯水腫診斷和鑒別診斷

腎炎性腎?。撼咭坏屯猓瑫r具備下列四項之一或多項。血尿：離心尿紅細(xì)胞>10個/HP(3次/2周)。高血壓：學(xué)齡兒童>130/90mmHg，學(xué)齡前兒童>120/80mmHg，反復(fù)出現(xiàn)并排除激素所致。腎功能不全：BUN>10.7mmol/L，Cr>170μmol/L，排除血容量不足所致者。低補體血癥：CH50或C3反復(fù)降低。單純性腎病與腎炎性腎病的區(qū)別

單純性腎病

腎炎性腎病病理

MCD為主

non-MCD為主臨床凹陷性水腫

大量蛋白尿

低蛋白血癥

高脂血癥

單純性NS+以下一項或多項：

①持續(xù)性血尿，2周內(nèi)3次以上尿沉渣RBC>10個/HP，并為腎小球源性血尿②氮質(zhì)血癥，除外循環(huán)量不足所致③反復(fù)或持續(xù)高血壓，除外激素影響④持續(xù)性低補體血癥鑒別診斷非典型鏈球菌感染后腎炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎過敏性紫癜性腎炎乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎藥源性腎炎診斷和鑒別診斷

治療

原則

腎上腺皮質(zhì)激素為主的綜合治療措施。一般治療

休息：除嚴(yán)重水腫、并發(fā)感染和高血壓外一般不需臥床休息。飲食：顯著水腫和嚴(yán)重高血壓短期限水鈉。鹽1~2g/d，蛋白質(zhì)1.5~2g/kg/d；激素應(yīng)用中每日給予維生素D及鈣劑。防治感染利尿：激素耐藥或未使用激素而水腫較重伴尿少者可配合使用利尿劑。對家屬的教育。糖皮質(zhì)激素治療

初治病例短程療法：易于復(fù)發(fā)，國內(nèi)少用。中、長程療法：用于各種類型NS先以潑尼松2mg/kg/d，最大量60mg/d，分次服用，至尿蛋白轉(zhuǎn)陰后2W*，改為隔日2mg/kg早餐后頓服，繼用4W，以后每2-4W減2.5-5mg，直至停藥。中程療法：療程必須達(dá)6m。長程療法：用于4W內(nèi)尿蛋白未轉(zhuǎn)陰者繼服至尿蛋白轉(zhuǎn)陰后2W，一般不超過8W，療程9m。復(fù)發(fā)和激素依賴性腎病的其他激素治療治療

調(diào)整劑量和療程：原則上恢復(fù)到初始劑量或上一個療效劑量?；蚋母羧寨煼槊咳寨煼??；?qū)⒓に販p量的速度放慢，延長療程。更換激素制劑：如地塞米松、阿賽松、康寧克通A等甲基潑尼松龍沖擊治療：慎用，宜在腎臟病理基礎(chǔ)上，選擇適應(yīng)證。激素治療的副作用

代謝紊亂，出現(xiàn)柯興貌、肌肉萎縮無力、傷口愈合不良、蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、高血糖、尿糖、水鈉潴留、高血壓、尿中失鉀、高尿鈣和骨質(zhì)疏松消化性潰瘍和精神欣快感、興奮、失眠甚至呈精神病、癲癇發(fā)作等；白內(nèi)障、股骨頭壞死，高凝狀態(tài)，生長停滯等。易發(fā)生感染或誘發(fā)結(jié)核灶的活動。急性腎上腺皮質(zhì)功能不全，戒斷綜合征。免疫抑制劑治療

用于頻復(fù)發(fā),激素依賴、耐藥或有嚴(yán)重副作用者。在小劑量激素隔日使用同時使用。環(huán)磷酰胺口服：2-2.5mg/kg/d,療程8-12W,總量≤200mg/kg。沖擊：10mg/kg/d,加入5％GNS200ml,靜滴1-2h,連續(xù)2d為一療程,每2W重復(fù),累積量<150-200mg/kg。副作用：白細(xì)胞減少、禿發(fā)、肝功損害、出血性膀胱炎、肺纖維化、遠(yuǎn)期性腺損害等。其他：苯丁酸氯芥、環(huán)孢素A、霉酚酸酯等。抗凝及纖溶藥物療法

肝素鈉：1mg/kg/d，加入10％GS100ml靜滴，

2~4W為一療程，好轉(zhuǎn)后改口服藥物抗凝維持尿激酶：3~6萬U/d，加入10％GS100ml靜滴，1-2W為一療程?？诜鼓帲弘p嘧達(dá)莫5~10mg/kg/d，Tid，飯后服，6m為一療程。其他治療

免疫調(diào)節(jié)劑：一般作為激素輔助治療，適用于常伴感染頻復(fù)發(fā)或激素依賴者，左旋咪唑。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：改善腎小球局部血流動力學(xué)，減少尿蛋白，延緩腎小球硬化；尤其適用于伴有高血壓的NS，卡托普利。中醫(yī)藥治療。

治療前后預(yù)后

取決于病理類型、并發(fā)癥。對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)。微小病變預(yù)后好。局灶性節(jié)段性腎小球硬化、膜增生性腎炎預(yù)后差。思考題1

腎炎性腎病不同于單純性腎病之點為

A.水腫明顯B.有血尿、高血壓C.血漿白蛋白降低更明顯D.大量蛋白尿E.膽固醇增高思考題2

確診腎病綜合征大量蛋白尿的標(biāo)準(zhǔn)下列哪項正確

A.≥50mg/Kg.d