國(guó)家中管局第四批臨床重點(diǎn)病種——

“尿石癥”臨床診療方案解讀廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳臨床醫(yī)學(xué)院深圳市中醫(yī)院國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科腎病科熊?chē)?guó)良內(nèi)容提要一、尿石癥診療方案具體內(nèi)容簡(jiǎn)述二、國(guó)家中醫(yī)藥管理局對(duì)診療方案的要求三、尿石癥診療方案的優(yōu)化四、尿石癥診療方案解讀

一、尿石癥診療方案具體內(nèi)容簡(jiǎn)述（二）、診斷1、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）病史：過(guò)往有腎絞痛或排石史。（2）臨床表現(xiàn)：腎絞痛，血尿或伴嘔吐、冷汗等；腎區(qū)痛、觸痛。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)見(jiàn)鏡下或肉眼血尿。（4）X線檢查（腹部平片（KUB）或靜脈腎盂造影(IVP)或逆行腎盂造影）：示腎或輸尿管有結(jié)石存在。（5）B超檢查：示腎或輸尿管有結(jié)石存在。具備（1）或（2）或（3）中任何一項(xiàng)伴有（4）或（5）中一項(xiàng)者即可診斷。（二）、診斷2、中醫(yī)辨證分型：（1）下焦?jié)駸幔貉姑浲矗”愣虜?shù)，灼熱赤痛，色黃赤混濁或血尿，尿中時(shí)夾砂石，口苦欲嘔，大便干結(jié)，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)；（2）氣滯血瘀：腰部痠脹刺痛，甚至絞痛難忍，痛引脅腹，小腹拘急脹滿，尿道窘迫刺痛，小便艱澀、色深紅或夾血塊，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，苔薄白，脈弦澀；（3）腎氣虧虛：腰部沉重、酸脹或冷痛，小便欲出不盡或小便失禁，倦怠乏力，面色無(wú)華，四肢欠溫，舌淡或淡胖苔白潤(rùn)脈細(xì)無(wú)力尺脈細(xì)弱；（4）腎陰虧虛：腰酸腿軟，小便短少不利，頭暈耳鳴，手足心熱，視物不清，口干咽干，舌淡紅或舌紅少苔，脈細(xì)略數(shù)。（二）、診斷3、納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證分型。（2）年齡在18～70歲之間。（3）結(jié)石縱徑及橫徑在0.5～1.5cm之間。4、排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）最大結(jié)石縱徑大于1.5cm，橫徑大于0.8cm；（2）CKD3期以上（即cCr<60ml/min）；（3）糖尿病患者；（4）孕婦；（5）雙側(cè)輸尿管結(jié)石并嚴(yán)重梗阻；（6）患側(cè)尿路狹窄。（三）、治療

對(duì)所有收住院進(jìn)行結(jié)石總攻排石患者均在總攻治療前完成靜脈腎盂造影或腹部平片或B超檢查，明確治療前結(jié)石大小、位置、腎及輸尿管梗阻情況。采用口服中藥配合總攻治療方法進(jìn)行治療。（三）、治療（9）10:00及12:00，各予功能性電刺激（宏波HB-99-VB推按運(yùn)經(jīng)儀）治療1次，治療部位選擇：腎俞、脾俞、輸尿管點(diǎn)（根據(jù)IVP、KUB所示結(jié)石位置）。（10）完成上述治療后囑運(yùn)動(dòng)療法進(jìn)行運(yùn)動(dòng)排石治療，方法：①腎上盞及輸尿管上段結(jié)石要求雙腳原地跳躍。②腎下盞結(jié)石要求倒立或臀膝位，即俯臥于床，臀部抬高，頭低位。③腎中盞結(jié)石要求側(cè)臥位，患側(cè)向上，間斷拍擊患側(cè)腎區(qū)。④輸尿管中段結(jié)石要求患側(cè)單腳跳躍。⑤輸尿管下段結(jié)石要求健側(cè)單腳跳躍。凡跳躍動(dòng)作,落地時(shí)均先由足跟接觸地面。每次運(yùn)動(dòng)要求在5min以上,每小時(shí)至少1次,每天總量不低于10次。（三）、治療3、實(shí)施療程：每日行上述治療1次，連續(xù)應(yīng)用3天為1療程，復(fù)查KUB或B超了解結(jié)石位置，在療程終點(diǎn)內(nèi)治愈者停止總攻治療，未愈者間歇3天后可再行1療程治療，3個(gè)療程（含）作為療效判定終點(diǎn)。（四）、療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(第一輯)“中藥新藥治療尿路結(jié)石的臨床研究指導(dǎo)原則”中的療效判定標(biāo)準(zhǔn)，療效分3類(lèi)：1.治愈：結(jié)石全部排出，查腹部平片或B超、靜脈腎盂造影檢查，結(jié)石陰影消失，梗阻解除、積水減輕或消失；2.有效：腎結(jié)石降入輸尿管上段，或輸尿管結(jié)石下降1個(gè)椎體以上，或多發(fā)結(jié)石部分排出；經(jīng)治療后患側(cè)腎積水明顯減輕或消失；或連續(xù)平片觀察，結(jié)石變小，或出現(xiàn)明顯的結(jié)石裂解溶碎現(xiàn)象；并發(fā)泌尿系感染得以控制或明顯減輕；3.無(wú)效：結(jié)石無(wú)移動(dòng)，繼發(fā)積水、梗阻，并發(fā)泌尿系感染及自覺(jué)癥狀無(wú)改善。

二、國(guó)家中醫(yī)藥管理局對(duì)診療方案的要求

突出中醫(yī)特色，注重于臨床實(shí)踐以提高臨床療效為目的不同于西醫(yī)，力爭(zhēng)優(yōu)越于西醫(yī)，強(qiáng)調(diào)辯證施治1、中醫(yī)防治疾病的有效率？目的：①科學(xué)、客觀地明確中醫(yī)治療疾病的有效性②為以后優(yōu)化診療方案提供依據(jù)③為重點(diǎn)專(zhuān)科提供多中心量化診療依據(jù)2、對(duì)療效評(píng)價(jià)要求

（1）選擇合適指標(biāo)體系（科學(xué)性）（2）突出中醫(yī)療效（3）可操作性（精選量表）（一）、臨床療效評(píng)價(jià)與分析

1、年度療效評(píng)價(jià)本方案自2011年4月開(kāi)始投入臨床，至目前為止腎病科（2個(gè)病區(qū)）共收治“尿石癥”患者共計(jì)107例，列入該診療常規(guī)觀察范圍病例數(shù)為99例，其中男74例，女25例，年齡22~68歲，其中腎結(jié)石54例，輸尿管結(jié)石45例，發(fā)作時(shí)間2小時(shí)~2年，結(jié)石大小0.5~2.1×0.2~1.2cm（分別為長(zhǎng)、橫徑）。進(jìn)入臨床觀察范圍病例嚴(yán)格遵守《深圳市中醫(yī)院·腎病科——尿石癥診療方案（2011年）》

2、對(duì)照分析經(jīng)與2007年、2008年、2009年、2010年臨床治療尿石癥的療效進(jìn)行對(duì)照分析，治療總有效率有進(jìn)一步提高，療效顯著，近4年治療有效率有逐步提高趨勢(shì)（二）、研究小結(jié)2011年我科開(kāi)展了對(duì)于尿石癥區(qū)域發(fā)病率的初步研究，研究初步表明水質(zhì)、家族因素、飲食習(xí)慣在尿石癥的發(fā)病影響因素中居前3位。對(duì)于已經(jīng)發(fā)病的患者，采取積極的治療措施排石后，探索飲水、飲食、運(yùn)動(dòng)、口服中藥清熱利濕治療等多種手段在防止本病復(fù)發(fā)上所起的重要作用，找出減少結(jié)石復(fù)發(fā)的簡(jiǎn)便廉的方法，有效指導(dǎo)本病的防治。（二）、研究小結(jié)在今年的研究中，我科加入了體外沖擊波碎石對(duì)體積較大的尿路結(jié)石進(jìn)行碎石后總攻治療，就觀察療效表明，體外沖擊波碎石聯(lián)合中西醫(yī)結(jié)合結(jié)石總攻方案，能有效減少碎石后石街的形成，減少血尿，促進(jìn)碎石的排出，同時(shí)該中藥方劑對(duì)于預(yù)防尿石癥的再發(fā)也具有一定的療效。（三）、臨床診療方案優(yōu)化

“中醫(yī)為體，西醫(yī)為用”，納入現(xiàn)代科技碎石療法。

難點(diǎn)分析及解決方案

四、尿石癥診療方案解讀解讀一“尿石癥”病名解讀此病的主癥是尿路有結(jié)石、排尿時(shí)有砂石從尿中排出為突出癥狀而得名，腰痛、尿頻、尿急、尿痛等癥非此病特有的癥狀，故用“尿石癥”命名為