血液凈化在神經源性肺水腫中的應用及對內皮素【內容摘要】目的討論血液凈化〔CBP〕在治療重度顱腦損傷并發(fā)神經源性肺水腫〔NPE〕的臨床應用價值及對血漿內皮素1〔ET1〕含量的影響。方法對60例重度顱腦損傷并發(fā)NPE患者進行前瞻性分析，隨機〔隨機數(shù)字法〕分為對照組和治療組。對照組30例，采取降顱壓、機械通氣、鎮(zhèn)靜、抗感染等治療；治療組30例，在慣例治療基礎上加CBP治療。分別測定兩組患者入科時及治療72h后血漿ET1水平、氧合指數(shù)、靜態(tài)肺順應性變化，比較兩組患者呼吸機治療時間、多器官功能障礙綜合征〔MODS〕發(fā)生率。計量資料組內比較采取配對t檢驗，各組相關資料構成比及發(fā)生率比較采取2檢驗，以P005為差別具有統(tǒng)計學意義。結果與對照組比較，治療組內皮素1水平迅速下降[〔4810〕ng/Lvs〔8514〕ng/L]，靜態(tài)肺順應性[〔60923〕mL/cmH2Ovs.〔31448〕mL/cmH2O，1cmH2O=0098kPa]、氧合指數(shù)[〔31711〕mmHgvs〔19214〕mmHg，1mmHg=0133kPa]明顯提升，差別具有統(tǒng)計學意義〔P005〕。治療組和對照組呼吸機治療時間[〔6021〕dvs〔1132〕d]及MODS發(fā)生率[200%〔6/30〕vs567%〔17/30〕]比較差別具有統(tǒng)計學意義〔P005〕。結論在慣例綜合治療基礎上加用CBP治療，能有效去除患者血漿中內皮素1，改善氧合，縮短機械通氣時間，降低MODS發(fā)生率?！颈疚年P鍵詞語】連續(xù)性血液凈化；神經源性肺水腫；顱腦損傷；內皮素1；連續(xù)性血液濾過；多器官功能障礙綜合征；治療；機械通氣【Abstract】ObjectiveToexploretheinflunceontheendothelin1〔ET1〕andclinicalapplicationvalueofcontinuousbloodpurification〔CBP〕onthetreatmentofseverecraniocerebralinjurywiththeneurogenicpulmonaryedema〔NPE〕.MethodsAlldataaboutsixtypatientswithNPEwereprospectivelystudied.These60patientswererandomly〔randomnumber〕dividedintocontrolgroup〔n=30〕andtreatmentgroup〔n=30〕Incontrolgroup，patientswererapidlygivenwithloweringintracranialpressure，mechanicalventilation，calming，antibiotictherapyandsoon.Inthetreatmentgroup，patientsreceivedCBPintegratedwithroutinetreatment.Onadmissionand72hposttreatment，ET1，staticlungcomplianceandoxygenationindexwereobserved.Timeofmechanicalventilationsupport，incidenceratesofmultipalorgandysfunctionsyndrome〔MODS〕werecomparedbetweentwogroups.Thepairedttestwasusedfortheamountdatawithinthegroup.Chisquarewasusedfortheconstituteratioandincidenceratiooftheeachrelevantinformation.P005wasconsideredstatisticallysignificant.ResultsComparedtothecontrolgroup，thelevelofET1wasdecreasedsignificantlyinthetreatmentgroupwaslowerintreatmentgroup〔P005〕.ConclusionsCBPcombinedwithroutinetreatment，whichcanremoveET1effectively，improveoxygenation，reducethetimeofmechanicalventilationsupportandincidencerateofMODS.【Keywords】Continuousbloodpurification；Neurogenicpulmonaryedema；Craniocerebralinjury；Endothelin1；Continuousvenovenoushemofiltration；Multipleorgandysfunctionsyndrome；Treatment；Mechanicalventilation在中國，創(chuàng)傷性腦損傷的發(fā)生率逐年增長，而重度顱腦損傷的比例遠遠高于其他國家[1]。重度顱腦損傷后，血漿中內皮素1〔endothelin1，ET1〕含量明顯升高，且與腦損傷水平一致[2]。它選擇性作用于肺血管，引發(fā)炎癥損傷，導致了神經源性肺水腫〔neurogenicpulmonaryedema，NPE〕。ET1濃度水平與肺水腫的嚴重水平有關。連續(xù)性血液凈化〔continunusbloodpurification，CBP〕因維持酸堿平衡、去除炎癥介質等優(yōu)勢廣泛應用于膿毒癥等的搶救[3]，理論上可去除血漿中ET1。當前國內NPE治療熱門集中于亞低溫[4]、機械通氣[6]、蛋白酶抑制劑等，尚無CBP對于重度顱腦損傷并發(fā)NPE的治療及對ET1影響的研究報道，故進行前瞻性臨床研究報道如下。1資料與方法11一般資料選擇2010年1月至2012年4月收住本科符合納入標準的NPE患者60例。根據完全隨機設計方法分為治療組和對照組各30例。兩組患者性別、年齡、顱腦損傷類型、急性生理及慢性健康狀態(tài)Ⅱ〔APACHEⅡ〕評分及格拉斯哥昏迷評分〔glasgowcomascale，GCS〕評分比較均差別無統(tǒng)計學意義〔表1〕。入選標準：〔1〕年齡16～60歲；〔2〕均承受開顱手術并氣管切開術；〔3〕排除其他部位嚴重損傷；〔4〕GCS為3～8分。排除標準：合并嚴重肺挫傷、凝血異常，心源性肺水腫，慢性心肺疾患，慢性腎病、血液病病史。NPE診斷標準[7]：中樞神經系統(tǒng)損傷后突發(fā)呼吸窘迫，雙肺廣泛濕性啰音，氣道內粉紅色泡沫痰溢出，動脈血氧分壓60mmHg〔mmHg=0133kPa〕。12方法〔1〕慣例治療：兩組均承受開顱手術減壓、甘露醇降顱壓、鎮(zhèn)靜、物理降溫、機械通氣〔美國NPB840呼吸機，壓力輔助/控制形式，呼氣末正壓6～8cmH2O〔mmHg=0098kPa〕、預防應激性潰瘍及防止感染等治療?！?〕血液凈化治療：治療組在慣例治療基礎上行股靜脈或頸內靜脈穿刺留置單針雙腔管，采取multiFiltrate血液凈化系統(tǒng)〔德國費森尤斯醫(yī)療中心，聚砜膜UltrafluxAV600S，面積14m2〕，采取連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過〔continunusvenovenoushemofiltration，CVVH〕形式，前+后稀釋法輸入置換液，前后比設定為1∶11，置換量45mL/〔kgh〕，血流量180～200mL/min，無肝素抗凝。連續(xù)進行72h，每24h更換一次血濾器。13檢測方法及指標于治療前〔D0〕、1d〔D1〕、2d〔D2〕、3d〔D3〕、4d〔D4〕各時間點采用動脈血05mL檢測動脈血氣〔丹麥雷度ABL80血氣分析儀〕測定血氧分壓，計算氧合指數(shù)〔血氧分壓/吸氧濃度，PO2/FiO2〕；同時抽取外周血2mL，離心分離血清后，分裝后置于-40℃保存，統(tǒng)一監(jiān)測ET1水平。采取放射免疫試劑盒分析〔廈門慧嘉生物科技〕，由中國人民當兵的人總醫(yī)院研究所提供測定。各時間點使患者充足鎮(zhèn)靜，調整通氣形式為容量控制，應用吸氣阻斷法測定平臺壓，根據呼吸力學方程計算出靜態(tài)肺順應性〔staticlungcompliance，Cs〕。統(tǒng)計治療后的機械通氣時間、多器官功能障礙綜合征〔multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS〕發(fā)生率。14統(tǒng)計學方法應用SPSS120統(tǒng)計軟件：樣本率用%表示，進行2檢驗；計量數(shù)據以均數(shù)標準差〔xs〕表示，組內比較采取單因素方差分析，組間比較采取成組t檢驗。以P005為差別具有統(tǒng)計學意義。3討論重度顱腦損傷常合并NPE，沖擊傷理論和浸透缺陷理論是公認的兩大核心理論[7]，大量痙攣性物質的激活導致的炎癥損傷是NPE發(fā)生的主要因素，其中ET1與NPE聯(lián)絡親密。ET1是內皮細胞分泌的一種血管收縮多肽，嚴重腦外傷時，缺氧、血流加速等刺激血管內皮，迅速產生大量ET1入血，通過加速花生四烯酸代謝途徑，促使肺水腫構成及腦、腎等全身血管痙攣、缺血缺氧，最終導致MODS[8]。降低NPE患者ET1水平，將有利于減輕炎癥狀況，阻斷肺水腫的進展，改善預后。李波[9]研究發(fā)現(xiàn)顱腦損傷患者傷后第1天血漿中ET1即升高，第7天回落。本研究顯示：兩組治療72h后細胞因子ET1均下降，肺順應性及氧合指數(shù)提升。與對照組比較，治療組ET1降低與其氧合改善發(fā)生更早，且為平行變化，帶呼吸機時間明顯縮短，兩組差別具有統(tǒng)計學意義〔P005〕。說明對重度顱腦損傷并發(fā)NPE患者，在慣例治療基礎上給予CBP能降低體內炎癥因子水平，對肺臟有很好的保衛(wèi)作用。ET1相對分子質量為2492，屬中分子物質[10]。CBP是糾正酸堿失衡、改善炎癥反應和加強患者器官功能的主要搶救技術[10]，CVVH作為CBP常用形式，具有較高的挑選系數(shù)〔095～110〕[13]，研究采取高分子合成膜AV600，具有較薄的膜厚度、較大的膜面積及多孔性，可通過彌散、對流等機制高效去除小、中分子物質。本文采取高容量血液濾過[45mL/〔kgh〕]，前+后稀釋，且后稀釋略大于前稀釋，24h更換濾器，降低了無肝素抗凝時濾器堵塞的幾率，又增長了對溶質的去除效率。提示血液凈化對肺臟的保衛(wèi)作用可能與通過有效去除血漿中ET1，抑制肺血管收縮進而阻斷肺水腫進程有關。與對照組相比，CBP組ET1的含量在治療后第2天即顯著降低，第3天已接近恢復期水平〔5313〕ng/L，提示CBP對ET1的釋放具有一定的削峰作用。分析CBP可通過體溫控制到達類似亞低溫作用，防止顱腦損傷后腦細胞的凋亡壞死[13]，加強大腦、心肺肝腎等主要器官對缺氧的耐受性，改善內皮受損狀況，ET1釋放減少，MODS發(fā)生率〔200%〕顯著低于對照組〔567%〕，說明血液凈化可能是通過有效去除血漿中ET1，一定水平上改善了各主要器官功能狀況，有利于NPE患者的臨床轉歸。綜上所述，CBP可提升重癥顱腦損傷合并NPE患者的肺臟氧合狀態(tài)，同時有效去除細胞因子ET1，說明CBP通過抑制患者體內ET1的激活導致的炎癥損傷，可能是保衛(wèi)NPE患者肺臟，防止肺水腫向MODS發(fā)展的機制。重癥顱腦損傷合并NPE患者生存率受多因素影響，包含血漿皮質醇、醛固酮、電解質等[14]。本研究的目的重要是嘗試從炎癥因子的角度來觀察CBP對于NPE患者最近療效的影響，結果顯示CBP在縮短機械通氣時間、減少MODS發(fā)生率方面有一定的肯定作用，進而為減少ICU住院日，提升ICU危重癥搶救成功率提供參考。但CBP對于該類患者長期預后的影響需進一步研究。以下為參考文獻[1]KouK，HouX，SunJD，etal.CurrentprehospitaltraumaticbraininjutymanagementinChina.[J]WorldJEmergMed，2014，5〔4〕：245246.[2]石強.不同水平顱腦外傷患者血漿NO、ET和IL6水平檢測的臨床討論[J].細胞與分子雜志，2010，26〔12〕：12481249..IntJArtifOrgans，2008，31〔10〕：882890.[4]宋宇，王立義，魏志玄.亞低溫對大鼠海馬區(qū)Cyt-c、Bcl-Xl、Bcl-Xs表達的影響[J].雜志，2012，21〔12