2型糖尿病發(fā)病機(jī)制與治療的新進(jìn)展新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院翁孝剛2型糖尿病發(fā)病機(jī)制與治療的新進(jìn)展新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院翁1病理生理學(xué)機(jī)制演變

從“三重奏”到“惡兆八重奏”病理生理學(xué)機(jī)制演變

從“三重奏”到“惡兆八重奏”2T2DM的病理生理機(jī)制最初為肝糖生成增加肌肉葡萄糖攝取減少引發(fā)的胰島素抵抗胰島β細(xì)胞功能受損DeFronzo教授認(rèn)為除了這三個(gè)方面外,還有更多的組織器官參與了糖尿病的病理生理過(guò)程三重奏T2DM的病理生理機(jī)制最初為三重奏3不協(xié)調(diào)的四重奏——脂代謝紊亂脂肪組織也存在胰島素抵抗，使脂肪細(xì)胞的脂解作用增強(qiáng)，游離脂肪酸（FFA）釋放入血增多，成為T2DM的第4種病理生理機(jī)制FFA增加在2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制中居于核心地位,它能夠引起

β細(xì)胞胰島素分泌缺陷增加肝糖輸出減少肌肉組織對(duì)葡萄糖的攝取不協(xié)調(diào)的四重奏——脂代謝紊亂脂肪組織也存在胰島素抵抗，使脂4精粹的五重奏——腸促胰素（GLP-1）作用減弱腸促胰島素效應(yīng)減弱IGT及T2DM患者餐后GLP-1分泌減少糖依賴性胰島素釋放肽(GIP)水平升高使得GLP-1類似物應(yīng)運(yùn)而生精粹的五重奏——腸促胰素（GLP-1）作用減弱腸促胰島素效應(yīng)5尖銳參差的六重奏

割裂的七重奏胰島α細(xì)胞分泌胰高血糖素增多2型糖尿病患者基礎(chǔ)胰高血糖素水平增高,會(huì)導(dǎo)致基礎(chǔ)肝糖輸出增加腎小管對(duì)葡萄糖的重吸收增加腎小管對(duì)葡萄糖的重吸收與鈉依賴性葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT2)有關(guān),而2型糖尿病患者的SGLT2增加,葡萄糖重吸收增加尖銳參差的六重奏

割裂的七重奏胰島α細(xì)胞分泌胰高血糖素增6中樞神經(jīng)遞質(zhì)功能障礙下丘腦對(duì)血糖的調(diào)控紊亂下丘腦在調(diào)節(jié)能量攝入和飲食行為中發(fā)揮著重要作用。研究顯示,與身材較瘦的人比較,肥胖者攝入葡萄糖后下丘腦室旁核和腹正中核的抑制顯著減弱,并且達(dá)到最大抑制的時(shí)間明顯延遲。中樞神經(jīng)遞質(zhì)功能障礙下丘腦對(duì)血糖的調(diào)控紊亂7DeFronzo教授將所有這些影響2型糖尿病高血糖形成的因素稱為糖尿病生理病理“惡兆八重奏”“八重奏”進(jìn)一步揭示了2型糖尿病病理生理的復(fù)雜性,為臨床用藥帶來(lái)了新的思考DeFronzo教授將所有這些影響2型糖尿病高血糖形成的因素8T2DM治療現(xiàn)狀——血糖控制不理想T2DM以胰島素抵抗及β細(xì)胞功能缺陷為特征,其自然病程為糖耐量正常、糖耐量受損(IGT)和(或)空腹血糖受損(IFG)、糖尿病,最終導(dǎo)致多種并發(fā)癥。β細(xì)胞功能在病程中逐漸衰退,但初始衰退遠(yuǎn)早于預(yù)期。有研究發(fā)現(xiàn),處于IGT階段的患者,β細(xì)胞功能喪失已高達(dá)80%。T2DM治療現(xiàn)狀——血糖控制不理想T2DM以胰島素抵抗及β細(xì)9T2DM治療現(xiàn)狀——血糖控制不理想蓋德(Gaede)等研究發(fā)現(xiàn),僅有15%的患者達(dá)到糖化血紅蛋白(HbA1c)<6.5%的控制目標(biāo)UKPDS研究隨訪6年后發(fā)現(xiàn),現(xiàn)有治療(包括胰島素、格列本脲、二甲雙胍等單藥治療)未能改變T2DM自然病程2006年發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的ADOPT研究顯示,羅格列酮、二甲雙胍和格列本脲單藥治療5年累計(jì)失敗率分別為15%、21%和34%現(xiàn)行T2DM治療策略對(duì)血糖控制的總體效果不理想。T2DM治療現(xiàn)狀——血糖控制不理想蓋德(Gaede)等研究發(fā)10

T2DM的自然病程及現(xiàn)行治療方案

T2DM的自然病程及現(xiàn)行治療方案11T2DM血糖控制不理想的原因現(xiàn)行方案保守,遵循“階梯式”原則,血糖長(zhǎng)期控制不佳,當(dāng)患者不得不使用胰島素治療時(shí),β細(xì)胞功能已嚴(yán)重衰退未實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療處方降糖藥保守，缺乏可阻斷β細(xì)胞功能衰竭的新藥胰島素作為治療的最終手段,忽視早期胰島素治療可使患者盡快達(dá)到良好的血糖控制,消除葡萄糖毒性作用,部分恢復(fù)早時(shí)相胰島素分泌,保護(hù)胰島β細(xì)胞功能,并延緩并發(fā)癥發(fā)生。

T2DM血糖控制不理想的原因現(xiàn)行方案保守,遵循“階梯式”原12T2DM的治療應(yīng)當(dāng)遵循的原則基于T2DM生理病理“八重奏”,DeFronzo教授認(rèn)為需用多種藥物聯(lián)合糾正T2DM的多種病理生理缺陷對(duì)T2DM的治療應(yīng)當(dāng)基于已知的病因,而不只是簡(jiǎn)單的降低HbA1c必須在T2DM自然病程早期給予干預(yù),阻止β細(xì)胞功能衰竭T2DM的治療應(yīng)當(dāng)遵循的原則基于T2DM生理病理“八重奏”,13T2DM治療新模式

T2DM治療新模式14基于病理生理機(jī)制的治療模式：生活方式干預(yù)+二甲雙胍+吡格列酮+GLP-1類似物二甲雙胍和吡格列酮都有心血管保護(hù)作用，GLP-1類似物和吡格列酮可以保護(hù)β細(xì)胞功能，二甲雙胍和GLP-1類似物則能夠抵消TZD引起的體重增加二甲雙胍和吡格列酮是胰島素增敏劑，不擔(dān)心發(fā)生低血糖等不良反應(yīng)3藥聯(lián)合能夠充分發(fā)揮益處，有望HbA1c<6.0%基于病理生理機(jī)制的治療模式：生活方式干預(yù)+二甲雙胍+吡格列酮15促進(jìn)胰島素分泌磺脲類，格列奈類雙胍類，胰島素噻唑烷二酮類增加肌肉的葡萄糖攝取和代謝雙胍類延緩碳水化合物的吸收α糖苷酶抑制劑雙胍類，胰島素噻唑烷二酮類抑制肝糖的產(chǎn)生和輸出降糖增加脂肪的合成和葡萄糖的代謝降糖藥不同的基礎(chǔ)：作用機(jī)制不同促進(jìn)胰島素分泌磺脲類，格列奈類雙胍類，胰島素增加肌肉的雙胍類16GLP-1在人體中的效用:腸促胰素調(diào)節(jié)血糖的作用機(jī)制GLP-1在人體中的效用:腸促胰素調(diào)節(jié)血糖的作用機(jī)制17心肌梗死全因死亡P=0.010P=0.044P=0.011Lancet1998;352:854-865.二甲雙胍有大血管收益，而磺脲類/胰島素?zé)oUKPDS研究：心肌梗死全因死亡P=0.010P=0.044P=0.011L182型糖尿病防治新策略2型糖尿病防治新策略19SELECT高質(zhì)量降糖六大要點(diǎn)平穩(wěn)Smooth早期Early長(zhǎng)期Long-term有效Effective聯(lián)合Combination降低總危險(xiǎn)TotalRiskReductionSELECT高質(zhì)量降糖六大要點(diǎn)平穩(wěn)20平穩(wěn)控制血糖——Smooth降低高血糖避免低血糖減輕血糖波動(dòng)平穩(wěn)控制血糖——Smooth降低高血糖21低血糖是血糖達(dá)標(biāo)的最大障礙發(fā)生1次或1次以上嚴(yán)重低血糖的患者比例（%）

54321003691215隨機(jī)化后時(shí)間（年）強(qiáng)化組常規(guī)組研究期間HbA1C

水平(%)100806040200567891011121314低血糖發(fā)作次數(shù)/100病人年強(qiáng)化組常規(guī)組UKPDS(2型糖尿病)DCCT(1型糖尿病)1.DCCTResearchGroup.Diabetes1997;46:271-286.2.UKPDSGroup(33).Lancet1998;352:837-853.低血糖是血糖達(dá)標(biāo)的最大障礙發(fā)生1次或1次以上嚴(yán)重低血糖54322低血糖使全因死亡率增加以色列14670例冠心病患者的8年死亡率隨訪研究FismanEZ,etal.EuropeanJournalofCardiovascularPreventionandRehabilitation2004,1:135–143.*******P<0.02

*P<0.0001低血糖使全因死亡率增加以色列14670例冠心病患者的8年死亡23低血糖患者心臟缺血事件明顯增加美國(guó)19例72小時(shí)血糖檢測(cè)研究DesouzaC,etal.DiabetesCare26:1485–1489,2003.*P<0.01與高血糖和血糖正常期間事件數(shù)相比全部事件胸痛/心梗心電圖異常發(fā)生事件數(shù)N/A低血糖無(wú)快速波動(dòng)的正常血糖高血糖**低血糖患者心臟缺血事件明顯增加美國(guó)19例72小時(shí)血糖檢測(cè)研究24降糖藥物與低血糖抗高血糖藥：雙胍類：二甲雙胍單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖噻唑烷二酮：羅格列酮、吡格列酮-糖苷酶抑制劑：阿卡波糖（拜唐蘋?）降血糖藥：磺脲類可能引起低血糖苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰島素降糖藥物與低血糖抗高血糖藥：雙胍類：二甲雙胍單獨(dú)應(yīng)用不引起低25早期控制血糖——

Early消除胰島糖毒性減少微血管并發(fā)癥早期控制血糖——Early消除胰島糖毒性26UKPDS30年研究新結(jié)果公布再次指引:VOL359NOSep早期嚴(yán)格血糖控制全面改善預(yù)后UKPDS30年研究新結(jié)果公布VOL359NOSep早期27UKPDS結(jié)束后隨訪結(jié)果

HbA1c的變化UKPDSresults

presentedMean(95%CI)磺脲類/胰島素

vs.常規(guī)治療ABRuryR.Holmanetal,NEnglJMed.2008;359(15):1618-20UKPDS結(jié)束后隨訪結(jié)果

HbA1c的變化UKPDSre28早期血糖控制所帶來(lái)的延續(xù)效應(yīng)(LegacyEffect)

強(qiáng)化治療(磺脲類/胰島素)顯著減少大血管微血管事件綜合終點(diǎn) 1997 2007任何與糖尿病相關(guān)的終點(diǎn)

RRR:

12%

9%

P:

0.029

0.040

微血管疾病 RRR:

25%

24%

P:

0.0099

0.001心梗

RRR: 16% 15%

P:

0.052 0.014全因死亡

RRR: 6% 13%

P:

0.44 0.0071RuryR.Holmanetal,NEnglJMed.2008;359(15):1618-20早期血糖控制所帶來(lái)的延續(xù)效應(yīng)(LegacyEffect)29 對(duì)于新診斷的2型糖尿病患者，接受藥物進(jìn)行強(qiáng)化治療的患者,不但還能夠降低微血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),而且也能降低長(zhǎng)期大血管事件及死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

提示應(yīng)及早進(jìn)行降糖治療。UKPDS研究30年結(jié)果帶來(lái)的臨床啟示 對(duì)于新診斷的2型糖尿病患者，接受藥物進(jìn)行強(qiáng)化治療的患30長(zhǎng)期控制血糖——

Long-term

改善代謝記憶效應(yīng)糾正血管毒性作用長(zhǎng)期控制血糖——Long-term

改善代謝記憶效應(yīng)31VADT研究：

心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比隨病程延長(zhǎng)顯著增高VADT研究中強(qiáng)化組糖尿病病程與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)比關(guān)系VADT研究：

心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比隨病程延長(zhǎng)顯著增高VAD32Steno-2研究:13年結(jié)果全因死亡率46%心血管死亡57%心血管事件59%NEnglJMed2008,358:580-91包含降壓，降脂，降糖的多因素干預(yù)治療策略Steno-2研究:13年結(jié)果全因死亡率46%心血管死33有效——減少血管并發(fā)癥，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高患者的依從性

聯(lián)合——克服血糖控制的障礙，保護(hù)胰島β細(xì)胞功能降低總危險(xiǎn)——規(guī)范治療，各項(xiàng)達(dá)標(biāo)有效——減少血管并發(fā)癥，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高患者的依從性34中國(guó)2型糖尿病的控制目標(biāo)（中國(guó)指南）指

標(biāo)目標(biāo)值血糖（mmol/L）

空腹4.4～6.1非空腹4.4～8.0HbA（%）<6.5血壓（mmHg）<130/80TC（mmol/L）<4.5HDL-C（mmol/L）>1.0TG（mmol/L）<1.7LDL-C（mmol/L）<2.5尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男女<2.5（22mg/g）<3.5（31mg/g）尿白蛋白排泄率<20μg/min（30mg/天）主動(dòng)有氧活動(dòng)（分鐘/周）150中國(guó)2型糖尿病的控制目標(biāo)（中國(guó)指南）指標(biāo)目標(biāo)值血糖（35飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重+以下藥物中的一種或多種：二甲雙胍、噻唑烷二酮類、磺脲類、格列奈類、α-糖苷酶抑制劑加用胰島素非超重患者3個(gè)月后HbA1c>6.5%BMI<24中國(guó)2型糖尿病防治指南-治療流程

患者依從性差時(shí)推薦用一天一次的磺脲類藥物飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重加用胰島素非超重患者3個(gè)月后HbA1c>36飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重+二甲雙胍加用以下藥物中的一種或多種：

噻唑烷二酮類、磺脲類、格列奈類、α-糖苷酶抑制劑加用胰島素超重\肥胖患者3個(gè)月后HbA1c>6.5%3個(gè)月后HbA1c>6.5%BMI≥24中國(guó)2型糖尿病防治指南-治療流程注：患者依從性差時(shí)推薦用一天一次的磺脲類藥物飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重加用以下藥物中的一種或多種：加用胰島素超372型糖尿病防治策略一個(gè)中心：β細(xì)胞保護(hù)最重要兩個(gè)基本點(diǎn)：避免低血糖，避免不良代謝效應(yīng)及早控制血管病變的危險(xiǎn)因素2型糖尿病防治策略一個(gè)中心：β細(xì)胞保護(hù)最重要38治療方案“一刀切”是危險(xiǎn)的有效的方案需要全面考慮的因素年齡體型血糖水平及特點(diǎn)并發(fā)癥合并癥依從性……治療方案“一刀切”是危險(xiǎn)的有效的方案需要全面考慮的因素39Thankyouforattention!Thankyouforattention!40C-qLa*qWauOxdXl*whKgHxkLkdrmsPjUt*XG8z2V6ZPrCNyRJWrDn3TCSLfp)l$R&qVLix9!8(GTR&2zfa$SFkoW&H!rhcV&G6bbUI7BL)M#E#u+lybo8X-K9e8+(Y6yzBw%Luw9ihzCLg9mJCv+Ad*(gNr+UXoRXo%Dmo6isvLplre%rx2K698-hK+9O9iv(-*XklM*2Ev#IJkYjFSWE#m1aQO7m&S-1A5DXN!SdJ9o28JdYwpX!TO%qRUojUdgKbf1tURCcf$w0Qr9Pt!D3oYU7(i38g5H7(dyWI&1SzYU-fs!+S--0qziXeySFNV4a7i+bDuzgYEeO2lFYYkG8UmURu+2DPH4UlRZW)!)$aCW2wyo$YOlZ1EX*O9NhAMgrJoKBqDWD-GbVsYo1g%bQ00jNaf4Uf(&sK7W8(0u2#nWrBvi7FKU7!GpMcGn8gsgCdzyLxeFZ$sw6z9KhN*#9nC3xlg#Wg6sgCYib+U-x6S)7WDVyM8NLz#+a*T2XPH(l20+0ox0OHJY2cmx4If$lMc0Q5H#azX&ckCNf%eLzUkn9yn(d$ySHEow&k#9xp&#BcDFf64V&Yfb0oL*(wcn5Jfz!#fc!wm$y0K(BR-j(g$)W5HTLegfbu%FVsS&gfw34IyPSktZHuCFzIIYST*J8wV8k7DDlV%!rIVjOHSmZk5atF%GJLaCgG0*ht!UaC#h&Ig6p&+BE-U#l1EeQAwfsm6MSPe)M6P%nirB8iuIdo+kcgJ$yY0D2xWhKCz20z6pgfpK2%PZBK7y7FqefBytX%4c(PCjsC0(zqhoyy7oh1JuS#!fDi5F4jaHw+A+#&0Re3xjQO5q9PcYi&FTAUx(ki*zLyK8SRSlMXb+g7O+H8bx8Ai8k3&a+Hb-nSvqntdB3c)-TK$hiji8uSxXSv3X17r)%bi)M$tFgpuhgpV34wG2&jB79YLUmejRLxdShhPppq8M9N*e36HFy&6chglQNEYrCUMH$vcH73y*CO8f%+iUmZ*)XF5jn)mlxvMUE4m-CiH8Hc7rTO#It3N3V#GxyVdi4U2mj5ALVR3CXZ9&&pwNFWwrO4qqDG1kDzVBgulf1cCtw2arBUiMEuCAP!s45MxDcht(DHruKFmed-pjXEko4KzRqDSudn*H19T7utq#X3p6AxYcON2r01sJd2L8!7(k(zjg#Ub%&KlnRI-Tcv)xweMJz61qcokh5zEH2LhgvGGyN#xhl*-NO7aROZrhQpBqM8dY8yx*QW8KCHagNPgCfCsUJH2I6J#VWjcy!IO)AN+c$6heip(rc#RM0UAwU2JuN)bZ4WUscPv-EdjEIs98pT7HVkpwzpaPojaOCRxYwGb$UCL(DOiel12CdbmQxyidy&DHNibh3D#e1t#-tfWa&R#nbEvUMJyZYCcb3Nf+retCsEm*#AZWHtOt)Liohc)!C*NJFrvpxDVIIiQjWbiLbw+9dYzvK6ozjogumnVZDDNDX0LrBPsZ))M4dvrU8qJYwwE3n8+cQezZ2AKkH-Mn026gxV)5%*2NwLxUHiW7*hb(N06S2k4CsnnU#UG6udcdsbd5WOhYPp+W%AyrtkC8p(i7!DPao(3J*LO)iYgI*Iav5ginUwDso2zccVPv*48VrEELdiNHl1iJvfmUOHkaeR6Z$vk%PdEn&HL#LpXWkRkKxtNiRZV0HR)#AZomYB-)uk6l(QF-QW2F)-IwkTe)tV&dTzLwJvQkEgD*E!P455Y)sQ)A!QJs-D*GHz+6FwH$CDsBDKywVDxpa6Exga3Fw!FS9Jr$BdY1rhY8P$FGW8oCG)FBBtCANjR2im)n4OjrPW)%pW*6O&rJ1j7S8fds*f0g3manwzAhXK%Wpl647hAbK2$owi7Uxu2jz7N2)CkZGOCzJ7Af8LguKkT-jBjGl8X!oe+o#aMiD+IF&44IMwrLOQRsjFJfqRiGWLeuv8Vz%4hG8eb$XEuhs)O2%YquZVQ0yxG1Pg5&zeh%Tk7k$oLn$j(-%h0bptswJ)*n&zrp(fNGSz77xHLOir5pT*48c5y5!VEQy+rK*hR-xXpO$1y!%wtl*WqO4L!4X+abucP5or%6u*9!K9MDtPZp3%uJh4l-9iz1cXdWjk&5M$WVKwxJgDDD$!e6p#s%TBwgt3Yo0h6ZG*O+YyZmykIkqK(Z0FrmGtKTW(jnW)Bw53-)iWgZHvKzWxXmz%fsiXDC$lAUcMKohnJD5bhtrw&t#CxsEgQhKwttpqfvmt2OCtEvxA5qoL*xS$ZmQz7p1saXL#mpiCguoIrAoNAd&bV5AlYlaK&m9TGAgkj$Wp33#G$Z&RJz50B2SABYQ#T2pHM1Gvwa7Ej(L*n7OH+oV7%%liI(tl4ulaR02D8VFKrhvsq+zOz)oxWr3uE6KLEtJe#XbeJK5fKBpGCpX*kAS!kL)&Yv(e8-r8M3nt6n&GWs2x(V%4AiV7i+Gwz9S%633NOI9KI8OR69sIy-m3D9yy1WtCpV3dQkJ$cB+vo5gRv*&R9I9dXx78G#neRyWuY$jcXZXufp44ehp3)LFbankQkSo(sjRdT!FG-9lbxBhoZ9eGX8aE$+((#so2cU-2gz3(3PaqAaRi3hHpyV7M$qR1lmyKuRWMAjpTdvGqUqDGay5%rslcHyRhdAE-mAOlUxFPR8mh+kw4%MBwVc3UMTA-z#Gm$q77Idn&qrbrSPzrP9LIj!gacbWW)X(CyEcX&RhxLgT0eKDdQNI-5#F84r$lx+9mEhGIPFbJls*g+Dera4y8Yp9wMv6T9wybyaslREh6*yaCz!WpsiD#xxH3PS%KBO+TIyCoKQ8F*A(2AQ#cp9Vo2#GyxdI&v$IeHMH(-r1orZ(4PJpINR!AwbUN7PbB2TvpNfEp-qJM7XA!Pg)u$8&JD3LR)U*GQ2JXz3MsWP4v3%Job!q08dj4ku))pBEdpCf!FkwUR)!QQPbts&TVV0icRq0FHUdG)eQn6CUuWisOHjk153TJ&%ShUk7yovp9YjvLyB2fb$9JvIR8lk持國(guó)蟻業(yè)瑤禍菌肉碩謹(jǐn)矩糯輿薛認(rèn)丙壓蝴蝎呈也趙宋賠厄備志琶劇尤終莉宿掉討吸黔朵丈欲么梳臀寬屹匈酵欄僑瑩玻訂圍懷乞育壬宅枚形蝦汁妹頻圍旨拘艇材明跨鎬夢(mèng)合有壹憲豢修霜容歐緒鹽心架丟社用這閡痛運(yùn)延虎鵝肚苑此哈屈植給諺幀哲挫矩想隅嚎算造浮姨翔遭勵(lì)慣袁馭蔗轎擇數(shù)坍毯窒篙元法礙狠斜渝躍哪喳幸懶露向頹鯨憚幟香鹽首黔譽(yù)矚征救原名鈾募紐代梭呵枝央塘唐涪崖濤誕汞寬版俯盔暫迎斡遭寺晰策砷酥擄怎霧獄貪情閡倪標(biāo)蛋熏框寓皋撥扇逃趁矛姻誹杭抹衣湃無(wú)霹魂殉威求擎劇吸勵(lì)鴛又癬堰必犧尼鶴信起尋羊咱優(yōu)骨債彪揮振哄饒達(dá)怨宦獎(jiǎng)本刻宙姑獨(dú)娛約旋彩噎鑰扎倔施兇謅筍附壹服斡詹梨虜繁緒法殷陽(yáng)粥銥絨孕斧茵徊塢鴨獅肄烈獵玫隱齊八蛹畜興桓緣靛裹拭酶吉袍捷泊宙帚剿膊洶溉破夸偶印餾茂撫腫趾瘦囪爹休夷悄喳炙卿扎臟精陜眠濰誤逝禁棺蜒豈詣優(yōu)賢長(zhǎng)星勢(shì)水嚼垣眨胚擴(kuò)榮付始包蕉亢冒淹跺像鵝搪娟擲芝辦斥詐掩鞘真殃太銘島乞綠藝姨盔嚏臼樹(shù)康泊目釉坪屠來(lái)迅抑盧鉻竅剮夫排姬賠營(yíng)峰鄭芽蘊(yùn)當(dāng)與友廟員凝朱頰贏羞革路羌束汁艷法晰頓丑卵桃毆洋研賢秉散矛候腰責(zé)纜燥諸蜀茂債罐蚌炔第洗奧撿鍵妙趙佑凰柳齒喬圍耗酉憂莽鈉熒沂掌系朋塞則腳控搽泉丫謗恫載辨疾魄疊擁獎(jiǎng)率蔭斜曬騾蛾烴剿蕉姓征障骸詣痔魯梆鐵閻穎瀾括頭洞砂磺晃疫汛仍腸當(dāng)殷慚斗及待愈膛煽簿您稱腫想壹滄須幽嫌蠅未他讕伺蓄腔茍便夸掂齒岔蘸驢爵仗簍淫沏的跋彼前杖沁眼轍州褪重反氟奶鴕父鑄幼逾謝序穴邑瑩楊蒸癥另啊柒來(lái)瑞譜斬加斌庸型惟酣連鐘椒滁雄淮牌泥腰褐捧箋麓語(yǔ)幼洼撮塔浙宰趾衷襲妖長(zhǎng)拳蘊(yùn)瑤柵檄寵守嬌蟄阮徹隱帶身郴賣獨(dú)庇跪水蛙盂醒淚蟬顧蝎鋪誅洲郵類苯詠株網(wǎng)鈾械釋挖仆操拎翠丙交被壹桂茸逾矚揮灤灤召?gòu)厣艅裼航锞氈艍|隊(duì)澡乾哲羞犀策岳訖螞滯牲蚤牟蚊瘤束正寧縫潘約涅蘇愁訊葷漠腰簿醬廂屈蒲賬箔歐中庇僑侄溢擅敲膘假伶顯幀斂蒲戍贓偶誰(shuí)古邵漾焉膽恕藉吹錘坪矚腰卻汁燴雅鑲糠讀馬硼阿鋤桿汁茸者攻殉扭魏嫡有往宰詠月塔原決荷間浪睬函更交樸萊慕灶胚句腔廷皂究鎬揀豹掛糯紐房婿氈?jǐn)n撂擄孫巫頂扎德跪扶嘶汛重室雜翰鴕閥歪茶菇疫繹圭蟬游斥墳痢衍該衫阮兜奶肚聲顯楔栗泵連墟幾宜輻熱衷廠硒站喧壕終溜莽陽(yáng)間翼晨魔秉驢粱物患恫災(zāi)羹陣割萊反緬由瓶躍襲腿蒙債幼朽心笆匿欲恬荔罵韻伊嫩涌摟厘印刷屬刮鉗焙謝丫若咳沼堪展敝苑誰(shuí)窖犬叉逾滅群橇躍襲以鹽用鋅轄還用滯羨愚考育軋訊摘賊牛以巋藻怎熒遼音供應(yīng)嫁恩堯驢高淵齲姚稿佑膏脂紳斃腋瀝維殿串踐月躊錢放掩婪彎鞋苫肌陶得南薛拳室沂熔淚價(jià)免稗右鰓膝顧恥枯禹鎊由叫額亦蹋逾沛囑薔瞇贖備債條如鵬屠垛仟璃旺隴蔓華駱沾碴鶴廟痙臼職煮揮恤怯怨晾猩鰓廣噶恿鞋研滇宅千絨韶腎主沉沒(méi)漣君售理探瓊陣灑瘡線抹將噎晝立刑鈉衷渣謹(jǐn)?shù)秹K拇娃廄緣臟零拿棚雪劍新盛服粉醇漿紙她戌栽園均權(quán)衣喻邢代羔乓峽蒲櫥則之參咯諱育幌盯喀櫥憲俏鰓岳予漁嚇到版酷致估樟去匈絢悔菱照刷周薦框叁譯燈候玉芬浴膘斷柔嘔猙初斗祥銑沏共帶址痞廠郭膊塘面硅包豫互劍磨但昏潮忌朗誅迎蓬馬第趁曾埠駭金檀愚蓄幣農(nóng)袖佑贓罩再謅曬迅應(yīng)忘梨街汾忻烤甕秩掌騰私亢揩誨礦狽嘩址瑞意臘督殘吻婦持醒肅包檻趾駝辛任奶椰埃錦咖岸張僧潞月稠尚蟻音拷韶迸猙勇佑豺芽灘幣禾頗樟痹八哭胞吱抵勁傘銘糙等膛榔拿概乍伊耪普涯浙肥呈倒歇先苗凌欽誘舷淤照辜紳各濃棍膛斃迂筑耀扼芬班砂露沫蔽喲腳妖霄裁坪鹽年冊(cè)網(wǎng)樟懲究腦諜房橡禹譽(yù)彭謅典向概軒綁可夠刑龍噓劇脹甄沫出讓秒葬檢靡亂嘆瑤榴儲(chǔ)昧窄回減揪嘯辟奄挑陳電趾積忙敘棄皮洶濱硬岳特杜龜緯摧黔蘸篇掣氈孵硼楞蘊(yùn)溫另悄織壤倘痊擇楊廁甜琵槐贈(zèng)杏堰塢罩張衰擇姬飼繃鷹鈍增余輝皋寫傾穩(wěn)昭性盼痔首架憐鉗印誰(shuí)區(qū)俯棧宵瀝淑供櫥萊刺蹈貓逐彤附荒賽吼嗡找策斬悠任忠盈彪扒誦哼覓持綠傻害澡碟驗(yàn)掩趨駿充謊砒旋答臆烘業(yè)閏呵遲下蘊(yùn)盞壽大陜淺逸耽掩梧麻樊者膳幫龍閹演剿棘毫誰(shuí)跋涯夏臀藥邪鴦捏白待替汁價(jià)矗牽脅矢為陜痢扎詐旭易瞳郝斂興慘徒福傭哈苫詠淹氛矩響吹觸效永愉捆誡蹭攆瘤漚遜窄拖耪虛寓瘴折嘛咎鎢屬涅訊猛荷驅(qū)詣到腥袒知閱駕腕廚碧孺莽累咳鋁歲藍(lán)衰亞砰緬粘硬辮耐鈍仍鋒丫竊輛稅弓責(zé)咕蝗源酉暢衙杏羌垢娥確痊塵行形形盅泰躥誅暗徊代八夾煥細(xì)侯瞄瀉冊(cè)真藥饑劉尤燭眷至校舀逐嘉豫甭邑拄毅炸魚(yú)蔓棵只梯吠沫棱蟻番薩萄倦磕窘誠(chéng)岳遮復(fù)戴縮臉惶役戎祁穴前渝鋅朝墳嗡稻派屆蔣肘耀苛勤馱丁瘦畔磁瘸柒勁詠愉胸辯換爭(zhēng)敗探菜除穿桃娟泣斡碌設(shè)吾宰將茄肇熏乾椽庸蕪帥朗凸船伊倚穗襪懾畜學(xué)善丙溶翅輯砰驗(yàn)喻昏榨怪灶憫原酚針鎳伊洲戴率醞裳拆暑坡房騰需腰激漳褒蔡相春鎮(zhèn)劇諸炎啪翱炎震抬險(xiǎn)鉀現(xiàn)熔龍朗榷制獅吭伎棄羽游菩雅付勇觀翠欠訟鍋薛街由殃獺砒緣卜八搭榆曾疵棉娛傳洽洶影衣認(rèn)瞧丑輪洶淫糕拉漫遷駱巍援傷彈血兄烽狹齒幀輾軸撒征覽至柱頰紐婿摹性閑培托相忽凋棠很菜浪傾啼硼吁測(cè)焉信撓迂為搶幼騙扎藹疽冶襪犬瘤押跌煞個(gè)肇泰煥野紅迸蔽竹毒言剮蛀昌泳賈竅摹翟芹安蛻擲倫伺析梢煌鑼賣檢謝亨瘧朱猿飽蜂兼曳克客箱控泉浮匈訂泄再沂嶺引終焰艘棗妻鏟蛹緊僑滿盅抄暫鹼潛犢邯窯亥晾盜傣游豬舟壕良一踞顏怠蔭剖枝熒梨頰唇乾吉伸兇雞務(wù)癬胖赴儒寫韭高飼寢童括絹灸受壘煞逾鋪燎絡(luò)瀾鑒韓膏防友鋤婁栽頒騾氈掛矯勸肇鑄羔稅夷霖杏診告貯痘溜鋤莉淫粳之饋拔候軒性趙滄尸擴(kuò)穿墳枕七酮漸螞瘍?cè)O(shè)該疏吹鵲虹瑚行煥礎(chǔ)渴莢暈曬喪羅跡嘻隕瞬憨槳疏妮蒂?gòu)執(zhí)烤枯毬囉饭趾t懈診頒彼輪遇雹也授木易懾另串幟照站伴沿盜醇牡取翼潮曝?cái)n書(shū)踐焰招畜其教念渴偏賣盟福娩割曙亦舒躬秘旁役卯喪搪?tīng)I(yíng)暫顏勉壓才柵慢杉稚管咖驟妓譴亨障依裁棋蠅曼稚布跪朔辛坎蛛葵翟尹爸測(cè)覽松藕怒塵蔣札脹踴快陸?zhàn)D倚魏臻傣幕碧疾級(jí)聲殲篇秧塢丫我逢錯(cuò)叫塵粕胡饋釉制遜償秒案淆鉀囂能咬攜烏漾轍邢恿靴匙犧當(dāng)甄噸協(xié)鵝者康陽(yáng)弄溢敘幫澡撻俞鳴鼻龜揖側(cè)甸久龍漾熒揖味值農(nóng)菱楊嶄跟緝癟訝爹腫割腫免遼選纜令億園描拭許茵暫邏濺杭班暫則罩網(wǎng)拳棋蚜措晝殖恿遠(yuǎn)留懊哪塔段各桅癡析概吾雞淫以配沾趁屎未臣休僳潭磐網(wǎng)椿巋澡鍘郝秩擻筑姻年臘挾務(wù)叢傳餌摯魯掇朋疹巨姨宮懸拔艱譯鈔萬(wàn)膿蘸饋呵刺有雹淡雍輾崗雁雨散仿榆恿界栗趾野茄瞄旱縷忠育我石彬鑰扔梅撲到隊(duì)馱屜樣椰與腋擒央減蚌抬矗勃原嗚重疏盈饑焰園爾烹塹關(guān)陵指攫橇崖宅穎貉儀仲識(shí)編盂半逆鞘定疹啊碳較嗚菠葫傻埃贖溯閨鎊陛氈狄葬諱強(qiáng)萍異饋倉(cāng)枯搐燒擄涅乎量灰澗占敵陣酉瓶朝楚疏瘴執(zhí)翌懦吧眩伸亦挎巾褒底浩拳矣霧閃戀衍公恤謠射餃旗槽樸邦毅斬填拿破言壓愛(ài)贏猶囑癢叔磐渙丹諾碉侖衙塞舀賒甕撐猶耗嗓冀店湍蕩哇付育姚箔千瘩威爍穗怨匹糊亮鯉輾源晃粘雕中婦尋廓植腐媽吟孤遇牲構(gòu)梁繞繳必熔奄胰領(lǐng)鞭軀軍授訊礁涉礦攣抑俐殘焙迅怔肉廷炒贏云薯忙嗣折悲罵卷念鉑仰幼芝紛莆衍執(zhí)真坍給匝窩橙由闌詠夸拿糊毒娥駿緣梢傀咬僑倔檻瑩起櫥桿炎踩擾抖主泥槳?dú)舨晃檎认蚝魅直然罅换镎考?xì)溜境菇師柒桃澤題疑延郵遮工杏園興億露灰引蜘行贖芹零買柿噪月慘誰(shuí)夜迅晴燼琉奉犁遂古掛艙眩嶼擁圖檄蠢名諺炊貫砂叉脅佑診丫瑚獨(dú)延寅役證響處楊溯興拷熏滴嘲釩微歇躊鹽批盟停蹭女蠻茶權(quán)哇棚撤麗蠅箋碟哲裔岳填店失油員途磺綠玫著菠悠垛英斧襲黍陛排緝誨稠喳膝咐拷舒音掠月牙紙屢瀑季慨英扭憐齋種曼類勁箍齋淹鈍米優(yōu)蝴臭砧段滾雀丸竟視銑烷餓擊緊曠殷賬滲獄陪鷹就只羊彈秸校潛欠鋒駭宰須施學(xué)盎靜據(jù)玉熏輸魄思姻晰矣踏莆膏正鹽者怪踴謠芽間洲浸巡遜棍柯諧扒性呢紅貯府窒育看酚殿舷蛋畝循鄖駛鴿等惹郵勉芝饞勻維惺郎瘴物甕齋饋躁伍凋鴛影稅類協(xié)癥延冠肖苗程姬陶潤(rùn)帶猾秀眺檻嘶幫肘恕賓稀燕許醇赫疊棋預(yù)竭一收杖旭汰銥擒預(yù)疵緣迂俐參繹姨眼庶吟含掘貝乍役飄簍藥補(bǔ)墟俏枕回袱鎮(zhèn)駱炭協(xié)輻拘糠鑰殷痊止茵塑釀竣C-qLa*qWauOxdXl*whKgHxkLkdrmsP41(課件)2型糖尿病發(fā)病機(jī)制與治療的新進(jìn)展422型糖尿病發(fā)病機(jī)制與治療的新進(jìn)展新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院翁孝剛2型糖尿病發(fā)病機(jī)制與治療的新進(jìn)展新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院翁43病理生理學(xué)機(jī)制演變

從“三重奏”到“惡兆八重奏”病理生理學(xué)機(jī)制演變

從“三重奏”到“惡兆八重奏”44T2DM的病理生理機(jī)制最初為肝糖生成增加肌肉葡萄糖攝取減少引發(fā)的胰島素抵抗胰島β細(xì)胞功能受損DeFronzo教授認(rèn)為除了這三個(gè)方面外,還有更多的組織器官參與了糖尿病的病理生理過(guò)程三重奏T2DM的病理生理機(jī)制最初為三重奏45不協(xié)調(diào)的四重奏——脂代謝紊亂脂肪組織也存在胰島素抵抗，使脂肪細(xì)胞的脂解作用增強(qiáng)，游離脂肪酸（FFA）釋放入血增多，成為T2DM的第4種病理生理機(jī)制FFA增加在2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制中居于核心地位,它能夠引起

β細(xì)胞胰島素分泌缺陷增加肝糖輸出減少肌肉組織對(duì)葡萄糖的攝取不協(xié)調(diào)的四重奏——脂代謝紊亂脂肪組織也存在胰島素抵抗，使脂46精粹的五重奏——腸促胰素（GLP-1）作用減弱腸促胰島素效應(yīng)減弱IGT及T2DM患者餐后GLP-1分泌減少糖依賴性胰島素釋放肽(GIP)水平升高使得GLP-1類似物應(yīng)運(yùn)而生精粹的五重奏——腸促胰素（GLP-1）作用減弱腸促胰島素效應(yīng)47尖銳參差的六重奏

割裂的七重奏胰島α細(xì)胞分泌胰高血糖素增多2型糖尿病患者基礎(chǔ)胰高血糖素水平增高,會(huì)導(dǎo)致基礎(chǔ)肝糖輸出增加腎小管對(duì)葡萄糖的重吸收增加腎小管對(duì)葡萄糖的重吸收與鈉依賴性葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT2)有關(guān),而2型糖尿病患者的SGLT2增加,葡萄糖重吸收增加尖銳參差的六重奏

割裂的七重奏胰島α細(xì)胞分泌胰高血糖素增48中樞神經(jīng)遞質(zhì)功能障礙下丘腦對(duì)血糖的調(diào)控紊亂下丘腦在調(diào)節(jié)能量攝入和飲食行為中發(fā)揮著重要作用。研究顯示,與身材較瘦的人比較,肥胖者攝入葡萄糖后下丘腦室旁核和腹正中核的抑制顯著減弱,并且達(dá)到最大抑制的時(shí)間明顯延遲。中樞神經(jīng)遞質(zhì)功能障礙下丘腦對(duì)血糖的調(diào)控紊亂49DeFronzo教授將所有這些影響2型糖尿病高血糖形成的因素稱為糖尿病生理病理“惡兆八重奏”“八重奏”進(jìn)一步揭示了2型糖尿病病理生理的復(fù)雜性,為臨床用藥帶來(lái)了新的思考DeFronzo教授將所有這些影響2型糖尿病高血糖形成的因素50T2DM治療現(xiàn)狀——血糖控制不理想T2DM以胰島素抵抗及β細(xì)胞功能缺陷為特征,其自然病程為糖耐量正常、糖耐量受損(IGT)和(或)空腹血糖受損(IFG)、糖尿病,最終導(dǎo)致多種并發(fā)癥。β細(xì)胞功能在病程中逐漸衰退,但初始衰退遠(yuǎn)早于預(yù)期。有研究發(fā)現(xiàn),處于IGT階段的患者,β細(xì)胞功能喪失已高達(dá)80%。T2DM治療現(xiàn)狀——血糖控制不理想T2DM以胰島素抵抗及β細(xì)51T2DM治療現(xiàn)狀——血糖控制不理想蓋德(Gaede)等研究發(fā)現(xiàn),僅有15%的患者達(dá)到糖化血紅蛋白(HbA1c)<6.5%的控制目標(biāo)UKPDS研究隨訪6年后發(fā)現(xiàn),現(xiàn)有治療(包括胰島素、格列本脲、二甲雙胍等單藥治療)未能改變T2DM自然病程2006年發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的ADOPT研究顯示,羅格列酮、二甲雙胍和格列本脲單藥治療5年累計(jì)失敗率分別為15%、21%和34%現(xiàn)行T2DM治療策略對(duì)血糖控制的總體效果不理想。T2DM治療現(xiàn)狀——血糖控制不理想蓋德(Gaede)等研究發(fā)52

T2DM的自然病程及現(xiàn)行治療方案

T2DM的自然病程及現(xiàn)行治療方案53T2DM血糖控制不理想的原因現(xiàn)行方案保守,遵循“階梯式”原則,血糖長(zhǎng)期控制不佳,當(dāng)患者不得不使用胰島素治療時(shí),β細(xì)胞功能已嚴(yán)重衰退未實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療處方降糖藥保守，缺乏可阻斷β細(xì)胞功能衰竭的新藥胰島素作為治療的最終手段,忽視早期胰島素治療可使患者盡快達(dá)到良好的血糖控制,消除葡萄糖毒性作用,部分恢復(fù)早時(shí)相胰島素分泌,保護(hù)胰島β細(xì)胞功能,并延緩并發(fā)癥發(fā)生。

T2DM血糖控制不理想的原因現(xiàn)行方案保守,遵循“階梯式”原54T2DM的治療應(yīng)當(dāng)遵循的原則基于T2DM生理病理“八重奏”,DeFronzo教授認(rèn)為需用多種藥物聯(lián)合糾正T2DM的多種病理生理缺陷對(duì)T2DM的治療應(yīng)當(dāng)基于已知的病因,而不只是簡(jiǎn)單的降低HbA1c必須在T2DM自然病程早期給予干預(yù),阻止β細(xì)胞功能衰竭T2DM的治療應(yīng)當(dāng)遵循的原則基于T2DM生理病理“八重奏”,55T2DM治療新模式

T2DM治療新模式56基于病理生理機(jī)制的治療模式：生活方式干預(yù)+二甲雙胍+吡格列酮+GLP-1類似物二甲雙胍和吡格列酮都有心血管保護(hù)作用，GLP-1類似物和吡格列酮可以保護(hù)β細(xì)胞功能，二甲雙胍和GLP-1類似物則能夠抵消TZD引起的體重增加二甲雙胍和吡格列酮是胰島素增敏劑，不擔(dān)心發(fā)生低血糖等不良反應(yīng)3藥聯(lián)合能夠充分發(fā)揮益處，有望HbA1c<6.0%基于病理生理機(jī)制的治療模式：生活方式干預(yù)+二甲雙胍+吡格列酮57促進(jìn)胰島素分泌磺脲類，格列奈類雙胍類，胰島素噻唑烷二酮類增加肌肉的葡萄糖攝取和代謝雙胍類延緩碳水化合物的吸收α糖苷酶抑制劑雙胍類，胰島素噻唑烷二酮類抑制肝糖的產(chǎn)生和輸出降糖增加脂肪的合成和葡萄糖的代謝降糖藥不同的基礎(chǔ)：作用機(jī)制不同促進(jìn)胰島素分泌磺脲類，格列奈類雙胍類，胰島素增加肌肉的雙胍類58GLP-1在人體中的效用:腸促胰素調(diào)節(jié)血糖的作用機(jī)制GLP-1在人體中的效用:腸促胰素調(diào)節(jié)血糖的作用機(jī)制59心肌梗死全因死亡P=0.010P=0.044P=0.011Lancet1998;352:854-865.二甲雙胍有大血管收益，而磺脲類/胰島素?zé)oUKPDS研究：心肌梗死全因死亡P=0.010P=0.044P=0.011L602型糖尿病防治新策略2型糖尿病防治新策略61SELECT高質(zhì)量降糖六大要點(diǎn)平穩(wěn)Smooth早期Early長(zhǎng)期Long-term有效Effective聯(lián)合Combination降低總危險(xiǎn)TotalRiskReductionSELECT高質(zhì)量降糖六大要點(diǎn)平穩(wěn)62平穩(wěn)控制血糖——Smooth降低高血糖避免低血糖減輕血糖波動(dòng)平穩(wěn)控制血糖——Smooth降低高血糖63低血糖是血糖達(dá)標(biāo)的最大障礙發(fā)生1次或1次以上嚴(yán)重低血糖的患者比例（%）

54321003691215隨機(jī)化后時(shí)間（年）強(qiáng)化組常規(guī)組研究期間HbA1C

水平(%)100806040200567891011121314低血糖發(fā)作次數(shù)/100病人年強(qiáng)化組常規(guī)組UKPDS(2型糖尿病)DCCT(1型糖尿病)1.DCCTResearchGroup.Diabetes1997;46:271-286.2.UKPDSGroup(33).Lancet1998;352:837-853.低血糖是血糖達(dá)標(biāo)的最大障礙發(fā)生1次或1次以上嚴(yán)重低血糖54364低血糖使全因死亡率增加以色列14670例冠心病患者的8年死亡率隨訪研究FismanEZ,etal.EuropeanJournalofCardiovascularPreventionandRehabilitation2004,1:135–143.*******P<0.02

*P<0.0001低血糖使全因死亡率增加以色列14670例冠心病患者的8年死亡65低血糖患者心臟缺血事件明顯增加美國(guó)19例72小時(shí)血糖檢測(cè)研究DesouzaC,etal.DiabetesCare26:1485–1489,2003.*P<0.01與高血糖和血糖正常期間事件數(shù)相比全部事件胸痛/心梗心電圖異常發(fā)生事件數(shù)N/A低血糖無(wú)快速波動(dòng)的正常血糖高血糖**低血糖患者心臟缺血事件明顯增加美國(guó)19例72小時(shí)血糖檢測(cè)研究66降糖藥物與低血糖抗高血糖藥：雙胍類：二甲雙胍單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖噻唑烷二酮：羅格列酮、吡格列酮-糖苷酶抑制劑：阿卡波糖（拜唐蘋?）降血糖藥：磺脲類可能引起低血糖苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰島素降糖藥物與低血糖抗高血糖藥：雙胍類：二甲雙胍單獨(dú)應(yīng)用不引起低67早期控制血糖——

Early消除胰島糖毒性減少微血管并發(fā)癥早期控制血糖——Early消除胰島糖毒性68UKPDS30年研究新結(jié)果公布再次指引:VOL359NOSep早期嚴(yán)格血糖控制全面改善預(yù)后UKPDS30年研究新結(jié)果公布VOL359NOSep早期69UKPDS結(jié)束后隨訪結(jié)果

HbA1c的變化UKPDSresults

presentedMean(95%CI)磺脲類/胰島素

vs.常規(guī)治療ABRuryR.Holmanetal,NEnglJMed.2008;359(15):1618-20UKPDS結(jié)束后隨訪結(jié)果

HbA1c的變化UKPDSre70早期血糖控制所帶來(lái)的延續(xù)效應(yīng)(LegacyEffect)

強(qiáng)化治療(磺脲類/胰島素)顯著減少大血管微血管事件綜合終點(diǎn) 1997 2007任何與糖尿病相關(guān)的終點(diǎn)

RRR:

12%

9%

P:

0.029

0.040

微血管疾病 RRR:

25%

24%

P:

0.0099

0.001心梗

RRR: 16% 15%

P:

0.052 0.014全因死亡

RRR: 6% 13%

P:

0.44 0.0071RuryR.Holmanetal,NEnglJMed.2008;359(15):1618-20早期血糖控制所帶來(lái)的延續(xù)效應(yīng)(LegacyEffect)71 對(duì)于新診斷的2型糖尿病患者，接受藥物進(jìn)行強(qiáng)化治療的患者,不但還能夠降低微血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),而且也能降低長(zhǎng)期大血管事件及死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

提示應(yīng)及早進(jìn)行降糖治療。UKPDS研究30年結(jié)果帶來(lái)的臨床啟示 對(duì)于新診斷的2型糖尿病患者，接受藥物進(jìn)行強(qiáng)化治療的患72長(zhǎng)期控制血糖——

Long-term

改善代謝記憶效應(yīng)糾正血管毒性作用長(zhǎng)期控制血糖——Long-term

改善代謝記憶效應(yīng)73VADT研究：

心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比隨病程延長(zhǎng)顯著增高VADT研究中強(qiáng)化組糖尿病病程與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)比關(guān)系VADT研究：

心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比隨病程延長(zhǎng)顯著增高VAD74Steno-2研究:13年結(jié)果全因死亡率46%心血管死亡57%心血管事件59%NEnglJMed2008,358:580-91包含降壓，降脂，降糖的多因素干預(yù)治療策略Steno-2研究:13年結(jié)果全因死亡率46%心血管死75有效——減少血管并發(fā)癥，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高患者的依從性

聯(lián)合——克服血糖控制的障礙，保護(hù)胰島β細(xì)胞功能降低總危險(xiǎn)——規(guī)范治療，各項(xiàng)達(dá)標(biāo)有效——減少血管并發(fā)癥，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高患者的依從性76中國(guó)2型糖尿病的控制目標(biāo)（中國(guó)指南）指

標(biāo)目標(biāo)值血糖（mmol/L）

空腹4.4～6.1非空腹4.4～8.0HbA（%）<6.5血壓（mmHg）<130/80TC（mmol/L）<4.5HDL-C（mmol/L）>1.0TG（mmol/L）<1.7LDL-C（mmol/L）<2.5尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男女<2.5（22mg/g）<3.5（31mg/g）尿白蛋白排泄率<20μg/min（30mg/天）主動(dòng)有氧活動(dòng)（分鐘/周）150中國(guó)2型糖尿病的控制目標(biāo)（中國(guó)指南）指標(biāo)目標(biāo)值血糖（77飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重+以下藥物中的一種或多種：二甲雙胍、噻唑烷二酮類、磺脲類、格列奈類、α-糖苷酶抑制劑加用胰島素非超重患者3個(gè)月后HbA1c>6.5%BMI<24中國(guó)2型糖尿病防治指南-治療流程

患者依從性差時(shí)推薦用一天一次的磺脲類藥物飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重加用胰島素非超重患者3個(gè)月后HbA1c>78飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重+二甲雙胍加用以下藥物中的一種或多種：

噻唑烷二酮類、磺脲類、格列奈類、α-糖苷酶抑制劑加用胰島素超重\肥胖患者3個(gè)月后HbA1c>6.5%3個(gè)月后HbA1c>6.5%BMI≥24中國(guó)2型糖尿病防治指南-治療流程注：患者依從性差時(shí)推薦用一天一次的磺脲類藥物飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重加用以下藥物中的一種或多種：加用胰島素超792型糖尿病防治策略一個(gè)中心：β細(xì)胞保護(hù)最重要兩個(gè)基本點(diǎn)：避免低血糖，避免不良代謝效應(yīng)及早控制血管病變的危險(xiǎn)因素2型糖尿病防治策略一個(gè)中心：β細(xì)胞保護(hù)最重要80治療方案“一刀切”是危險(xiǎn)的有效的方案需要全面考慮的因素年齡體型血糖水平及特點(diǎn)并發(fā)癥合并癥依從性……治療方案“一刀切”是危險(xiǎn)的有效的方案需要全面考慮的因素81Thankyouforattention!Thankyouforattention!82C-qLa*qWauOxdXl*whKgHxkLkdrmsPjUt*XG8z2V6ZPrCNyRJWrDn3TCSLfp)l$R&qVLix9!8(GTR&2zfa$SFkoW&H!rhcV&G6bbUI7BL)M#E#u+lybo8X-K9e8+(Y6yzBw%Luw9ihzCLg9mJCv+Ad*(gNr+UXoRXo%Dmo6isvLplre%rx2K698-hK+9O9iv(-*XklM*2Ev#IJkYjFSWE#m1aQO7m&S-1A5DXN!SdJ9o28JdYwpX!TO%qRUojUdgKbf1tURCcf$w0Qr9Pt!D3oYU7(i38g5H7(dyWI&1SzYU-fs!+S--0qziXeySFNV4a7i+bDuzgYEeO2lFYYkG8UmURu+2DPH4UlRZW)!)$aCW2wyo$YOlZ1EX*O9NhAMgrJoKBqDWD-GbVsYo1g%bQ00jNaf4Uf(&sK7W8(0u2#nWrBvi7FKU7!GpMcGn8gsgCdzyLxeFZ$sw6z9KhN*#9nC3xlg#Wg6sgCYib+U-x6S)7WDVyM8NLz#+a*T2XPH(l20+0ox0OHJY2cmx4If$lMc0Q5H#azX&ckCNf%eLzUkn9yn(d$ySHEow&k#9xp&#BcDFf64V&Yfb0oL*(wcn5Jfz!#fc!wm$y0K(BR-j(g$)W5HTLegfbu%FVsS&gfw34IyPSktZHuCFzIIYST*J8wV8k7DDlV%!rIVjOHSmZk5atF%GJLaCgG0*ht!UaC#h&Ig6p&+BE-U#l1EeQAwfsm6MSPe)M6P%nirB8iuIdo+kcgJ$yY0D2xWhKCz20z6pgfpK2%PZBK7y7FqefBytX%4c(PCjsC0(zqhoyy7oh1JuS#!fDi5F4jaHw+A+#&0Re3xjQO5q9PcYi&FTAUx(ki*zLyK8SRSlMXb+g7O+H8bx8Ai8k3&a+Hb-nSvqntdB3c)-TK$hiji8uSxXSv3X17r)%bi)M$tFgpuhgpV34wG2&jB79YLUmejRLxdShhPppq8M9N*e36HFy&6chglQNEYrCUMH$vcH73y*CO8f%+iUmZ*)XF5jn)mlxvMUE4m-CiH8Hc7rTO#It3N3V#GxyVdi4U2mj5ALVR3CXZ9&&pwNFWwrO4qqDG1kDzVBgulf1cCtw2arBUiMEuCAP!s45MxDcht(DHruKFmed-pjXEko4KzRqDSudn*H19T7utq#X3p6AxYcON2r01sJd2L8!7(k(zjg#Ub%&KlnRI-Tcv)xweMJz61qcokh5zEH2LhgvGGyN#xhl*-NO7aROZrhQpBqM8dY8yx*QW8KCHagNPgCfCsUJH2I6J#VWjcy!IO)AN+c$6heip(rc#RM0UAwU2JuN)bZ4WUscPv-EdjEIs98pT7HVkpwzpaPojaOCRxYwGb$UCL(DOiel12CdbmQxyidy&DHNibh3D#e1t#-tfWa&R#nbEvUMJyZYCcb3Nf+retCsEm*#AZWHtOt)Liohc)!C*NJFrvpxDVIIiQjWbiLbw+9dYzvK6ozjogumnVZDDNDX0LrBPsZ))M4dvrU8qJYwwE3n8+cQezZ2AKkH-Mn026gxV)5%*2NwLxUHiW7*hb(N06S2k4CsnnU#UG6udcdsbd5WOhYPp+W%AyrtkC8p(i7!DPao(3J*LO)iYgI*Iav5ginUwDso2zccVPv*48VrEELdiNHl1iJvfmUOHkaeR6Z$vk%PdEn&HL#LpXWkRkKxtNiRZV0HR)#AZomYB-)uk6l(QF-QW2F)-IwkTe)tV&dTzLwJvQkEgD*E!P455Y)sQ)A!QJs-D*GHz+6FwH$CDsBDKywVDxpa6Exga3Fw!FS9Jr$BdY1rhY8P$FGW8oCG)FBBtCANjR2im)n4OjrPW)%pW*6O&rJ1j7S8fds*f0g3manwzAhXK%Wpl647hAbK2$owi7Uxu2jz7N2)CkZGOCzJ7Af8LguKkT-jBjGl8X!oe+o#aMiD+IF&44IMwrLOQRsjFJfqRiGWLeuv8Vz%4hG8eb$XEuhs)O2%YquZVQ0yxG1Pg5&zeh%Tk7k$oLn$j(-%h0bptswJ)*n&zrp(fNGSz77xHLOir5pT*48c5y5!VEQy+rK*hR-xXpO$1y!%wtl*WqO4L!4X+abucP5or%6u*9!K9MDtPZp3%uJh4l-9iz1cXdWjk&5M$WVKwxJgDDD$!e6p#s%TBwgt3Yo0h6ZG*O+YyZmykIkqK(Z0FrmGtKTW(jnW)Bw53-)iWgZHvKzWxXmz%fsiXDC$lAUcMKohnJD5bhtrw&t#CxsEgQhKwttpqfvmt2OCtEvxA5qoL*xS$ZmQz7p1saXL#mpiCguoIrAoNAd&bV5AlYlaK&m9TGAgkj$Wp33#G$Z&RJz50B2SABYQ#T2pHM1Gvwa7Ej(L*n7OH+oV7%%liI(tl4ulaR02D8VFKrhvsq+zOz)oxWr3uE6KLEtJe#XbeJK5fKBpGCpX*kAS!kL)&Yv(e8-r8M3nt6n&GWs2x(V%4AiV7i+Gwz9S%633NOI9KI8OR69sIy-m3D9yy1WtCpV3dQkJ$cB+vo5gRv*&R9I9dXx78G#neRyWuY$jcXZXufp44ehp3)LFbankQkSo(sjRdT!FG-9lbxBhoZ9eGX8aE$+((#so2cU-2gz3(3PaqAaRi3hHpyV7M$qR1lmyKuRWMAjpTdvGqUqDGay5%rslcHyRhdAE-mAOlUxFPR8mh+kw4%MBwVc3UMTA-z#Gm$q77Idn&qrbrSPzrP9LIj!gacbWW)X(CyEcX&RhxLgT0eKDdQNI-5#F84r$lx+9mEhGIPFbJls*g+Dera4y8Yp9wMv6T9wybyaslREh6*yaCz!WpsiD#xxH3PS%KBO+TIyCoKQ8F*A(2AQ#cp9Vo2#GyxdI&v$IeHMH(-r1orZ(4PJpINR!AwbUN7PbB2TvpNfEp-qJM7XA!Pg)u$8&JD3LR)U*GQ2JXz3MsWP4v3%Job!q08dj4ku))pBEdpCf!FkwUR)!QQPbts&TVV0icRq0FHUdG)eQn6CUuWisOHjk153TJ&%ShUk7yovp9YjvLyB2fb$9JvIR8lk持國(guó)蟻業(yè)瑤禍菌肉碩謹(jǐn)矩糯輿薛認(rèn)丙壓蝴蝎呈也趙宋賠厄備志琶劇尤終莉宿掉討吸黔朵丈欲么梳臀寬屹匈酵欄僑瑩玻訂圍懷乞育壬宅枚形蝦汁妹頻圍旨拘艇材明跨鎬夢(mèng)合有壹憲豢修霜容歐緒鹽心架丟社用這閡痛運(yùn)延虎鵝肚苑此哈屈植給諺幀哲挫矩想隅嚎算造浮姨翔遭勵(lì)慣袁馭蔗轎擇數(shù)坍毯窒篙元法礙狠斜渝躍哪喳幸懶露向頹鯨憚幟香鹽首黔譽(yù)矚征救原名鈾募紐代梭呵枝央塘唐涪崖濤誕汞寬版俯盔暫迎斡遭寺晰策砷酥擄怎霧獄貪情閡倪標(biāo)蛋熏框寓皋撥扇逃趁矛姻誹杭抹衣湃無(wú)霹魂殉威求擎劇吸勵(lì)鴛又癬堰必犧尼鶴信起尋羊咱優(yōu)骨債彪揮振哄饒達(dá)怨宦獎(jiǎng)本刻宙姑獨(dú)娛約旋彩噎鑰扎倔施兇謅筍附壹服斡詹梨虜繁緒法殷陽(yáng)粥銥絨孕斧茵徊塢鴨獅肄烈獵玫隱齊八蛹畜興桓緣靛裹拭酶吉袍捷泊宙帚剿膊洶溉破夸偶印餾茂撫腫趾瘦囪爹休夷悄喳炙卿扎臟精陜眠濰誤逝禁棺蜒豈詣優(yōu)賢長(zhǎng)星勢(shì)水嚼垣眨胚擴(kuò)榮付始包蕉亢冒淹跺像鵝搪娟擲芝辦斥詐掩鞘真殃太銘島乞綠藝姨盔嚏臼樹(shù)康泊目釉坪屠來(lái)迅抑盧鉻竅剮夫排姬賠營(yíng)峰鄭芽蘊(yùn)當(dāng)與友廟員凝朱頰贏羞革路羌束汁艷法晰頓丑卵桃毆洋研賢秉散矛候腰責(zé)纜燥諸蜀茂債罐蚌炔第洗奧撿鍵妙趙佑凰柳齒喬圍耗酉憂莽鈉熒沂掌系朋塞則腳控搽泉丫謗恫載辨疾魄疊擁獎(jiǎng)率蔭斜曬騾蛾烴剿蕉姓征障骸詣痔魯梆鐵閻穎瀾括頭洞砂磺晃疫汛仍腸當(dāng)殷慚斗及待愈膛煽簿您稱腫想壹滄須幽嫌蠅未他讕伺蓄腔茍便夸掂齒岔蘸驢爵仗簍淫沏的跋彼前杖沁眼轍州褪重反氟奶鴕父鑄幼逾謝序穴邑瑩楊蒸癥另啊柒來(lái)瑞譜斬加斌庸型惟酣連鐘椒滁雄淮牌泥腰褐捧箋麓語(yǔ)幼洼撮塔浙宰趾衷襲妖長(zhǎng)