武漢市第五醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科杜清玉

ICU微生物標(biāo)本采集武漢市第五醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科杜清玉

IC1

"正確的微生物學(xué)檢驗(yàn)始自正確的標(biāo)本采取。臨床醫(yī)師、護(hù)師及檢驗(yàn)技師都必須通曉其要領(lǐng)。"

著名的臨床微生物檢驗(yàn)專(zhuān)著ManualofClinicalMicrobiology的主編PatrickMurray"正確的微生物學(xué)檢驗(yàn)始自正確的標(biāo)本采取。臨床醫(yī)師、護(hù)師及2

標(biāo)本采集和運(yùn)送是細(xì)菌培養(yǎng)成功的最重要的關(guān)鍵。標(biāo)本采集和運(yùn)送是細(xì)菌培養(yǎng)成功的最重要的關(guān)鍵。3

標(biāo)本規(guī)范化采集的重要性正確采集、處理與運(yùn)送細(xì)菌培養(yǎng)的標(biāo)本直接關(guān)系到致病菌培養(yǎng)的正確性與陽(yáng)性率的高低，是臨床細(xì)菌檢驗(yàn)成功的關(guān)鍵。標(biāo)本質(zhì)量的好壞直接影響診斷結(jié)果的正誤，不當(dāng)?shù)臉?biāo)本可導(dǎo)致假陰性、假陽(yáng)性結(jié)果的出現(xiàn)，因此標(biāo)本采集與處理的規(guī)范化是準(zhǔn)確、及時(shí)地向臨床提供重要的臨床感染信息的基礎(chǔ)。好的微生物檢驗(yàn)標(biāo)本可提升實(shí)驗(yàn)室工作效率及病患照顧質(zhì)量，降低醫(yī)療成本。標(biāo)本規(guī)范化采集的重要性正確采集、處理與運(yùn)送細(xì)菌培養(yǎng)4

如何提高細(xì)菌陽(yáng)性檢出率標(biāo)本采集時(shí)機(jī)標(biāo)本采集方法標(biāo)本的質(zhì)與量標(biāo)本的運(yùn)送與保存鏡檢篩選合格標(biāo)本高質(zhì)量、多種分離培養(yǎng)基培養(yǎng)環(huán)境如何提高細(xì)菌陽(yáng)性檢出率標(biāo)本采集時(shí)機(jī)5

血培養(yǎng)標(biāo)本采集血培養(yǎng)檢測(cè)采血指征血培養(yǎng)檢測(cè)消毒程序血培養(yǎng)標(biāo)本采集方法血培養(yǎng)標(biāo)本運(yùn)送血培養(yǎng)的培養(yǎng)周期血培養(yǎng)標(biāo)本采集血培養(yǎng)檢測(cè)采血指征6

血培養(yǎng)檢測(cè)采血指征1、發(fā)熱（T》38°）或低溫（《36°）2、寒戰(zhàn)3、白細(xì)胞增多（>10×109/L，特別有“核左移”未成熟的或桿狀核白細(xì)胞增多）4.粒細(xì)胞減少（成熟的多核白細(xì)胞<1×109/L）5.血小板減少6．皮膚粘膜出血7．昏迷，休克8．多器官衰竭9.CRP升高在評(píng)估可疑新生兒敗血癥時(shí)，除發(fā)熱或低燒外，很少培養(yǎng)出細(xì)菌，應(yīng)該補(bǔ)充尿液和腦脊液培養(yǎng)。對(duì)入院危重感染患者未進(jìn)行系統(tǒng)性抗菌藥物治療之前，應(yīng)及時(shí)采集血培養(yǎng)。

血培養(yǎng)檢測(cè)采血指征1、發(fā)熱（T》38°）或低溫7ICU微生物標(biāo)本采集【課件】8ICU微生物標(biāo)本采集【課件】9

血培養(yǎng)標(biāo)本采集1.采集時(shí)間要求：對(duì)懷疑菌血癥、真菌血癥的患者，在考慮使用抗菌藥物之前，應(yīng)立即采集血培養(yǎng)標(biāo)本。必須同時(shí)或間隔短時(shí)間內(nèi)采集2套（每套包括1只普通血培養(yǎng)瓶及1只厭氧血培養(yǎng)瓶）以上血培養(yǎng)標(biāo)本。說(shuō)明：研究表明細(xì)菌入血后約1小時(shí)，寒戰(zhàn)和發(fā)燒開(kāi)始出現(xiàn)2小時(shí)內(nèi)，此時(shí)為采集血培養(yǎng)標(biāo)本進(jìn)行病原菌培養(yǎng)的最佳時(shí)機(jī)。在不同的時(shí)間點(diǎn)采血只有在以下情況才有必要：疑似感染性心內(nèi)膜炎或其他血管內(nèi)（如導(dǎo)管相關(guān)性感染）感染患者的連續(xù)性菌血癥。血培養(yǎng)標(biāo)本采集1.采10

2.采集部位要求：從兩側(cè)上肢靜脈采血，“雙瓶雙側(cè)”采血培養(yǎng)。至少做到“雙側(cè)雙瓶”。必要時(shí)從下肢靜脈采血做第三套血培養(yǎng)。說(shuō)明：不建議采集（1）動(dòng)脈血，因其診斷價(jià)值沒(méi)有比靜脈血更大；（2）靜脈留置導(dǎo)管，因其常伴有高污染率。如果必須從留置導(dǎo)管內(nèi)采血，也應(yīng)同時(shí)從外周靜脈采集另外一個(gè)血培養(yǎng)標(biāo)本，以幫助陽(yáng)性結(jié)果的判讀。2.采集部位113.采血量要求：成年患者推薦的采血量為5ml，亞急性心內(nèi)膜炎患者采血量為10-15ml.嬰幼兒患者推薦的采血量為每瓶不少于2ml。血培養(yǎng)瓶-抗凝劑試管-干燥試管3.采血量12

4、血培養(yǎng)標(biāo)本運(yùn)送要求：（1）采集后的血培養(yǎng)瓶應(yīng)在1小時(shí)之內(nèi)送往實(shí)驗(yàn)室。（2）血培養(yǎng)瓶在接種前和接種后均不得冷藏和冷凍。說(shuō)明：血培養(yǎng)瓶冷藏或冷凍會(huì)將一些微生物殺滅，將裝著液體的容器冰凍也會(huì)使容器破裂。4、血培養(yǎng)標(biāo)本運(yùn)送13

5、血培養(yǎng)的培養(yǎng)周期要求：自動(dòng)化血培養(yǎng)儀的標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)周期為5天。說(shuō)明：有研究表明，95%-97%的有臨床價(jià)值的細(xì)菌會(huì)在3-4天內(nèi)被自動(dòng)血培養(yǎng)系統(tǒng)檢出，目前仍推薦5天的培養(yǎng)周期。特殊情況可適當(dāng)延長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)間。如臨床懷疑布魯菌感染，可延長(zhǎng)培養(yǎng)至28天等。5、血培養(yǎng)的培養(yǎng)周期14

血培養(yǎng)假陽(yáng)性的危害增加患者抗生素用量，破壞其微生態(tài)環(huán)境延長(zhǎng)了住院天數(shù)延誤病情診斷增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

血培養(yǎng)假陽(yáng)性的危害15（一）采集指征凡是發(fā)熱、咳嗽和咳痰，痰呈膿性、粘稠或血性，并伴有胸痛、氣急，肺部聞及濕羅音，外周白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯增高，X線檢查提示肺部有炎性浸潤(rùn)或胸腔積液，甚至出現(xiàn)感染性休克和呼吸衰竭等患者，應(yīng)采集痰液或下呼吸道標(biāo)本。對(duì)可疑烈性呼吸道傳染病（如SARS、肺炭疽、肺鼠疫等）患者采集檢驗(yàn)標(biāo)本時(shí)必須注意生物安全防護(hù)。（一）采集指征16（二）采集方法1、自然咳痰法以晨痰為佳。用清水反復(fù)漱口，用力咳出呼吸道深部的痰，痰液直接吐入無(wú)菌容器中，盡快送檢。否則有的細(xì)菌（如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌）在外界可能死亡。不能及時(shí)送檢的標(biāo)本，室溫保存≤2h。要求采到肺深部的痰液，不要唾液。2.小兒取痰法

用彎壓舌板向后壓舌，用棉拭子深入咽部，小兒經(jīng)壓舌刺激咳嗽時(shí)，可噴出肺部和氣管分泌物，粘在棉拭子上送檢。幼兒還可用手指輕叩胸骨柄上方，以誘發(fā)咳痰。3.支氣管鏡采集法

–-經(jīng)支氣管鏡直接吸引

–-支氣管肺泡灌洗

–-防污染樣本毛刷（二）采集方法174、4、18（三）注意事項(xiàng)1.痰標(biāo)本不能及時(shí)送檢者，可暫存4℃冰箱。室溫下耽擱數(shù)小時(shí)，定植于口咽部的非致病菌過(guò)度生長(zhǎng)而肺炎鏈球菌、葡萄球菌和流感嗜血桿菌檢出率則明顯降低。

（三）注意事項(xiàng)193.由于口腔和咽部存在大量的革蘭陽(yáng)性和革蘭陰性厭氧細(xì)菌，而且缺乏可靠的方法區(qū)分它們究竟是致病菌還是定植菌，因此不主張對(duì)咳痰標(biāo)本進(jìn)行厭氧菌培養(yǎng)。4.約有1/4-1/2肺部感染患者可能發(fā)生菌血癥，應(yīng)同時(shí)做血培養(yǎng)。3.由于口腔和咽部存在大量的革蘭陽(yáng)性和革蘭陰性厭氧細(xì)菌，而且20要求在抗生素應(yīng)用前采集痰標(biāo)本;標(biāo)本采集后1-2h內(nèi)必須立即進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室處理；對(duì)于細(xì)菌性肺炎，痰標(biāo)本送檢每天1次，連續(xù)2～3天；不建議24h內(nèi)多次采集，除非痰液外觀性狀改變；懷疑分枝桿菌感染者，應(yīng)連續(xù)收集3天清晨痰液送檢。要求在抗生素應(yīng)用前采集痰標(biāo)本;21三、尿培養(yǎng)標(biāo)本采集規(guī)范

1、尿路感染是指尿道內(nèi)有大量微生物繁殖而引起的尿路炎癥。2、根據(jù)感染部位分為：上尿路感染（腎盂腎炎）下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）3、男性可出現(xiàn)前列腺炎。三、尿培養(yǎng)標(biāo)本采集規(guī)范

1、尿路感染是指尿道內(nèi)有大量微生22（一）尿培養(yǎng)標(biāo)本送檢指征1.有典型的尿路感染癥狀；2.有肉眼膿尿或血尿；3.尿常規(guī)檢查白細(xì)胞或亞硝酸鹽陽(yáng)性；4.有不明原因的發(fā)熱，無(wú)其他局部癥狀；5.留置導(dǎo)尿管的患者出現(xiàn)發(fā)熱；6.膀胱排空功能受損；7.泌尿系統(tǒng)疾病手術(shù)前；8.有尿路感染癥狀者，前次培養(yǎng)結(jié)果陰性或抗菌治療48h后仍持續(xù)發(fā)熱。9.抗生素停藥后，感染癥狀再次出現(xiàn)。（一）尿培養(yǎng)標(biāo)本送檢指征23

正常人尿液是無(wú)菌的，而尿液細(xì)菌培養(yǎng)最大的問(wèn)題是雜菌污染。正常人外尿道有大腸桿菌、葡萄球菌等存在。而這些細(xì)菌又是尿路感染中常見(jiàn)的病原菌。因此要作好尿液細(xì)菌學(xué)檢查，首先應(yīng)注意標(biāo)本收集問(wèn)題。尿液經(jīng)尿道排出時(shí)會(huì)受到尿道內(nèi)正常菌群的污染,但定量培養(yǎng)時(shí)計(jì)數(shù)不會(huì)超過(guò)103CFU/ml,泌尿系感染時(shí)定量培養(yǎng)在104～105CFU/ml。另外,由于絕大多數(shù)的泌尿系感染是由腸桿菌科細(xì)菌引起,而此類(lèi)細(xì)菌的硝酸鹽還原實(shí)驗(yàn)為陽(yáng)性,故可參考尿檢查常規(guī)中的硝酸鹽還原實(shí)驗(yàn)來(lái)推斷是否有細(xì)菌感染。正常人尿液是無(wú)菌的，而尿液細(xì)菌培養(yǎng)最大的問(wèn)題是雜菌污染24（二）尿培養(yǎng)標(biāo)本采集方法標(biāo)本采集應(yīng)在使用抗生素之前，避免消毒劑污染標(biāo)本。1．清潔中段尿留取清晨清潔中段尿標(biāo)本，先用肥皂水仔細(xì)清洗會(huì)陰部，再用清水沖洗尿道口周?chē)?；將前段尿排去，留取中段?0ml左右于無(wú)菌容器內(nèi)，立即加蓋送檢，2h內(nèi)接種。該方法簡(jiǎn)單、易行，是最常用的尿標(biāo)本收集方法，但是容易受到會(huì)陰部細(xì)菌污染。2．恥骨上膀胱穿刺使用無(wú)菌注射器直接從恥骨上經(jīng)皮膚消毒穿入膀胱吸取尿液，是評(píng)估膀胱內(nèi)細(xì)菌感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”方法，主要用于厭氧菌培養(yǎng)或留取標(biāo)本困難的嬰兒尿標(biāo)本的采集。（二）尿培養(yǎng)標(biāo)本采集方法253、留置導(dǎo)尿管收集尿液用導(dǎo)尿管導(dǎo)取10-15ml尿液置滅菌容器內(nèi)送檢。長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管者，應(yīng)在更換新導(dǎo)尿管后留取尿標(biāo)本。留置導(dǎo)尿患者應(yīng)消毒導(dǎo)尿管外部及尿管口，采取無(wú)菌操作方法，用注射器通過(guò)導(dǎo)尿管吸取尿液。注意防止混入消毒劑，不能從尿液收集袋中采集尿液。ICU微生物標(biāo)本采集【課件】26（三）采集時(shí)間和標(biāo)本運(yùn)送

1.應(yīng)選擇在抗菌藥物應(yīng)用前或停用抗菌藥物5天后采集尿液。2.通常采集清晨第1次尿液送檢，確保尿液在膀胱內(nèi)停留4h以上，使細(xì)菌有足夠時(shí)間繁殖。囑患者睡前少飲水以免尿液稀釋。3.懷疑沙門(mén)菌感染時(shí)應(yīng)在發(fā)病2周左右采集尿液培養(yǎng)。4.對(duì)無(wú)癥狀的患者應(yīng)連續(xù)采集3天晨尿送檢。5.懷疑結(jié)核分枝桿菌感染時(shí)，患者應(yīng)停藥1-2天后采集晨尿或24h尿的沉渣部分10-15ml送檢。6.標(biāo)本采集后應(yīng)立即送檢、及時(shí)接種，室溫下保存時(shí)間不得超過(guò)2h（夏季保存時(shí)間應(yīng)適當(dāng)縮短或冷藏保存），冷藏保存標(biāo)本必須在6h內(nèi)進(jìn)行接種，但冷藏保存的標(biāo)本不能用于淋病奈瑟菌培養(yǎng)。（三）采集時(shí)間和標(biāo)本運(yùn)送27（四）注意事項(xiàng)1.由于自然排尿收集的標(biāo)本很難避免會(huì)陰部及下尿道細(xì)菌污染，所以需要定量接種、合理評(píng)價(jià)才能判斷培養(yǎng)的細(xì)菌是否與尿路感染有關(guān)。尿標(biāo)本菌落計(jì)數(shù)中革蘭陰性桿菌數(shù)>105CFU/ml或革蘭陽(yáng)性球菌數(shù)>104CFU/ml時(shí)有臨床診斷意義。（不是絕對(duì)的，受多因素影響，綜合判斷）2.尿液標(biāo)本的采集和培養(yǎng)中的問(wèn)題是污染雜菌，故應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作。3.尿標(biāo)本采集后應(yīng)立即送檢，以免污染，尿液中不得加防腐劑和消毒劑。（四）注意事項(xiàng)28四、導(dǎo)管標(biāo)本采集規(guī)范

血管內(nèi)留置管道是現(xiàn)代醫(yī)護(hù)工作，尤其是ICU一個(gè)不可缺少的部分。目前使用的有外周靜脈導(dǎo)管和單腔、多腔的中心靜脈導(dǎo)管、隧道式的中心靜脈導(dǎo)管、漂浮式肺動(dòng)脈導(dǎo)管、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈的導(dǎo)管、外周動(dòng)脈導(dǎo)管等。這些可留置的通道為醫(yī)療工作的液體、血液制品、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、藥物的輸入、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、采血及急救通道的維持提供了可靠途徑；但同時(shí)也帶來(lái)了各種并發(fā)癥，如導(dǎo)管相關(guān)的局部感染與菌血癥、血栓形成、血栓性脈管炎、膿性血栓脈管炎等。四、導(dǎo)管標(biāo)本采集規(guī)范血管內(nèi)留置管道是現(xiàn)代醫(yī)護(hù)29血管導(dǎo)管培養(yǎng)?血管導(dǎo)管（intravascularcathetertips）及腹膜透析導(dǎo)管（peritonealdialysiscatheters）培養(yǎng)是偵測(cè)血流感染源方法之一

?標(biāo)準(zhǔn)方法：經(jīng)由導(dǎo)管抽取20ml血液，進(jìn)行血液培養(yǎng)；導(dǎo)管周?chē)钠つw乙醇消毒，然后以無(wú)菌剪刀取下約5cm長(zhǎng)度，置于無(wú)菌容器中送檢（防干燥，不能作床旁接種者，可將導(dǎo)管置含有少量生理鹽水的無(wú)菌試管內(nèi)送檢。也可將剪下的導(dǎo)管體內(nèi)段置肉湯增菌液或用于血培養(yǎng)液內(nèi)，但不能區(qū)分導(dǎo)管感染菌與少量的定植菌）再由靜脈端抽血進(jìn)行另外一套血液培養(yǎng)。血管導(dǎo)管培養(yǎng)30

標(biāo)本處理：

實(shí)驗(yàn)室將體內(nèi)段導(dǎo)管立即置血平皿上作滾動(dòng)涂布接種，將血平板置35℃培養(yǎng)8～24h，觀察有無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，如細(xì)菌菌落數(shù)≥15CFU/Tip即為陽(yáng)性，則認(rèn)為血流感染是可能與導(dǎo)管有關(guān)。標(biāo)本處理：31微生物標(biāo)本的保存儲(chǔ)存環(huán)境標(biāo)本來(lái)源4℃冰箱尿液、痰液、糞便

35℃溫箱腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本室溫眼、耳、鼻、咽、血管導(dǎo)管、組織、體液、生殖道、厭氧菌培養(yǎng)標(biāo)本、血液培養(yǎng)瓶指甲，頭發(fā)，皮膚刮取物霉菌培養(yǎng)標(biāo)本

微生物標(biāo)本的保存32呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎定義：機(jī)械通氣至少48小時(shí)或人工氣管拔除48小時(shí)以?xún)?nèi)發(fā)生的肺炎。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎定義：機(jī)械通氣至少48小時(shí)或人工氣管拔除4833血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染定義：是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱(>38℃)、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示:外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性;或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類(lèi)、相同藥敏結(jié)果的致病菌。血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染定義：是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)34

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染主要是指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。臨床診斷:患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱，并且尿檢白細(xì)胞男性≥5個(gè)/高倍視野，女性≥10個(gè)/高倍視野，插導(dǎo)尿管者應(yīng)當(dāng)結(jié)合尿培養(yǎng)。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染導(dǎo)尿管相關(guān)35血?dú)鈽?biāo)本的采集1、了解病情，經(jīng)血液傳播的疾病，在采血前要進(jìn)行自我保護(hù)。對(duì)于凝血功能缺陷，血小板減少或者接受抗凝治療、溶栓治療時(shí)，這類(lèi)患者容易發(fā)生大出血或血腫，應(yīng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間。2、穿刺部位的選擇：橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈橈動(dòng)脈：表淺，易于壓迫，常為首選穿刺部位橈動(dòng)脈-肱動(dòng)脈-股動(dòng)脈嬰幼兒：顳淺動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本的采集1、了解病情，經(jīng)血液傳播的疾病，在采血前要進(jìn)行363、注意事項(xiàng)：（1）勿將靜脈血當(dāng)做動(dòng)脈血（2）樣品中不能有氣泡（3）導(dǎo)管輸入液體混入血樣影響檢測(cè)結(jié)果（4）血氧采集放置時(shí)間不易過(guò)長(zhǎng)，采血后20分鐘應(yīng)檢測(cè)，或放于4°冰箱內(nèi)，在2小時(shí)內(nèi)檢測(cè)不影響檢查結(jié)果（5）樣品中有血凝塊或樣品過(guò)少均影響檢查結(jié)果。3、注意事項(xiàng)：37常規(guī)血標(biāo)本的采集1、采血針頭不能太細(xì)，針頭太細(xì)，血細(xì)胞在通過(guò)針頭時(shí)已經(jīng)發(fā)生破壞，使紅細(xì)胞鉀離子溶在血清中，使得血清鉀偏高2、對(duì)于抗凝劑試管，采血后立即上下顛倒混勻5-10次，切忌用力震蕩搖勻。3、采集血標(biāo)本時(shí)，選擇粗、直血管，提高一次穿刺成功率，避免血管損傷和組織因子進(jìn)入血液中，導(dǎo)致結(jié)果誤差。4、患者血管條件不好時(shí)，盡量避免采血針頭的試探與摸索，為增加血流而擠壓穿刺部位，以免造成溶血5、穿刺前囑患者握拳，血流不暢時(shí)反復(fù)握拳，使得血鉀值上升0.8mmol/L常規(guī)血標(biāo)本的采集1、采血針頭不能太細(xì)，針頭太細(xì)，血細(xì)胞在通過(guò)386、合理使用止血帶：扎止血帶3分鐘以上，局部組織缺血缺氧，血液的成分就會(huì)發(fā)生變化，，如乳酸升高，PH值下降，膽固醇、膽紅素、鐵均增加，因此應(yīng)在扎止血帶1分鐘內(nèi)采血。7、各種血標(biāo)本采集后應(yīng)盡快送檢。采血后APTT測(cè)定不應(yīng)超過(guò)2小時(shí)，PT測(cè)定值在1小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下置于冰箱保存不應(yīng)超過(guò)4小時(shí)。6、合理使用止血帶：扎止血帶3分鐘以上，局部組織缺血缺氧，血39

謝謝！謝謝！40武漢市第五醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科杜清玉

ICU微生物標(biāo)本采集武漢市第五醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科杜清玉

IC41

"正確的微生物學(xué)檢驗(yàn)始自正確的標(biāo)本采取。臨床醫(yī)師、護(hù)師及檢驗(yàn)技師都必須通曉其要領(lǐng)。"

著名的臨床微生物檢驗(yàn)專(zhuān)著ManualofClinicalMicrobiology的主編PatrickMurray"正確的微生物學(xué)檢驗(yàn)始自正確的標(biāo)本采取。臨床醫(yī)師、護(hù)師及42

標(biāo)本采集和運(yùn)送是細(xì)菌培養(yǎng)成功的最重要的關(guān)鍵。標(biāo)本采集和運(yùn)送是細(xì)菌培養(yǎng)成功的最重要的關(guān)鍵。43

標(biāo)本規(guī)范化采集的重要性正確采集、處理與運(yùn)送細(xì)菌培養(yǎng)的標(biāo)本直接關(guān)系到致病菌培養(yǎng)的正確性與陽(yáng)性率的高低，是臨床細(xì)菌檢驗(yàn)成功的關(guān)鍵。標(biāo)本質(zhì)量的好壞直接影響診斷結(jié)果的正誤，不當(dāng)?shù)臉?biāo)本可導(dǎo)致假陰性、假陽(yáng)性結(jié)果的出現(xiàn)，因此標(biāo)本采集與處理的規(guī)范化是準(zhǔn)確、及時(shí)地向臨床提供重要的臨床感染信息的基礎(chǔ)。好的微生物檢驗(yàn)標(biāo)本可提升實(shí)驗(yàn)室工作效率及病患照顧質(zhì)量，降低醫(yī)療成本。標(biāo)本規(guī)范化采集的重要性正確采集、處理與運(yùn)送細(xì)菌培養(yǎng)44

如何提高細(xì)菌陽(yáng)性檢出率標(biāo)本采集時(shí)機(jī)標(biāo)本采集方法標(biāo)本的質(zhì)與量標(biāo)本的運(yùn)送與保存鏡檢篩選合格標(biāo)本高質(zhì)量、多種分離培養(yǎng)基培養(yǎng)環(huán)境如何提高細(xì)菌陽(yáng)性檢出率標(biāo)本采集時(shí)機(jī)45

血培養(yǎng)標(biāo)本采集血培養(yǎng)檢測(cè)采血指征血培養(yǎng)檢測(cè)消毒程序血培養(yǎng)標(biāo)本采集方法血培養(yǎng)標(biāo)本運(yùn)送血培養(yǎng)的培養(yǎng)周期血培養(yǎng)標(biāo)本采集血培養(yǎng)檢測(cè)采血指征46

血培養(yǎng)檢測(cè)采血指征1、發(fā)熱（T》38°）或低溫（《36°）2、寒戰(zhàn)3、白細(xì)胞增多（>10×109/L，特別有“核左移”未成熟的或桿狀核白細(xì)胞增多）4.粒細(xì)胞減少（成熟的多核白細(xì)胞<1×109/L）5.血小板減少6．皮膚粘膜出血7．昏迷，休克8．多器官衰竭9.CRP升高在評(píng)估可疑新生兒敗血癥時(shí)，除發(fā)熱或低燒外，很少培養(yǎng)出細(xì)菌，應(yīng)該補(bǔ)充尿液和腦脊液培養(yǎng)。對(duì)入院危重感染患者未進(jìn)行系統(tǒng)性抗菌藥物治療之前，應(yīng)及時(shí)采集血培養(yǎng)。

血培養(yǎng)檢測(cè)采血指征1、發(fā)熱（T》38°）或低溫47ICU微生物標(biāo)本采集【課件】48ICU微生物標(biāo)本采集【課件】49

血培養(yǎng)標(biāo)本采集1.采集時(shí)間要求：對(duì)懷疑菌血癥、真菌血癥的患者，在考慮使用抗菌藥物之前，應(yīng)立即采集血培養(yǎng)標(biāo)本。必須同時(shí)或間隔短時(shí)間內(nèi)采集2套（每套包括1只普通血培養(yǎng)瓶及1只厭氧血培養(yǎng)瓶）以上血培養(yǎng)標(biāo)本。說(shuō)明：研究表明細(xì)菌入血后約1小時(shí)，寒戰(zhàn)和發(fā)燒開(kāi)始出現(xiàn)2小時(shí)內(nèi)，此時(shí)為采集血培養(yǎng)標(biāo)本進(jìn)行病原菌培養(yǎng)的最佳時(shí)機(jī)。在不同的時(shí)間點(diǎn)采血只有在以下情況才有必要：疑似感染性心內(nèi)膜炎或其他血管內(nèi)（如導(dǎo)管相關(guān)性感染）感染患者的連續(xù)性菌血癥。血培養(yǎng)標(biāo)本采集1.采50

2.采集部位要求：從兩側(cè)上肢靜脈采血，“雙瓶雙側(cè)”采血培養(yǎng)。至少做到“雙側(cè)雙瓶”。必要時(shí)從下肢靜脈采血做第三套血培養(yǎng)。說(shuō)明：不建議采集（1）動(dòng)脈血，因其診斷價(jià)值沒(méi)有比靜脈血更大；（2）靜脈留置導(dǎo)管，因其常伴有高污染率。如果必須從留置導(dǎo)管內(nèi)采血，也應(yīng)同時(shí)從外周靜脈采集另外一個(gè)血培養(yǎng)標(biāo)本，以幫助陽(yáng)性結(jié)果的判讀。2.采集部位513.采血量要求：成年患者推薦的采血量為5ml，亞急性心內(nèi)膜炎患者采血量為10-15ml.嬰幼兒患者推薦的采血量為每瓶不少于2ml。血培養(yǎng)瓶-抗凝劑試管-干燥試管3.采血量52

4、血培養(yǎng)標(biāo)本運(yùn)送要求：（1）采集后的血培養(yǎng)瓶應(yīng)在1小時(shí)之內(nèi)送往實(shí)驗(yàn)室。（2）血培養(yǎng)瓶在接種前和接種后均不得冷藏和冷凍。說(shuō)明：血培養(yǎng)瓶冷藏或冷凍會(huì)將一些微生物殺滅，將裝著液體的容器冰凍也會(huì)使容器破裂。4、血培養(yǎng)標(biāo)本運(yùn)送53

5、血培養(yǎng)的培養(yǎng)周期要求：自動(dòng)化血培養(yǎng)儀的標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)周期為5天。說(shuō)明：有研究表明，95%-97%的有臨床價(jià)值的細(xì)菌會(huì)在3-4天內(nèi)被自動(dòng)血培養(yǎng)系統(tǒng)檢出，目前仍推薦5天的培養(yǎng)周期。特殊情況可適當(dāng)延長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)間。如臨床懷疑布魯菌感染，可延長(zhǎng)培養(yǎng)至28天等。5、血培養(yǎng)的培養(yǎng)周期54

血培養(yǎng)假陽(yáng)性的危害增加患者抗生素用量，破壞其微生態(tài)環(huán)境延長(zhǎng)了住院天數(shù)延誤病情診斷增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

血培養(yǎng)假陽(yáng)性的危害55（一）采集指征凡是發(fā)熱、咳嗽和咳痰，痰呈膿性、粘稠或血性，并伴有胸痛、氣急，肺部聞及濕羅音，外周白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯增高，X線檢查提示肺部有炎性浸潤(rùn)或胸腔積液，甚至出現(xiàn)感染性休克和呼吸衰竭等患者，應(yīng)采集痰液或下呼吸道標(biāo)本。對(duì)可疑烈性呼吸道傳染?。ㄈ鏢ARS、肺炭疽、肺鼠疫等）患者采集檢驗(yàn)標(biāo)本時(shí)必須注意生物安全防護(hù)。（一）采集指征56（二）采集方法1、自然咳痰法以晨痰為佳。用清水反復(fù)漱口，用力咳出呼吸道深部的痰，痰液直接吐入無(wú)菌容器中，盡快送檢。否則有的細(xì)菌（如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌）在外界可能死亡。不能及時(shí)送檢的標(biāo)本，室溫保存≤2h。要求采到肺深部的痰液，不要唾液。2.小兒取痰法

用彎壓舌板向后壓舌，用棉拭子深入咽部，小兒經(jīng)壓舌刺激咳嗽時(shí)，可噴出肺部和氣管分泌物，粘在棉拭子上送檢。幼兒還可用手指輕叩胸骨柄上方，以誘發(fā)咳痰。3.支氣管鏡采集法

–-經(jīng)支氣管鏡直接吸引

–-支氣管肺泡灌洗

–-防污染樣本毛刷（二）采集方法574、4、58（三）注意事項(xiàng)1.痰標(biāo)本不能及時(shí)送檢者，可暫存4℃冰箱。室溫下耽擱數(shù)小時(shí)，定植于口咽部的非致病菌過(guò)度生長(zhǎng)而肺炎鏈球菌、葡萄球菌和流感嗜血桿菌檢出率則明顯降低。

（三）注意事項(xiàng)593.由于口腔和咽部存在大量的革蘭陽(yáng)性和革蘭陰性厭氧細(xì)菌，而且缺乏可靠的方法區(qū)分它們究竟是致病菌還是定植菌，因此不主張對(duì)咳痰標(biāo)本進(jìn)行厭氧菌培養(yǎng)。4.約有1/4-1/2肺部感染患者可能發(fā)生菌血癥，應(yīng)同時(shí)做血培養(yǎng)。3.由于口腔和咽部存在大量的革蘭陽(yáng)性和革蘭陰性厭氧細(xì)菌，而且60要求在抗生素應(yīng)用前采集痰標(biāo)本;標(biāo)本采集后1-2h內(nèi)必須立即進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室處理；對(duì)于細(xì)菌性肺炎，痰標(biāo)本送檢每天1次，連續(xù)2～3天；不建議24h內(nèi)多次采集，除非痰液外觀性狀改變；懷疑分枝桿菌感染者，應(yīng)連續(xù)收集3天清晨痰液送檢。要求在抗生素應(yīng)用前采集痰標(biāo)本;61三、尿培養(yǎng)標(biāo)本采集規(guī)范

1、尿路感染是指尿道內(nèi)有大量微生物繁殖而引起的尿路炎癥。2、根據(jù)感染部位分為：上尿路感染（腎盂腎炎）下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）3、男性可出現(xiàn)前列腺炎。三、尿培養(yǎng)標(biāo)本采集規(guī)范

1、尿路感染是指尿道內(nèi)有大量微生62（一）尿培養(yǎng)標(biāo)本送檢指征1.有典型的尿路感染癥狀；2.有肉眼膿尿或血尿；3.尿常規(guī)檢查白細(xì)胞或亞硝酸鹽陽(yáng)性；4.有不明原因的發(fā)熱，無(wú)其他局部癥狀；5.留置導(dǎo)尿管的患者出現(xiàn)發(fā)熱；6.膀胱排空功能受損；7.泌尿系統(tǒng)疾病手術(shù)前；8.有尿路感染癥狀者，前次培養(yǎng)結(jié)果陰性或抗菌治療48h后仍持續(xù)發(fā)熱。9.抗生素停藥后，感染癥狀再次出現(xiàn)。（一）尿培養(yǎng)標(biāo)本送檢指征63

正常人尿液是無(wú)菌的，而尿液細(xì)菌培養(yǎng)最大的問(wèn)題是雜菌污染。正常人外尿道有大腸桿菌、葡萄球菌等存在。而這些細(xì)菌又是尿路感染中常見(jiàn)的病原菌。因此要作好尿液細(xì)菌學(xué)檢查，首先應(yīng)注意標(biāo)本收集問(wèn)題。尿液經(jīng)尿道排出時(shí)會(huì)受到尿道內(nèi)正常菌群的污染,但定量培養(yǎng)時(shí)計(jì)數(shù)不會(huì)超過(guò)103CFU/ml,泌尿系感染時(shí)定量培養(yǎng)在104～105CFU/ml。另外,由于絕大多數(shù)的泌尿系感染是由腸桿菌科細(xì)菌引起,而此類(lèi)細(xì)菌的硝酸鹽還原實(shí)驗(yàn)為陽(yáng)性,故可參考尿檢查常規(guī)中的硝酸鹽還原實(shí)驗(yàn)來(lái)推斷是否有細(xì)菌感染。正常人尿液是無(wú)菌的，而尿液細(xì)菌培養(yǎng)最大的問(wèn)題是雜菌污染64（二）尿培養(yǎng)標(biāo)本采集方法標(biāo)本采集應(yīng)在使用抗生素之前，避免消毒劑污染標(biāo)本。1．清潔中段尿留取清晨清潔中段尿標(biāo)本，先用肥皂水仔細(xì)清洗會(huì)陰部，再用清水沖洗尿道口周?chē)?；將前段尿排去，留取中段?0ml左右于無(wú)菌容器內(nèi)，立即加蓋送檢，2h內(nèi)接種。該方法簡(jiǎn)單、易行，是最常用的尿標(biāo)本收集方法，但是容易受到會(huì)陰部細(xì)菌污染。2．恥骨上膀胱穿刺使用無(wú)菌注射器直接從恥骨上經(jīng)皮膚消毒穿入膀胱吸取尿液，是評(píng)估膀胱內(nèi)細(xì)菌感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”方法，主要用于厭氧菌培養(yǎng)或留取標(biāo)本困難的嬰兒尿標(biāo)本的采集。（二）尿培養(yǎng)標(biāo)本采集方法653、留置導(dǎo)尿管收集尿液用導(dǎo)尿管導(dǎo)取10-15ml尿液置滅菌容器內(nèi)送檢。長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管者，應(yīng)在更換新導(dǎo)尿管后留取尿標(biāo)本。留置導(dǎo)尿患者應(yīng)消毒導(dǎo)尿管外部及尿管口，采取無(wú)菌操作方法，用注射器通過(guò)導(dǎo)尿管吸取尿液。注意防止混入消毒劑，不能從尿液收集袋中采集尿液。ICU微生物標(biāo)本采集【課件】66（三）采集時(shí)間和標(biāo)本運(yùn)送

1.應(yīng)選擇在抗菌藥物應(yīng)用前或停用抗菌藥物5天后采集尿液。2.通常采集清晨第1次尿液送檢，確保尿液在膀胱內(nèi)停留4h以上，使細(xì)菌有足夠時(shí)間繁殖。囑患者睡前少飲水以免尿液稀釋。3.懷疑沙門(mén)菌感染時(shí)應(yīng)在發(fā)病2周左右采集尿液培養(yǎng)。4.對(duì)無(wú)癥狀的患者應(yīng)連續(xù)采集3天晨尿送檢。5.懷疑結(jié)核分枝桿菌感染時(shí)，患者應(yīng)停藥1-2天后采集晨尿或24h尿的沉渣部分10-15ml送檢。6.標(biāo)本采集后應(yīng)立即送檢、及時(shí)接種，室溫下保存時(shí)間不得超過(guò)2h（夏季保存時(shí)間應(yīng)適當(dāng)縮短或冷藏保存），冷藏保存標(biāo)本必須在6h內(nèi)進(jìn)行接種，但冷藏保存的標(biāo)本不能用于淋病奈瑟菌培養(yǎng)。（三）采集時(shí)間和標(biāo)本運(yùn)送67（四）注意事項(xiàng)1.由于自然排尿收集的標(biāo)本很難避免會(huì)陰部及下尿道細(xì)菌污染，所以需要定量接種、合理評(píng)價(jià)才能判斷培養(yǎng)的細(xì)菌是否與尿路感染有關(guān)。尿標(biāo)本菌落計(jì)數(shù)中革蘭陰性桿菌數(shù)>105CFU/ml或革蘭陽(yáng)性球菌數(shù)>104CFU/ml時(shí)有臨床診斷意義。（不是絕對(duì)的，受多因素影響，綜合判斷）2.尿液標(biāo)本的采集和培養(yǎng)中的問(wèn)題是污染雜菌，故應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作。3.尿標(biāo)本采集后應(yīng)立即送檢，以免污染，尿液中不得加防腐劑和消毒劑。（四）注意事項(xiàng)68四、導(dǎo)管標(biāo)本采集規(guī)范

血管內(nèi)留置管道是現(xiàn)代醫(yī)護(hù)工作，尤其是ICU一個(gè)不可缺少的部分。目前使用的有外周靜脈導(dǎo)管和單腔、多腔的中心靜脈導(dǎo)管、隧道式的中心靜脈導(dǎo)管、漂浮式肺動(dòng)脈導(dǎo)管、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈的導(dǎo)管、外周動(dòng)脈導(dǎo)管等。這些可留置的通道為醫(yī)療工作的液體、血液制品、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、藥物的輸入、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、采血及急救通道的維持提供了可靠途徑；但同時(shí)也帶來(lái)了各種并發(fā)癥，如導(dǎo)管相關(guān)的局部感染與菌血癥、血栓形成、血栓性脈管炎、膿性血栓脈管炎等。四、導(dǎo)管標(biāo)本采集規(guī)范血管內(nèi)留置管道是現(xiàn)代醫(yī)護(hù)69血管導(dǎo)管培養(yǎng)?血管導(dǎo)管（intravascularcathetertips）及腹膜透析導(dǎo)管（peritonealdialysiscatheters）培養(yǎng)是偵測(cè)血流感染源方法之一

?標(biāo)準(zhǔn)方法：經(jīng)由導(dǎo)管抽取20ml血液，進(jìn)行血液培養(yǎng)；導(dǎo)管周?chē)钠つw乙醇消毒，然后以無(wú)菌剪刀取下約5cm長(zhǎng)度，置于無(wú)菌容器中送檢（防干燥，不能作床旁接種者，可將導(dǎo)管置含有少量生理鹽水的無(wú)菌試管內(nèi)送檢。也可將剪下的導(dǎo)管體內(nèi)段置肉湯增菌液或用于血培養(yǎng)液內(nèi)，但不能區(qū)分導(dǎo)管感染菌與少量的定植菌）再由靜脈端抽血進(jìn)行另外一套血液培養(yǎng)。血管導(dǎo)管培養(yǎng)70

標(biāo)本處理：

實(shí)驗(yàn)室將體內(nèi)段導(dǎo)管立即置血平皿上作滾動(dòng)涂布接種，將血平板置35℃培養(yǎng)8～24h，觀察有無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，如細(xì)菌菌落數(shù)≥15CFU/Tip即為陽(yáng)性，則認(rèn)為血流感染是可能與導(dǎo)管有關(guān)。標(biāo)本處理：71微生物標(biāo)本的保存儲(chǔ)存環(huán)境標(biāo)本來(lái)源4℃冰箱尿液、痰液、糞便

35℃溫箱腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本室溫眼、耳、鼻、咽、血管導(dǎo)管、組織、體液、生殖道、厭氧菌培養(yǎng)標(biāo)本、血液培養(yǎng)瓶