住院病歷質(zhì)量檢查評分標準(試行)住院病歷質(zhì)量檢查評分標準(試行)住院病歷質(zhì)量檢查評分標準(試行)資料僅供參考文件編號：2022年4月住院病歷質(zhì)量檢查評分標準(試行)版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發(fā)布日期：住院病歷質(zhì)量檢查評分標準（試行）科別：患者姓名：病案號：檢查者：上級醫(yī)師：主治□副高□正高□住院醫(yī)師：項目分值與檢查要求扣分標準扣分分值扣分及理由得分病案首頁5各項目填寫完整、正確、規(guī)范某項未填寫、填寫不規(guī)范、填寫錯誤項一般項目1一般項目填寫齊全、準確缺項或寫錯或不規(guī)范項主訴21.簡明扼要，不超過20個字，能導出第一診斷主訴超過20個字、未導出第一診斷12.主要癥狀（體征）及持續(xù)時間，原則上不用診斷名稱代替主訴不規(guī)范或用體征或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的1現(xiàn)病史81.起病時間與誘因起病時間描述不準確或未寫有無誘因12.主要癥狀、體征的部位、時間、性質(zhì)、程度描述；伴隨病情，癥狀與體征描述部位、時間、性質(zhì)、程度及伴隨病情描述不清楚1/項3.有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征14.疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)過及效果疾病發(fā)展情況或入院前診治經(jīng)過未描述項5.一般情況（飲食、睡眠、二便等）缺一般情況描述6.經(jīng)本院“急診”入住，有急診診療重要內(nèi)容簡述缺或描述不準確2既往史31.既往一般健康狀況、心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關的1/項2.手術、外傷史，重要傳染病史，輸血史缺手術史、傳染病史、輸血史1/項3.藥物過敏史缺藥物過敏史或與首頁不一致1個人史11.記錄與個人有關的生活習慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及冶游史個人史描述有遺漏2.婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史婚姻、月經(jīng)、生育史缺項或不規(guī)范項家族史11.記錄與疾病有關的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員2.直系家族成員的健康、疾病及死亡情況家族中有死亡者，死亡未描述；或未記錄父母情況項體檢檢查51.項目齊全，填寫完整、正確頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺任何一項；心界未用表示；肝脾大未用圖示1/項2.與主訴現(xiàn)病史相關查體項目有重點描述，且與鑒別診斷有關的體檢項目充分與本次住院疾病相關查體項目不充分；腫瘤或診斷需鑒別者未查相關區(qū)域淋巴結2/項3.?？茩z查情況全面、正確?？茩z查不全面；應有的鑒別診斷體征未記或記錄不全2/項輔助檢查1記錄與本次疾病相關的主要檢查及其結果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱有輔助檢查結果未記錄或記錄有缺陷1診斷31.初步診斷疾病名稱規(guī)范、主次排列有序無初步診斷；僅以癥狀或體征待查代替診斷；初步診斷書寫不規(guī)范22.有醫(yī)師簽名缺醫(yī)師簽名23.入院記錄（或再次入院記錄）由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時內(nèi)完成無入院記錄，或入院記錄未在患者入院后24小時內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄單項否決首次病程記錄51.首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成首次病程記錄未在患者入院后8小時內(nèi)完成單項否決2.將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特點，要求重點突出，邏輯性強照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉23.擬診討論應緊扣病例特點，寫出對診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)及鑒別論斷；無分析討論、無鑒別論斷、分析討論不夠44、針對病情制訂具體明確的診治計劃，體現(xiàn)出對患者診治的整體思路診療計劃用套話、無針對性、不具體2上級醫(yī)師首次查房記錄51.上級醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時內(nèi)完成上級醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院后48小時內(nèi)完成單項否決2.記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)未記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)13.記錄上級醫(yī)師對疾病的擬診討論（論斷依據(jù)與鑒別論斷的分析）及診療計劃和具體醫(yī)囑無分析討論、無鑒別論斷或分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內(nèi)容相似4日常上級醫(yī)師查房記錄51.按規(guī)定書寫主治醫(yī)師查房記錄（病危至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)定每周至少二次）對一般患者未按規(guī)定時間記錄上級醫(yī)師查房記錄者2/次危重患者未按規(guī)定時間記錄主治醫(yī)師查房記錄者3/次2.主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應包括對病情演變的分析，明確診療措施，評價診療效果主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無分析及處理意見2/次3.按規(guī)定書寫科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄（每周至少一次）；副主任以上醫(yī)師查房記錄應有對病情的進一步分析以及對診療的意見疑難或危重病例一周無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄單項否決一般患者一周無科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄2/次副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導診療的意見3/次日常病程記錄151.記錄患者自覺癥狀、體征等病情變化情況，分析其原因，并記錄所采取的處理措施和效果未及時記錄患者病情變化，對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等2/次2.按規(guī)定書寫病程記錄（病危隨時記至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)定至少每三天一次）對一般患者未按規(guī)定時間記錄病程記錄者2/次對病危患者未按規(guī)定記錄3/次3.記錄異常的輔助檢查結果及臨床意義，有分析、處理意見及效果未記錄異常的檢查結果或無分析、判斷、處理的記錄1/次4.記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果未記錄所采取的重要診療措施；未對更改的藥物、治療方式進行說明1/次5.記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項及他們的意愿，特別是危重患者，必要時請患方簽名對病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關情況2/次6.普通會診意見應在申請發(fā)出生48小時內(nèi)完成無會診意見或未在發(fā)出申請后48小時內(nèi)完成2/次7.會診記錄單填寫應完整并記錄會診申請理由及目的會診記錄單未陳述會診申請理由及目的1/次8.病程中應記錄會診意見及執(zhí)行情況未在病程中記錄會診意見及執(zhí)行情況1/次9.有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄應由操作者在操作結束后24小時內(nèi)完成無有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未在操作結束后24小時內(nèi)完成單項否決10.有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄應記錄操作過程，有無不良反應、注意事項及操作者姓名有創(chuàng)診療操作（介入、胸腔穿刺、骨髓穿刺等）記錄未記錄操作過程、有無不良反應、注意事項及操作者姓名2/次11.已輸血病例中應有輸血前9項檢查報告單或化驗結果記錄已輸血病例中無輸血前9項檢查報告單或化驗結果記錄2/次12.輸血或使用血液制品當天病程中應有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應輸血或使用血液制品當天病程無記錄或記錄有缺陷1/次13.搶救記錄、搶救醫(yī)囑應在搶救結束后6小時內(nèi)完成搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結束后6小時內(nèi)完成單項否決14.搶救記錄應記錄時間、病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救醫(yī)務人員姓名及職稱。開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致無死亡搶救記錄（放棄搶救除外）單項否決搶救記錄有缺陷1/項開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致215.交、接班記錄，轉科記錄、階段小結應在規(guī)定時間內(nèi)完成無交、接班記錄，轉科記錄、階段小結或未在規(guī)定時間內(nèi)完成單項否決交班與接班記錄，轉出與轉入記錄雷同單項否決16.出院前一天應有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄缺上級醫(yī)師同意出院的記錄217.其他病程書寫有其他欠缺、缺項、漏項酌情扣分圍術期記錄151.術前小結是手術前對患者病情所作的總結。包括簡要病情、術前論斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等無術前小結或有缺項、漏項等22.擇期中等以上手術應有手術者參加的術前討論記錄擇期中等以上手術無術前討論記錄單項否決3.應有手術者術前查看患者的記錄無手術者術前查看患者的記錄34.有手術前一天病程記錄無手術前一天病程記錄25.有麻醉師術前查看、術后訪視患者的記錄無手術前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄26.應有患者接入手術室后手術者、麻醉師對患者的核對記錄缺手術者、麻醉師術前對患者的核對記錄27.手術記錄在術后24小時內(nèi)由手術者完成，內(nèi)容包括一般項目、手術日期、術前診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理，術中出血及輸血、標本等情況無手術記錄或未在患者術后24小時內(nèi)完成單項否決缺項或寫錯或不規(guī)范1/項無手術醫(yī)生簽字58.麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術后即刻完成無麻醉記錄單項否決9.術后病程記錄由參加手術者在術后即刻書寫完成，內(nèi)容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等缺術后病程記錄或記錄不規(guī)范3缺項或寫錯或不規(guī)范1/項10.應有術后連續(xù)3天，每天至少一次的病程記錄；術后3天內(nèi)應有手術者查看患者記錄缺術后每天一次、連續(xù)3天的病程記錄1/次術后3天內(nèi)無手術者或上級醫(yī)師查看患者的記錄1出院（死亡）記錄10于患者出院（死亡）24小時內(nèi)完成，出院記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡時間具體到分鐘缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時內(nèi)完成單項否決缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷2/項出院記錄缺醫(yī)師簽名5死亡記錄無死亡原因和時間2/項死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成缺死亡病例討論記錄單項否決死亡病例討論記錄不規(guī)范2知情同意書51.手術、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例應有患者簽署意見并簽名的知情同意書手術、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無患者簽名的知情同意書單項否決2.手術、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作知情同意記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等缺項或寫錯或不規(guī)范2/項3.使用自費項目應有患者簽署意見并簽名的知情同意書使用自費項目無患者簽名的知情同意書24.患者病危，應將病情告知患者家屬并發(fā)“病危（重）通知書”病危（重）通知書應發(fā)未發(fā)55.選擇或放棄搶救措施應有患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書單項否決6.非患者簽名的應簽署授權委托書非患者簽名無授權委托書5非授權委托人簽署知情同意書5醫(yī)囑單及輔助檢查51.每項醫(yī)囑應有明確的開具或停止時間醫(yī)囑開具或停止時間不明確12.醫(yī)囑內(nèi)容應當清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容13.每項醫(yī)囑開具或停止均應有醫(yī)師的親筆簽名醫(yī)囑無醫(yī)師簽名14.住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結果住院48小時以上無血尿常規(guī)化驗結果；也未轉抄門診化驗結果15.已輸血病例中應有輸血前9項檢查報告單或化驗結果記錄已輸血病例中無輸血前9項檢查報告單或化驗結果記錄56.手術病例術前完成常規(guī)檢查（肝功、腎功、出凝血時間、HBSAG、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等）未完成術前常規(guī)檢查項7.所開具的輔助檢查醫(yī)囑應與檢查報告單回報相一致檢查醫(yī)囑與報告單不一致58.輔助檢查報告單粘貼整齊規(guī)范，結果有標記檢查報告單粘貼不規(guī)范，異常結果無標記19.化驗單張貼準確無誤化驗報告單張貼錯誤210.住院期間檢查報告單完整無遺漏針對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單單項否決書寫基本原則51.嚴禁涂改、偽造病歷記錄有涂改或偽造行為單項否決2.修改時，應在錯處用雙畫線標識，修改處注明修改日期及修改人簽名修改不規(guī)范13.各種記錄應當有書寫醫(yī)生的親筆簽名并字跡清楚，不得模仿或代替代人簽名記錄缺醫(yī)生的親筆簽名或非本人簽名24.病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病案號等），患者一般信息記錄準確無誤記錄單一般項