類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎新型標(biāo)志物臨床應(yīng)用與展望類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritis，RA）是以手足小關(guān)節(jié)慢性炎癥、骨質(zhì)破壞受損為特征的自身免疫疾病。中國RA發(fā)病率0.42%，總患病人群約500萬，男女比約1∶4。目前RA的治療原則是早診斷、規(guī)范治療和定期監(jiān)測病情，以實現(xiàn)緩解疾病發(fā)展、降低致殘率。類風(fēng)濕因子（rheumatoidfactor，RF）和抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（anti-cyclecitrullinatedproteinantibodies，CCP）是國內(nèi)外指南中明確的診斷標(biāo)志物［1］。新近發(fā)現(xiàn)的抗氨基甲?；鞍卓贵w、14-3-3η蛋白等在RA診斷，特別是CCP抗體陰性RA早期診斷和預(yù)后評估具有重要潛在應(yīng)用價值［2］。近十余年治療RA的疾病改善抗風(fēng)濕藥（disease-modifyinganti-rheumaticdrug，DMARD）取得突破性進(jìn)展，對接受甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）為代表的傳統(tǒng)合成藥（conventionalsyntheticDMARD，csDMARD）治療效果不佳患者，在繼續(xù)MTX治療基礎(chǔ)上，分別聯(lián)合腫瘤壞死因子α（tumornecrosisfactor，TNF-α）抑制劑［英夫利昔單抗（Infliximab，IFX）、阿達(dá)木單抗（Adalimumab，ADL）、依那西普（Etanercept，ETA）］、抗IL-6受體單抗［托珠單抗（Tocilizumab，TCZ）］和抗CD20單抗［利妥昔單抗（Rituximab，RTX）］等生物類藥（biologicalDMARD，bDMARD）和包括JAK抑制劑（托法替尼，Tofacitinib）、T細(xì)胞共刺激抑制劑（阿巴西普，Abatacept）在內(nèi)的靶向合成類藥（targetedsyntheticDMARD，tsDMARD）等治療，使部分常規(guī)傳統(tǒng)藥難以控制的患者病情得到有效緩解，但各種療法存在個體差異，例如抗TNF-α療法約30%~40%患者無效［1，3］。因此，RA標(biāo)志物研究又迎來新挑戰(zhàn)，即伴隨診斷標(biāo)志物。伴隨診斷是指通過檢測標(biāo)志物預(yù)測患者對某類治療藥物的反應(yīng)性。本文圍繞新近發(fā)現(xiàn)的具有輔助早期診斷、伴隨診斷、評估病情的新型標(biāo)志物，包括血清蛋白、細(xì)胞膜蛋白、非編碼RNA，bDMARD及其抗藥抗體（anti-drugantibodies，ADA）檢測的研究進(jìn)展、應(yīng)用前景進(jìn)行分析，以期推動有應(yīng)用價值標(biāo)志物早日轉(zhuǎn)化、應(yīng)用，實現(xiàn)RA早期精準(zhǔn)診療，提高緩解率、降低毒副作用。一、血清蛋白指標(biāo)1.14-3-3η蛋白：14-3-3蛋白是一類胞內(nèi)分子伴侶蛋白，存在7種亞型：α/β、ε、γ、η、τ、ζ和σ，此類蛋白可通過調(diào)控細(xì)胞的增殖、分化、代謝等多種途徑參與機體生理病理過程，其中14-3-3η蛋白被發(fā)現(xiàn)在RA患者血清和關(guān)節(jié)滑膜液中特異性升高。機制研究發(fā)現(xiàn)巨噬細(xì)胞在受到TNF-α誘導(dǎo)發(fā)生壞死性凋亡時大量表達(dá)14-3-3η，而14-3-3η以劑量依賴性誘導(dǎo)促進(jìn)關(guān)節(jié)損傷直接相關(guān)的因子，如白介素（interleukin，IL）-1β、IL-6、基質(zhì)金屬蛋白酶（matrixmetalloproteinase，MMP）1、MMP3、MMP9和核因子κB受體活化因子配體（receptoractivatorfornuclearfactor-κBligand，RANKL）表達(dá)，促進(jìn)RA發(fā)生和發(fā)展［4］。目前已明確14-3-3η是極具應(yīng)用價值的RA診斷標(biāo)志物，14-3-3η聯(lián)合CCP抗體與RF聯(lián)合CCP抗體相比，前組敏感度71%、特異度92%，后組雖然敏感度相同，但特異度僅84%。在特異度>90%的前提下，早期RA血清14-3-3η陽性率58%，特別是在早期未分類關(guān)節(jié)炎中，血清14-3-3η基線水平可作為預(yù)測患者發(fā)展成RA的風(fēng)險評估指標(biāo)。此外，血清14-3-3η基線水平可評估關(guān)節(jié)滑膜炎癥和骨質(zhì)侵蝕程度和預(yù)測預(yù)后［5,

6］。有學(xué)者分析149例RA患者分別接受MTX、ADL、TCZ、Tofacitinib治療1年前后包括血清指標(biāo)變化，發(fā)現(xiàn)治療前血清14-3-3η陽性（110例，截斷值≤0.19ng/ml）病情更重，14-3-3η與C反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein，CRP）聯(lián)合能有效評估疾病活動性。治療后絕大多數(shù)患者14-3-3η有不同程度降低，14-3-3η水平陽性轉(zhuǎn)陰患者患者具有更好的臨床反應(yīng)，其中TCZ治療組（50例）達(dá)到DAS28-ESR緩解患者（30例）的14-3-3η的治療前基線水平≤0.4ng/ml，表明14-3-3η（≤0.4ng/ml）是預(yù)測TCZ治療緩解的獨立預(yù)測指標(biāo)［7］。2.MMP3：MMP家族是一類結(jié)構(gòu)相似，能降解細(xì)胞外基質(zhì)的內(nèi)肽酶統(tǒng)稱，其中MMP3亞型主要由關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞、軟骨細(xì)胞產(chǎn)生，直接參與軟骨膠原蛋白降解，是RA骨關(guān)節(jié)破壞的重要因子［8］。有研究證實RA關(guān)節(jié)滑膜及血清中MMP3水平與骨關(guān)節(jié)損傷程度呈正相關(guān)，血清MMP3指標(biāo)單獨應(yīng)用診斷RA效能不及CCP抗體和RF，但在CCP抗體陰性RA中有較好的應(yīng)用價值，其敏感度和特異度分別達(dá)63.6%和81.5%［2］。MMP3聯(lián)合CRP和ESR可有效評估RA疾病活動狀態(tài)，甚至在早期RA患者CRP和紅細(xì)胞沉降率（erythrocytesedimentationrate，ESR）水平均正常，血清MMP3水平已出現(xiàn)異常［9］。有多個臨床研究顯示，經(jīng)MTX治療、或MTX聯(lián)合IFX、ADL、TCZ、Tofacitinib等治療病情緩解者血清MMP3水平顯著下降，在治療過程中MMP3持續(xù)高水平預(yù)示治療失敗［8，10］。因此，MMP3不僅是CCP抗體陰性RA的有效診斷指標(biāo)，也是評估疾病活動狀態(tài)、預(yù)測預(yù)后的有效指標(biāo)，常規(guī)臨床應(yīng)用有助于RA患者個性化醫(yī)療管理。3.鈣結(jié)合蛋白S100A8/9：S100A8/9是由S100A8蛋白和S100A9蛋白組成的異二聚體，主要在中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、活化的巨噬細(xì)胞等髓系細(xì)胞表達(dá)且具有鈣結(jié)合特性，因此又稱為髓系相關(guān)蛋白8/14或鈣衛(wèi)蛋白。S100A8/9在中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞胞漿蛋白中各占45%和1%。已有研究證明，在RA、骨關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、炎癥性腸病、多發(fā)性硬化癥等活動期患者血清S100A8/9升高［11］，但在RA患者滑膜中S100A8/9水平升高更為顯著，并促進(jìn)RA體內(nèi)的炎癥反應(yīng)和骨損傷，通過檢測血清S100A8/9含量可以反映RA滑膜炎癥活動狀態(tài)。RA血清S100A8/9水平與多項臨床疾病活動度指標(biāo)，包括CRP、ESR、RF、腫脹關(guān)節(jié)總數(shù)和超聲檢測的炎癥評分呈正相關(guān)，可作為評估及預(yù)測RA關(guān)節(jié)炎癥活動程度及治療監(jiān)測的有效標(biāo)志物［12］。4.軟骨寡聚基質(zhì)蛋白（cartilageoligomericmatrixprotein，COMP）：是一種非膠原基質(zhì)糖蛋白，主要在軟骨中表達(dá)。Abatacept是選擇性T細(xì)胞共刺激抑制劑，屬于tsDMARD，適用于MTX+抗TNF-α等治療應(yīng)答不足的中、重度活動性RA患者。采用蛋白質(zhì)譜檢測技術(shù)發(fā)現(xiàn)患者血清COMP基線水平可有效預(yù)測Abatacept療效，預(yù)測敏感度和特異度分別為75%和77%［13］。5.細(xì)胞因子：細(xì)胞因子在RA關(guān)節(jié)炎癥中發(fā)揮重要作用，活動期RA患者血清IL-1、IL-6、IL-8、TNF-ɑ等水平升高，其中IL-6水平是患者受累關(guān)節(jié)骨質(zhì)侵蝕進(jìn)展的強預(yù)測因子，并且血清IL-6基線水平可有效預(yù)測TCZ療效，動態(tài)檢測IL-6水平變化可預(yù)測對藥物的反應(yīng)性［14］。二、細(xì)胞膜蛋白標(biāo)志物調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞（regulatoryTcell，Treg）能夠控制機體過度自身免疫反應(yīng)，對維持機體免疫穩(wěn)態(tài)至關(guān)重要。有多個研究報道活動期RA特別是并發(fā)心血管病等重癥RA患者外周血Treg數(shù)量減少和/或免疫抑制功能低下，在病情得到緩解后Treg細(xì)胞數(shù)量和功能得到改善［3］。1.淋巴細(xì)胞活化基因-3（lymphocyteactivationgene-3，LAG-3）：LAG-3又稱CD223，是免疫球蛋白超家族成員，表達(dá)在T細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、B細(xì)胞等膜表面。由于LAG-3與CD4有高度同源結(jié)構(gòu)，成為天然CD4競爭者。研究發(fā)現(xiàn)LAG-3主要在抑制性T細(xì)胞亞群上表達(dá)，對于Tregs抑制功能至關(guān)重要［15］。包括RA在內(nèi)的多種自身免疫病存在LAG-3+Treg頻率降低，尤其是臨床疾病活動指數(shù)評分較高者。臨床研究顯示，LAG-3+Tregs增加可作為抗TNF-α方案治療RA病情緩解的監(jiān)控指標(biāo)［16］，也適用于Abatacept治療對MTX+抗TNF-α等治療應(yīng)答不足的RA患者療效評估，在Abatacept治療6個月后，LAG3+Tregs顯著增加、CD25+Tregs數(shù)量下降預(yù)示疾病活動緩解［17］。2.CD39：MTX是RA的首選一線藥物，然而有約40%的RA患者對MTX治療無反應(yīng)。MTX治療RA的機制之一是通過維持高水平的細(xì)胞外腺苷（adenosine，ADO）來抑制效應(yīng)T細(xì)胞增殖并誘導(dǎo)凋亡、從而發(fā)揮抗炎作用。MTX促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)ATP釋放到胞外，CD39是T細(xì)胞膜上ATP、ADP水解酶，將胞外ATP、ADP水解、最后降解為ADO，因此CD39表達(dá)量與MTX療效相關(guān)［3］。臨床研究顯示在MTX治療前外周血中CD39+表達(dá)平均熒光強度（meanfluorescenceintensity，MFI）和CD4+CD25+CD39+Tregs的數(shù)量可預(yù)測RA患者對MTX療法的反應(yīng)性［18］。三、非編碼RNA非編碼RNA包括微小RNA（microRNA，miRNA）、長鏈非編碼RNA（long-noncodingRNA，lncRNA）等。近年來研究發(fā)現(xiàn)多種非編碼RNA參與RA發(fā)生、發(fā)展，已顯示出其輔助RA精準(zhǔn)診療的潛在應(yīng)用價值。1.miRNA：miRNA是單鏈、保守的非編碼RNA，長度為20~22個核苷酸。與RA病理機制、診斷、療效相關(guān)的miRNA均有報道。研究發(fā)現(xiàn)miR-103a-3p在RA患者和無癥狀一級親屬血清中表達(dá)增加，可能是一種潛在的預(yù)測RA疾病風(fēng)險標(biāo)志物。RA不同病程中miRNA表達(dá)譜不同，早期RA患者血清miR-16、miR-223水平降低、在MTX或糖皮質(zhì)激素治療病情緩解后血清水平回升，提示血清miR-16和miR-223可作為早期RA鑒別診斷和療效監(jiān)測的潛在標(biāo)志物［19］。miR-551b、miR-448和miR-124組合，對輔助診斷RA、SLE、干燥綜合征均有輔助診斷價值，陽性率88.4%~91.3%、特異度73.5%~82.4%［20］。miR-22低表達(dá)結(jié)合miR-886.3p高表達(dá)組合預(yù)測ADL療法對RA有良好緩解率。此外，miR-16-5p、-125b-5p、-223-3p、-23-3p、-126-3p和-146a-5p組合可作為預(yù)測和監(jiān)測抗TNF-αDMARD治療RA療效［19］。2.lncRNA：lncRNA在機體中廣泛存在且高度穩(wěn)定，是極具潛能的標(biāo)志物。有報道RA患者外周血單個核細(xì)胞和關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞中l(wèi)ncRNA生長阻滯特異轉(zhuǎn)錄物（growtharrest-specifictranscript，5GAS5）低表達(dá)，lncRNAGAS5能夠激活單磷酸腺苷激活蛋白激酶途徑、負(fù)調(diào)節(jié)IL-6和IL-17表達(dá)、并減輕炎癥反應(yīng)RA疾病活動，推測GAS5參與RA發(fā)病機制并可作為RA潛在生物治療靶點和療效評價指標(biāo)［21］。RA中炎癥反應(yīng)增強與NF-κB信號活性增加相關(guān)，長鏈基因間非編碼?RNA（longintergenicnon-codingRNA，lincRNA）-p21靶基因是核因子κB（nuclearfactorkappa-B，NF-κB）信號通路關(guān)鍵基因?；顒悠赗A中l(wèi)incRNA-p21低表達(dá)，MTX可通過促進(jìn)lincRNA-p21水平增加來抑制NF-κB活性、抑制炎癥反應(yīng)，因此RA中l(wèi)incRNA-p21水平可作為MTX療效的預(yù)測指標(biāo)［22］。四、生物類藥物及抗藥抗體在傳統(tǒng)的合成類DMARD一線治療失敗后，生物類DMARD二線治療使部分RA患者疾病活動或嚴(yán)重程度得到有效緩解。有多個研究發(fā)現(xiàn)抗體類DMARD存在免疫原性，誘導(dǎo)機體產(chǎn)生的ADA是導(dǎo)致部分患者二線治療失敗的關(guān)鍵原因之一。一項多中心研究顯示，366例活動期RA患者分別接受IFX（200例）、ADL（166例）治療，隨訪18個月發(fā)現(xiàn)患者血清中針對IFX、ADL的ADA陽性率分別達(dá)19.2%和29.4%，ADA產(chǎn)生與用藥時間、患者病程及疾病活動度呈正相關(guān)，與血藥濃度呈負(fù)相關(guān)，IFX或ADL與MTX聯(lián)用較抗體單用，可有效降低ADA產(chǎn)生［23］。ETA是一種可溶性人源TNF-α受體與Fcγ1融合蛋白，現(xiàn)有研究雖未檢測到ETA-ADA，但在ETA治療失敗的RA患者血清中ETA濃度顯著低于治療有效組［24］。另有研究發(fā)現(xiàn)接受RTX治療的系統(tǒng)性自身免疫病患者，多數(shù)在第二療程時出現(xiàn)輸液反應(yīng)，約2.4%RA和14.7%非RA患者出現(xiàn)與療效降低相關(guān)的RTX-ADA［25］。然而TCZ為例外，在接受TCZ治療的RA中TCZ-ADA約1.3%，并且TCZ-ADA對療效影響尚不確定［26］。因此，建立生物類DMARD及其ADA檢測方法、動態(tài)監(jiān)測，有助于預(yù)測療效并輔助臨床調(diào)整治療方案。五、總結(jié)及展望RA作為一種具有多種臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性疾病，缺乏具有高敏感性和選擇性的早期診斷和伴隨診斷、評估病情生物標(biāo)志物，這在一定程度上妨礙RA的早期規(guī)范診療。本文總結(jié)和分析了一系列可能有助于RA診療的新指標(biāo)，其中特