外科液體治療進展外科教研室陳天波外科液體治療進展外科教研室陳天波1

1988年Shoemaker等提出外科目標導向性液體治療（goaldirectedfluidtherapy，GDT）的概念，2001年早期目標導向性液體治療（earlygoaldirectedfluidtherapy,EGDT）協(xié)作組提出了外科輸液應滿足的4個目標：中心靜脈壓8~12mmHg（1mmHg=0.133kPa）、平均動脈壓≥65mmHg、每小時尿量≥0.5mL/kg、混合靜脈氧飽和度≥70%。1988年Shoemaker等提出外科目標導向性液體治療（2液體治療的目的多種因素易導致外科病人低血容量，充分而恰當?shù)囊后w治療能夠有效防止低血容量發(fā)生，確保足夠的心輸出量和氧輸送量。研究顯示，心輸出量和氧輸送量等參數(shù)是術(shù)后無并發(fā)癥的預測因素，特別是當每分鐘DO2（氧輸送）＞600mL/m2時能夠顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率液體治療的目的多種因素易導致外科病人低血容量，充分而恰當?shù)囊?液體治療的目的外科液體治療的目的就是維持機體血流動力學穩(wěn)定，改善微循環(huán)狀態(tài)，維持組織細胞充足的氧供，促進組織愈合和器官功能恢復，降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。液體治療的目的外科液體治療的目的就是維持機體血流動力學穩(wěn)定，4液體治療的目的由于對體液總量、體液分布、微循環(huán)狀態(tài)和組織灌注等指標缺乏精確的檢測手段，液體治療領(lǐng)域仍有許多問題懸而未決。臨床上仍存在許多爭議，涉及晶體與膠體的選擇、等滲與高滲晶體的優(yōu)劣、人工膠體與白蛋白之爭，以及限制補液量是否更加有益等等。液體治療的目的5晶體和膠體溶液晶體和膠體溶液的主要區(qū)別在于擴容效果不同。等滲晶體液輸入后將在細胞外液進行均一分布，約80%的液體進入組織間隙，僅有20%的液體留在血管內(nèi)。輸注膠體溶液后主要分布于血管內(nèi)，因此具有很強的容量擴充效應，可有效升高血壓、增加心輸出量、提高組織氧張力并改善微循環(huán)灌注。晶體和膠體溶液晶體和膠體溶液的主要區(qū)別在于擴容效果不同。6晶體和膠體溶液研究顯示，在急性失血期使用的人工膠體擴容液體90%都能留在血管內(nèi)。影響其效果的決定因素包括：膠體分子大小、有效血容量多少等，但是膠體液存在影響凝血功能、損害腎功能、引起過敏等毒副作用。晶體和膠體溶液研究顯示，在急性失血期使用的人工膠體擴容液體97晶體和膠體溶液晶體溶液是臨床上最常使用的輸液制劑，主要用于補充機體水分不足并維持電解質(zhì)與酸堿平衡，晶體溶液因為分布于血管內(nèi)外，需要大劑量輸注才能達到一定的容量擴充效應。晶體和膠體溶液晶體溶液是臨床上最常使用的輸液制劑，主要用于補8晶體和膠體溶液含糖溶液容易加重手術(shù)病人高血糖狀態(tài)，不常使用。生理鹽水因鈉、氯含量比血清高，大量輸注易引起病人高氯、高鈉性酸中毒。林格液中電解質(zhì)水平更接近血清，在液體治療過程中使用更廣泛。晶體和膠體溶液含糖溶液容易加重手術(shù)病人高血糖狀態(tài)，不常使用。9晶體和膠體溶液高滲晶體溶液7.5%NaCl能快速升高血漿滲透壓，促使組織間液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，有利于低血容量休克病人的復蘇。對于低血容量休克病人，高滲氯化鈉溶液與右旋糖酐合用可顯著提高存活率，且對于顱腦損傷的病人效果更為明顯。晶體和膠體溶液高滲晶體溶液7.5%NaCl能快速升高血漿滲透10晶體和膠體溶液但高滲晶體輸入體內(nèi)后，將快速在血管內(nèi)外再分布，容量擴充效果持續(xù)較短，而且高滲氯化鈉溶液將導致機體鈉、氯水平的升高，不宜大量輸注。有學者提出“小容量復蘇”概念，即針對急性低血容量休克，快速輸注小劑量（4mL/kg）高滲鹽溶液，迅速恢復病人血流動力學，為后續(xù)復蘇治療贏得時間。晶體和膠體溶液但高滲晶體輸入體內(nèi)后，將快速在血管內(nèi)外再分布11晶體和膠體溶液自20世紀80年代開發(fā)出人工膠體溶液以來，其臨床應用日益廣泛。目前常用的人工膠體包括右旋糖酐、明膠和羥乙基淀粉。作為天然膠體，白蛋白來源緊張且價格昂貴，許多研究發(fā)現(xiàn)，輸注白蛋白進行容量擴充并不能改善病人預后。因此，白蛋白目前主要用于糾正嚴重的低白蛋白血癥，通常不用來擴充血容量。晶體和膠體溶液自20世紀80年代開發(fā)出人工膠體溶液以來，其臨12晶體和膠體溶液與晶體溶液相比，輸注膠體溶液能否進一步降低術(shù)后并發(fā)癥和病死率尚無結(jié)論。因此，有作者甚至提出應停止“晶膠之爭”，更多地關(guān)注究竟何時給予何種液體，以及給予的液體量，其目的是最小化血管和組織間的液體轉(zhuǎn)移。晶體和膠體溶液與晶體溶液相比，輸注膠體溶液能否進一步降低術(shù)后13限制性輸液與開放性輸液對于圍手術(shù)期液體治療，傳統(tǒng)上一直強調(diào)糾正低血容量，認為腎臟會調(diào)節(jié)過多的容量負荷。因此，高血容量狀態(tài)不會導致不良后果。研究發(fā)現(xiàn)高血容量狀態(tài)確實會增加心肺負擔，并增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。Lobo等和Brandstrup等的研究均提示限制性輸液優(yōu)于開放性輸液，從而引發(fā)了外科病人圍手術(shù)期的液體治療上出現(xiàn)了限制性輸液和開放性輸液方案的爭論，也就是“干濕之爭”，然而目前相關(guān)的研究并未得到一致的結(jié)論限制性輸液與開放性輸液對于圍手術(shù)期液體治療，傳統(tǒng)上一直強調(diào)糾14限制性輸液與開放性輸液限制性液體治療和開放性液體治療僅僅是一個名稱，尚無準確定義。因此，在一個研究中的限制性液體治療方案，在另一研究中就可能被認為是開放性液體治療。其次每個研究的觀察指標也不一致，而且不同手術(shù)方式后這些指標的價值也不盡相同，因此無法從這些隨機對照研究中得出明確而統(tǒng)一的結(jié)論。可見輸液多與少不應局限于一個固定不變的公式，而應注重病人的臨床背景，開展個體化治療，以取得最佳療效。限制性輸液與開放性輸液限制性液體治療和開放性液體治療僅僅是15目標導向性液體治療傳統(tǒng)補液方案的輸液量通常是依據(jù)病人生理需要量和額外喪失量計算而得，主要以維持圍術(shù)期血壓、心率以及尿量等生理指標的穩(wěn)定為目的。其補液量多為預先設(shè)定，而對病人的個體差異等關(guān)注較少。然而，上述生理指標很容易受到麻醉、手術(shù)應激等眾多因素影響，不能反映圍術(shù)期輕度的容量失衡，因此傳統(tǒng)的補液方案往往不能使機體達到優(yōu)化的容量狀態(tài)。目標導向性液體治療傳統(tǒng)補液方案的輸液量通常是依據(jù)病人生理需要16目標導向性液體治療需要指出的是，優(yōu)化的容量狀態(tài)不代表最大的容量狀態(tài)。1988年

Shoemaker首先提出GDT能夠降低術(shù)后高危病人并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、ICU及總體住院時間。他們將心輸出量（cardiacoutput,CO）和氧供致超常值設(shè)定為治療目標，可顯著減少住院日和降低病死率。

目標導向性液體治療需要指出的是，優(yōu)化的容量狀態(tài)不代表最大的容17目標導向性液體治療初期的GDT治療都是使用固定的血流動力學指標作為治療參數(shù)，但這些指標會受到個體差異的影響，如混合靜脈血氧濃度（SvO2）受到血紅蛋白濃度、血容量及心功能等的影響。為了達到最佳的液體治療目標，個體化GDT（individualGDT,IGDT）逐漸發(fā)展。不再將維持術(shù)中CO或氧供達固定的超常值作為目標，而是在病人能耐受的前提下，通過液體負荷使每搏輸出量（strokevolume，SV）和CO等圍術(shù)期血流動力學指標，達到最大化作為治療目標。目標導向性液體治療初期的GDT治療都是使用固定的血流動力學指18目標導向性液體治療目前GDT的臨床實施方案主要有兩種：液體沖擊法和液體反應法。目標導向性液體治療目前GDT的臨床實施方案主要有兩種：液體沖19目標導向性液體治療液體沖擊法是以直接測定SV(每搏輸出量)或CO（心輸出量）對液體沖擊的反應決定輸液量的方法。目標導向性液體治療液體沖擊法是以直接測定SV(每搏輸出量)或20目標導向性液體治療目標導向性液體治療21目標導向性液體治療其理論基礎(chǔ)是根據(jù)FrankStarling定律，如10min內(nèi)給予約200mL液體沖擊，SV迅速升高>10%，表明病人前負荷/SV的關(guān)系處于Starling曲線的上升段，提示前負荷過低。輸入200mL的液體，每搏輸出量增加＜10%，則不能再輸入液體。其目的是為了使心臟前負荷和每搏輸出量達到A點，這樣就能盡量避免個體差異，使輸液達到個體最優(yōu)化的效果，重復液體沖擊直到

SV的升高<10%，表明前負荷/SV的關(guān)系接近或達到Starling曲線的平臺，即停止進一步的液體沖擊。此時的SV即為該病人的最大SV，其容量狀態(tài)為理想容量狀態(tài)。目標導向性液體治療其理論基礎(chǔ)是根據(jù)FrankStarlin22目標導向性液體治療液體反應法是通過測定可反映前負荷/SV關(guān)系的其他血流動力學指標對液體負荷的反應決定輸液量的方法。目標導向性液體治療液體反應法是通過測定可反映前負荷/SV關(guān)系23目標導向性液體治療目前的液體反應指標主要為功能性指標。如機械通氣時，由于胸內(nèi)壓的變化引起的動脈脈壓（pulsepressure,PP）的變化（△PP）即是一精確反映前負荷/SV關(guān)系的指標。

目標導向性液體治療目前的液體反應指標主要為功能性指標。如機械24目標導向性液體治療關(guān)于GDT的研究中，都強調(diào)了圍術(shù)期液體個體化治療，通過液體負荷達到個體最佳的循環(huán)功能狀態(tài)，如達到SV最大化。不同于以往以預先確定的治療指標的絕對值為目標的液體治療。其次，強調(diào)液體治療時機的選擇。目標導向性液體治療關(guān)于GDT的研究中，都強調(diào)了圍術(shù)期液體個體25

目前，對于液體種類的選擇仍有爭議，盡管不少人傾向于膠體更為優(yōu)越，如膠體更有利于維持容量狀態(tài)的穩(wěn)定和防止胃腸手術(shù)的腸道水腫，但其實際療效尚需進一步研究證實。目前，對于液體種類的選擇仍有爭議，盡管不少人傾向于膠體更為26

對于液體治療的“干濕之爭”，由于限制性輸液的定義不明確，很多研究中限制性輸液和開放性輸液所采用的液體量指標有重疊，因此難以從現(xiàn)有的研究中得出明確結(jié)論。對于液體治療的“干濕之爭”，由于限制性輸液的定義不明確，很27

GDT的出現(xiàn)為液體治療指出了新的方向，目前對GDT的研究大多數(shù)是在術(shù)中進行，對于術(shù)后療效評價所采用的觀察指標遠未統(tǒng)一，未來的研究需將觀察的終點進行一致認定。雖然目前有少數(shù)研究提示EGDT亦能夠改善臨床預后，但還需進行大樣本的臨床試驗。GDT能夠改善臨床預后的結(jié)論已經(jīng)得到多數(shù)研究證實，但其機制仍不清楚，尚需進一步研究加以闡明。GDT的出現(xiàn)為液體治療指出了新的方向，目前對GDT的研究28外科液體治療進展外科教研室陳天波外科液體治療進展外科教研室陳天波29

1988年Shoemaker等提出外科目標導向性液體治療（goaldirectedfluidtherapy，GDT）的概念，2001年早期目標導向性液體治療（earlygoaldirectedfluidtherapy,EGDT）協(xié)作組提出了外科輸液應滿足的4個目標：中心靜脈壓8~12mmHg（1mmHg=0.133kPa）、平均動脈壓≥65mmHg、每小時尿量≥0.5mL/kg、混合靜脈氧飽和度≥70%。1988年Shoemaker等提出外科目標導向性液體治療（30液體治療的目的多種因素易導致外科病人低血容量，充分而恰當?shù)囊后w治療能夠有效防止低血容量發(fā)生，確保足夠的心輸出量和氧輸送量。研究顯示，心輸出量和氧輸送量等參數(shù)是術(shù)后無并發(fā)癥的預測因素，特別是當每分鐘DO2（氧輸送）＞600mL/m2時能夠顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率液體治療的目的多種因素易導致外科病人低血容量，充分而恰當?shù)囊?1液體治療的目的外科液體治療的目的就是維持機體血流動力學穩(wěn)定，改善微循環(huán)狀態(tài)，維持組織細胞充足的氧供，促進組織愈合和器官功能恢復，降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。液體治療的目的外科液體治療的目的就是維持機體血流動力學穩(wěn)定，32液體治療的目的由于對體液總量、體液分布、微循環(huán)狀態(tài)和組織灌注等指標缺乏精確的檢測手段，液體治療領(lǐng)域仍有許多問題懸而未決。臨床上仍存在許多爭議，涉及晶體與膠體的選擇、等滲與高滲晶體的優(yōu)劣、人工膠體與白蛋白之爭，以及限制補液量是否更加有益等等。液體治療的目的33晶體和膠體溶液晶體和膠體溶液的主要區(qū)別在于擴容效果不同。等滲晶體液輸入后將在細胞外液進行均一分布，約80%的液體進入組織間隙，僅有20%的液體留在血管內(nèi)。輸注膠體溶液后主要分布于血管內(nèi)，因此具有很強的容量擴充效應，可有效升高血壓、增加心輸出量、提高組織氧張力并改善微循環(huán)灌注。晶體和膠體溶液晶體和膠體溶液的主要區(qū)別在于擴容效果不同。34晶體和膠體溶液研究顯示，在急性失血期使用的人工膠體擴容液體90%都能留在血管內(nèi)。影響其效果的決定因素包括：膠體分子大小、有效血容量多少等，但是膠體液存在影響凝血功能、損害腎功能、引起過敏等毒副作用。晶體和膠體溶液研究顯示，在急性失血期使用的人工膠體擴容液體935晶體和膠體溶液晶體溶液是臨床上最常使用的輸液制劑，主要用于補充機體水分不足并維持電解質(zhì)與酸堿平衡，晶體溶液因為分布于血管內(nèi)外，需要大劑量輸注才能達到一定的容量擴充效應。晶體和膠體溶液晶體溶液是臨床上最常使用的輸液制劑，主要用于補36晶體和膠體溶液含糖溶液容易加重手術(shù)病人高血糖狀態(tài)，不常使用。生理鹽水因鈉、氯含量比血清高，大量輸注易引起病人高氯、高鈉性酸中毒。林格液中電解質(zhì)水平更接近血清，在液體治療過程中使用更廣泛。晶體和膠體溶液含糖溶液容易加重手術(shù)病人高血糖狀態(tài)，不常使用。37晶體和膠體溶液高滲晶體溶液7.5%NaCl能快速升高血漿滲透壓，促使組織間液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，有利于低血容量休克病人的復蘇。對于低血容量休克病人，高滲氯化鈉溶液與右旋糖酐合用可顯著提高存活率，且對于顱腦損傷的病人效果更為明顯。晶體和膠體溶液高滲晶體溶液7.5%NaCl能快速升高血漿滲透38晶體和膠體溶液但高滲晶體輸入體內(nèi)后，將快速在血管內(nèi)外再分布，容量擴充效果持續(xù)較短，而且高滲氯化鈉溶液將導致機體鈉、氯水平的升高，不宜大量輸注。有學者提出“小容量復蘇”概念，即針對急性低血容量休克，快速輸注小劑量（4mL/kg）高滲鹽溶液，迅速恢復病人血流動力學，為后續(xù)復蘇治療贏得時間。晶體和膠體溶液但高滲晶體輸入體內(nèi)后，將快速在血管內(nèi)外再分布39晶體和膠體溶液自20世紀80年代開發(fā)出人工膠體溶液以來，其臨床應用日益廣泛。目前常用的人工膠體包括右旋糖酐、明膠和羥乙基淀粉。作為天然膠體，白蛋白來源緊張且價格昂貴，許多研究發(fā)現(xiàn)，輸注白蛋白進行容量擴充并不能改善病人預后。因此，白蛋白目前主要用于糾正嚴重的低白蛋白血癥，通常不用來擴充血容量。晶體和膠體溶液自20世紀80年代開發(fā)出人工膠體溶液以來，其臨40晶體和膠體溶液與晶體溶液相比，輸注膠體溶液能否進一步降低術(shù)后并發(fā)癥和病死率尚無結(jié)論。因此，有作者甚至提出應停止“晶膠之爭”，更多地關(guān)注究竟何時給予何種液體，以及給予的液體量，其目的是最小化血管和組織間的液體轉(zhuǎn)移。晶體和膠體溶液與晶體溶液相比，輸注膠體溶液能否進一步降低術(shù)后41限制性輸液與開放性輸液對于圍手術(shù)期液體治療，傳統(tǒng)上一直強調(diào)糾正低血容量，認為腎臟會調(diào)節(jié)過多的容量負荷。因此，高血容量狀態(tài)不會導致不良后果。研究發(fā)現(xiàn)高血容量狀態(tài)確實會增加心肺負擔，并增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。Lobo等和Brandstrup等的研究均提示限制性輸液優(yōu)于開放性輸液，從而引發(fā)了外科病人圍手術(shù)期的液體治療上出現(xiàn)了限制性輸液和開放性輸液方案的爭論，也就是“干濕之爭”，然而目前相關(guān)的研究并未得到一致的結(jié)論限制性輸液與開放性輸液對于圍手術(shù)期液體治療，傳統(tǒng)上一直強調(diào)糾42限制性輸液與開放性輸液限制性液體治療和開放性液體治療僅僅是一個名稱，尚無準確定義。因此，在一個研究中的限制性液體治療方案，在另一研究中就可能被認為是開放性液體治療。其次每個研究的觀察指標也不一致，而且不同手術(shù)方式后這些指標的價值也不盡相同，因此無法從這些隨機對照研究中得出明確而統(tǒng)一的結(jié)論?？梢娸斠憾嗯c少不應局限于一個固定不變的公式，而應注重病人的臨床背景，開展個體化治療，以取得最佳療效。限制性輸液與開放性輸液限制性液體治療和開放性液體治療僅僅是43目標導向性液體治療傳統(tǒng)補液方案的輸液量通常是依據(jù)病人生理需要量和額外喪失量計算而得，主要以維持圍術(shù)期血壓、心率以及尿量等生理指標的穩(wěn)定為目的。其補液量多為預先設(shè)定，而對病人的個體差異等關(guān)注較少。然而，上述生理指標很容易受到麻醉、手術(shù)應激等眾多因素影響，不能反映圍術(shù)期輕度的容量失衡，因此傳統(tǒng)的補液方案往往不能使機體達到優(yōu)化的容量狀態(tài)。目標導向性液體治療傳統(tǒng)補液方案的輸液量通常是依據(jù)病人生理需要44目標導向性液體治療需要指出的是，優(yōu)化的容量狀態(tài)不代表最大的容量狀態(tài)。1988年

Shoemaker首先提出GDT能夠降低術(shù)后高危病人并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、ICU及總體住院時間。他們將心輸出量（cardiacoutput,CO）和氧供致超常值設(shè)定為治療目標，可顯著減少住院日和降低病死率。

目標導向性液體治療需要指出的是，優(yōu)化的容量狀態(tài)不代表最大的容45目標導向性液體治療初期的GDT治療都是使用固定的血流動力學指標作為治療參數(shù)，但這些指標會受到個體差異的影響，如混合靜脈血氧濃度（SvO2）受到血紅蛋白濃度、血容量及心功能等的影響。為了達到最佳的液體治療目標，個體化GDT（individualGDT,IGDT）逐漸發(fā)展。不再將維持術(shù)中CO或氧供達固定的超常值作為目標，而是在病人能耐受的前提下，通過液體負荷使每搏輸出量（strokevolume，SV）和CO等圍術(shù)期血流動力學指標，達到最大化作為治療目標。目標導向性液體治療初期的GDT治療都是使用固定的血流動力學指46目標導向性液體治療目前GDT的臨床實施方案主要有兩種：液體沖擊法和液體反應法。目標導向性液體治療目前GDT的臨床實施方案主要有兩種：液體沖47目標導向性液體治療液體沖擊法是以直接測定SV(每搏輸出量)或CO（心輸出量）對液體沖擊的反應決定輸液量的方法。目標導向性液體治療液體沖擊法是以直接測定SV(每搏輸出量)或48目標導向性液體治療目標導向性液體治療49目標導向性液體治療其理論基礎(chǔ)是根據(jù)FrankStarling定律，如10min內(nèi)給予約200mL液體沖擊，SV迅速升高>10%，表明病人前負荷/SV的關(guān)系處于Starling曲線的上升段，提示前負荷過低。輸入200mL的液體，每搏輸出量增加＜10%，則不能再輸入液體。其目的是為了使心臟前負荷和每搏輸出量達到A點，這樣就能盡量避免個體差異，使輸液達到個體最優(yōu)化的效果，重復液體沖擊直到

SV的升高<10%，表明前負荷/SV的關(guān)系接近或達到Starlin