常用麻醉藥在婦產(chǎn)小兒麻醉中的應(yīng)用鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院瑞芬太尼一、獨(dú)特性：起效最快的阿片類藥物作用消失迅速,與輸注時間無關(guān)維持時間短半衰期為9-10min肝外代謝是麻醉醫(yī)生的理想瑞芬太尼二、適用人群和范圍的獨(dú)特性：1.小兒、新生兒，是唯一一種在新生兒使用不用減量的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，半衰期和成人幾乎無區(qū)別，有研究認(rèn)為用于小兒血藥濃度要高于成人瑞芬太尼2、短小手術(shù)：如無痛人流、剖宮產(chǎn)手術(shù)（可通過胎盤但胎兒代謝極快）3、肝腎功能障礙和老年病人（這類病人持續(xù)輸注瑞芬可較其他人群提前停藥）瑞芬太尼三、用法1.新生兒全身麻醉：誘導(dǎo)戊乙奎醚0.3mg，瑞芬太尼2-3ug/kg，丙泊酚2-3mg/kg。維持持續(xù)泵注瑞芬太尼0.2-0.5ug/kg.min，手術(shù)結(jié)束停藥，一般停藥后10分鐘可拔管瑞芬太尼2.小兒氣管插管或喉罩麻醉時：誘導(dǎo)戊乙奎醚0.05mg/kg，丙泊酚2-3mg/kg,肌肉松弛劑，瑞芬太尼1ug/kg維持瑞芬太尼0.5-1ug/kg.min，丙泊酚4-8mg/kg.h泵入或2-3%七氟烷吸入瑞芬太尼3.婦產(chǎn)科:（1）無痛人流：0.5ug/kg瑞芬太尼與丙泊酚或依托咪酯靜脈注射（2）剖宮產(chǎn)全麻時：誘導(dǎo)靜注1-2ug/kg，維持：0.2ug/kg.h瑞芬太尼泵入，復(fù)合丙泊酚4mg/kg或1-2%七氟烷吸入，對新生兒無明顯影響瑞芬太尼(3)宮腔鏡手術(shù)麻醉誘導(dǎo)：長托寧0.5-1mg，舒芬太尼15ug，丙泊酚100mg維持：瑞芬太尼0.1ug/kg/min+丙泊酚4-6mg/kg或瑞芬太尼0.1ug/kg/min+七氟烷1%吸入瑞芬太尼（4）腹腔鏡手術(shù)：誘導(dǎo)：長托寧1mg，舒芬太尼30ug，依托咪酯15-20mg，羅庫溴銨30-50mg維持：瑞芬太尼0.2-0.5ug/kg/min+丙泊酚4-6mg/kg/h或瑞芬太尼0.2-0.5ug/kg/min+七氟烷2%吸入瑞芬太尼乳腺科手術(shù)，喉罩全麻：誘導(dǎo)：長托寧0.5mg，咪達(dá)唑侖2mg,舒芬太尼10-20ug,丙泊酚80-100mg維持：瑞芬太尼0.1ug/kg/min+丙泊酚4-6mg/kg/h或瑞芬太尼0.1ug/kg/min+1-2%七氟烷吸入瑞芬芬太太尼尼4.老年年病病人人全全身身麻麻醉醉：：誘誘導(dǎo)導(dǎo)可可以以用用舒舒芬芬太太尼尼或或瑞瑞芬芬太太尼尼1-2ug/kg，，維持0.2-0.5ug/kg/min瑞芬太太尼+1-2%七氟氟烷吸入或0.2-0.5ug/kg/min瑞芬太尼尼+4-6mg/kg.h丙丙泊酚瑞芬太尼5.瑞芬太尼維維持麻醉的的最大特點(diǎn)點(diǎn)：麻醉平穩(wěn)、、蘇醒迅速速6.預(yù)防停藥后后疼痛：新生兒在所所有手術(shù)操操作完全結(jié)結(jié)束后停藥藥，待自主主呼吸恢復(fù)復(fù)良好拔管管一般無躁躁動小兒和成人人在縫皮前前給舒芬0.2ug/kg，，同時停掉掉瑞芬泵注注，不要停停全麻藥如果誘導(dǎo)時時使用了舒舒芬太尼，，而手術(shù)時時間在1小小時之內(nèi)，，手術(shù)結(jié)束束時可以不不再給舒芬芬太尼小結(jié)：：瑞芬芬要用用注射射泵用用于小小小兒兒、老老年患患者、、短時時間手手術(shù)絕絕對有有優(yōu)勢勢舒芬太太尼一、鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛特特點(diǎn)：：1.鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛作作用強(qiáng)強(qiáng)于嗎嗎啡和和芬太太尼2.呼呼吸抑抑制作作用弱弱于嗎嗎啡和和芬太太尼3.抑抑制應(yīng)應(yīng)激反反應(yīng)的的作用用強(qiáng)于于芬太太尼4.可可用于于所有有人群群，誘誘導(dǎo)和和維持持舒芬太太尼二、用用法：：1.心心臟手手術(shù)：：誘導(dǎo)：：舒舒芬1-1.5ug/kg，，依托托咪酯酯0.2mg/kg，肌肌肉松松弛劑劑。維持：：舒芬芬1ug/kg.h持續(xù)續(xù)泵入入、丙丙泊酚酚6-8mg/kg泵注注或七七氟醚醚2-3%吸入入2.腹腹腔鏡鏡手術(shù)術(shù)：誘誘導(dǎo)舒舒芬芬0.5ug/kg手術(shù)進(jìn)進(jìn)行每每30-60分分鐘，，間斷斷靜注注舒芬芬0.2ug/kg，丙丙泊酚酚6-8mg/kg泵注注或七七氟醚醚2-3%吸入入舒芬太太尼3.非氣氣管插插管全全麻時時（無無痛人人流、、疝修修補(bǔ)））：靜靜脈注注射舒舒芬0.2ug/kg，，幾乎乎無呼呼吸抑抑制4.椎椎管內(nèi)內(nèi)麻醉醉輔助助用藥藥：阻阻滯平平面合合適時時，手手術(shù)開開始前前，咪咪唑安安定2mg,舒舒芬10ug，，能使使患者者更加加舒適適度過過手術(shù)術(shù)期舒芬太太尼5.分娩鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛:0.1%羅哌哌卡因因+0.25-0.5ug/ml舒芬芬太尼尼即：1%羅羅哌卡卡因10ml+25-50ug舒舒芬太太尼+生理理鹽水水至100ml,5ml/h6.術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛:硬膜膜外，，1%羅哌哌卡因因10ml+50（（100））ug舒芬芬太尼尼+生生理鹽鹽水至至100ml，，2ml/h靜脈：：舒芬芬太尼尼100-150ug+生理理鹽水水至100ml，2ml/h注意在沒有有氣管管插管管，沒沒有喉喉罩通通氣的的情況況下使使用麻麻醉性性鎮(zhèn)痛痛藥都都要仔仔細(xì)觀觀察呼呼吸，，并且且必須須有機(jī)機(jī)械通通氣設(shè)設(shè)備和和氧氣氣七氟醚醚的發(fā)發(fā)展歷歷史1968－七氟醚醚首次次合成成1975－完完成動動物試試驗(yàn)1981－完完成成人體體試驗(yàn)驗(yàn)1990－首首先先在日日本上上市1995－在在歐歐洲和和美國國上市市2005－在在中中國上上市七氟醚醚的主主要優(yōu)優(yōu)點(diǎn)溶解度度（B/G分配系系數(shù)））低誘導(dǎo)和和蘇醒醒比較較迅速速，使使用方方便呼吸道道刺激激小，，適合合吸入誘誘導(dǎo)心血管管功能能穩(wěn)定定，適適合高高濃度度吸入入對腦血血管幾幾乎沒沒有作作用器官保保護(hù)作作用心臟、、肺、、腦和和肝臟臟麻醉誘誘導(dǎo)的的比較較靜脈誘導(dǎo)比比吸入入誘導(dǎo)導(dǎo)更舒適適但以下下情況況是吸吸入誘誘導(dǎo)良好的的適應(yīng)應(yīng)證小兒全全麻誘誘導(dǎo)放置喉喉罩，，保留留自主主呼吸吸的病病人更適合合吸入入誘導(dǎo)導(dǎo)困難氣氣道氣氣管插插管無肌松松插管管靜脈和和吸入入聯(lián)合合誘導(dǎo)導(dǎo)，用用于高高血壓壓病人人吸入麻麻醉維維持的的優(yōu)點(diǎn)點(diǎn)個體差差異小?。ú徊皇苣昴挲g、、體重重限制制）可控性性好麻醉深深度改改變迅迅速（（七氟氟醚突突出優(yōu)優(yōu)點(diǎn)））有明確確的監(jiān)監(jiān)測（（MAC）蘇醒迅迅速肌松藥藥用量量減少少臨床經(jīng)經(jīng)驗(yàn)：：1.新新生兒兒麻醉醉全程程吸入入維持持麻醉醉最安安全（同時時泵注注瑞芬芬太尼尼：0.5ug/kg/min））2.小小兒長長時間間手術(shù)術(shù)七氟氟烷吸吸入，，麻醉醉平穩(wěn)穩(wěn)又節(jié)節(jié)省費(fèi)費(fèi)用3.老年病病人、、長時時間手手術(shù)病病人或或肥胖胖病人人使用用具有有很大大的安安全性性肌肉松松弛劑劑使用用原則則使用肌肌松藥藥的目目的1、為為氣管管插管管提供供肌松松條件件。2、滿滿足各各類手手術(shù)或或診斷斷、治治療對對肌松松的要要求。。3、減減弱或或終止止某些些骨骼骼肌痙痙攣性性疾病病引起起的肌肌肉僵僵直。。4、消消除患患者自自主呼呼吸于于機(jī)械械通氣氣的對對抗。。肌肉松松弛劑劑使用用原則則1、根據(jù)肌肌松藥藥特性性、患患者病病理生生理特特點(diǎn)、、藥物物的相相互作作用及及手術(shù)不同同階段段對肌肌松的的要求求，決決定追追加肌肌松藥藥的時時間和和劑量量。2、手手術(shù)期期間多多選用用中、、短時時效肌肌松藥藥，便便于肌肌松程程度的的調(diào)節(jié)節(jié)及神經(jīng)肌肌肉傳傳導(dǎo)功功能的的恢復(fù)復(fù)。3、整整個手手術(shù)期期間沒沒有必必要保保持同同等深深度的的肌松松。術(shù)術(shù)中維維持肌肌松最常用用的方方法是是間斷斷靜注注肌松松藥，，不提提倡持持續(xù)靜靜脈輸輸注肌肌松藥藥，長時效效的非非去極極化肌肌松藥藥更不不應(yīng)持持續(xù)輸輸注。。4、術(shù)術(shù)中追追加肌肌松藥藥間隔隔時間間為30min-60min，為為初量量的1/5~1/3，應(yīng)以以最少少量的的肌松松藥達(dá)達(dá)到臨臨床肌肌松的的要求求。肌肉松松弛劑劑使用用原則則肌松拮拮抗注注意事事項(xiàng)①下列列情況況下禁禁用或或慎用用新斯斯的明明：支氣管管哮喘喘；心心律失失常、、心動動過緩緩，尤尤其是是房室室傳導(dǎo)導(dǎo)阻滯滯，心心肌缺缺血、、瓣膜膜嚴(yán)重重狹窄窄；機(jī)機(jī)械性性腸梗梗阻；；尿路路感染染或尿尿路梗梗阻；；妊娠娠；對對溴化化物過過敏等等。②下列列情況況下禁禁用或或慎用用阿托托品：：嬰幼兒兒，特特別是是痙攣攣性麻麻痹與與腦損損傷的的嬰幼幼兒；；心臟臟疾病病，特特別是是心律律失常常、充充血性性心力力衰竭竭、冠冠心病病、二二尖瓣瓣狹窄窄；返返流性性食管管炎；；食管管與胃胃的運(yùn)運(yùn)動減減弱；；青光光眼潰潰瘍性性結(jié)腸腸炎；；前列列腺肥肥大及及尿路路阻塞塞性疾疾患肌肉松松弛劑劑使用用原則則③酸堿堿和電電解質(zhì)質(zhì)失衡衡、腎腎功能能衰竭竭、高高齡和和復(fù)合合應(yīng)用用肌松松協(xié)同同作用用藥物物患者者，新新斯的的明拮拮抗殘殘留肌肌松作作用不不理想想。凡禁用用拮抗抗藥者者，須須進(jìn)行行有效效的人人工通通氣，，直至自自主呼呼吸恢恢復(fù)滿滿意。。肌松藥藥臨床床應(yīng)用用的注注意事事項(xiàng)1、嚴(yán)格掌掌握肌肌松藥藥臨床床應(yīng)用用的適適應(yīng)證證和禁禁忌證證。2、應(yīng)應(yīng)用肌肌松藥藥前必必須準(zhǔn)準(zhǔn)備人人工通通氣設(shè)設(shè)備，，術(shù)畢畢也必必須進(jìn)進(jìn)行人人工通通氣直直至肌肌松藥藥作用用消退退，呼呼吸功功能恢恢復(fù)正正常。。3、高高度重重視術(shù)術(shù)后肌肌松藥藥殘留留阻滯滯作用用，術(shù)術(shù)畢無無明確確指征征表明明肌松松作用用已消消退，，應(yīng)進(jìn)進(jìn)行殘殘留肌肌松作作用的的拮抗抗。4、對對不能能進(jìn)行行面罩罩通氣氣的困困難氣氣道患患者在在建立立安全全氣道道之前前禁止止使用用肌松松藥。。甲氧明明人工合合成，，高度度選擇擇性的的α1受體激激動劑劑[1]靜脈注注射后后1分分鐘起起效，，作用用維持持5~15分鐘鐘肌肉注注射后后15~20分分鐘起起效，，作用用維持持1~1.5小小時甲氧明高選擇性性的α1受體激動動劑，直直接收縮縮血管，，迅速升升壓不激動其其他受體體及中樞樞，不會會產(chǎn)生復(fù)復(fù)雜的心心血管變變化劑量調(diào)整整方便，，升壓迅迅速，術(shù)術(shù)中循環(huán)環(huán)平穩(wěn)可可控可以改善善胎兒酸酸血癥由于血壓壓升高，，興奮迷迷走神經(jīng)經(jīng)，反射射性使心心率減慢慢,因此此,甲氧氧明還能能延長心心肌不應(yīng)應(yīng)期和減減慢房室室傳導(dǎo)，，提高氧氧供，降降低耗氧氧可糾正心心律失常常（主要是是終止室室上性心心動過速速的發(fā)作作）甲氧明在在產(chǎn)科應(yīng)應(yīng)用靜脈預(yù)注注甲氧明2~4mg可以有效地預(yù)預(yù)防腰硬硬聯(lián)合麻麻醉剖宮宮產(chǎn)術(shù)中中的低血血壓與對照組組麻黃堿堿相比，，惡心、、嘔吐不不良反應(yīng)應(yīng)發(fā)生率率更低甲氧明在在老年患患者中應(yīng)應(yīng)用老年和體體弱者自自主神經(jīng)經(jīng)功能失失調(diào)較易易受麻醉醉藥影響響，而導(dǎo)導(dǎo)致低血血壓。老年人心心血管功功能減退退，心排排出量降降低導(dǎo)致致低血壓壓。老年和體體弱者血血容量不不足，術(shù)術(shù)中出血血滲血過過多或脫脫水利尿尿過度，，而至血血容量不不足，導(dǎo)導(dǎo)致低血血壓。術(shù)中低血血壓危害害可延長患患者麻醉醉后恢復(fù)復(fù)室停留留時間，，增加死死亡率與無誘導(dǎo)導(dǎo)期低血血壓的患患者相比比，死亡亡率分別別為8.6%和和13.3%（（P<0.02）特別是老老年患者者，其在在麻醉誘誘導(dǎo)期血血流動力力學(xué)變化化顯著，，有可能能誘發(fā)廣廣泛的并并發(fā)癥和和意外術(shù)中低血血壓與老老年患者者早期認(rèn)認(rèn)知功能能障礙的的發(fā)生關(guān)關(guān)系密切切可致患者者圍術(shù)期期中風(fēng)幾幾率增加加是術(shù)后心心肌缺血血及梗死死的重要要影響因因素之一一影響肝臟臟、腎臟臟移植后后的預(yù)后后是患者術(shù)術(shù)后一年年生存率率的獨(dú)立立影響因因素常用的預(yù)預(yù)防術(shù)中中低血壓壓方法1、個性化麻麻醉方案案：藥物物選擇、、麻醉深深度控制制、調(diào)整整電解質(zhì)質(zhì)等2、術(shù)前前急性血血液稀釋釋（preload））：晶體體，膠體體3、術(shù)中中補(bǔ)液：：晶體，，膠體，，晶膠混混合4、術(shù)中中使用升升壓藥5、誘導(dǎo)導(dǎo)期預(yù)注注升壓藥藥：麻黃黃堿、甲氧明小結(jié)甲氧明在提高動動脈阻力力，升高高血壓的的