心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物第一節(jié)概述一.解剖和生理（一）心臟解剖

冠狀動脈心肌纖維：粗絲細絲肌鈣蛋白、肌紅蛋白、CK、LDH（二）生理：收縮期舒張期二.病理冠狀動脈粥樣硬化和狹窄動脈粥樣硬化特點是受累動脈的內(nèi)膜有類脂質(zhì)的沉著，復(fù)合糖類的積聚，繼而纖維組織增生和鈣沉著，并有動脈中層的病變。心肌疾病心肌肥厚、擴張、纖維化、壞死。心力衰竭心功能不全第二節(jié)冠心病危險因素學(xué)說一.概述（一）危險因素的概念（二）危險因素的認(rèn)識和發(fā)展危險因素不等于病因危險因素不是診斷指標(biāo)同一疾病可能有多種危險因素第三節(jié).急性心肌損傷生物化學(xué)標(biāo)志物一.歷史演變天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）和羥丁酸脫氫酶（HBDH）和上述兩種酶作為一組測定項目，用于論斷AMI。但從圖可以看出總AST測定對論斷AMI毫無優(yōu)點，當(dāng)AST升高時幾乎無一例外都伴有CK/或LD升高，如果考慮到AST還大量存在于其它器官，如肝、肌肉內(nèi)，其測定特異性明顯低于CK。至于HBDH實際上并不存在此種酶，所測的仍是LD的活性，只在當(dāng)以酮丁酸取代丙酮酸為底物測LD活性時，LD1比其它同工酶對酮丁酸有更大活性，所測結(jié)果更能反映出LD1的活性。隨著有更好方法，如電泳法、免疫法和化學(xué)抑制法測LD同工酶，已無必要再測定此酶以診斷AMI。二.傳統(tǒng)心肌酶譜（一）AST氨基轉(zhuǎn)移是氨基酸代謝中基本生化反應(yīng)之一，在機體內(nèi)存在著多達60種氨基轉(zhuǎn)移酶，丙氨酸基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）是其中最重要的兩種。AMI正?；蜉p度升高明顯升高，與CK和LD相比，無何優(yōu)點＞1.0心肌炎正?；蜉p度升高急性期可輕度升高＞1.0（二）LD及同工酶LD催化反應(yīng)是無氧糖酵解的最終反應(yīng)，廣泛存在于人體各組織中，故測總酶臨床意義不大，但LD是由兩種不同亞基（M，H）組成的四聚體，形成5種結(jié)構(gòu)不同的同工酶，其中H型亞基中酸性氨基酸較多，電泳時負電荷多，因此電泳速率較快。按電泳向陽極泳動快慢，分別命名為LD1（H4），LD2（H3M），LD3（H2M2），LD4（HM3）和LD5（M4）。LD及其同工酶常用于肝臟疾病的診斷和鑒別診斷，由于肝細胞中主要為LD1，在肝實質(zhì)病變時常出現(xiàn)LD5＞LD4，但由于正常血清中LD5含量很少，不少病例就是出現(xiàn)同工酶異常LD5＞LD4時，總LD活性仍為正常，故LD同工酶檢查陽性率遠高于總LD，一般在膽道疾患或梗性黃疸早期未累及肝實質(zhì)時，不出現(xiàn)LD5＞LD4，仍為LD4＞LD5。值得注意的是，在骨骼肌疾病和損傷時，也會出現(xiàn)類似變化，臨床上診斷各型肌萎縮也常測定LD及LD同工酶，早期常為LD5升高，但在晚期LD1和LD2也升高。臨床檢測急急性心梗LD肌同工工酶的應(yīng)應(yīng)用原則限制LD應(yīng)應(yīng)用胸痛發(fā)作24小時后后測定LD同工酶LD出現(xiàn)較較遲（三）CK及同工工酶1.CK概概述以前臨床常常習(xí)慣將此此酶稱為肌肌酸磷酸激激酶（CPK），此此名稱不確確切，目前前國外已摒摒棄不用。。此反應(yīng)逆逆向反應(yīng)速速度約為正正向反應(yīng)速速度6倍，，與大多數(shù)數(shù)激酶一樣樣，Mg2+為它的的輔基，需需雙硫鍵維維持酶的分分子結(jié)構(gòu)。。測定酶活活性時必須須加入巰基基化合物，，N-乙酰酰半胱氨酸酸（NAC）是目前前最常用的的激活劑。。CK作用用生成的磷磷酸肌酸含含高能磷酸酸鍵，是肌肌肉收縮時時能量的直直接來源，，在3種肌肌組織和腦腦組織中含含量最高。。CK是由由兩種不同同亞基（M和B）組組成的二聚聚體，這樣樣正常人體體組織常含含3種同工工酶，按電電泳速率快快慢順序分分別為：CK-BB（CK1），CK-MB（（CK2））和CK-MM（CK3）。。2.CK測測定方法CK-MB測定方法法和試劑盒盒很多，同同一標(biāo)本不不同實驗室室往往結(jié)果果不同。從從測定原理理來分，可可分為測酶酶活性與酶酶質(zhì)量兩大大類方法。。第一類方方法先用物物理、化學(xué)學(xué)和免疫等等各種手段段將CK-MB和其其它同工酶酶分開，然然后根據(jù)酶酶的催化活活性測CK-MB濃濃度，用活活性單位/升（U/L）或百百分比報告告結(jié)果。測測酶質(zhì)量方方法則是利利用CK-MB的抗抗原性，根根據(jù)抗原抗抗體反應(yīng)測測CK-MB酶蛋白白濃度，單單位為μg/L。兩兩者結(jié)果有有時不一致致，因為如如酶變性失失活但仍保保留抗原性性，此時用用測酶活性性的方法結(jié)結(jié)果不高，，但用測質(zhì)質(zhì)量方法可可以增高。。80年代代早期德德國學(xué)者者根據(jù)此此結(jié)果認(rèn)認(rèn)為AMI患者者血中存存在著滅滅活的CK。但但最近用用改進方方法測CK-MB，發(fā)發(fā)現(xiàn)兩法法差異不不大。國國內(nèi)普遍遍使用測測酶活性性方法，，目前較較多使用用電泳方方法分離離CK-MB。。電泳法法特點是是準(zhǔn)確可可靠，當(dāng)當(dāng)出現(xiàn)一一些異常常同工酶酶如巨CKⅠ、、巨CKⅡ等，，從電泳泳圖譜上上很容易易發(fā)現(xiàn)，，并可通通過光密密度計進進行定量量測定，，不會將將CK-BB和和各種異異常同工工酶誤認(rèn)認(rèn)為是CK-MB而誤誤診。其其主要缺缺點是靈靈敏度較較差。CK及其其同工酶酶是目前前世界上上臨床測測定次數(shù)數(shù)最多的的酶，80年代代初期統(tǒng)統(tǒng)計分別別達一億億次和一一千萬次次。這是是因為CK在骨骨骼肌、、心肌和和腦疾患患時常明明顯升高高，如同同時測定定同工酶酶還有助助于疾病病的鑒別別診斷。。此酶測定定主要用用于早期期診斷AMI和和判斷溶溶栓治療療的療效效以及判判斷疾病病預(yù)后，，特別在在無Q波波型AMI，此此時心電電圖無Q波變化化，常需需其它檢檢查來協(xié)協(xié)助臨床床醫(yī)師診診斷和鑒鑒別診斷斷AMI。目前前有些國國外學(xué)者者認(rèn)為在在診斷AMI不不需要同同時作許許多酶，，只要單單測CK一項即即可。CK測定定的優(yōu)點點快速、經(jīng)經(jīng)濟、有有效濃度與梗梗塞面積積有一定定相關(guān)測定心肌肌再梗死死用于判斷斷再灌注注CK測定定的缺點點特異性較較差心梗早期期敏感度度較低，，只有CK-MB亞型型可應(yīng)用用于急性性心梗的的早期診診斷。對心肌微微小損傷傷不敏感感心肌肌鈣鈣蛋白（一）總總肌鈣蛋蛋白1.肌肌鈣蛋白白是由CTnI、CTn·T和CTnC組組成的蛋蛋白復(fù)合合體，存存在于心心肌和骨骨骼肌。。主要功功能參與與調(diào)節(jié)肌肌肉收縮縮速度和和力量。。心肌細細胞損傷傷后，CTnI即開始始排放，，5-8h外周周血開始始增高，，并可持持續(xù)7-14天天以上。。臨床上上用于AMI診診斷的是是I和和T兩種種。2.肌鈣蛋白白的作用用機制A:示一一肌節(jié)，，以肌球球蛋白為為主的粗粗絲和肌肌動蛋白白為主的的細絲的的相對位位置，在在肌肉收收縮時，，在ATP提供供能量和和細胞內(nèi)內(nèi)鈣離子子作用下下，肌絲絲間沿縱縱軸滑動動，肌節(jié)節(jié)縮短。。B:在無無鈣離子子時，肌肌纖維松松弛狀態(tài)態(tài)時，肌肌鈣蛋白白－原肌肌球蛋白白－肌動動蛋白互互相作用用模式。。C:鈣離離子進入入并和肌肌鈣蛋白白結(jié)合，，導(dǎo)致肌肌鈣蛋白白復(fù)合物物構(gòu)象改改變。（二））.心心肌肌肌鈣蛋蛋白T1.心心肌肌肌鈣蛋蛋白T的檢檢測2.心心肌肌肌鈣蛋蛋白T的臨臨床意意義診斷心心肌損損傷的的價值值：TnT測定定診斷斷心肌肌梗塞塞靈敏敏度高高，開開始升升高的的時間間早，，持續(xù)續(xù)時間間長，，一般般在發(fā)發(fā)病3h內(nèi)內(nèi)即可可升高高，持持續(xù)時時間為為肌酸酸激酶酶的4倍，，甚至至發(fā)病病后3周內(nèi)內(nèi)仍有有升高高。不穩(wěn)定定心絞絞痛：：有輕輕度心心肌壞壞死或或梗塞塞的不不穩(wěn)定定心絞絞痛患患者TnT陽性性率分分別可可達30％％～56％％。TnT是判判斷各各種心心肌保保護措措施的的有效效指標(biāo)標(biāo)。（三））.心心肌肌肌鈣蛋蛋白I1.心心肌肌肌鈣蛋蛋白I(cTn)的的特性性心肌肌肌鈣蛋蛋白（（cTn））已成成為臨臨床診診斷心心肌損損傷的的確定定標(biāo)志志物。。在臨臨床應(yīng)應(yīng)用中中發(fā)現(xiàn)現(xiàn)，這這些cTnI檢檢測試試劑的的測定定值之之間存存在著著差異異，不不同的的cTnI分分析方方法對對同一一份標(biāo)標(biāo)本的的檢測測值最最大可可相差差30余倍倍，這這使得得各種種方法法的參參考范范圍、、分析析干擾擾、分分析變變異、、診斷斷窗口口期以以及診診斷和和預(yù)后后的臨臨界值值等出出現(xiàn)不不同程程度的的差別別，給給臨床床應(yīng)用用和評評價帶帶來一一定困困擾。。了解解cTn特特別是是cTnI的系系列化化特別別和各各種分分析測測定試試劑的的特性性，將將有助助于臨臨床上上正確確使用用這些些方法法檢測測和評評價心心肌缺缺血損損傷。。2.cTnI的臨臨床意意義急性心心肌梗梗塞。。診斷斷或除除外AMI，這這種實實驗診診斷指指標(biāo)并并可作作為心心肌損損傷，，心肌肌壞死死的重重要標(biāo)標(biāo)志物物。敏感檢檢出小小灶性性可逆逆性心心肌損損傷存存在病病人發(fā)發(fā)病后后CTn在在血中中的高高濃度度可保保持6天-2周周，有有較長長的診診斷時時間窗窗。溶栓后后再灌灌注。。確定定心肌肌再灌灌注，，作溶溶栓治治療效效果的的監(jiān)測測指標(biāo)標(biāo)。3.心心肌肌肌鈣蛋蛋白的的評價價優(yōu)點敏感度度高于于CK，能能檢出出微小小損傷傷特異性性高于于CK窗口期期較長長雙峰出出現(xiàn)，，易于于判斷斷再灌灌注成成功與與否肌鈣蛋蛋白濃濃度與與心肌肌損傷傷范圍圍有較較好的的相關(guān)關(guān)性缺點損傷6小時時內(nèi)敏敏感度度較低低窗口期期長，，近期期再梗梗死診診斷效效果差差四.肌肌紅蛋蛋白（一））.化化學(xué)特特性肌紅蛋蛋白是是肌肉肉組織織中特特有的的一種種蛋白白質(zhì)，，呈紅紅色。。約占占肌肉肉總量量的0.1%-0.2%。主主要存存在于于骨骼骼肌和和心肌肌組織織的肌肌細胞胞漿中中。正正常人人血清清參考考范圍圍2.0-68.9μg/L，＞＞75μg/L是AMI診斷斷的臨臨界值值。主主要生生理功功能是是在肌肌肉組組織中中貯存存氧，，在肌肌肉運運動需需要能能量時時是供供養(yǎng)給給能的的生成成系統(tǒng)統(tǒng)。心心肌輕輕度受受損時時即從從心肌肌細胞胞直接接進入入血液液循環(huán)環(huán)，這這是因因為Mb分分子小小，不不通過過淋巴巴結(jié)就就可直直接快快速進進入周周圍血血液。。所以以AMI發(fā)發(fā)作2h后后的血血清Mb即即開始始升高高，4-6h達達高峰峰。（二）.臨床應(yīng)應(yīng)用Mb是AMI的的早期指指標(biāo)，敏敏感性較較高，升升高時間間早。發(fā)發(fā)病后1-2hMb濃度迅迅速增加加。早于于CK-MB和和肌鈣蛋蛋白。有有急性癥癥狀的病病人，如如果4h內(nèi)Mb水平平不升高高，AMI的可可能性是是極低的的。AMI確確診后Mb可作作為預(yù)測測發(fā)生再再梗塞的的指標(biāo)。。Mb半半衰期為為5-6h，在在發(fā)病后后的第一一天內(nèi)即即可返回回到基線線濃度。。當(dāng)有再再梗塞時時Mb則則又迅速速上升，，形成““多峰””現(xiàn)象，，這種狀狀況反映映了心肌肌缺血和和冠脈再再梗塞以以及得到到再灌注注的一種種指標(biāo)。。五.在探探索中的的腫瘤標(biāo)標(biāo)志物（一）肌肌球蛋白白輕鏈及及重鏈（二）糖糖原磷酸酸化酶（三）脂脂肪酸結(jié)結(jié)合蛋白白六.心臟臟疾病生生物化學(xué)學(xué)標(biāo)志物物的臨臨床應(yīng)用用（一）.粥樣斑斑塊形成成及冠狀狀動脈血血流減少少1.應(yīng)用用危險因因素評估估冠心病病2.hsC