合理用藥

張華合理用藥張華1一、合理用藥概述

二、抗菌藥物的合理使用

三、激素不合理使用實(shí)例分析目錄一、合理用藥概述

二、抗菌藥物的合理使用三、激素不合理使用2一、合理用藥概述一、合理用藥概述3“合理用藥要求患者接受的藥物適合他們的臨床需要，藥物的劑量符合他們的個(gè)體需要，療程足夠，藥價(jià)對患者及其社區(qū)最為低廉”——WHO（1985）

合理用藥定義以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬??！?——教科書“合理用藥要求患者接受的藥物適合他們的臨床需要，藥物的劑量符41.開具處方的藥物應(yīng)適宜2.在適宜時(shí)間，以公眾能支付的價(jià)格保證藥物供應(yīng)3.正確地調(diào)劑處方4.以準(zhǔn)確的劑量，正確的用法和用藥時(shí)間服用藥物5.確保藥物質(zhì)量安全有效

——WHO（1987）

合理用藥標(biāo)準(zhǔn)1）人均用藥品種2）注射藥物次數(shù)3）基本藥物使用率4）通用名使用率5）醫(yī)生與病人接觸的次數(shù)6）藥師與病人接觸的次數(shù)1.開具處方的藥物應(yīng)適宜合理用藥1）人均用藥品種5合理用藥安全經(jīng)濟(jì)有效適當(dāng)合理用藥的四個(gè)基本要素合理用藥安全經(jīng)濟(jì)有效適當(dāng)合理用藥的四個(gè)基本要素6合理處方的標(biāo)準(zhǔn)（5R）R適應(yīng)證R

信息R觀察R藥物R

患者合理處方的標(biāo)準(zhǔn)（5R）R適應(yīng)證R信息R觀察R藥7常見的不合理用藥問題6.聯(lián)合用藥不適宜7.重復(fù)給藥8.配伍禁忌9不良相互作用10.其它1.抗菌藥物處方不符合規(guī)定2.無、超或不適宜適應(yīng)證3.遴選的藥品不適宜4.劑型或給藥途徑不適宜5.用法、用量不適宜常見的不合理用藥問題6.聯(lián)合用藥不適宜8患者因素藥品相關(guān)因素不合理用藥原因醫(yī)生因素患者因素藥品相關(guān)因素不合理用藥原因醫(yī)生因素9如何促進(jìn)合理用藥

標(biāo)準(zhǔn)治療指南的制訂原則及影響

醫(yī)院基本藥物目錄醫(yī)院處方集合理使用抗生素的規(guī)定單病種治療指南處方審查制度藥品調(diào)劑、采購管理制度改善用藥狀況的基本策略完善用藥管理的基本規(guī)章制度教育方法管理方法規(guī)章制度首選治療方案藥物治療方案的具體內(nèi)容對患者的建議如何促進(jìn)合理用藥標(biāo)準(zhǔn)治療指南的醫(yī)院基本藥物目錄改善用藥狀況10合理用藥的評價(jià)系統(tǒng)①就診時(shí)間②調(diào)配時(shí)間③藥品調(diào)配百分率④藥品標(biāo)識完整率⑤患者了解正確用藥方法百分率①每次就診人均藥費(fèi)②抗生素費(fèi)用占總藥費(fèi)百分率③針劑費(fèi)用占總藥費(fèi)百分率①每百例就診處方平均用藥品種數(shù)②每百例就診處方抗生素使用率③每百例就診處方國家基本藥物使用率處方指標(biāo)病人關(guān)懷指標(biāo)補(bǔ)充用藥指標(biāo)合理用藥的評價(jià)系統(tǒng)①就診時(shí)間②調(diào)配時(shí)間③藥品調(diào)配百分率①每次11一、合理用藥概述

二、抗菌藥物的合理使用

三、激素不合理使用實(shí)例分析目錄一、合理用藥概述

二、抗菌藥物的合理使用三、激素不合理使用12概述抗微生物藥抗感染藥物抗寄生蟲藥抗菌藥抗真菌藥抗病毒藥抗生素驅(qū)腸蟲藥抗原蟲藥半合成抗生素化學(xué)合成抗菌藥概述抗微生物藥抗感染藥物抗寄生蟲藥抗菌藥抗真菌藥抗13基本思路中、重度細(xì)菌感染盡力明確病原菌病原不明者，按經(jīng)驗(yàn)療法給藥發(fā)揮每個(gè)品種最突出的藥理特點(diǎn)菌藥人基本思路中、重度細(xì)菌感染盡力明確病原菌菌藥人14合理應(yīng)用抗菌藥物的三個(gè)要素A.對臨床微生物學(xué)的了解B.對抗菌藥物的了解C.對機(jī)體生理﹑病理﹑免疫狀態(tài)的了解合理應(yīng)用抗菌藥物的三個(gè)要素A.對臨床微生物學(xué)的了解151.細(xì)菌的基本結(jié)構(gòu)及抗菌藥物作用機(jī)制示意圖磷霉素、萬古霉素林可霉素、褐霉素類1.細(xì)菌的基本結(jié)構(gòu)及抗菌藥物作用機(jī)制示意圖磷霉素、萬古霉素林162.常用抗菌藥物特點(diǎn)β–內(nèi)酰胺類2.常用抗菌藥物特點(diǎn)β–內(nèi)酰胺類17b-內(nèi)酰胺類青霉素G耐酶青霉素類半合成青霉素廣譜復(fù)合青霉素一代頭孢唑啉二代頭孢呋辛b-內(nèi)酰胺類頭孢菌素三代頭孢曲松四代頭孢吡肟頭霉類頭孢西丁非典型b-內(nèi)酰胺類

碳青霉烯類美羅培南單環(huán)類氨曲南氧頭孢烯類b-內(nèi)酰胺類青霉素G耐酶青霉素類半合成青霉素廣譜復(fù)合青霉素一18青霉素類天然青霉素：抗菌譜窄、不耐酸、不耐酶，用于鏈球菌、腦膜炎雙球菌螺旋體等的感染（青霉素）半合成青霉素類半合成耐酶青霉素：產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌感染，（苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林，成人2-4g/d，分次）半合成廣譜青霉素：對β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性差（氨芐西林、阿莫西林（HP）、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林）復(fù)合青霉素

廣譜+耐酶青霉素廣譜+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（阿莫西林-克拉維酸鉀）青霉素類天然青霉素：抗菌譜窄、不耐酸、不耐酶，用于鏈球菌、19青霉素類使用注意事項(xiàng)-1無論采用何種給藥途徑，用藥前必須詳問患者有無青霉素類過敏史、并須先做青霉素皮試。過敏性休克一旦發(fā)生，必須就地?fù)尵?，并立即給病人注射腎上腺素(0.5~1mgim/ih)，并給予吸氧、應(yīng)用升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療。全身應(yīng)用大劑量青霉素可引起腱反射增強(qiáng)、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦?。?，此反應(yīng)易出現(xiàn)于老年和腎功能減退患者。青霉素類使用注意事項(xiàng)-1無論采用何種給藥途徑，用藥前必須詳問20青霉素類使用注意事項(xiàng)-2青霉素不用于鞘內(nèi)注射。青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。青霉素過敏者，青霉素類及加酶抑制劑禁用。青霉素即刻過敏或休克者大多數(shù)頭孢類禁用。本類藥物在堿性溶液中易失活。青霉素類使用注意事項(xiàng)-2青霉素不用于鞘內(nèi)注射。21頭孢菌素類一代頭孢菌素：頭孢唑林、頭孢氨芐、頭孢拉啶、頭孢硫脒二代頭孢菌素：頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢替安、頭孢孟多酯三代頭孢菌素：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮、頭孢匹胺四代頭孢菌素：頭孢匹羅、頭孢吡肟(馬斯平)頭孢菌素類一代頭孢菌素：頭孢唑林、頭孢氨芐、頭孢拉啶、頭孢硫22頭孢菌素類抗G+球菌抗G-桿菌酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）頭孢唑啉（Ⅴ）第二代頭孢菌素頭孢呋辛（西力欣）第三代頭孢菌素頭孢噻肟（凱福隆）頭孢哌酮（先鋒必）頭孢曲松（羅氏芬）頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣）第四代頭孢菌素頭孢吡肟（馬斯平）頭孢菌素類抗G23一代頭孢菌素:半衰期短，不易透過BBS,有一定腎毒性二代頭孢菌素:血半衰期較短，無顯著腎毒性三代頭孢菌素:大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定,膽汁、腦脊液中濃度高,基本無腎毒性四代頭孢菌素:細(xì)胞膜的穿透性更強(qiáng)，

β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定更強(qiáng)頭孢菌素藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)一代頭孢菌素:半衰期短，不易透過BBS,有一定腎毒性頭孢24頭孢菌素類使用注意事項(xiàng)-1禁用于對頭孢菌素類抗生素有過敏史及有青霉素過敏性休克史的患者。本類藥物多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退時(shí)，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。頭孢菌素類使用注意事項(xiàng)-1禁用于對頭孢菌素類抗生素有過敏史及25頭孢菌素類使用注意事項(xiàng)-2氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測腎功能。頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)。用藥期間及治療結(jié)束后5日內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精物質(zhì)。頭孢他啶與氨曲南結(jié)構(gòu)類似，一種過敏另一禁忌。頭孢菌素類使用注意事項(xiàng)-2氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合26常用藥物藥效學(xué)特點(diǎn)頭霉素類①抗需氧菌作用與頭孢菌素類似②對厭氧菌作用強(qiáng)

頭孢米諾③適用于需氧、厭氧的混合感染氧頭孢烯類

拉氧頭孢

抗厭氧菌，對脆弱類桿菌有效單環(huán)類

氨曲南（君刻單）

抗銅綠假單胞菌強(qiáng)效，窄譜，耐酶碳青霉素烯類超廣譜抗菌抗菌作用最強(qiáng)（但對MRSA、亞胺培南/西司他丁美羅培南（美平）

嗜麥芽窄食單胞菌效差）帕尼培南/倍他米隆(克倍寧)比阿培南(天冊)其他β-內(nèi)酰胺類常用藥物藥效學(xué)特點(diǎn)其他27碳青霉烯類抗生素使用注意事項(xiàng)禁用于對本類藥物及其配伍成分過敏的患者。本類藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥。本類藥物所致的嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)多發(fā)生在原有癲癇史等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患者及腎功能減退患者未減量用藥者，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病史患者避免應(yīng)用本類藥物。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者有指征應(yīng)用美羅培南或帕尼培南時(shí)，仍需嚴(yán)密觀察抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)。腎功能不全者及老年患者應(yīng)用本類藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度減量用藥。碳青霉烯類抗生素使用注意事項(xiàng)禁用于對本類藥物及其配伍成分過敏28β–內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸（棒酸）舒巴坦（青霉烷砜）他唑巴坦β–內(nèi)酰胺酶抑制劑29β–內(nèi)酰胺類/β–內(nèi)酰胺酶抑制劑氨芐西林+舒巴坦→優(yōu)立新阿莫西林+克拉維酸→君爾清阿莫西林+舒巴坦→舒薩林美洛西林+舒巴坦→開林哌拉西林+他唑巴坦→康得力/特治星頭孢哌酮+舒巴坦→舒普深頭孢哌酮+他唑巴坦→凱斯β–內(nèi)酰胺類/β–內(nèi)酰胺酶抑制劑30β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑

使用注意事項(xiàng)過敏史！用本類藥物時(shí)如發(fā)生反應(yīng)，須立即停藥；一旦發(fā)生過敏性休克，應(yīng)就地?fù)尵?。中度以上腎功能不全患者使用本類藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量。本類藥物不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒；哌拉西林/三唑巴也不推薦在兒童患者中應(yīng)用。

β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑

使用注意事項(xiàng)31氨基糖苷類常用藥物藥效學(xué)特點(diǎn)氨基糖苷類抗需氧和兼性厭氧的G-桿菌及葡萄球菌鏈霉素只用于治療結(jié)核、波浪熱及某些心內(nèi)膜炎慶大霉素用于治療嚴(yán)重G-桿菌感染妥布霉素抗銅綠假單胞菌優(yōu)于慶大阿米卡星對耐慶大、妥布霉素的細(xì)菌有效依替米星對耐慶大、頭孢唑啉的細(xì)菌有效耳毒性低異帕米星對耐慶大細(xì)菌仍有效氨基糖苷類常用藥物藥效學(xué)32氨基糖苷類使用注意事項(xiàng)堿性條件下抗菌作用強(qiáng)耳、腎毒性（監(jiān)測尿常規(guī)、血尿素氮、血肌酐）

神經(jīng)肌肉接頭阻滯（不能靜脈推注）新生兒、嬰幼兒、老年患者應(yīng)盡量避免使用本類藥物妊娠期患者應(yīng)避免使用。哺乳期患者應(yīng)避免使用或用藥期間停止哺乳。

氨基糖苷類使用注意事項(xiàng)堿性條件下抗菌作用強(qiáng)33常用藥物藥效學(xué)特點(diǎn)大環(huán)內(nèi)酯類對支原體,衣原體,軍團(tuán)菌抗菌活性較強(qiáng)對G-、G+菌抗菌活性不強(qiáng)

紅霉素治療軍團(tuán)菌肺炎的首選藥物

羅紅霉素抗菌活性與紅霉素相似，胃腸道反應(yīng)少

克拉霉素對金葡菌、鏈球菌的抗菌活性優(yōu)于紅霉素地紅霉素抗菌活性與紅霉素相似，半衰期>30h

阿奇霉素（15）抗菌譜較廣，組織中濃度高（肺、扁桃體、前列腺、中性粒細(xì)胞）泰利霉素消除了誘導(dǎo)耐藥性喹紅霉素抗PRP、金葡菌優(yōu)于紅霉素、阿奇霉素

大環(huán)內(nèi)酯類常用藥物藥效學(xué)特點(diǎn)大34抗菌作用：14、15、16元環(huán)抗炎作用：14、15元環(huán)免疫調(diào)節(jié)：14元環(huán)小劑量：250mg/150mg/d，長期（12w）小兒6w16元環(huán)：麥迪霉素、乙酰麥迪霉素、吉他霉素、乙酰吉他霉素、交沙霉素結(jié)構(gòu)與藥理作用抗菌作用：14、15、16元環(huán)結(jié)構(gòu)與35大環(huán)內(nèi)酯類使用注意事項(xiàng)-1紅霉素及克拉霉素禁與特非那丁合用，以免引起心臟不良反應(yīng)（CYP3A4）克拉霉素禁用于心律失常等心臟病患者肝病患者和妊娠期患者不宜應(yīng)用紅霉素酯化物肝功能損害患者如有指征應(yīng)用時(shí)，需適當(dāng)減量并定期復(fù)查肝功能。大環(huán)內(nèi)酯類使用注意事項(xiàng)-136大環(huán)內(nèi)酯類使用注意事項(xiàng)妊娠期患者有明確指征用克拉霉素時(shí)，應(yīng)充分權(quán)衡利弊，決定是否采用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。乳糖酸紅霉素粉針劑使用時(shí)必須首先以注射用水完全溶解，加入N.S或5%葡萄糖溶液（偏酸性，必須每100ml溶液中加入4%碳酸氫鈉1ml），藥物濃度不宜超過0.1％～0.5％，緩慢靜脈滴注。大環(huán)內(nèi)酯類使用注意事項(xiàng)37常用藥物藥效學(xué)特點(diǎn)四環(huán)素類僅用于衣原體、立克次體、支原體等特殊感染氯霉素類用于細(xì)菌性腦膜炎、厭氧菌感染及眼科感染林可霉素類金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厭氧菌感染糖肽類抗生素（去甲）萬古霉素抗MRSA、MRSE及耐藥腸球菌首選藥物壁霉素（teicoplanin）抗菌活性強(qiáng)于萬古霉素磷霉素抗菌譜廣、安全性好硝基咪唑類甲硝唑、替硝唑抗真菌藥二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈其他常用藥物藥效學(xué)特38

常用品種名稱藥效學(xué)特點(diǎn)第三代對G-桿菌具強(qiáng)大抗菌活性，對G+球菌亦有良好作用培氟沙星半衰期較長，可透過血腦屏障

氧氟沙星口服吸收好，抗菌活性強(qiáng)

環(huán)丙沙星抗菌活性強(qiáng)于氧氟沙星

左氧氟沙星抗菌活性強(qiáng)于氧氟沙星司帕沙星對G+球菌、衣原體、支原體及分枝桿菌的作用加強(qiáng)第四代對G+球菌和厭氧菌的抗菌活性得到增強(qiáng)

格帕沙星對耐青霉素肺炎鏈球菌的作用增強(qiáng)加替沙星對糞腸球菌、屎腸球菌的抗菌活性強(qiáng)于第三代藥物帕珠沙星抗菌譜廣，抗菌活性強(qiáng)

莫西沙星廣譜高效，對G+G-菌的抗菌活性強(qiáng)于環(huán)丙沙星，抗厭氧菌活性與甲硝唑相當(dāng)或稍強(qiáng)喹諾酮類 喹諾酮類39拓樸異構(gòu)酶Ⅱ、Ⅳ是氟喹諾酮類藥物的主要作用靶位（G+-ⅣG--Ⅱ）

氟喹諾酮類藥對人體細(xì)胞拓樸異構(gòu)酶Ⅱ（topoisomeraseⅡ）影響較小。ADR:曲伐沙星的肝毒性格帕沙星的心臟毒性司帕沙星的光毒性加替沙星對糖代謝的嚴(yán)重干擾拓樸異構(gòu)酶Ⅱ、Ⅳ是氟喹諾酮類藥物的主要作用靶位40喹諾酮類使用注意事項(xiàng)-1對喹諾酮類藥物過敏的患者禁用。18歲以下患者、妊娠期及哺乳期患者避免使用本類藥物。制酸藥和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收，應(yīng)避免同時(shí)使用。喹諾酮類使用注意事項(xiàng)-1對喹諾酮類藥物過敏的患者禁用。41喹諾酮類使用注意事項(xiàng)-2本類藥物偶可引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損害等嚴(yán)重CNS不良反應(yīng)，不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者。腎功能減退患者應(yīng)用本類藥物時(shí)，需根據(jù)腎功能減退程度減量用藥本類藥物可能引起皮膚光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂等，并偶可引起心電圖QT間期延長等，用藥期間應(yīng)注意觀察。喹諾酮類使用注意事項(xiàng)-2本類藥物偶可引起抽搐、癲癇、神志改變423．抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)★吸收—

口服、肌內(nèi)注射★分布骨組織：林可霉素類、氟喹諾酮類及磷霉素前列腺：氟喹諾酮類、四環(huán)素類及SMZ血/腦屏障：氯/青/鏈/兩性霉素3．抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)★吸收—口服、肌內(nèi)注射43★代謝—

肝酶★排泄

●大部分藥物經(jīng)腎臟排泄：β-內(nèi)酰胺類大多數(shù)品種、氨基糖苷類和氟喹諾酮類在尿中達(dá)高濃度

●某些藥物經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄：大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、利福平、頭孢哌酮、頭孢曲松等在膽汁中達(dá)高濃度★代謝—肝酶44

抗菌藥物藥代/藥效動(dòng)力學(xué)的臨床意義Pharmacokinetics(PK)：在一定的給藥條件下，反映抗菌藥物在體內(nèi)吸收、分布和消除過程的參數(shù)，可表示為隨時(shí)間而變化的組織和體液中的藥物濃度。Pharmacodynamics(PD)：反映血藥濃度與藥理、毒理作用之間的關(guān)系，包括血藥濃度與抗菌作用的關(guān)系。PK/Pd的結(jié)合：可以反映隨時(shí)間而變化的抗菌藥物的抗菌作用。

抗菌藥物藥代/藥效動(dòng)力學(xué)的臨床意義45 參數(shù) 中文名

T＞MIC血藥濃度超過最低抑菌濃度的時(shí)間

Cmax:MIC血藥濃度峰值與最低抑菌濃度之比

AUC:MIC 藥時(shí)曲線下面積與最低抑菌濃度之比

（AUIC）

常用PK/PD參數(shù)常用PK/PD參數(shù)46抗菌藥物藥效學(xué)與藥代動(dòng)力學(xué)分類抗菌藥類別PK/PD參數(shù)藥物時(shí)間依賴性（短T1/2

）T>MIC％青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、克林霉素時(shí)間依賴性（長T1/2）AUC24/MIC萬古霉素、替考拉林、阿奇霉素、氟康唑濃度依賴性AUC24/MIC或Cmax/MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑、兩性霉素BT>MIC％=ln[Dose/(Vd×MIC)]×T1/2/ln2×100/DI抗菌藥物藥效學(xué)與藥代動(dòng)力學(xué)分類抗菌藥類別PK/PD參數(shù)藥物時(shí)47

-內(nèi)酰胺類血藥濃度高于MIC時(shí)間最主要參數(shù)給藥間期并不需要都超過MIC T>MIC>30~40%起效

T>MIC>40~50%保證細(xì)菌清除的有效性 -內(nèi)酰胺類48氨基糖苷類屬濃度依賴型抗生素其Cmax/MIC與臨床療效呈正相關(guān)在日劑量不變情況下，單次給藥可獲得比多次給藥更高的Cmax，使Cmax/MIC值增大，明顯提高抗菌活性和臨床療效但注意Cmax不得超過最低毒性劑量氨基糖苷類49喹諾酮類為典型濃度依賴性抗菌藥，濃度越高，病原菌清除越快，細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的可能性越小。最好的評估參數(shù)為AUIC與Cmax/MIC，良好的AUIC和較高的Cmax/MIC可以預(yù)測臨床療效喹諾酮類50

對革蘭陽性細(xì)菌大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類抗生素和許多其他抗生素均具有約1-2hr的PAE

對革蘭陰性細(xì)菌大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類抗生素的PAE可以忽略氨基糖苷類和氟喹諾酮類抗生素具有≥2hr的PAE抗菌后效應(yīng)（postantibioticeffect，PAE）：

指細(xì)菌短暫接觸抗生素后，雖然其血清濃度降至最低濃度以下或已消失后，對微生物的抑制作用依然持續(xù)一定時(shí)間。

對革蘭陽性細(xì)菌抗菌后效應(yīng)（postantibiotic514．抗菌藥物的不良反應(yīng)（1）毒性反應(yīng)

●神經(jīng)精神系統(tǒng)

1）腦病

2）第八對腦神經(jīng)損害

3）周圍神經(jīng)病變

4）神經(jīng)肌肉接頭阻滯

5）精神癥狀4．抗菌藥物的不良反應(yīng)（1）毒性反應(yīng)52●肝臟毒性四環(huán)素、酯化紅霉素、利福平、異煙肼、酮康唑

●腎臟毒性氨基糖苷類、頭孢唑啉、兩性霉素B、萬古霉素

●血液毒性氯霉素、磺胺、氟喹諾酮類、頭孢孟多、頭孢哌酮●肝臟毒性53

（2）過敏反應(yīng)

●皮疹（幾乎所有抗菌藥物都可引起皮疹，但以青霉素、磺胺藥多見）

●藥物熱（一般在用藥后7～12天，為弛張熱或稽留熱型）主要診斷依據(jù)為：1）應(yīng)用抗菌藥物后感染得到控制，體溫下降后再上升；2）雖發(fā)熱，但一般情況良好，不能以原有感染或繼發(fā)感染解釋；3）尚伴有皮疹或嗜酸性粒細(xì)胞增多等其他變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)；4）停用抗菌藥物后，體溫在1～2天內(nèi)迅速下降或消退。（2）過敏反應(yīng)54（3）二重感染二重感染即菌群交替癥。是抗菌藥物應(yīng)用過程中出現(xiàn)的新的病原菌感染，多為耐藥金葡菌、表葡菌，某些G-桿菌（銅綠假單胞菌、產(chǎn)氣桿菌、變形桿菌等）、真菌和厭氧菌。（3）二重感染55滅活或鈍化酶形成抗菌藥物的滲透障礙（膜通透性的改變）細(xì)菌的抗菌藥物靶位改變主動(dòng)外排系統(tǒng)（effluxsystem）5．細(xì)菌耐藥性滅活或鈍化酶形成5．細(xì)菌耐藥性56抗生素選擇性壓力-耐藥菌株過度繁殖罕見的耐藥菌株xx耐藥菌株優(yōu)勢菌接觸抗生素

xxxxxxxxxx抗生素選擇性壓力-耐藥菌株過度繁殖罕見的耐藥菌株xx耐藥菌株57各類抗菌藥物耐藥情況-1β-內(nèi)酰胺類對各種細(xì)菌的抗菌活性已明顯減低，如青霉素對葡萄球菌、腸球菌、肺炎鏈球菌不再具有確切抗菌作用，唯一保存對化膿性鏈球菌較好的抗菌作用；第一、二代頭孢菌素對葡萄球菌、大腸埃希菌、克雷伯菌的敏感率多低于50%；三代頭孢菌素是臨床應(yīng)用最多的抗菌藥物，本身具有廣譜強(qiáng)效的抗菌作用，但腸道桿菌、非發(fā)酵菌對其耐藥已達(dá)較高水平，如頭孢曲松、頭孢哌酮等耐藥率在30-60%，頭孢他啶和第四代頭孢菌素耐藥情況稍好，為10-30%。各類抗菌藥物耐藥情況-1β-內(nèi)酰胺類對各種細(xì)菌的抗菌活性已明58各類抗菌藥物耐藥情況-2喹諾酮類藥物是臨床應(yīng)用處于第二位的合成抗菌藥物，由于長期濫用，細(xì)菌耐藥非常突出，如葡萄球菌對其耐藥率在50-60%，大腸埃希菌高達(dá)70%左右，銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌耐藥率在30%左右，并且不同喹諾酮藥物間交叉耐藥現(xiàn)象十分明顯。以紅霉素為代表的大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物曾經(jīng)是治療各種革蘭陽性菌感染的重要藥物，但監(jiān)測結(jié)果顯示，無論是葡萄球菌、肺炎鏈球菌還是溶血鏈球菌，對其耐藥高達(dá)80%以上，由于同樣存在交叉耐藥現(xiàn)象，故大環(huán)內(nèi)酯類已不再適合單獨(dú)使用治療呼吸道、皮膚等細(xì)菌感染。各類抗菌藥物耐藥情況-259一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂

抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物抗菌藥物臨床應(yīng)60妊娠早期避免應(yīng)用妊娠后期避免應(yīng)用妊娠全程避免權(quán)衡利弊后慎用妊娠期均可應(yīng)用TMP磺胺藥四環(huán)素氨基糖苷類青霉素類甲硝唑氯霉素紅霉素酯化物異煙肼頭孢菌素類乙胺嘧啶氨基苷類氟胞嘧啶其他β內(nèi)酰胺類利福平喹諾酮類氟康唑磷霉素金剛烷胺萬古(去甲萬古)萬古(去甲萬古)異煙肼磺胺藥+TMP呋喃妥因阿糖腺苷妊娠期患者抗菌藥物的選用妊娠早期妊娠后期妊娠全權(quán)衡利弊妊娠期均TMP磺胺藥四環(huán)素氨基61抗菌藥物在乳液中的濃度藥物在乳液中的含量取決于藥物本身的性質(zhì)，例如分子量大小、解離度，脂溶性等。乳汁為弱酸性，弱堿性藥物在乳汁中解離度高，故在乳汁中含量高（異煙肼、紅、林可、甲硝唑、四、喹諾酮、碳青）相對安全：?-內(nèi)酰胺類!

抗菌藥物在乳液中的濃度藥物在乳液中的含量取決于藥物本身的性質(zhì)62哺乳期婦女抗菌藥物的應(yīng)用

通常母乳中抗菌藥物不超過哺乳期患者每日用藥量的1％；氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量較高，青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。因此治療哺乳期患者時(shí)應(yīng)避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳。哺乳期婦女抗菌藥物的應(yīng)用通常母乳中抗菌藥物不超過哺乳期患者63新生兒的生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn)（1）新生兒的生理特點(diǎn)：

●體內(nèi)酶系統(tǒng)不足或缺乏

●血漿蛋白與藥物的結(jié)合能力弱

●細(xì)胞外液容積較大，藥物排泄相對較慢

●腎功能發(fā)育不全（2）新生兒應(yīng)用抗菌藥物的注意點(diǎn)：

●首選β-內(nèi)酰胺類抗生素（注意劑量和間隔）

●盡量避免使用氯霉素、磺胺藥、氨基糖苷類﹑

萬古霉素﹑

●禁用四環(huán)素、氟喹諾酮類

●不宜肌注給藥新生兒的生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn)（1）新生兒的生理特點(diǎn)：64新生兒不宜選用的抗菌藥物可能發(fā)生的ADR抗菌藥物

不良反應(yīng)

發(fā)生機(jī)制

氯霉素

灰嬰綜合征

肝酶不足，氯霉素與其結(jié)合減少，腎排泄功能差，使血游離氯霉素濃度升高

磺胺藥

腦性核黃疸

替代膽紅素與蛋白的結(jié)合位

喹諾酮類

軟骨損害(動(dòng)物)不明

四環(huán)素類

齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染

與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中

氨基糖苷類

腎、耳毒性

腎清除能力差，藥物濃度個(gè)體差異大，致血藥濃度升高

萬古霉素

腎、耳毒性

同氨基糖苷類

磺胺藥及呋喃類

溶血性貧血

新生兒紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶

新生兒不宜選用的抗菌藥物可能發(fā)生的ADR抗菌藥物不良反應(yīng)65住院病人抗菌藥物預(yù)防使用不合理選藥不對劑量不對療程不對給藥間隔不對不合理使用住院病人抗菌藥物預(yù)防使用不合理選藥不對不合理使用66抗菌藥物不合理使用實(shí)例給藥方案不當(dāng)急性細(xì)菌性中耳炎［處方］N.S500ml+氨芐青霉素6.0g

ivgttqd氨芐青霉素半衰期短，為時(shí)間依賴性抗生素，宜2.0ivgttq8h溶媒選擇不當(dāng)泌尿系感染［處方］N.S100ml+依諾沙星0.2givgttbid依諾沙星與N.S發(fā)生同離子效應(yīng)而產(chǎn)生白色沉淀，宜用5%或10%葡萄糖注射液100ml稀釋抗菌藥物不合理使用實(shí)例給藥方案不當(dāng)67在同一輸注液體中使用不宜配伍的藥物

帶狀皰疹［處方］5%GS250ml+阿昔洛韋

0.25g+維生素C2.0givgttbid

阿昔洛韋注射液堿性高，不宜與酸性的葡萄糖及維生素C配伍。宜用N.S250ml藥理拮抗

支氣管炎［處方］5%GS250ml+阿奇霉素0.5givgttqd；N.S250ml+克林霉素0.6givgttbid

阿奇霉素與克林霉素同作用于細(xì)菌核糖體50s亞基，干擾細(xì)菌蛋白質(zhì)合成。用其一即可在同一輸注液體中使用不宜配伍的藥物68重復(fù)用藥

混合痔［處方］N.S250ml+克林霉素0.6givgttbid；0.5%甲硝唑注射液100mlivgttbid

克林霉素、甲硝唑均具有強(qiáng)大的抗厭氧菌作用，兩者聯(lián)用抗菌譜重疊，用1種即可腹部外傷［處方］N.S

100ml+頭孢西丁2.0givgttbid；替硝唑0.4givgttbid

頭孢西丁與替硝唑聯(lián)用抗菌譜重疊，替硝唑沒有使用的必要重復(fù)用藥69增加不良反應(yīng)的聯(lián)用新生兒，20天，流行性腦膜炎

［處方］N.S50ml+頭孢曲松0.3givgttqd；復(fù)方新諾明0.1gpo

bid頭孢曲松、磺胺類藥與血漿蛋白結(jié)合力高，在新生兒體內(nèi)與膽紅素競爭蛋白結(jié)合，使游離膽紅素明顯升高引起膽紅素腦病。宜選用頭孢噻肟急性膽囊炎［處方］N.S250ml+頭孢哌酮2.0g+氫化可的松100mgivgtt

bid頭孢哌酮抑制乙醛脫氫酶活性不宜與含乙醇制劑的氫化可的松聯(lián)用雙硫侖樣反應(yīng)增加不良反應(yīng)的聯(lián)用雙硫侖樣反應(yīng)70配伍不當(dāng)

肺部感染、蕁麻疹

［處方］N.S100ml+頭孢曲松2.0givgttqd；10%GS100ml+葡萄糖酸鈣注射液20mlivgttqd頭孢曲松與鈣離子生成頭孢曲松鈣沉淀。換用其他敏感抗菌藥物，或者停用鈣制劑，改用其他抗過敏藥物配伍不當(dāng)71增加不良反應(yīng)的聯(lián)用糖尿病合并肺部感染、關(guān)節(jié)炎［處方］加替沙星0.4givgttqd；潑尼松龍25mg，關(guān)節(jié)腔注射，2天后引起血糖升高，足跟疼痛加替沙星影響血糖穩(wěn)定性；與激素聯(lián)用致足跟肌腱病。老年人尤其是糖尿病患者應(yīng)慎用加替沙星，且不應(yīng)與激素合用。控制感染可選用β-內(nèi)酰胺類藥腎膿腫［處方］氟羅沙星0.2givgttbid，呋塞米20mgivbid氟羅沙星與堿性利尿劑呋塞米合用，致氟羅沙星在腎及輸尿管內(nèi)溶解度下降，引起結(jié)晶尿和腎毒性。宜選用第3代頭孢且無腎毒性的頭孢哌酮/舒巴坦2.0givgttbid

增加不良反應(yīng)的聯(lián)用72選藥不當(dāng)面部腫塊切除術(shù)［處方］N.S100ml+頭孢曲松2.0givgttqd，術(shù)前30分鐘；術(shù)后：N.S100ml+頭孢曲松2.0givgttqd；N.S100ml+克林霉素0.6givgttbid

頭頸部皮膚軟組織手術(shù)，主要感染病原菌是金黃色葡萄球菌，頭孢曲松對金黃色葡萄球菌作用差，克林霉素為抑菌劑，圍術(shù)期用藥宜選用殺菌劑。宜選用第1代頭孢如頭孢唑啉1.0givgttqd，術(shù)前30分鐘，預(yù)防手術(shù)切口感染選藥不當(dāng)73超劑量使用

無適應(yīng)證用藥

上呼吸道感染選用頭孢菌素給藥途徑不合理不根據(jù)患者肝、腎功能選用藥物

超劑量使用74用藥先后順序錯(cuò)誤肺部感染

［處方］N.S250ml+克林霉素1.2givgttbid（先用）；N.S100ml+氨曲南2.0givgttbid（后用）氨曲南為繁殖期殺菌劑，克林霉素為速效抑菌劑。先用抑菌劑，使細(xì)菌處于靜止?fàn)顟B(tài)，使繁殖期殺菌劑不能發(fā)揮作用而降低療效。用藥先后順序不對，對繁殖期殺菌劑有干擾作用，且克林霉素日劑量2.4g，達(dá)到重度感染劑量，故聯(lián)用時(shí)克林霉素劑量宜改為0.6givgttbid，先靜脈滴注氨曲南1小時(shí)后再靜脈滴注克林霉素。合理用藥物(抗菌藥物激素)課件75抗菌藥物合理使用小結(jié)起始適當(dāng)治療可降低死亡率正確選擇敏感抗菌藥物深入理解PK/PD，正確使用藥物更徹底清除病原菌（減少攜帶者）減緩耐藥產(chǎn)生，延長抗菌藥物壽命抗菌藥物合理使用小結(jié)76一、合理用藥概述

二、抗菌藥物的合理使用

三、激素不合理使用實(shí)例分析目錄一、合理用藥概述

二、抗菌藥物的合理使用三、激素不合理使用77不合理使用情況大量研究資料證實(shí)，激素的ADR大多數(shù)來自于不合理的應(yīng)用：超劑量、超療程、超范圍用藥、無指征用藥；畏懼ADR而用藥劑量、療程不足；一些臨床醫(yī)生把激素類藥物當(dāng)成靈丹妙藥，盲目濫用；把激素作為退熱首選藥物；不合理使用情況大量研究資料證實(shí)，激素的ADR大多數(shù)來自于不合78實(shí)例1患有縱隔淋巴結(jié)結(jié)核病，伴發(fā)熱，當(dāng)其診斷未明確時(shí)醫(yī)生為“退熱”，不適當(dāng)用糖皮質(zhì)激素，表面上解除了發(fā)熱，但縱隔淋巴結(jié)卻不斷地增大，后通過活檢和病理學(xué)檢查證實(shí)其為結(jié)核性淋巴結(jié)炎，淋巴結(jié)內(nèi)呈干酪樣壞死，繼續(xù)隨診的結(jié)果觀察到此類病例后來抗結(jié)核藥物治療的效果比沒有用糖皮質(zhì)激素的病例差。實(shí)例179發(fā)熱是人體針對病毒、細(xì)菌感染的防御反應(yīng)，體溫升高在一定范圍內(nèi)(不超過38.5)可提高機(jī)體的防御功能。為達(dá)到明顯退熱的效果，用激素(多為地塞米松肌注或靜注)來強(qiáng)行退熱，激素雖可迅速降低體溫，但它無殺菌、抗病毒作用，還削弱機(jī)體的抵抗力，促使感染擴(kuò)散，使病情加重，延長自然病程，有弊無利。發(fā)熱是人體針對病毒、細(xì)菌感染的防御反應(yīng)，體溫升高在一定范圍內(nèi)80處置對于發(fā)熱的患者，關(guān)鍵的問題是應(yīng)明確發(fā)熱原因再加以選擇治療方案。而單純?yōu)榱恕巴藷帷贝胧┯泻芏啵缥锢斫禍?、適量的解熱藥劑或采中藥等都能起到一定的效果對于嚴(yán)重的中毒性細(xì)菌感染，可以在應(yīng)用足量、有效的抗菌藥物治療感染同時(shí)，輔以糖皮質(zhì)激素治療。對于病毒感染者，由于缺乏有效的抗病毒藥物，一般不使用激素。處置81實(shí)例2

患者，男，45歲，農(nóng)民?；笺y屑病12年。冬季病情加重，在家服用潑尼松，每次10mg～15mg，每日3次。服藥過程中曾出現(xiàn)短暫上腹部隱痛不適，每日數(shù)次，未引起重視，仍繼續(xù)服藥。12天后出現(xiàn)黑糞3次，在本院就診，查糞隱血（++++），診為上消化道出血。囑其停服潑尼松，并給予相應(yīng)治療。3天后糞便色澤恢復(fù)正常。實(shí)例282分析GC誘發(fā)了上消化道潰瘍出血消化性潰瘍是GC常見的ADR之一，其發(fā)生與劑量有關(guān)；GC可增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制磷脂酶A2，易發(fā)生消化性潰瘍；對組織修復(fù)能力的抑制，可使已有的潰瘍加重，甚至導(dǎo)致出血和穿孔。分析83處置向患者說明糖皮質(zhì)激素的危害性，叮囑患者不要隨意濫服糖皮質(zhì)激素。即使局部用藥長期濫用也會(huì)出現(xiàn)ADR，如激素依賴性皮炎。對本身具有消化道潰瘍病史的患者，慎重用藥，嚴(yán)格控制劑量和療程。處置84糖皮質(zhì)激素藥理作用抗炎作用免疫抑制作用抗毒素抗休克作用細(xì)胞的凋亡作用糖皮質(zhì)激素藥理作用抗炎作用85-7-常用GCs藥理學(xué)和藥動(dòng)學(xué)比較短效中效長效外用-7-常用GCs藥理學(xué)和藥動(dòng)學(xué)比較短效中效長效外用86類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征ADR誘發(fā)和加重感染消化道癥狀及潰瘍病心血管系統(tǒng)癥狀骨關(guān)節(jié)并發(fā)癥精神神經(jīng)癥狀延遲傷口愈合抑制生長發(fā)育對胎兒的影響…類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征ADR誘發(fā)和加重感染87糖皮質(zhì)激素合理使用小結(jié)1.嚴(yán)格掌握適應(yīng)證；2.盡量避免長期大量應(yīng)用，長期用藥者，應(yīng)給予補(bǔ)鉀、鈣、維生素D、抗酸藥及ACTH；3.用于嚴(yán)重感染時(shí)，必須合用足量而有效的抗菌藥物；4.注意給藥方法：應(yīng)根據(jù)病情、藥物的作用和不良反應(yīng)的特點(diǎn)確定制劑、劑量、用法及療程。注意按時(shí)辰規(guī)律用藥。停藥時(shí)要逐漸減量停藥，不可驟停。5.注意特殊人群用藥；6.禁忌證：嚴(yán)重精神病、癲癇、活動(dòng)性消化性潰瘍，新近胃腸手術(shù)、骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期、不能控制的高血壓、感染者禁用。糖皮質(zhì)激素合理使用小結(jié)1.嚴(yán)格掌握適應(yīng)證；88謝謝

！謝謝！89

合理用藥

張華合理用藥張華90一、合理用藥概述

二、抗菌藥物的合理使用

三、激素不合理使用實(shí)例分析目錄一、合理用藥概述

二、抗菌藥物的合理使用三、激素不合理使用91一、合理用藥概述一、合理用藥概述92“合理用藥要求患者接受的藥物適合他們的臨床需要，藥物的劑量符合他們的個(gè)體需要，療程足夠，藥價(jià)對患者及其社區(qū)最為低廉”——WHO（1985）

合理用藥定義以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬??！?——教科書“合理用藥要求患者接受的藥物適合他們的臨床需要，藥物的劑量符931.開具處方的藥物應(yīng)適宜2.在適宜時(shí)間，以公眾能支付的價(jià)格保證藥物供應(yīng)3.正確地調(diào)劑處方4.以準(zhǔn)確的劑量，正確的用法和用藥時(shí)間服用藥物5.確保藥物質(zhì)量安全有效

——WHO（1987）

合理用藥標(biāo)準(zhǔn)1）人均用藥品種2）注射藥物次數(shù)3）基本藥物使用率4）通用名使用率5）醫(yī)生與病人接觸的次數(shù)6）藥師與病人接觸的次數(shù)1.開具處方的藥物應(yīng)適宜合理用藥1）人均用藥品種94合理用藥安全經(jīng)濟(jì)有效適當(dāng)合理用藥的四個(gè)基本要素合理用藥安全經(jīng)濟(jì)有效適當(dāng)合理用藥的四個(gè)基本要素95合理處方的標(biāo)準(zhǔn)（5R）R適應(yīng)證R

信息R觀察R藥物R

患者合理處方的標(biāo)準(zhǔn)（5R）R適應(yīng)證R信息R觀察R藥96常見的不合理用藥問題6.聯(lián)合用藥不適宜7.重復(fù)給藥8.配伍禁忌9不良相互作用10.其它1.抗菌藥物處方不符合規(guī)定2.無、超或不適宜適應(yīng)證3.遴選的藥品不適宜4.劑型或給藥途徑不適宜5.用法、用量不適宜常見的不合理用藥問題6.聯(lián)合用藥不適宜97患者因素藥品相關(guān)因素不合理用藥原因醫(yī)生因素患者因素藥品相關(guān)因素不合理用藥原因醫(yī)生因素98如何促進(jìn)合理用藥

標(biāo)準(zhǔn)治療指南的制訂原則及影響

醫(yī)院基本藥物目錄醫(yī)院處方集合理使用抗生素的規(guī)定單病種治療指南處方審查制度藥品調(diào)劑、采購管理制度改善用藥狀況的基本策略完善用藥管理的基本規(guī)章制度教育方法管理方法規(guī)章制度首選治療方案藥物治療方案的具體內(nèi)容對患者的建議如何促進(jìn)合理用藥標(biāo)準(zhǔn)治療指南的醫(yī)院基本藥物目錄改善用藥狀況99合理用藥的評價(jià)系統(tǒng)①就診時(shí)間②調(diào)配時(shí)間③藥品調(diào)配百分率④藥品標(biāo)識完整率⑤患者了解正確用藥方法百分率①每次就診人均藥費(fèi)②抗生素費(fèi)用占總藥費(fèi)百分率③針劑費(fèi)用占總藥費(fèi)百分率①每百例就診處方平均用藥品種數(shù)②每百例就診處方抗生素使用率③每百例就診處方國家基本藥物使用率處方指標(biāo)病人關(guān)懷指標(biāo)補(bǔ)充用藥指標(biāo)合理用藥的評價(jià)系統(tǒng)①就診時(shí)間②調(diào)配時(shí)間③藥品調(diào)配百分率①每次100一、合理用藥概述

二、抗菌藥物的合理使用

三、激素不合理使用實(shí)例分析目錄一、合理用藥概述

二、抗菌藥物的合理使用三、激素不合理使用101概述抗微生物藥抗感染藥物抗寄生蟲藥抗菌藥抗真菌藥抗病毒藥抗生素驅(qū)腸蟲藥抗原蟲藥半合成抗生素化學(xué)合成抗菌藥概述抗微生物藥抗感染藥物抗寄生蟲藥抗菌藥抗真菌藥抗102基本思路中、重度細(xì)菌感染盡力明確病原菌病原不明者，按經(jīng)驗(yàn)療法給藥發(fā)揮每個(gè)品種最突出的藥理特點(diǎn)菌藥人基本思路中、重度細(xì)菌感染盡力明確病原菌菌藥人103合理應(yīng)用抗菌藥物的三個(gè)要素A.對臨床微生物學(xué)的了解B.對抗菌藥物的了解C.對機(jī)體生理﹑病理﹑免疫狀態(tài)的了解合理應(yīng)用抗菌藥物的三個(gè)要素A.對臨床微生物學(xué)的了解1041.細(xì)菌的基本結(jié)構(gòu)及抗菌藥物作用機(jī)制示意圖磷霉素、萬古霉素林可霉素、褐霉素類1.細(xì)菌的基本結(jié)構(gòu)及抗菌藥物作用機(jī)制示意圖磷霉素、萬古霉素林1052.常用抗菌藥物特點(diǎn)β–內(nèi)酰胺類2.常用抗菌藥物特點(diǎn)β–內(nèi)酰胺類106b-內(nèi)酰胺類青霉素G耐酶青霉素類半合成青霉素廣譜復(fù)合青霉素一代頭孢唑啉二代頭孢呋辛b-內(nèi)酰胺類頭孢菌素三代頭孢曲松四代頭孢吡肟頭霉類頭孢西丁非典型b-內(nèi)酰胺類

碳青霉烯類美羅培南單環(huán)類氨曲南氧頭孢烯類b-內(nèi)酰胺類青霉素G耐酶青霉素類半合成青霉素廣譜復(fù)合青霉素一107青霉素類天然青霉素：抗菌譜窄、不耐酸、不耐酶，用于鏈球菌、腦膜炎雙球菌螺旋體等的感染（青霉素）半合成青霉素類半合成耐酶青霉素：產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌感染，（苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林，成人2-4g/d，分次）半合成廣譜青霉素：對β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性差（氨芐西林、阿莫西林（HP）、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林）復(fù)合青霉素

廣譜+耐酶青霉素廣譜+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（阿莫西林-克拉維酸鉀）青霉素類天然青霉素：抗菌譜窄、不耐酸、不耐酶，用于鏈球菌、108青霉素類使用注意事項(xiàng)-1無論采用何種給藥途徑，用藥前必須詳問患者有無青霉素類過敏史、并須先做青霉素皮試。過敏性休克一旦發(fā)生，必須就地?fù)尵龋⒘⒓唇o病人注射腎上腺素(0.5~1mgim/ih)，并給予吸氧、應(yīng)用升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療。全身應(yīng)用大劑量青霉素可引起腱反射增強(qiáng)、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦?。?，此反應(yīng)易出現(xiàn)于老年和腎功能減退患者。青霉素類使用注意事項(xiàng)-1無論采用何種給藥途徑，用藥前必須詳問109青霉素類使用注意事項(xiàng)-2青霉素不用于鞘內(nèi)注射。青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。青霉素過敏者，青霉素類及加酶抑制劑禁用。青霉素即刻過敏或休克者大多數(shù)頭孢類禁用。本類藥物在堿性溶液中易失活。青霉素類使用注意事項(xiàng)-2青霉素不用于鞘內(nèi)注射。110頭孢菌素類一代頭孢菌素：頭孢唑林、頭孢氨芐、頭孢拉啶、頭孢硫脒二代頭孢菌素：頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢替安、頭孢孟多酯三代頭孢菌素：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮、頭孢匹胺四代頭孢菌素：頭孢匹羅、頭孢吡肟(馬斯平)頭孢菌素類一代頭孢菌素：頭孢唑林、頭孢氨芐、頭孢拉啶、頭孢硫111頭孢菌素類抗G+球菌抗G-桿菌酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）頭孢唑啉（Ⅴ）第二代頭孢菌素頭孢呋辛（西力欣）第三代頭孢菌素頭孢噻肟（凱福隆）頭孢哌酮（先鋒必）頭孢曲松（羅氏芬）頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣）第四代頭孢菌素頭孢吡肟（馬斯平）頭孢菌素類抗G112一代頭孢菌素:半衰期短，不易透過BBS,有一定腎毒性二代頭孢菌素:血半衰期較短，無顯著腎毒性三代頭孢菌素:大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定,膽汁、腦脊液中濃度高,基本無腎毒性四代頭孢菌素:細(xì)胞膜的穿透性更強(qiáng)，

β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定更強(qiáng)頭孢菌素藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)一代頭孢菌素:半衰期短，不易透過BBS,有一定腎毒性頭孢113頭孢菌素類使用注意事項(xiàng)-1禁用于對頭孢菌素類抗生素有過敏史及有青霉素過敏性休克史的患者。本類藥物多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退時(shí)，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。頭孢菌素類使用注意事項(xiàng)-1禁用于對頭孢菌素類抗生素有過敏史及114頭孢菌素類使用注意事項(xiàng)-2氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測腎功能。頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)。用藥期間及治療結(jié)束后5日內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精物質(zhì)。頭孢他啶與氨曲南結(jié)構(gòu)類似，一種過敏另一禁忌。頭孢菌素類使用注意事項(xiàng)-2氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合115常用藥物藥效學(xué)特點(diǎn)頭霉素類①抗需氧菌作用與頭孢菌素類似②對厭氧菌作用強(qiáng)

頭孢米諾③適用于需氧、厭氧的混合感染氧頭孢烯類

拉氧頭孢

抗厭氧菌，對脆弱類桿菌有效單環(huán)類

氨曲南（君刻單）

抗銅綠假單胞菌強(qiáng)效，窄譜，耐酶碳青霉素烯類超廣譜抗菌抗菌作用最強(qiáng)（但對MRSA、亞胺培南/西司他丁美羅培南（美平）

嗜麥芽窄食單胞菌效差）帕尼培南/倍他米隆(克倍寧)比阿培南(天冊)其他β-內(nèi)酰胺類常用藥物藥效學(xué)特點(diǎn)其他116碳青霉烯類抗生素使用注意事項(xiàng)禁用于對本類藥物及其配伍成分過敏的患者。本類藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥。本類藥物所致的嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)多發(fā)生在原有癲癇史等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患者及腎功能減退患者未減量用藥者，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病史患者避免應(yīng)用本類藥物。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者有指征應(yīng)用美羅培南或帕尼培南時(shí)，仍需嚴(yán)密觀察抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)。腎功能不全者及老年患者應(yīng)用本類藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度減量用藥。碳青霉烯類抗生素使用注意事項(xiàng)禁用于對本類藥物及其配伍成分過敏117β–內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸（棒酸）舒巴坦（青霉烷砜）他唑巴坦β–內(nèi)酰胺酶抑制劑118β–內(nèi)酰胺類/β–內(nèi)酰胺酶抑制劑氨芐西林+舒巴坦→優(yōu)立新阿莫西林+克拉維酸→君爾清阿莫西林+舒巴坦→舒薩林美洛西林+舒巴坦→開林哌拉西林+他唑巴坦→康得力/特治星頭孢哌酮+舒巴坦→舒普深頭孢哌酮+他唑巴坦→凱斯β–內(nèi)酰胺類/β–內(nèi)酰胺酶抑制劑119β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑

使用注意事項(xiàng)過敏史！用本類藥物時(shí)如發(fā)生反應(yīng)，須立即停藥；一旦發(fā)生過敏性休克，應(yīng)就地?fù)尵?。中度以上腎功能不全患者使用本類藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量。本類藥物不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒；哌拉西林/三唑巴也不推薦在兒童患者中應(yīng)用。

β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑

使用注意事項(xiàng)120氨基糖苷類常用藥物藥效學(xué)特點(diǎn)氨基糖苷類抗需氧和兼性厭氧的G-桿菌及葡萄球菌鏈霉素只用于治療結(jié)核、波浪熱及某些心內(nèi)膜炎慶大霉素用于治療嚴(yán)重G-桿菌感染妥布霉素抗銅綠假單胞菌優(yōu)于慶大阿米卡星對耐慶大、妥布霉素的細(xì)菌有效依替米星對耐慶大、頭孢唑啉的細(xì)菌有效耳毒性低異帕米星對耐慶大細(xì)菌仍有效氨基糖苷類常用藥物藥效學(xué)121氨基糖苷類使用注意事項(xiàng)堿性條件下抗菌作用強(qiáng)耳、腎毒性（監(jiān)測尿常規(guī)、血尿素氮、血肌酐）

神經(jīng)肌肉接頭阻滯（不能靜脈推注）新生兒、嬰幼兒、老年患者應(yīng)盡量避免使用本類藥物妊娠期患者應(yīng)避免使用。哺乳期患者應(yīng)避免使用或用藥期間停止哺乳。

氨基糖苷類使用注意事項(xiàng)堿性條件下抗菌作用強(qiáng)122常用藥物藥效學(xué)特點(diǎn)大環(huán)內(nèi)酯類對支原體,衣原體,軍團(tuán)菌抗菌活性較強(qiáng)對G-、G+菌抗菌活性不強(qiáng)

紅霉素治療軍團(tuán)菌肺炎的首選藥物

羅紅霉素抗菌活性與紅霉素相似，胃腸道反應(yīng)少

克拉霉素對金葡菌、鏈球菌的抗菌活性優(yōu)于紅霉素地紅霉素抗菌活性與紅霉素相似，半衰期>30h

阿奇霉素（15）抗菌譜較廣，組織中濃度高（肺、扁桃體、前列腺、中性粒細(xì)胞）泰利霉素消除了誘導(dǎo)耐藥性喹紅霉素抗PRP、金葡菌優(yōu)于紅霉素、阿奇霉素

大環(huán)內(nèi)酯類常用藥物藥效學(xué)特點(diǎn)大123抗菌作用：14、15、16元環(huán)抗炎作用：14、15元環(huán)免疫調(diào)節(jié)：14元環(huán)小劑量：250mg/150mg/d，長期（12w）小兒6w16元環(huán)：麥迪霉素、乙酰麥迪霉素、吉他霉素、乙酰吉他霉素、交沙霉素結(jié)構(gòu)與藥理作用抗菌作用：14、15、16元環(huán)結(jié)構(gòu)與124大環(huán)內(nèi)酯類使用注意事項(xiàng)-1紅霉素及克拉霉素禁與特非那丁合用，以免引起心臟不良反應(yīng)（CYP3A4）克拉霉素禁用于心律失常等心臟病患者肝病患者和妊娠期患者不宜應(yīng)用紅霉素酯化物肝功能損害患者如有指征應(yīng)用時(shí)，需適當(dāng)減量并定期復(fù)查肝功能。大環(huán)內(nèi)酯類使用注意事項(xiàng)-1125大環(huán)內(nèi)酯類使用注意事項(xiàng)妊娠期患者有明確指征用克拉霉素時(shí)，應(yīng)充分權(quán)衡利弊，決定是否采用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。乳糖酸紅霉素粉針劑使用時(shí)必須首先以注射用水完全溶解，加入N.S或5%葡萄糖溶液（偏酸性，必須每100ml溶液中加入4%碳酸氫鈉1ml），藥物濃度不宜超過0.1％～0.5％，緩慢靜脈滴注。大環(huán)內(nèi)酯類使用注意事項(xiàng)126常用藥物藥效學(xué)特點(diǎn)四環(huán)素類僅用于衣原體、立克次體、支原體等特殊感染氯霉素類用于細(xì)菌性腦膜炎、厭氧菌感染及眼科感染林可霉素類金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厭氧菌感染糖肽類抗生素（去甲）萬古霉素抗MRSA、MRSE及耐藥腸球菌首選藥物壁霉素（teicoplanin）抗菌活性強(qiáng)于萬古霉素磷霉素抗菌譜廣、安全性好硝基咪唑類甲硝唑、替硝唑抗真菌藥二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈其他常用藥物藥效學(xué)特127

常用品種名稱藥效學(xué)特點(diǎn)第三代對G-桿菌具強(qiáng)大抗菌活性，對G+球菌亦有良好作用培氟沙星半衰期較長，可透過血腦屏障

氧氟沙星口服吸收好，抗菌活性強(qiáng)

環(huán)丙沙星抗菌活性強(qiáng)于氧氟沙星

左氧氟沙星抗菌活性強(qiáng)于氧氟沙星司帕沙星對G+球菌、衣原體、支原體及分枝桿菌的作用加強(qiáng)第四代對G+球菌和厭氧菌的抗菌活性得到增強(qiáng)

格帕沙星對耐青霉素肺炎鏈球菌的作用增強(qiáng)加替沙星對糞腸球菌、屎腸球菌的抗菌活性強(qiáng)于第三代藥物帕珠沙星抗菌譜廣，抗菌活性強(qiáng)

莫西沙星廣譜高效，對G+G-菌的抗菌活性強(qiáng)于環(huán)丙沙星，抗厭氧菌活性與甲硝唑相當(dāng)或稍強(qiáng)喹諾酮類 喹諾酮類128拓樸異構(gòu)酶Ⅱ、Ⅳ是氟喹諾酮類藥物的主要作用靶位（G+-ⅣG--Ⅱ）

氟喹諾酮類藥對人體細(xì)胞拓樸異構(gòu)酶Ⅱ（topoisomeraseⅡ）影響較小。ADR:曲伐沙星的肝毒性格帕沙星的心臟毒性司帕沙星的光毒性加替沙星對糖代謝的嚴(yán)重干擾拓樸異構(gòu)酶Ⅱ、Ⅳ是氟喹諾酮類藥物的主要作用靶位129喹諾酮類使用注意事項(xiàng)-1對喹諾酮類藥物過敏的患者禁用。18歲以下患者、妊娠期及哺乳期患者避免使用本類藥物。制酸藥和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收，應(yīng)避免同時(shí)使用。喹諾酮類使用注意事項(xiàng)-1對喹諾酮類藥物過敏的患者禁用。130喹諾酮類使用注意事項(xiàng)-2本類藥物偶可引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損害等嚴(yán)重CNS不良反應(yīng)，不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者。腎功能減退患者應(yīng)用本類藥物時(shí)，需根據(jù)腎功能減退程度減量用藥本類藥物可能引起皮膚光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂等，并偶可引起心電圖QT間期延長等，用藥期間應(yīng)注意觀察。喹諾酮類使用注意事項(xiàng)-2本類藥物偶可引起抽搐、癲癇、神志改變1313．抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)★吸收—

口服、肌內(nèi)注射★分布骨組織：林可霉素類、氟喹諾酮類及磷霉素前列腺：氟喹諾酮類、四環(huán)素類及SMZ血/腦屏障：氯/青/鏈/兩性霉素3．抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)★吸收—口服、肌內(nèi)注射132★代謝—

肝酶★排泄

●大部分藥物經(jīng)腎臟排泄：β-內(nèi)酰胺類大多數(shù)品種、氨基糖苷類和氟喹諾酮類在尿中達(dá)高濃度

●某些藥物經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄：大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、利福平、頭孢哌酮、頭孢曲松等在膽汁中達(dá)高濃度★代謝—肝酶133

抗菌藥物藥代/藥效動(dòng)力學(xué)的臨床意義Pharmacokinetics(PK)：在一定的給藥條件下，反映抗菌藥物在體內(nèi)吸收、分布和消除過程的參數(shù)，可表示為隨時(shí)間而變化的組織和體液中的藥物濃度。Pharmacodynamics(PD)：反映血藥濃度與藥理、毒理作用之間的關(guān)系，包括血藥濃度與抗菌作用的關(guān)系。PK/Pd的結(jié)合：可以反映隨時(shí)間而變化的抗菌藥物的抗菌作用。

抗菌藥物藥代/藥效動(dòng)力學(xué)的臨床意義134 參數(shù) 中文名

T＞MIC血藥濃度超過最低抑菌濃度的時(shí)間

Cmax:MIC血藥濃度峰值與最低抑菌濃度之比

AUC:MIC 藥時(shí)曲線下面積與最低抑菌濃度之比

（AUIC）

常用PK/PD參數(shù)常用PK/PD參數(shù)135抗菌藥物藥效學(xué)與藥代動(dòng)力學(xué)分類抗菌藥類別PK/PD參數(shù)藥物時(shí)間依賴性（短T1/2

）T>MIC％青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、克林霉素時(shí)間依賴性（長T1/2）AUC24/MIC萬古霉素、替考拉林、阿奇霉素、氟康唑濃度依賴性AUC24/MIC或Cmax/MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑、兩性霉素BT>MIC％=ln[Dose/(Vd×MIC)]×T1/2/ln2×100/DI抗菌藥物藥效學(xué)與藥代動(dòng)力學(xué)分類抗菌藥類別PK/PD參數(shù)藥物時(shí)136

-內(nèi)酰胺類血藥濃度高于MIC時(shí)間最主要參數(shù)給藥間期并不需要都超過MIC T>MIC>30~40%起效

T>MIC>40~50%保證細(xì)菌清除的有效性 -內(nèi)酰胺類137氨基糖苷類屬濃度依賴型抗生素其Cmax/MIC與臨床療效呈正相關(guān)在日劑量不變情況下，單次給藥可獲得比多次給藥更高的Cmax，使Cmax/MIC值增大，明顯提高抗菌活性和臨床療效但注意Cmax不得超過最低毒性劑量氨基糖苷類138喹諾酮類為典型濃度依賴性抗菌藥，濃度越高，病原菌清除越快，細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的可能性越小。最好的評估參數(shù)為AUIC與Cmax/MIC，良好的AUIC和較高的Cmax/MIC可以預(yù)測臨床療效喹諾酮類139

對革蘭陽性細(xì)菌大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類抗生素和許多其他抗生素均具有約1-2hr的PAE

對革蘭陰性細(xì)菌大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類抗生素的PAE可以忽略氨基糖苷類和氟喹諾酮類抗生素具有≥2hr的PAE抗菌后效應(yīng)（postantibioticeffect，PAE）：

指細(xì)菌短暫接觸抗生素后，雖然其血清濃度降至最低濃度以下或已消失后，對微生物的抑制作用依然持續(xù)一定時(shí)間。

對革蘭陽性細(xì)菌抗菌后效應(yīng)（postantibiotic1404．抗菌藥物的不良反應(yīng)（1）毒性反應(yīng)

●神經(jīng)精神系統(tǒng)

1）腦病

2）第八對腦神經(jīng)損害

3）周圍神經(jīng)病變

4）神經(jīng)肌肉接頭阻滯

5）精神癥狀4．抗菌藥物的不良反應(yīng)（1）毒性反應(yīng)141●肝臟毒性四環(huán)素、酯化紅霉素、利福平、異煙肼、酮康唑

●腎臟毒性氨基糖苷類、頭孢唑啉、兩性霉素B、萬古霉素

●血液毒性氯霉素、磺胺、氟喹諾酮類、頭孢孟多、頭孢哌酮●肝臟毒性142

（2）過敏反應(yīng)

●皮疹（幾乎所有抗菌藥物都可引起皮疹，但以青霉素、磺胺藥多見）

●藥物熱（一般在用藥后7～12天，為弛張熱或稽留熱型）主要診斷依據(jù)為：1）應(yīng)用抗菌藥物后感染得到控制，體溫下降后再上升；2）雖發(fā)熱，但一般情況良好，不能以原有感染或繼發(fā)感染解釋；3）尚伴有皮疹或嗜酸性粒細(xì)胞增多等其他變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)；4）停用抗菌藥物后，體溫在1～2天內(nèi)迅速下降或消退。（2）過敏反應(yīng)143（3）二重感染二重感染即菌群交替癥。是抗菌藥物應(yīng)用過程中出現(xiàn)的新的病原菌感染，多為耐藥金葡菌、表葡菌，某些G-桿菌（銅綠假單胞菌、產(chǎn)氣桿菌、變形桿菌等）、真菌和厭氧菌。（3）二重感染144滅活或鈍化酶形成抗菌藥物的滲透障礙（膜通透性的改變）細(xì)菌的抗菌藥物靶位改變主動(dòng)外排系統(tǒng)（effluxsystem）5．細(xì)菌耐藥性滅活或鈍化酶形成5．細(xì)菌耐藥性145抗生素選擇性壓力-耐藥菌株過度繁殖罕見的耐藥菌株xx耐藥菌株優(yōu)勢菌接觸抗生素

xxxxxxxxxx抗生素選擇性壓力-耐藥菌株過度繁殖罕見的耐藥菌株xx耐藥菌株146各類抗菌藥物耐藥情況-1β-內(nèi)酰胺類對各種細(xì)菌的抗菌活性已明顯減低，如青霉素對葡萄球菌、腸球菌、肺炎鏈球菌不再具有確切抗菌作用，唯一保存對化膿性鏈球菌較好的抗菌作用；第一、二代頭孢菌素對葡萄球菌、大腸埃希菌、克雷伯菌的敏感率多低于50%；三代頭孢菌素是臨床應(yīng)用最多的抗菌藥物，本身具有廣譜強(qiáng)效的抗菌作用，但腸道桿菌、非發(fā)酵菌對其耐藥已達(dá)較高水平，如頭孢曲松、頭孢哌酮等耐藥率在30-60%，頭孢他啶和第四代頭孢菌素耐藥情況稍好，為10-30%。各類抗菌藥物耐藥情況-1β-內(nèi)酰胺類對各種細(xì)菌的抗菌活性已明147各類抗菌藥物耐藥情況-2喹諾酮類藥物是臨床應(yīng)用處于第二位的合成抗菌藥物，由于長期濫用，細(xì)菌耐藥非常突出，如葡萄球菌對其耐藥率在50-60%，大腸埃希菌高達(dá)70%左右，銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌耐藥率在30%左右，并且不同喹諾酮藥物間交叉耐藥現(xiàn)象十分明顯。以紅霉素為代表的大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物曾經(jīng)是治療各種革蘭陽性菌感染的重要藥物，但監(jiān)測結(jié)果顯示，無論是葡萄球菌、肺炎鏈球菌還是溶血鏈球菌，對其耐藥高達(dá)80%以上，由于同樣存在交叉耐藥現(xiàn)象，故大環(huán)內(nèi)酯類已不再適合單獨(dú)使用治療呼吸道、皮膚等細(xì)菌感染。各類抗菌藥物耐藥情況-2148一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂

抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物抗菌藥物臨床應(yīng)149妊娠早期避免應(yīng)用妊娠后期避免應(yīng)用妊娠全程避免權(quán)衡利弊后慎用妊娠期均可應(yīng)用TMP磺胺藥四環(huán)素氨基糖苷類青霉素類甲硝唑氯霉素紅霉素酯化物異煙肼頭孢菌素類乙胺嘧啶氨基苷類氟胞嘧啶其他β內(nèi)酰胺類利福平喹諾酮類氟康唑磷霉素金剛烷胺萬古(去甲萬古)萬古(去甲萬古)異煙肼磺胺藥+TMP呋喃妥因阿糖腺苷妊娠期患者抗菌藥物的選用妊娠早期妊娠后期妊娠全權(quán)衡利弊妊娠期均TMP磺胺藥四環(huán)素氨基150抗菌藥物在乳液中的濃度藥物在乳液中的含量取決于藥物本身的性質(zhì)，例如分子量大小、解離度，脂溶性等。乳汁為弱酸性，弱堿性藥物在乳汁中解離度高，故在乳汁中含量高（異煙肼、紅、林可、甲硝唑、四、喹諾酮、碳青）相對安全：?-內(nèi)酰胺類!

抗菌藥物在乳液中的濃度藥物在乳液中的含量取決于藥物本身的性質(zhì)151哺乳期婦女抗菌藥物的應(yīng)用

通常母乳中抗菌藥物不超過哺乳期患者每日用藥量的1％；氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量較高，青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。因此治療哺乳期患者時(shí)應(yīng)避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳。哺乳期婦女抗菌藥物的應(yīng)用通常母乳中抗菌藥物不超過哺乳期患者152新生兒的生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn)（1）新生兒的生理特點(diǎn)：

●體內(nèi)酶系統(tǒng)不足或缺乏

●血漿蛋白與藥物的結(jié)合能力弱

●細(xì)胞外液容積較大，藥物排泄相對較慢

●腎功能發(fā)育不全（2）新生兒應(yīng)用抗菌藥物的注意點(diǎn)：

●首選β-內(nèi)酰胺類抗生素（注意劑量和間隔）

●盡量避免使用氯霉素、磺胺藥、氨基糖苷類﹑

萬古霉素﹑

●禁用四環(huán)素、氟喹諾酮類

●不宜肌注給藥新生兒的生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn)（1）新生兒的生理特點(diǎn)：153新生兒不宜選用的抗菌藥物可能發(fā)生的ADR抗菌藥物

不良反應(yīng)

發(fā)生機(jī)制

氯霉素

灰嬰綜合征

肝酶不足，氯霉素與其結(jié)合減少，腎排泄功能差，使血游離氯霉素濃度升高

磺胺藥

腦性核黃疸

替代膽紅素與蛋白的結(jié)合位

喹諾酮類

軟骨損害(動(dòng)物